Resumo: Acessos Vasculares

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Resumo: Acessos Vasculares
Definição
Introdução de um catéter na luz de um vaso por punção ou dissecção. A punção pode ser superficial (periférica) ou profunda, através de uma aula associada a cada situação.
Tipos de Acesso
· Acesso Venoso Superficial
São aqueles localizados na periferia dos membros, principalmente os superiores, haja vista, que os inferiores possuem maior risco de trombose associada. 
· Acesso Venoso Profundo 
Origem central, que oferecem acesso a veia cava inferior ou superior, sendo o acesso a veia jugular interna, veia subclávia e veia femoral os mais utilizado
· Por Punção
Acesso de veia superficial ou profunda, por meio de agulha apropriada, podendo estas veias serem de localização periférica ou central.
· Por Dissecção
Via de acesso cirúrgica, indicada na impossibilidade de venóclise de pacientes de estado grave
Acesso Venoso Periférico
Indicações
É sempre a primeira escolha de acesso parenteral em pacientes hospitalizados ou situações de emergência visando a infusão de fluidos e/ou medicações, ou até mesmo coleta de hemoderivados para análise laboratorial.
Contra-indicações 
Infecções locais, flebite, esclerose de veia, queimadura, lesões traumáticas em pontos próximos ao local de acesso e em membros onde se realizou procedimento oncológico, como por exemplo as linfadenectomias
Veias Superficiais Mais Utilizadas 
1. basílica / basílica acessória;
2. cefálica / cefálica acessória; 
3. cubital mediana 
4. dorso da mão: dorsais metacarpais
OBS: acesso periférico é sempre preferível ao central
Complicações do Acesso Venoso Periférico
O cateter pode promover infecções, flebite, embolia e às soluções podem ser responsáveis por quadro de sobrecarga circulatória, infiltração, reação alérgica, dentre outras. Além disso, pode ocorrer dor local, equimose, espasmo venoso, trombose e lesões nervosas
Técnica
1. Garroteamento do membro escolhido de 5 a 10cm acima do local da punção, com o intuito de promover uma dilatação venosa que garantirá melhor visualização dos vasos;
2. Assepsia + antissepsia; 
3. Tração da pele com o polegar, distalmente ao local a ser puncionado, de modo que garanta uma superfície de textura regular e evite a movimentação da veia durante o acesso; 
4. Introdução do cateter com bisel voltado para cima, formando uma angulação de 30 a 45ºgraus entre a agulha e a pele; 
5. Soltar o garrote; 
6. Realizar a abertura do equipo de soro e observar a infusão e refluxo;
7. Fixação do cateter à pele.
Acesso Venoso Central
Indicações:
Administração de fluidos terapêuticos (ex.: fluidos, vasopressores, quimioterapia, nutrição parenteral) quando a administração por via periférica é impossível ou inapropriada;
Monitorização hemodinâmica invasiva (ex.: pressão venosa central ou da artéria pulmonar);
Marcapasso transvenoso provisório;
Acesso vascular para terapia de substituição renal (Cateter de Shilley)
Contra-indicações: 
Distúrbios de coagulação, infecção do trajeto, variações anatômicas, agitação e DPOC (acesso subclávio)
OBS: sempre levar em consideração o ambiente e as condições em que o médico se encontra, tais como: RX, materiais para drenagem torácica, ambiente.
Seleção do Local da Inserção
É importante para a inserção sabermos o propósito, intervalo de tempo de permanência previsto, risco-benefício, as complicações possíveis e a experiência do executante
Posicionamento Do Paciente
· Veia Jugular interna
Decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local da punção. A maca é inclinada 15-30º (posição de Trendelenburg).
· Veia Subclávia
Decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local da punção e em posição de Trendelenburg. Alguns autores advogam a colocação de coxim interescapular.
· Veia Femoral 
Decúbito dorsal com o membro inferior em abdução de 30º.
Veia Jugular Interna
Anatomia
Triângulo formado pelos 2 feixes (esternal e clavicular) do músculo esternocleidomastoideo e pela clavícula. A veia jugular interna emerge a nível do forame jugular, seu trajeto inicial é mais superficial, sobrepondo-se à artéria carótida interna, terminando em posição externa àquela, a nível da margem esternal da clavícula
Técnica
Abordagem Anterior (entre os feixes do músculo esternocleidomastoideo):
1. colocar o polegar a nível da apófise mastóide, o dedo médio a nível da fúrcula esternal e o indicador a meia distância entre estes dois dedos; 
2. puncionar com seringa em pressão negativa imediatamente por fora do indicador, com uma inclinação de 45º e ligeiramente para fora.
Abordagem Central -mais comum (medial ao músculo esternocleidomastóideo): 
1. identificar o vértice do triângulo (descrito anteriormente);
2. puncionar o vértice e orientar a agulha, perfazendo um ângulo de 45º, para baixo e para fora com a seringa em pressão negativa, paralelamente ao feixe clavicular e em direção ao mamilo ipsilateral;
3. se a veia não for puncionada, retirar a agulha lentamente sempre em pressão negativa em direção à carótida.
Abordagem Posterior (lateral ao músculo esternocleidomastoideo):
1. identificar a junção do 1/3 médio e 1/3 inferior do músculo esternocleidomastoideo (situa-se a cerca de 5 cm acima da clavícula, onde a veia jugular externa cruza o músculo);
2. puncionar com a seringa em pressão negativa a nível da borda posterior e avançar com um ângulo de 30° em relação à pele e em direção ao manúbrio do esterno.
Veia Subclávia 
Anatomia
A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Inicia-se a nível da borda lateral da primeira costela e termina a nível da borda medial do músculo escaleno anterior, onde se une à veia jugular interna para formar a veia braquiocefálica.
Técnica: 
Abordagem infraclavicular (mais comum): 
1. identificar a junção do 1/3 médio com o 1/3 lateral da clavícula;
2. puncionar cerca de 1 cm abaixo deste ponto, avançando com a agulha e seringa em pressão negativa, paralelamente ao plano horizontal, por baixo da clavícula, em direção à fúrcula esternal;
3. a agulha é introduzida cerca de 3-5 cm conforme o paciente;
4. se a punção não for bem sucedida retirar a agulha em aspiração e redirecionar.
Abordagem supraclavicular:
1. identificar o ângulo formado pela borda lateral do esternocleidomastóideo e a clavícula;
2. puncionar no centro desse ângulo, com o bisel para cima, por trás da clavícula em direção ao mamilo contralateral;
3. a veia é puncionada a uma distância de cerca de 2-3 cm de profundidade.
OBS: a preferência ao acesso pelo lado direito se dá devido ao trajeto para a veia cava superior ser mais curto e calibroso. o risco de lesão pleural é menor, pois a cúpula pulmonar direita não se estende tão cranialmente quanto a esquerda. além disso, o acesso direito, evita a lesão do ducto torácico
Veia Femoral
 	Anatomia: 
Identificar a artéria femoral, abaixo do ligamento inguinal, o ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica marca a localização habitual da artéria femoral. a veia femoral encontra-se em posição medial à artéria.
Técnica
1. localizar a artéria femoral;
2. puncionar cerca de 1-2 cm profundamente, com uma inclinação de 45° em relação ao plano horizontal em direção cefálica (isto é, ao umbigo), sempre com a seringa em pressão negativa;
3. se não puncionar a veia, retirar sempre em aspiração. 
OBS: é maior a ocorrência de trombose com repercussão hemodinâmica nesses acessos, assim como hematomas, punções arteriais e infecções.
Técnica De Seldinger 
1. Informar o paciente sobre o procedimento;
2. checar materiais;
3. monitorização eletrocardiográfica, oximetria de pulso e acesso venoso periférico funcionante.
4. posicionar paciente;
5. paramentação completa: colocação de touca, mascara cirúrgica, e óculos de proteção; escovação; colocação de capote estéril e luvas estéreis
6. antissepsia e colocação dos campos estéreis;
7. anestesia de pele e tecidos profundos com aspiração intermitente;
8. punção do local selecionado, sempre com a seringa em pressão negativa
9. progressão da agulha até aspiração de sangue venoso (não pulsátil);
10. introdução do fio guia;
11. remoçãoda agulha de punção;
12. passagem do dilatador e retirada;
13. introduzir o cateter através do fio guia e remover este último simultaneamente
14. verificar o correto posicionamento do cateter (aspiração das vias);
15. fixação do cateter à superfície cutânea
16. radiografia de tórax para avaliar posicionamento e afastar complicações.
Acesso Venoso Central
Cuidados Após a Inserção 
O local de punção deve ser inspecionado diariamente para pesquisar sinais de infecção (inflamação, supuração) e rever a necessidade de manutenção do dispositivo vascular; A manipulação do cateter deve ser evitada ao estritamente necessário e sempre com técnica asséptica e a manutenção da permeabilidade das vias do cateter é realizada com perfusão de soro fisiológico e os sistemas de infusão devem ser mudados cada 48-72 horas.
Complicações Mecânicas:
 Podem ocorrer laceração arterial, hematoma ou hemorragia, hemotórax ou pneumotórax (incidência variável conforme a abordagem escolhida); embolia gasosa (podendo causar PCR, evitada colocando o paciente em posição de Trendelenburg, bem como, reduzindo ao mínimo o tempo de exposição da veia ao ar ambiente); trombose (menor risco: veia subclávia); perda do fio guia para a circulação sistêmica; quilotórax por laceração do canal torácico (abordagem da veia jugular interna esquerda); lesão dos plexos cervical ou braquial; risco de desencadear arritmias cardíacas por introdução excessiva do fio guia ou do cateter
Complicações Infecciosas: 
Não remover o CVC baseado apenas na presença de febre. Só existe indicação para substituição ou remoção CVC se evidência de infecção local ou sistémica (febre e sepse/choque séptico e não existir outro foco óbvio) ou se colocação do cateter em condições não assépticas (até às 48h);
Substituição:
Pode ser feita de 2 formas: retirada e nova punção ou mudança por fio guia. Este último apenas em situações particulares (CVC não funcionante e sem evidência de infecção ou acesso limitado a outra veia central
Dissecção Venosa
Indicação 
Impossibilidade de venóclise (pacientes em estado grave), nutrição parenteral em recém nascido e lactentes, shunt arterio venoso para hemodiálise e para verificação de PVC.
Veias Mais Utilizadas:
1. basílica; 
2. cefálica; 
3. braquial; 
4. axilar; 
5. safena magna no hiato safeno ou na origem
6. jugular externa.
 OBS: a veia ideal para dissecção é aquela de fácil acesso, com pequeno risco de lesão de outras estruturas; que permite fácil infusão de grandes volumes líquidos e permite a verificação de pressão venosa central.
Técnica Do Cateterismo Venoso Por Dissecção: 
1. Escolha adequada da veia; 
2. assepsia + antissepsia + colocação de campos cirúrgicos; 
3. infiltração de anestésico local; 
4. incisão transversal ao sentido da veia, na pele, de 1 a 3 cm.; 
5. hemostasia local + dissecção adjacente; 
6. dissecção cuidadosa da veia; 
7. colocação de dois reparos na veia, com oclusão do reparo distal por ligadura;
8. flebotomia + introdução do cateter; 
9. realizada ligadura do reparo proximal sobre a veia para fixar o cateter no interior desse vaso e para evitar o sangramento entre a parede externa e o cateter; 
10. conexão do equipo + verificação do refluxo;
11. sutura da pele + fixação do cateter
Complicações:
Podem ocorrer lesões de nervos e artérias, flebites, celulites, tromboses, acotovelamento do cateter e obstrução, perfuração da parede da veia, perfuração de câmaras cardíacas.