PMSUS - Saúde sexual e reprodutiva - OFICINA 03

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Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
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pmsus – oficina 03
1- Definir sexo biológico, identidade de gênero e orientação sexual.
2- Compreender os marcos legais que estabelecem os direitos reprodutivos e sexuais da mulher.
3- Conhecer os métodos contraceptivos disponíveis no SUS.
4- Diferenciar os direitos sexuais e reprodutivos da mulher e sua aplicação na atenção básica.
5- Diferenciar o planejamento reprodutivo e controle de natalidade.
6- Compreender o desenvolvimento da sexualidade.
7- Compreender o climatério e menopausa (principais diferenças).
8- Conhecer a abordagem da infertilidade.
9- Discutir a gravidez na adolescência.
10- Entender as normas de abortamento (legislação- código penal e conselho de medicina).
1- Definir sexo biológico, identidade de gênero e orientação sexual.
Para iniciar essa discussão, é fundamental compreender sexo e gênero como conceitos distintos. 
Sexo refere-se a um conjunto de características genotípicas e biológicas. 
Gênero é um conceito que se refere a um sistema de atributos sociais – papéis, crenças, atitudes e relações entre mulheres e homens – os quais não são determinados pela biologia, mas pelo contexto social, político e econômico, e que contribuem para orientar o sentido do que é ser homem ou ser mulher numa dada sociedade. Portanto, o gênero é uma construção social e histórica. Na maioria das sociedades, as relações de gênero são desiguais. 
LEMBRE-SE: SEXO refere-se a um conjunto de características genotípicas e biológicas; e GÊNERO é uma construção social e histórica. Na maioria das sociedades, as relações de gênero são desiguais.
2- Compreender os marcos legais que estabelecem os direitos reprodutivos e sexuais da mulher.
Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos são conceitos desenvolvidos recentemente, e faz farte dos Direitos Humanos fundamentais já reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais, e consiste em uma conquista histórica, fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos. 
Marcos referenciais internacionais: 
• Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994 
• IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing, em 1995. 
A conferência internacional sobre população e desenvolvimento realizada no Cairo em 94 foi importante pois deu ênfase a saúde, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a visão de que o controle de natalidade era a melhor forma de combater a pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano. E e IV Conferência mundial sobre a mulher, realizada em Beijing em 95, reforça essa ideia e evidenciou que direitos sexuais e reprodutivos são direitos humanos. 
A conferência internacional sobre população e desenvolvimento define saúde reprodutiva como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas funções e processos, e não de mera ausência de doença ou enfermidade. A saúde reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatória, tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve fazê-lo. Tendo homens e mulheres direito a informações e meios para que exerça sua sexualidade com segurança. 
Já a IV Conferência mundial sobre a mulher traz que as mulheres são livres para tomares as decisões quanto ao exercício de sua sexualidade, livre de coação, discriminação e violência. Prezando por relacionamentos igualitários entre homens e mulheres nas questões referentes às relações sexuais e à reprodução, inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa, respeito mútuo, consentimento e divisão de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas consequências. 
Em 2006, estabeleceu-se os Princípios de Yogyakarta, e atualizados em 2017) sobre a Aplicação da Legislação Internacional de Direitos Humanos e detalham obrigações para garantir que as pessoas sejam protegidas contra discriminação e estereótipos, o que inclui a expressão livre de orientação sexual ou identidade de gênero, a implementação desses direitos tem sido fragmentada e inconsistente internacionalmente. 
Marcos referenciais Nacionais: 
Em âmbito nacional, como marcos referenciais em relação aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, destacam-se: 
• Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM/MS/1984. 
• Constituição Federal de 1988. 
• Lei nº 9.263/1996, que regulamenta o planejamento familiar. 
• Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher/MS/2004. 
• Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005. 
Anterior ao programa de assistência integral a saúde da mulher – PAISM em 94, as ações governamentais voltadas a saúde da mulher eram voltadas apenas para a gestação e o parto. Com esse programa, idealizado com a colaboração de representantes de grupos feministas, gestores estaduais e pesquisadores das universidades, teve como objetivo uma abordagem global da saúde da mulher em todas as fases do seu ciclo vital, e não apenas no ciclo gravídicopuerperal. 
É importante ressaltar que a Constituição de 88 traz uma definição de planejamento familiar – como uma decisão do casal sobre critérios de reprodução - e da responsabilidade do Estado de assegurar esse direito. Já a lei nº 9.263/1996 regulamenta o planejamento familiar e traz ele como uma decisão da mulher, do homem ou do casal. Além disso, essa lei assegura meios para que o planejamento familiar seja resguardado, como disponibilização de métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção. 
Em 2004, o Ministério da Saúde elaborou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres e com os gestores do SUS. Essa política reflete o compromisso com a implementação de ações de saúde que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis. Enfatiza a melhoria da atenção obstétrica, o planejamento familiar, a atenção ao abortamento inseguro e às mulheres e às adolescentes em situação de violência doméstica e sexual.
Em 22 de março de 2005, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos, entre as diretrizes e ações propostas por essa política estão: 
• Oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis no SUS. 
• Atividades educativas em saúde sexual e saúde reprodutiva para usuários(as) da rede SUS; 
• Capacitação dos profissionais da Atenção Básica em saúde sexual e saúde reprodutiva; 
• Ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária (laqueadura tubária e vasectomia) no SUS; 
• Implantação e implementação de redes integradas para atenção às mulheres e aos adolescentes em situação de violência doméstica e sexual;
• Ampliação dos serviços de referência para a realização do aborto previsto em lei e garantia de atenção humanizada e qualificada às mulheres em situação de abortamento; entre outras ações.
Em 2007, o governo federal lançou o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC), que busca aliar o crescimento econômico com o desenvolvimento e a equidade social. A saúde constitui-se um dos campos de atuação fundamental do PAC e, nesse sentido, o Ministério da Saúde elaborou o Programa Mais Saúde, nesse programa encontra-se propostas de expansão das ações de planejamento familiar.
SAÚDE INTEGRAL 
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - PNAISM 
A Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher instituída em 2004 é voltada para as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, de diferentes orientações sexuais, residentes em áreas urbanas e rurais ou de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, com deficiência, dentre outras).Incorpora a perspectiva de gênero, raça e etnia e diversidade na elaboração, execução e a avaliação das políticas de saúde, extrapolando os limites da saúde reprodutiva. Segundo o conceito adotado, “a atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde”. A garantia desta atenção deve ser assegurada pelo SUS e compreende: “atendimento à mulher a partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas”. A humanização nas práticas é um princípio a ser adotado por todos os profissionais de saúde. 
A PNAISM se traduz em estratégias assim relacionadas: 
· Ampliar e qualificar a atenção clínicoginecológica, inclusive para as portadoras da infecção pelo HIV e outras DST. 
· Estimular a implantação e implementação da assistência em planejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no âmbito da atenção integral à saúde. 
· Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes. 
· Promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual. 
· Promover, conjuntamente com o PN-DST/AIDS, a prevenção e o controle das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV/aids na população feminina. 
· Reduzir a morbimortalidade por câncer na população feminina. 
· Implantar um modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de gênero. 
· Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério, na terceira idade, da mulher negra, da mulher lésbica e ou bissexual, das trabalhadoras do campo e da cidade, da indígena, das mulheres em situação de prisão. 
· Fortalecer a participação e o controle social na definição e implementação das políticas de atenção integral à saúde das mulheres. 
PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Lei de Planejamento Familiar N. 9.263 de 12 de janeiro de 1996 (Regulamenta o § 7º, do art. 126, da Constituição Federal) 
Prevista na Política Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (2005), atualmente é implementada através da Política Nacional de Planejamento Familiar (2006 e 2007). Estabelece um conjunto de ações de regulação da fecundidade, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Proíbe a utilização de quaisquer ações voltadas ao controle demográfico. As atividades básicas são a assistência à concepção e contracepção, o atendimento pré-natal, a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato, o controle de doenças sexualmente transmissíveis, o controle e prevenção do câncer cérvicouterino, do câncer de mama e do câncer de pênis. Prevê ainda a esterilização voluntária nas seguintes situações: 
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, observado o prazo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fertilidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; 
II - risco de vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. A esterilização cirúrgica como método contraceptivo pode ser executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia. Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges, sendo objeto de notificação compulsória no SUS. 
VIOLÊNCIA SEXUAL 
Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes - Ministério da Saúde 
Destinada a atender as vítimas de violência, prevê abordagem intersetorial e interdisciplinar, com interface com segurança e justiça. Prevê a realização da Notificação Compulsória (Lei 10.778 de 24/11/2003), mas dispensa o Boletim de Ocorrência Policial para que se assegure a atenção ao abortamento. Nos casos de menores de 18 anos é obrigatório o comunicado ao Conselho Tutelar ou Vara de Infância e da Juventude, mas não é condição para atendimento. O atendimento a vítimas de violência sexual deve cumprir os princípios de sigilo e segredo profissional e da inviolabilidade. 
Esta norma técnica estabelece normas gerais de atendimento: 
· Levantamento da história da violência 
· Atendimento de emergência 
· Adoção de medidas de proteção (realização do boletim de ocorrência não obrigatório), exame pericial de corpo de delito e conjunção carnal (não obrigatório), comunicação ao Conselho Tutelar ou à Vara de Infância e da juventude (crianças e adolescentes), outras medidas legais cabíveis. Deve-se verificar a necessidade de ofertar apoio familiar e social, incluindo abrigos de proteção. 
· Apoio psicossocial humanizado e com garantia do sigilo e o encaminhamento para tomada de providências diversas. Esta atenção deve ser realizada em rede integrada de atendimento. 
· Medidas: a) anticoncepção de emergência – método anticonceptivo que previne a gravidez após a violência sexual, impedindo ou retardando a ovulação, e quando usada na segunda fase do ciclo menstrual, impedindo a fecundação do óvulo pelo espermatozóide. 
· Profilaxia para DSTs não virais: sifilis, gonorréia, clamidiose, cancro mole e tricomoníase; e virais: hepatites, HIV. Acompanhamento laboratorial para auxiliar em diagnóstico e investigação das DSTs/HIV/ Hepatites. 
· Nos casos de gravidez decorrente de violência sexual: esclarecimentos sobre a possibilidade de interrupção ou de manutenção da gestação. 
· No caso de opção pela interrupção, o consentimento por escrito é obrigatório pela mulher a partir dos 18 anos; entre 16 e 18 deve ser assistida pelos pais ou representante legal que se manifestem com ela (não por ela). Menores de 16 anos devem ser representadas pelos pais que se manifestam por ela. 
· A realização deste abortamento não se condiciona a decisão judicial, não havendo exigência de alvará ou autorização, mas a presunção da veracidade da mulher e da adolescente. 
· Não há, segundo esta norma, “impedimento legal ou ético para que o(a) médico(a) preste a assistência que entender necessária”. A assistência à saúde da pessoa que sofre violência sexual é prioritária e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser caracterizada, ética e legalmente, como omissão. 
ABORTO 
Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento - Ministério da Saúde 
Com base na Constituição Federal no que trata da igualdade e do direito ao planejamento familiar, e de acordo como Código Penal (Art 128,I), onde diz que não se pune abortamento praticado por médico para salvar a vida 6 da mulher e gravidez resultante de estupro, esta Norma Técnica prevê o acolhimento digno e respeitoso, baseado na promoção da autodeterminação e autonomia, sem julgamentos, como uma ação de saúde, humanizada. 
· Acolhimento com informação, da adolescente ou da mulher. 
· Atenção clínica ao abortamento com a escolha de método adequado a cada caso.
· Uso de medicação e técnicas de alívio da dor. 
· Planejamento reprodutivo pós abortamento com a orientação e oferta de métodos anticoncepcionais. 
· Esta norma se articula com a Norma Técnicade Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes. 
MORTALIDADE MATERNA 
Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal/2004 
Estratégia de pactuação entre União, Estados e Municípios com vistas à redução da mortalidade materna e neonatal, vinculada às Metas do Milênio. Lançado em 2004numa ação que articulou entidades médicas e de enfermagem, (Febrasgo, Sociedade Brasileira de Pediatria, CFM e Abemfo), Redes (RFS e Rehuna), Organização Pan-americana da Saúde - OPAS e Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF. Tem como objetivo mobilizar atores sociais, governamentais e não governamentais em torno de um conjunto de ações, cuja meta é reduzir em 75% a mortalidade materna no país até o ano 2015. Uma Comissão de Monitoramento acompanha os resultados das ações e propõe os próximos passos. 
O Pacto se ancora em comitês de mortalidade materna estaduais, municipais e/ou regionais; na capacitação de profissionais de saúde para a atenção às urgências e emergências; na garantia de acolhimento e leito para gestantes, evitando a peregrinação; no aumento da cobertura de consultas e melhoria da qualidade do pré-natal e na oferta de exames laboratoriais no pré-natal; atenção humanizada às mulheres em situação de abortamento e atendimento do aborto previsto em lei; garantia do acompanhante no pré-parto, parto e pósparto; ampliação das ações de planejamento familiar; qualificação das informações sobre óbitos de mulheres e de recém-nascidos, visibilizando as causas das mortes; inclusão das urgências pediátricas e obstétricas no programa do SAMU; oferta de atenção humanizada e qualificada à saúde das mulheres negras e indígenas; promoção do controle social; humanização da atenção nos sistemas púbico e privado. 
HIV/Aids 
Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia do HIV/Aids e outras DSTs /2007 
O foco deste Plano é a feminização da epidemia do HIV/Aids e outras DSTs. Pretende-se enfrentar a epidemia por meio da redução das vulnerabilidades que atingem as mulheres, estabelecendo políticas de prevenção, promoção e atenção integral. Através de ações articuladas e intersetoriais, pretende-se promover o acesso universal à atenção integral em DST/Aids para as mulheres; reduzir a morbidade das mulheres relacionadas as DSTs; reduzir os índices de violência sexual e doméstica contra as mulheres; reduzir a Transmissão Vertical do HIV e da sífilis; promover a qualidade de vida das mulheres vivendo com HIV/Aids, no âmbito dos direitos humanos, direitos sexuais e direitos reprodutivos. Este plano está em processo de atualização. 
MULHERES NEGRAS 
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da População Negra/2007 
Tem como objetivo promover a saúde integral da população negra, priorizando as desigualdades étnicoraciais, o combate ao racismo e as discriminações. nas instituições e serviços do SUS. Reconhece o racismo, as desigualdades étnico-raciais e o racismo institucional como determinantes sociais das condições de saúde. Incorpora o conceito de integralidade. Propõe a qualificação e humanização da atenção à saúde da mulher negra - assistência ginecológica e obstétrica e no climatério, bem como em situação de abortamento. Aponta para a maior vulnerabilidade das mulheres negras para a morbi-mortalidade materna, doença falciforme, câncer de colo uterino, bem como para as DSTs/HIV/ Aids, tuberculose, hanseníase e transtornos mentais. E, ainda, o incentivo técnico e financeiro para a organização de redes integradas de atenção às mulheres negras em situação de violência sexual, doméstica e intrafamiliar. 
VIOLÊNCIA 
Lei Maria da Penha (Violência Contra a Mulher) - N o 11.340/2006 
Cria mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal, e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; e estabelece medidas de assistência e proteção às mulheres em situação de violência doméstica e familiar. A assistência à mulher em situação de violência doméstica e familiar será prestada de forma articulada e conforme os princípios e as diretrizes previstos na Lei Orgânica da Assistência Social, no SUS e na Segurança Pública, entre outras normas e políticas públicas de proteção, e emergencialmente quando for o caso. A assistência à mulher em situação de violência doméstica e familiar compreenderá o acesso aos benefícios decorrentes do desenvolvimento científico e tecnológico, incluindo os serviços de contracepção de emergência, a profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) e da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) e o abortamento nos casos de gestação e outros procedimentos médicos necessários e cabíveis nos casos de violência sexual.
3- Conhecer os métodos contraceptivos disponíveis no SUS.
O que são métodos anticoncepcionais? 
São maneiras, medicamentos, objetos e cirurgias usados pelas pessoas para evitar a gravidez. Existem métodos femininos e masculinos. Existem métodos considerados reversíveis, que são aqueles em que a pessoa, após parar de usá-los, volta a ter a capacidade de engravidar. Existem métodos considerados irreversíveis, como a ligadura de trompas uterinas e a vasectomia, porque, após utilizá-los, é muito difícil a pessoa recuperar a capacidade de engravidar. Por isso, para optarem pela ligadura de trompas uterinas ou pela vasectomia como método anticoncepcional, as pessoas precisam estar seguras de que não querem mais ter filhos. 
Como escolher o método anticoncepcional? 
A escolha deve ser livre e informada. É importante procurar um serviço de saúde para receber informações sobre os métodos anticoncepcionais disponíveis e para obter o método escolhido. Estar bem informado é fundamental para se fazer a melhor escolha. Não existe um método melhor que o outro, cada um tem vantagens e desvantagens. Assim como também não existe um método 100% eficaz, todos têm uma probabilidade de falha. Dessa forma, um método pode ser adequado para uma pessoa e não ser para outra, por isso a pessoa deve procurar escolher o método mais adequado para si.
IMPORTANTE: É importante procurar um serviço de saúde antes de iniciar o uso de qualquer método anticoncepcional, porque existem situações em que determinados métodos não devem ser usados. Além disso, é necessário fazer acompanhamento periódico para verificar se o método está sendo usado corretamente e se houve o aparecimento de algum problema.
Anticoncepção corresponde ao uso de métodos e técnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez. É recurso de Planejamento Familiar, para a constituição de prole desejada e programada de forma consciente.
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais:
I – Reversíveis.
II – Definitivos.
Os métodos reversíveis são:
1 – Comportamentais.
2 – De barreira.
3 – Dispositivos intrauterinos.
4 – Hormonais.
5 – De emergência.
Os métodos definitivos são os cirúrgicos:
1 – Esterilização cirúrgica feminina.
2 – Esterilização cirúrgica masculina.
PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS: Existem diferentes tipos de pílula de acordo com os hormônios que elas contem. Pílulas combinadas (Estrogênio e progesterona) e as minipílulas que contém apenas progesterona. As pílulas combinadas podem ser usadas por mulheres de qualquer idade, a partir da primeira menstruação, desde que não apresentem nenhuma contra-indicação para o seu uso. As minipílulas são os únicos tipos de pílulas que podem ser usadas durante a amamentação. Nesse caso, o seu uso deve se iniciar 6 semanas após o parto.
INJEÇÕES ANTICONCEPCIONAIS: Existem dois tipos de injeção anticoncepcional: a injeção aplicada uma vez por mês, que é a injeção mensal, e a injeção aplicada de três em três meses, que é a injeção trimestral.
A injeção trimestral pode ser usada durante a amamentação. Nesse caso, seu uso deve ser iniciado seis semanas após o parto. Com o uso da injeção trimestral, é muito freqüente a mulher ficar sem menstruar.
CAMISINHA MASCULINA: As camisinhas masculina ou feminina são os únicos métodos que oferecem dupla proteção: protegem, ao mesmo tempo, de DST/HIV/AIDS e da gravidez. A camisinha funciona como uma barreira
CAMISINHA FEMININA: A camisinhafeminina é eficaz para proteger da gravidez e de DST/HIV/AIDS, quando usada em todas as relações sexuais, antes de qualquer contato do pênis com a vagina. A camisinha feminina dá maior autonomia à mulher sobre seu corpo e sua vida sexual, quando as mulheres têm dificuldade de negociar o uso da camisinha masculina com o parceiro. Funciona como uma barreira.
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO – DIU: O modelo de DIU TCu 380 A dura dez anos após a sua colocação no útero, mas pode ser retirado a qualquer momento, se a mulher assim desejar ou se apresentar algum problema.
LAM: (LACTAÇÃO E AMNORREIA) É um método anticoncepcional temporário que consiste no uso da amamentação para evitar a gravidez. O nome LAM significa método da lactação e amenorréia. Lactação quer dizer amamentação e amenorréia quer dizer falta de menstruação. A amamentação tem efeito inibidor sobre a fertilidade, ou seja, sobre a capacidade de ter filhos. A mulher disposta a realizar amamentação exclusiva nos primeiros seis meses após o parto pode utilizar o LAM como método anticoncepcional, ou associar o LAM com outro método anticoncepcional que não interfira na amamentação. A eficácia deste método depende de três condições: 1ª a amamentação deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o bebê quiser, durante o dia e durante a noite, sem chás, sucos ou água; 2ª a mulher não deve estar menstruando; 3ª o bebê deve ter até seis meses de idade. O efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente quando a mulher volta a menstruar e também quando o bebê começa a receber outros alimentos, além do leite materno. Nessas situações, é preciso escolher um outro método anticoncepcional, mas a mulher pode continuar amamentando.
LIGAMENTO DE TROMPAS: É uma cirurgia simples realizada na mulher para evitar a gravidez. É um método anticoncepcional considerado permanente ou irreversível, porque, depois de feita a cirurgia, é muito difícil recuperar a capacidade de ter filhos. Nessa cirurgia, as duas trompas podem ser cortadas e amarradas, cauterizadas, ou fechadas com grampos ou anéis. A ligadura de trompas age impedindo que os espermatozóides se encontrem com o óvulo. Pode ser realizada por diferentes técnicas cirúrgicas. É necessário usar anestesia, que pode ser geral ou local, e a mulher pode ficar internada, de algumas horas até um ou dois dias. A ligadura de trompas, mesmo sendo uma operação simples, tem riscos e pode apresentar problemas como qualquer outra cirurgia. 
A Lei do Planejamento Familiar só permite realizar a ligadura de trompas e a vasectomia voluntárias nas seguintes condições: 
1. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade, ou pelo menos com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. 
2. Nos casos em que há risco de vida para mulher ou riscos para a saúde da mulher ou do futuro bebê.
A Lei do Planejamento Familiar proíbe a realização da ligadura de trompas durante o período de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade. Esses momentos não são os mais adequados para a realização dessa cirurgia.
VASECTOMIA: É uma cirurgia simples, segura e rápida, que se faz em homens que não desejam mais ter filhos. É um método anticoncepcional considerado permanente ou irreversível, porque, depois de feita a cirurgia, é muito difícil recuperar a capacidade de ter filhos. Nessa cirurgia, os canais deferentes são cortados e amarrados, cauterizados, ou fechados com grampos. É uma cirurgia simples, que pode ser feita em ambulatório, com anestesia local e o homem não precisa ficar internado. A vasectomia age impedindo que os espermatozóides se encontrem com o óvulo. A vasectomia, mesmo sendo uma operação simples, tem riscos e pode apresentar problemas como qualquer outra cirurgia. 
ANTICONCEPCIONAL DE EMERGENCIA:
O que é anticoncepção de emergência? 
R: A anticoncepção de emergência (AE) é um método anticonceptivo que visa prevenir a gestação após a relação sexual. O método, também conhecido por “pílula do dia seguinte”, ou ainda como “anticoncepção pós-coital”, utiliza compostos hormonais concentrados e atua por curto período de tempo nos dias seguintes da relação sexual. Diferente de outros métodos anticonceptivos que atuam na prevenção da gravidez antes ou durante a relação sexual, a AE tem indicação reservada a situações especiais ou de exceção, com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada 
Evitar a gestação após a relação sexual é um método novo? 
R: Tentar prevenir a gestação após uma relação sexual não esperada ou desprotegida não é ideia exatamente nova. Desde o período dos hebreus, são descritas superstições, crenças e magias usadas com esse propósito. Este anseio humano também fez com que métodos precários e ineficazes se tornassem populares e difundidos por muito tempo, a exemplo do que se passou com as duchas vaginais póscoito27. Enquanto método anticonceptivo científico e aceitável, a AE é algo relativamente recente. Embora as primeiras investigações com hormônios sexuais para essa finalidade tenham cerca de três décadas, apenas nos últimos anos a AE passou a despertar maior interesse médico e ganhou difusão entre o público em geral
3. Em quais situações a anticoncepção de emergência está indicada? 
R: As indicações da AE são reservadas para situações especiais e excepcionais. O objetivo da AE é prevenir a gravidez inoportuna ou indesejada após relação sexual que, por alguma razão, foi desprotegida. Entre as principais indicações de AE, está a relação sexual sem uso de método anticonceptivo, por razão de violência sexual, falha conhecida ou presumida do método em uso de rotina ou uso inadequado do anticonceptivo. Essas situações são frequentes. Entre as falhas dos anticonceptivos, podem-se citar rompimento do preservativo, algo relativamente comum, ou deslocamento do diafragma. Esquecimento prolongado do anticonceptivo oral, atraso na data do injetável mensal, cálculo incorreto do período fértil, erro no período de abstinência ou interpretação equivocada da temperatura basal são algumas circunstâncias que levam ao uso inadequado do método e expõem ao risco de gravidez. 
Nos casos de violência sexual, a mulher adolescente, jovem ou adulta é submetida a extremo sofrimento físico e psicológico, comprometendo, muitas vezes de forma irreversível, sua saúde mental e física. Para agravar o quadro já traumático, privada da possibilidade de escolha, a mulher pode ainda sofrer uma segunda violência: a gravidez indesejada9 . O método de AE assegura às mulheres uma anticoncepção preventiva, na perspectiva da redução de danos. Cumpre ressaltar que qualquer relação sexual forçada, mesmo que praticada pelo marido, é crime violento contra a mulher (vide Lei nº 11.340/2006). Menos explícita que outras formas de violência, algumas coerções sexuais que permeiam o cotidiano de muitos casais são sutis, mas extremamente cruéis, pois restringem a livre escolha e o exercício da sexualidade das mulheres, fazendo uso de intimidação, ameaça e violência psicológica. Ademais, a violência sexual contra as mulheres pode ser considerada, ainda, crime contra a humanidade, conforme Tratado de Roma ratificado pelo Brasil. Em situações de conflito armado o estupro é frequentemente utilizado como método para gravidez forçada com a finalidade de eliminação étnica ou como instrumento de guerra. Por fim, as situações aqui descritas constituem exemplos de indicação apropriada da AE, na medida em que todas são condições excepcionais25, 40 60, 80. A AE não deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou substituir método anticonceptivo como rotina
A Organização Mundial da Saúde estima que, mesmo que todas as mulheres sexualmente ativas utilizassem métodos anticonceptivos de forma correta e regular, ainda ocorreriam cerca de seis milhões de gestações inesperadas por falha desses métodos25. Em terceiro, as mulheres nem sempre têm relações sexuais voluntárias ou desejadas. A elevada prevalência da violência sexual, a coerçãosexual nas relações conjugais e a gravidez forçada são circunstâncias que impedem a livre decisão das mulheres.
4. Existem contraindicações para a anticoncepção de emergência? 
R: A única contraindicação absoluta para a AE, categoria 4 da Organização Mundial da Saúde, é a gravidez confirmada. Excetuando-se esta condição, todas as mulheres podem usar o método com segurança, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contraindicações ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados74. Mulheres com antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com complicações vasculares são classificadas na categoria 2 da Organização Mundial da Saúde, que recomenda precauções. Nesses casos, a AE deve ser realizada, preferentemente, substituindo-se o método de Yuzpe pelo levonorgestrel.
4- Diferenciar os direitos sexuais e reprodutivos da mulher e sua aplicação na atenção básica.
ABORDANDO A SAÚDE SEXUAL NA ATENÇÃO BÁSICA
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde sexual como um estado físico, emocional, mental e social de bem-estar em relação à sexualidade; não é meramente ausência de doenças, disfunções ou debilidades. A saúde sexual requer abordagem positiva e respeitosa da sexualidade, das relações sexuais, tanto quanto a possibilidade de ter experiências prazerosas e sexo seguro, livre de coerção, discriminação e violência. Para se alcançar e manter a saúde sexual, os direitos sexuais de todas as pessoas devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos. 
A saúde sexual é um tema importante a ser incorporado às ações desenvolvidas na Atenção Básica, com a finalidade de contribuir para uma melhor qualidade de vida e de saúde das pessoas. Tradicionalmente, as questões relacionadas à saúde sexual são pouco ou mesmo não são abordadas. Os profissionais de saúde, em geral, sentem dificuldades de abordar os aspectos relacionados à sexualidade ou à saúde sexual de seus pacientes. Trata-se de uma questão que levanta polêmicas, na medida em que a compreensão da sexualidade está muito marcada por preconceitos e tabus, e os profissionais de saúde não se sentem preparados ou se sentem desconfortáveis em lidar com o tema. 
As equipes de Atenção Básica/Saúde da Família têm um papel fundamental na promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva e na identificação das dificuldades e disfunções sexuais, tendo em vista a sua atuação mais próxima das pessoas em seu contexto familiar e social.
De que forma o profissional de saúde da Atenção Básica pode contribuir para a oferta de uma atenção de qualidade no campo da saúde sexual?
A seguir, algumas recomendações para as equipes de Atenção Básica/Saúde da Família na atenção em saúde sexual: 
• Primeiramente OUVIR...
 • Serem proativas, no que se refere a abordar nos atendimentos os temas sexualidade e qualidade da atividade sexual: satisfação, prática do sexo seguro, existência e tipos de dificuldades. 
• Considerar, na abordagem, o contexto de vida da pessoa ou do casal, influências religiosas, culturais, educação sexual, qualidade da relação e da comunicação com o(a) parceiro(a), uso de álcool e outras drogas, desejo ou não desejo em relação a ter filhos, entre outras questões que possam ser relacionadas à saúde sexual. 
• Prestar suporte emocional e psicológico (acolhimento, escuta qualificada). 
• Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do prazer sexual. 
• Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realização de mudanças graduais, no sentido de buscar maior satisfação, por exemplo (SPENCER, 1991 apud KNAPP, 2004):
 - Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertório sexual (local, posições etc.). 
 - Incentivar a comunicação entre os parceiros, o que resultará maior confiança e segurança para solicitar um ao outro o que desejam.
 - Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confortável, para sentir e dar prazer. 
 - Buscar despertar na pessoa a consciência de que ela também tem responsabilidade pelo seu próprio prazer. o Incentivar o autoconhecimento. 
 - Incentivar a troca de carinhos e carícias que não estejam restritas aos genitais.
 • Instituir cuidados gerais da saúde e promover o autocuidado, que podem contribuir para uma melhor saúde sexual. 
• Identificar e substituir, quando possível, medicamentos que possam interferir na saúde sexual e na saúde reprodutiva.
• Instituir tratamentos para as doenças ou condições que estejam interferindo na saúde sexual: doenças ginecológicas, urológicas, doenças crônico-degenerativas, tais como hipertensão arterial, diabetes, entre outras. 
• Garantir o acesso a informações, métodos e meios para a regulação da fecundidade e para a proteção contra as DST/HIV/Aids.
 • Realizar ações de educação em saúde sexual e saúde reprodutiva, individual e em grupos. Em qualquer grupo esse assunto pode ser abordado, por exemplo, em um grupo de pessoas com hipertensão, considerando que um grupo não pode tratar apenas de questões de doença, deve-se promover saúde, entre elas a sexual e a reprodutiva. Para exemplificar, um dos principais problemas de não aderência da medicação antihipertensiva em homens é o mito da impotência sexual, escrito em quase todas as bulas como efeito colateral ou que corre de “boca em boca” na comunidade.
 • Identificar os casos que necessitam de referência para a atenção especializada, sendo que a definição dos fluxos e pactuações para essa referência são de responsabilidade da gestão.
Muitos casos de dificuldades sexuais poderão ser resolvidos na Atenção Básica com as orientações suprarreferidas. Não obtendo sucesso com as condutas indicadas, o profissional da Atenção Básica deve encaminhar as pessoas a profissionais/serviços especializados, mantendo o acompanhamento e dando suporte às terapias instituídas. Há múltiplos fatores envolvidos nas causas das disfunções sexuais. Por isso, recomenda-se que, na medida do possível, a abordagem desses problemas seja realizada por uma equipe multidisciplinar. Os profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família ou de serviços especializados de referência podem dar suporte à identificação desses casos, quando houver suspeita pelos profissionais da Atenção Básica, ou podem contribuir com a qualificação dos profissionais da Atenção Básica para que consigam perceber com maior facilidade situações características de disfunções. 
Ressalta-se a necessidade de que a equipe multidisciplinar avalie caso a caso para a escolha de terapêutica individualizada. As terapias para os casos de disfunções sexuais serão realizadas por profissional especializado, mas podem ser apoiadas/acompanhadas pelos profissionais de Atenção Básica, a depender da situação específica.
ABORDANDO A SAÚDE REPRODUTIVA NA ATENÇÃO BÁSICA
O programa de ações resultante da IV Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, estabelece, entre outras metas importantes, que todos os países devem se esforçar para que, até o ano de 2015, a saúde reprodutiva esteja ao alcance de todas as pessoas, de idades apropriadas, por meio de um sistema de Atenção Básica à Saúde (NACIONES UNIDAS, 1995 apud CORRÊA, ALVES e JANUZZI, 2006). 
Nesse mesmo documento, o conceito sobre saúde reprodutiva avançou em relação às concepções anteriores, por incorporar de forma explícita os homens nas questões relativas à saúde reprodutiva e também por atribuir devida importância à saúde sexual no contexto da atenção à saúde reprodutiva. 
O Ministério da Saúde define Atenção Básica como um conjunto de ações, no âmbito individual ou coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a populações de territórios bem delimitados, pelas quais a equipe assume responsabilidade sanitária (BRASIL, 2007d).
A atenção em saúde reprodutiva é uma ação básica de saúde. 
No Brasil, as políticas públicas têmcomo um dos primeiros marcos nessa área a elaboração do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1984, que incluiu o planejamento familiar no elenco mínimo de ações voltadas para a atenção integral à saúde da mulher. Até então, não havia, no Brasil, política instituída no campo do planejamento familiar.
O planejamento familiar é definido no art. 2º da Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, da seguinte forma: 
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. 
Parágrafo único – É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demográfico. (BRASIL, 1996).
Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mulher, isoladamente, mesmo quando estes não querem instituir uma família, vem sendo amplamente discutida a utilização do termo planejamento reprodutivo em substituição a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepção mais abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher, independentemente de ter ou não uma união estável ou de constituir uma família, pode fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou não ter filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo planejamento reprodutivo. 
As pessoas têm o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades. O planejamento reprodutivo é um importante recurso para a saúde de homens, mulheres e crianças. Contribui para uma prática sexual mais saudável, possibilita o espaçamento dos nascimentos e a recuperação do organismo da mulher após o parto, melhorando as condições que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades.
LEMBRE-SE Planejamento reprodutivo é um termo mais adequado que planejamento familiar e não deve ser usado como sinônimo de controle de natalidade.
O PAPEL DA ATENÇÃO BÁSICA
No que se refere ao planejamento reprodutivo, a atuação dos profissionais de saúde deve estar pautada na Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal. Nesse sentido, o planejamento reprodutivo deve ser tratado dentro do contexto dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos. 
Os profissionais de saúde da Atenção Básica devem procurar compreender as expectativas das pessoas no que diz respeito à reprodução e ajudá-las a concretizarem essas expectativas, respeitando suas escolhas.
LEMBRE-SE A principal ferramenta do profissional de saúde é a escuta. A capacidade de silenciar e ouvir o outro melhora a compreensão das suas necessidades e torna a abordagem mais resolutiva.
As ações de saúde voltadas para a saúde sexual e a saúde reprodutiva, em sua maioria, têm sido focadas na mulher, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens nessas questões. E, mesmo nas ações direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas ao ciclo gravídico-puerperal e à prevenção do câncer de colo de útero e de mama. É preciso avançar no sentido de ampliar a abordagem também para os homens, promovendo o seu efetivo envolvimento nas ações, considerando e valorizando sua corresponsabilidade nas questões referentes à saúde sexual e à saúde reprodutiva. 
Pesquisas indicam que os profissionais da Atenção Básica não se sentem preparados para implementar as ações referentes ao planejamento reprodutivo e que o planejamento reprodutivo ainda não é percebido como uma ação básica de saúde. 
Os serviços de saúde devem oferecer ações educativas individuais, ao casal e em grupo, e acesso a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade que não comprometam a vida e a saúde das pessoas, garantindo direitos iguais para a mulher, para o homem ou para o casal, num contexto de escolha livre e informada. 
Para a plena concretização das ações de planejamento reprodutivo, os gestores municipais devem: garantir infraestrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS), dotando-as de recursos materiais, tecnologias apropriadas, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas; apoiar processos de educação permanente; e estruturar a rede de referências fora do âmbito da Atenção Básica. 
É preciso também que os serviços de saúde desenvolvam ações que contemplem a saúde sexual e a saúde reprodutiva dos homens, tais como abordagem das disfunções sexuais, prevenção e controle do câncer de próstata e do câncer de pênis, prevenção e tratamento das DST, acesso à vasectomia, entre outras. Devem ainda promover o conceito de igualdade entre homens e mulheres.
Atividades a serem desenvolvidas na atenção em saúde reprodutiva 
Na Atenção Básica, a atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao planejamento reprodutivo, envolve, principalmente, três tipos de atividades: 
• Aconselhamento. 
• Atividades educativas. 
• Atividades clínicas. 
Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de ações educativas.
Deve-se ainda promover a interação dos membros da equipe de saúde, de forma a permitir uma atuação multi e interdisciplinar.
5- Diferenciar o planejamento reprodutivo e controle de natalidade.
O que é planejamento familiar? 
É um conjunto de ações em que são oferecidos todos os recursos, tanto para auxiliar a ter filhos, ou seja, recursos para a concepção, quanto para prevenir uma gravidez indesejada, ou seja, recursos para a anticoncepção. Esses recursos devem ser cientificamente aceitos e não colocar em risco a vida e a saúde das pessoas, com garantia da liberdade de escolha. 
O planejamento familiar é um direito sexual e reprodutivo e assegura a livre decisão da pessoa sobre ter ou não ter filhos. Não pode haver imposição sobre o uso de métodos anticoncepcionais ou sobre o número de filhos. 
O planejamento familiar é um direito das pessoas assegurado na Constituição Federal e na Lei n° 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o planejamento familiar, e deve ser garantido pelo governo.
A responsabilidade dos homens em relação à saúde sexual e à saúde reprodutiva 
Na sociedade em que vivemos, as questões relacionadas à anticoncepção são tradicionalmente vistas como de responsabilidade exclusiva das mulheres. Entretanto, ninguém faz filho sozinho. 
Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, é importante a construção de parcerias igualitárias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas. Portanto, é fundamental o envolvimento dos homens com relação à paternidade responsável, à prevenção de gestações não desejadas ou de alto risco, à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis/HIV/AIDS, dividindo também com as mulheres as responsabilidades com relação à criação dos filhos e à vida doméstica.
Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos de adolescentes e jovens 
Os(as) adolescentes e os(as) jovens têm direito de ter acesso a informações e educação em saúde sexual e saúde reprodutiva e de ter acesso a meios e métodos que os auxiliem a evitar uma gravidez não planejada e a prevenir-se contra as doenças sexualmente transmissíveis/HIV/ AIDS, respeitando-se a sua liberdade de escolha.
A primeira relação sexual está acontecendo cada vez mais cedo. É muito importante que adolescentes e jovens estejam informados sobre sexo seguro, incentivando-se o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relações sexuais. Os serviços de saúde devem garantir atendimento aos(às) adolescentes e aos(às) jovens, antes mesmo do início de sua atividade sexual e reprodutiva, para ajudá-los a lidarem com a sua sexualidade de forma positiva e responsável, incentivando comportamentos de prevenção e de autocuidado.
Adolescentes e jovens têm direito a ter atendimento sem discriminação de qualquer tipo, com garantia de privacidade e segredo.Atividades a serem desenvolvidas na atenção em saúde reprodutiva 
Na Atenção Básica, a atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao planejamento reprodutivo, envolve, principalmente, três tipos de atividades: 
• Aconselhamento. 
• Atividades educativas. 
• Atividades clínicas. 
Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de ações educativas.
O aconselhamento é um diálogo baseado em uma relação de confiança entre o profissional de saúde e o indivíduo ou casal que visa a proporcionar à pessoa condições para que avalie suas próprias vulnerabilidades, tome decisões sobre ter ou não filhos e sobre os recursos a serem utilizados para concretizar suas escolhas, considerando o que seja mais adequado à sua realidade e à prática do sexo seguro. Essa prática pressupõe: 
• Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas necessidades, curiosidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias, relacionadas às questões de sexualidade, planejamento reprodutivo e prevenção das DST/HIV/Aids. 
• Identificação do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, desejos ou não desejos em relação a ter ou não ter filhos. 
• Abordagem proativa com questionamentos sobre a atividade sexual. 
• Avaliação de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DST. 
• Compreensão de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta e solidária dos profissionais de saúde com a pessoa ou o casal.
 As atividades educativas são fundamentais para a qualidade da atenção prestada. Têm como objetivo oferecer às pessoas os conhecimentos necessários para a escolha livre e informada. Propicia a reflexão sobre os temas relacionados à sexualidade e à reprodução. As atividades clínicas, voltadas para a saúde sexual e a saúde reprodutiva, devem ser realizadas visando a promoção, a proteção e a recuperação da saúde. É importante salientar que elas devem se inserir na perspectiva da atenção integral à saúde, evitando-se a fragmentação das ações. As atividades clínicas devem incluir:
 • Anamnese. 
• Exame físico. 
• Identificação das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando a livre expressão dos sentimentos e dúvidas quanto à sexualidade e à saúde reprodutiva. 
• Identificação de dificuldades quanto às relações sexuais ou de disfunção sexual
• Ações de prevenção do câncer de próstata. Em homens com idade superior a 50 anos, recomenda-se a avaliação anual e realização de exames (Antígeno Prostático Específico – PSA e toque retal) para detecção precoce do câncer de próstata. 
• Orientações para a prevenção do câncer de pênis, incluindo recomendações para o autoexame, principalmente para homens com idade acima de 50 anos.
 • Ações de prevenção do câncer de colo de útero e de mama, com especial atenção para a orientação do autoexame das mamas e para a realização do exame preventivo do câncer de colo de útero. 
• Identificação da data da última coleta do exame preventivo do câncer de colo de útero e avaliação da necessidade de realização de nova coleta, de acordo com o protocolo vigente. 
• Atenção pré-natal e puerperal.
 • Atenção à saúde da mulher no climatério/menopausa. 
• Orientação para prevenção de DST/HIV/Aids, com incentivo à dupla proteção. 
• Orientação para a escolha dos recursos à concepção ou à anticoncepção, incentivando a participação ativa na decisão individual ou do casal.
 • Prescrição e oferta do método escolhido. 
• Acompanhamento da pessoa ou do casal.
6- Compreender o desenvolvimento da sexualidade.
A sexualidade diz respeito a um conjunto de características humanas que se traduz nas diferentes formas de expressar a energia vital, chamada por Freud de libido, que quer dizer energia pela qual se manifesta a capacidade de se ligar às pessoas, ao prazer/ desprazer, aos desejos, às necessidades, à vida. 
Comumente, as pessoas associam sexualidade ao ato sexual e/ou aos órgãos genitais, considerando-os como sinônimos. Embora o sexo seja uma das dimensões importantes da sexualidade, esta é muito mais que atividade sexual e não se limita à genitalidade ou a uma função biológica responsável pela reprodução (NEGREIROS, 2004). 
Ao refletir um pouco mais sobre o assunto, pode-se perceber que o corpo como um todo é fonte de prazer, pelo fato de propiciar, desde nosso nascimento, o sentir, o perceber e o comunicar o mundo. A sexualidade é uma das dimensões do ser, em outras palavras: cada um de nós tem uma identidade sexual que integra o modo de ser de cada um e que é inseparável da nossa humanidade. 
Conforme Lourenço (2002), em sentido amplo, a sexualidade se expressa no estilo de vida que adotamos, no modo como se demonstram os afetos, na percepção erotizada dos estímulos sensoriais e também nos papéis de gênero – jeito adotado para ser mulher ou para ser homem, que tem implicações nas relações estabelecidas entre homens e mulheres. 
A sexualidade envolve, além do corpo, os sentimentos, a história de vida, os costumes, as relações afetivas e a cultura. Portanto, é uma dimensão fundamental de todas as etapas da vida de homens e mulheres, presente desde o nascimento até a morte, e abarca aspectos físicos, psicoemocionais e socioculturais. 
De acordo com as definições da OMS, a sexualidade é vivida e expressa por meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenças, atitudes, valores, comportamentos, práticas, papéis e relacionamentos. Em todas as sociedades, as expressões da sexualidade são alvo de normas morais, religiosas ou científicas, que vão sendo aprendidas pelas pessoas desde a infância. Em nossa sociedade, por exemplo, a sexualidade foi histórica e culturalmente limitada em suas possibilidades de vivência, devido a tabus, mitos, preconceitos e relações desiguais de poder entre homens e mulheres.
Existe, atualmente, preocupação em não rotular ou estigmatizar comportamentos sexuais em “normais” ou “anormais”. Busca-se discutir os comportamentos e as práticas sexuais sem preconceitos, considerando que são relativos, dependendo da cultura, do contexto histórico, social e de vida da pessoa.
 Dessa forma, é fundamental valorizar, promover e incentivar o autoconhecimento, que implica buscar conhecer a si próprio, os valores, o modo de ver e viver a vida e as relações com os outros, em tomar contato com os sentimentos, em conhecer o corpo e em identificar as potencialidades e dificuldades/bloqueios de diversas ordens. Da mesma forma, é importante estimular a construção de relacionamentos que contribuam para o crescimento pessoal, que ajudem na superação das dificuldades e fortaleçam a autoestima. Tudo isso está ligado à qualidade de vida e à saúde das pessoas, sendo aspectos de extrema relevância para a atuação dos profissionais de saúde da Atenção Básica.
A SEXUALIDADE NA INFÂNCIA
Partindo do significado amplo da sexualidade, para compreender a sexualidade infantil, é necessário ir além do conhecimento referente ao desenvolvimento sexual e reprodutivo, levando-se em conta o desenvolvimento emocional de cada sujeito. É preciso considerar que esse desenvolvimento depende do aprendizado obtido por meio das relações construídas a partir da infância.
 É importante que os profissionais de saúde ampliem o olhar sobre as questões relativas à sexualidade, buscando conectá-lo ao contexto familiar, social e cultural em que as pessoas estão inseridas. Especial atenção deve ser dada ao processo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças, que dependerá, entre múltiplos fatores, da forma como são cuidadas pela família. 
Há diferentes estruturas e dinâmicas de relacionamentos familiares. A forma como as pessoas conseguem ou não cuidar dos seus filhos pode dizer, também, da forma como foram cuidadas e pode-se verificar que, algumas vezes, há fantasmas que atormentam e que emperram essas relações. 
Conforme Marshal Klaus, John Kennell e Phyllis Klaus (2000), “os modelos internos de paternidade e maternidade são, com frequência, passados adiantee tornam-se a diretriz que a criança utiliza quando se torna adulta”. 
Os modelos de relações intrafamiliares que se vivenciam conformam a referência de base sobre a qual se constrói a visão de cada um de nós acerca do amor humano. Em muitas famílias, as dinâmicas de relacionamento prevalecentes são dominadas pela violência, desleixo e maus-tratos ou por um ambiente que não favorece o desenvolvimento das potencialidades dos seus membros.
 É de grande importância para a consolidação da autoestima que as fases mais precoces do desenvolvimento humano sejam vivenciadas em um contexto de afetividade e estímulo às potencialidades.
A PARTIR DE QUE MOMENTO SE INICIA O DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE?
A criança começa a existir antes mesmo de sua concepção, no imaginário dos pais. de forma consciente e inconsciente, os pais ou os familiares constroem uma imagem do futuro filho, a partir de seus desejos e expectativas, incluindo-se aqueles relacionados à sexualidade.
No pré-natal ou no nascimento, os pais podem se deparar com uma criança que não corresponde ao que esperavam. descobrir que o bebê não corresponde ao desejado pode, por exemplo, ser motivo de angústias e frustrações. é fundamental que ocorra, então, um processo de elaboração, a partir da ressignificação do bebê idealizado. a não elaboração desse processo pode interferir no desenvolvimento da criança, incluindo a sua sexualidade. esse é um aspecto muito importante a ser trabalhado na atenção pré-natal pelos profissionais de saúde.
Ao nascer, o bebê sai de um lugar protegido e chega a um ambiente onde precisará vivenciar algumas frustrações. É por meio da receptividade, tanto emocional quanto cognitiva, dos pais e/ou de outras pessoas responsáveis pelo cuidado da criança, aos sinais que o bebê apresenta, que ele irá aprender a lidar com suas fantasias, medos e desconfortos. Se os pais conseguem tolerar, elaborar e identificar a angústia do bebê, isso o conforta, deixando-o seguro e capaz de lidar com diferentes situações. É por meio dessa interação que o bebê simboliza, pensa e fantasia sobre o mundo, desenvolvendo sua capacidade para elaborar e tolerar frustrações.
Desde muito pequena, a criança aprende a obter prazer com a exploração de seu corpo, aspecto importante para o desenvolvimento saudável da sexualidade. 
Ao desenvolver a psicanálise, Freud teorizou sobre a sexualidade e suas manifestações presentes desde a infância. Ele identificou que o desenvolvimento da sexualidade ocorre em fases – oral, anal, fálica, período de latência e fase genital, cujo conjunto irá refletir na formação da sexualidade do adulto. A seguir, descreve-se cada uma dessas fases, considerando-se tanto as contribuições de Freud como de outros autores. 
A fase oral ocorre durante o primeiro ano de vida. É identificada como a fase em que o bebê leva tudo à boca, descobrindo o mundo por meio dela. Nessa fase, a boca é a região do corpo onde a criança sente maior prazer. Segundo Freud, o seio da mãe representa o principal objeto de desejo, pois a amamentação, além de alimentar, proporciona satisfação emocional ao bebê.
A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e é a fase em que se inicia o controle dos esfíncteres. Urinar e evacuar geram grande prazer às crianças, uma vez que representam suas primeiras produções no mundo. Durante essa fase, há o desenvolvimento de uma maior autonomia, pois é o período onde geralmente se iniciam ações como andar e falar. Na fase anal já existe maior organização psíquica, em que a criança pode elaborar melhor a relação entre si mesma e o que dela se diferencia. 
A fase fálica inicia-se por volta dos três anos e se estende até os seis anos, aproximadamente. Nesse período, dá-se a descoberta dos genitais como área de prazer; as crianças fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade sexual. Levantar a roupa, olhar-se, mostrar os genitais aos outros, ou mesmo tentar ver o outro, são características dessa fase. A fase fálica representa um momento na organização subjetiva em que a criança já se reconhece como pessoa em diferenciação às demais. Esse processo de reconhecimento da diferença constitui um importante estágio da estruturação psíquica, pois possibilita à criança ordenar a representação de si diante do outro.
É comum as crianças brincarem com o próprio corpo como um meio de autoconhecimento. As brincadeiras auxiliam-nas a aprender e a lidar com seus sentimentos. As crianças, independentemente do sexo, brincam de ser mulher e de ser homem, a partir de referências femininas e masculinas, de suas relações de afeto e proximidade. Relacionando-se com outras pessoas, especialmente com os adultos, a criança aprende diferentes papéis sociais e de gênero. E, assim, vão construindo a sua identidade, com base em modelos existentes. Seu mundo consiste em seus familiares mais próximos, estando os pais em uma posição de destaque nas relações. Elas percebem, admiram e gostariam de ter as características de seus pais, sendo esses os modelos para sua formação e percepção de seu papel na família e no mundo.
O período de latência ocorre por volta dos seis aos nove anos. Conforme Freud, esse é o período em que as energias das crianças estão mais voltadas ao aprendizado e à aquisição de habilidades, como o domínio da leitura e da escrita, além de valores e papéis culturalmente aceitos. Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais independentes. 
No entanto, manifestações da sexualidade permanecem em suas brincadeiras, além de curiosidade sobre o tema, como a exploração do próprio corpo e do sexo oposto. Por volta dos sete anos, é comum as crianças formarem grupos do mesmo sexo, a partir de interesses comuns.
Por volta dos nove a dez anos, quando se inicia a puberdade e, posteriormente, a adolescência, a criança sai do período de latência e entra na fase descrita por Freud como genital. Ocorrem mudanças hormonais, emocionais e sociais e a energia que estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta-se para a “redescoberta” do próprio corpo como fonte de prazer e também para as manifestações de interesse, afeto, desejo, prazer/desprazer por pessoas fora do ambiente familiar, que simbolizarão “objetos de desejo”. Esse é um período de mudanças no qual o adolescente terá que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da infância, dando continuidade à constituição de sua identidade.
Sendo assim, percebe-se que o desenvolvimento do sujeito dependerá da combinação dos elementos: biológico, psicológico, socioambiental e meio cultural. A partir da interação desses vários elementos, nos diferentes momentos do desenvolvimento, é que a identidade sexual e de gênero, feminina ou masculina, irá se consolidar. 
Por isso a necessidade de entender o comportamento das crianças, jovens, adolescente e adultos, como permeado de valores. O profissional da área da saúde deve estar aberto, livre de preconceitos e saber acolher as diferenças.
MASTURBAÇÃO
A masturbação é uma atividade associada ao prazer e à exploração do corpo. É um componente da sexualidade e consiste no toque em áreas que dão prazer ao indivíduo, que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer. 
As crianças podem tocar ou manipular diferentes partes de seu corpo, a partir da descoberta de sensações agradáveis, conforto e prazer que esses toques podem proporcionar. É possível observar esse comportamento em toda a infância, inclusive em bebês.
Se a masturbação se tornar compulsiva, prejudicando outras atividades da vida da criança, isso pode significar que ela não está conseguindo lidar de outra forma com suas dificuldades e angústias. Cabem aos pais, profissionais da área da saúde e da educação identificar o contexto em que essa atividade ocorre e dar a devida atenção à criança (BANZATO, 1999). 
Caso o diálogo ou as tentativas de minimizar as angústias, dentro do contexto de vida criança, não resultem em mudanças do comportamento compulsivo, é importante buscar a ajuda de um profissional especializado.7- Compreender o climatério e menopausa (principais diferenças).
1.3 Climatério: Mais uma Fase na Vida da Mulher 
O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. 
De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a população feminina brasileira totaliza mais de 98 milhões de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorre o climatério. 
Pela história, múltiplas condições físicas e mentais foram atribuídas à menopausa. A crença de que distúrbios do comportamento estavam relacionados com as manifestações do trato reprodutivo, embora muito antiga, persistiu em nossos tempos. Dados atuais têm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste período reflete circunstâncias sociais e pessoais, e não somente eventos endócrinos do climatério e menopausa. 
O climatério não é uma doença e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras têm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, é fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemático visando à promoção da saúde, o diagnóstico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a prevenção de danos. 
Os profissionais de saúde que atendem a clientela feminina devem cuidar para que haja a maior efetividade possível. Os serviços de saúde precisam adotar estratégias que evitem a ocorrência de oportunidades perdidas de atenção às mulheres no climatério. Isto é, evitar ocasiões em que as mulheres entram em contato com os serviços e não recebem orientações ou ações de promoção, prevenção e ou recuperação, de acordo com o perfil epidemiológico deste grupo populacional. 
As oportunidades ocorrem durante a anamnese que valoriza a escuta, no exame clínico que inclui aferição do peso, da altura, da circunferência abdominal e da pressão arterial, no elenco de exames solicitados. Também no encaminhamento para grupos psico-educativos ou para outros profissionais (saúde bucal, endocrinologia, cardiologia, ortopedia, oftalmologia, etc.), na orientação sobre sexualidade, alimentação saudável, prevenção do câncer e das DST/aids, na oferta de atividades de promoção da saúde e outros recursos disponíveis na rede, em outros serviços públicos e na comunidade. 
A ciência coloca à disposição da sociedade diversos recursos, opções ou modalidades terapêuticas e tecnologias para abordagem da saúde das mulheres no climatério, que devem, no entanto, ser utilizadas de modo criterioso e individualizado. Embora muitas das queixas comportamentais no climatério possam ser explicadas por influências socioculturais e psicológicas, não significa que não existam importantes interações entre biologia, psicologia e cultura. 
A medicalização do corpo das mulheres, com o uso sistemático de hormônios durante o climatério tem sido uma prática usual na medicina. As mulheres no climatério não sofrem de uma doença (de carência hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opção terapêutica para os casos em que existam indicações específicas. É fundamental que os profissionais de saúde estejam informados e atualizados para procederem a uma abordagem menos agressiva e invasiva possível.
Diante das diversas possibilidades é necessário que as mulheres tenham acesso à informação sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania. Este é um desafio da sociedade e do SUS.
A expectativa de vida para as mulheres brasileiras considerando todas as cores e raças, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2000), está em torno dos 72,4 anos. No caso das mulheres negras esta expectativa é reduzida em 4 anos. Após a menopausa – que ocorre em torno dos 50 anos – as mulheres dispõem de cerca de 1/3 de suas vidas, que podem e devem ser vividos de forma saudável, lúcida, com prazer, atividade e produtividade.
SINTOMAS:
5.3 Distúrbios neurovegetativos 
5.3.1 Sintomas vasomotores 
Os fogachos ou “ondas de calor” constituem o sintoma mais comum nas mulheres ocidentais, podendo ocorrer em qualquer fase do climatério. Manifestam-se como sensação transitória súbita e intensa de calor na pele, principalmente do tronco, pescoço e face que pode apresentar hiperemia, acompanhada na maioria das vezes de sudorese. Além 35 disso, pode ocorrer palpitação e mais raramente, sensação de desfalecimento, gerando desconforto e mal-estar. Sua intensidade varia muito, desde muito leves a intensos, ocorrendo esporadicamente ou várias vezes ao dia. A duração pode ser de alguns segundos a 30 minutos. A etiologia das ondas de calor é controversa, sendo atribuída na maioria dos estudos a alterações no centro termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo, levando a um aumento na noradrenalina e aumento dos pulsos de GnRH e do LH. O consumo de bebidas alcoólicas ou líquidos e alimentos quentes, ambientes com alta temperatura, estresse, emoções intensas, aglomerações de pessoas, ambientes abafados, uso de roupas quentes estão associadas com o desencadeamento dos fogachos, devendo ser evitadas. Outros sintomas neurovegetativos encontrados freqüentemente são os calafrios, a insônia ou sono agitado, vertigens, parestesias, diminuição da memória e fadiga, que muitas vezes são relacionados a etiologias diversas ao climatério. 
5.3.2 Sintomas neuropsíquicos 
Compreendem a labilidade emocional, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, melancolia, baixa de auto-estima, dificuldade para tomar decisões, tristeza e depressão. Esses sintomas podem apresentar-se isoladamente ou em conjunto em algum período do climatério em intensidade variável. É importante salientar que estas manifestações podem ocorrer em qualquer outra fase da vida. Do ponto de vista biológico, os estrogênios podem desempenhar uma ação moduladora sobre os neurotransmissores cerebrais, especialmente a serotonina, relacionada ao humor. A diminuição do estrogênio poderia influenciar os níveis de serotonina, podendo relacionar-se a um aumento dos casos de depressão durante o climatério, em mulheres predispostas. Embora o aparecimento da depressão no climatério seja mais comum que em outras etapas da vida, torna-se muito difícil a comprovação de que somente o hipoestrogenismo seja a sua origem, sugerindo uma etiologia multifatorial (ambiental, sociocultural e individual). Em relação aos fatores ambientais, fatores extrínsecos como estilo de vida (atividade física, dieta e tabagismo) podem influenciar diretamente os sintomas na perimenopausa. 
5.3.3 Disfunções Sexuais A maioria dos problemas relacionados à esfera sexual na peri ou após a menopausa se referem às alterações anátomo-funcionais deste período, a partir dos fenômenos de hipo ou atrofia no aparelho genitourinário. Entre as disfunções comportamentais, estão a diminuição da libido, da freqüência e da resposta orgástica, relacionadas a questões psicossexuais e hormonais. Desta forma, avaliação criteriosa deve ser feita no sentido de direcionar a conduta em relação ao tratamento farmacológico ou a orientações de comportamento, vide capítulo sobre “Sexualidade no Climatério”. 
5.4 Manifestações Clínicas Não-Transitórias 
Alguns sintomas e sinais clínicos relacionados ao processo de envelhecimento podem ocorrer durante o climatério. Maiores detalhes na abordagem dessas manifestações são apresentadas no “Caderno de Atenção Básica nº 19 - Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa (MS) ”. 36 
5.5 Alterações Urogenitais 
5.5.1 Distopias A etiologia dos prolapsos genitais é relacionada a muitos fatores, como a constituição estrutural óssea e muscularda pelve, a qualidade da assistência obstétrica, a paridade, fatores raciais, metabolismo do colágeno e envelhecimento dos tecidos. A insuficiência estrogênica relativa que se inicia com o climatério, desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias, devido à diminuição da elasticidade e hipotrofia músculo ligamentar. No entanto, este é um dos fatores responsáveis pelo adelgaçamento das estruturas, que é um processo catabólico geral do envelhecimento. Esse fenômeno também ocorre com mulheres jovens portadoras de doenças debilitantes, nutricionais, doenças neurológicas ou associadas a deficiências constitucionais das estruturas de fixação e sustentação da pelve. Além disso, esforços físicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas pélvicas. Fatores raciais também estão relacionados, ocorrendo com maior freqüência nas mulheres brancas em relação às orientais e pretas. Entre as distopias, em seus variados graus, estão as cistoceles, uretroceles, retoceles, prolapsos uterinos, da cúpula vaginal e enteroceles. A ruptura perineal decorrente de lacerações de parto, embora não sejam distopias, são importantes por interferirem na funcionalidade das estruturas do assoalho pélvico. O tratamento clínico das distopias genitais pode ser fisioterápico, por meio dos exercícios de Kegel (ver no capítulo 7 sobre ”Promoção da Saúde”), medicamentoso ou com uso de pessários. A indicação cirúrgica precisa ser cuidadosa em relação à oferta de resultados, em vista das recidivas freqüentes, do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares, ligamentares e nervosas envolvidas, responsáveis pela manutenção funcional e estética do aparelho genital feminino. 
5.5.2 Incontinência urinária 
A incontinência urinária ou perda involuntária de urina é um sério problema de saúde que afeta milhões de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade, tendendo a manifestar-se mais freqüentemente no processo de envelhecimento, principalmente nas mulheres. Muitos tratamentos são utilizados para resolução desta disfunção, como é o caso das terapias comportamentais, que se baseia no treinamento da micção programada e em técnicas para o fortalecimento do assoalho pélvico. Além disso, após avaliação individual, podem ser indicados o tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. Vale salientar que além do aspecto físico, são afetadas a esfera psicoemocional e social da mulher, que envergonhada, com freqüência não expõe seu problema para os médicos e afasta-se do convívio social. A incontinência urinária ocorre devido a diversos fatores, como o enfraquecimento do assoalho pélvico, adelgaçamento do tecido periuretral, danos secundários a partos, cirurgias, radiação, tabagismo, obesidade, distúrbios neurológicos e outros. Portanto, a conduta deve ser orientada pela natureza e intensidade da disfunção instalada. 37 
5.5.3 Fenômenos atróficos genitourinários 
As manifestações clínicas em relação à instalação do hipoestrogenismo se faz de forma diferente nas mulheres, na dependência de diversos fatores – produção basal de estrogênio pelas supra-renais e ovários, conversão periférica, obesidade, uso de medicamentos, freqüência sexual, sensibilidade individual às oscilações hormonais, fatores psicoemocionais, alimentação, etc. Em relação ao tecido (mucosa) que reveste o aparelho genitourinário a maioria das mulheres após a menopausa apresenta algum grau de adelgaçamento, diminuição de lubrificação e maior fragilidade nas relações sexuais. Sintomas como disúria, síndrome uretral, urgência miccional, infecções urinárias, dor e ardor ao coito sugerem a necessidade de avaliação do grau de atrofia e instituição de tratamento, que pode ser local, preferencialmente, ou sistêmico quando houver outras indicações e ausência de contra-indicações, conforme apresentado no capítulo 13 sobre “Opções terapêuticas”. 
5.6 Distúrbios Metabólicos 
5.6.1 Alterações no metabolismo lipídico 
A condição do hipoestrogenismo pode influenciar a elevação dos níveis de colesterol e triglicérides, ocorrendo um aumento nas taxas de LDL e diminuição nas de HDL. Essa situação pode ser favorável à instalação de dislipidemia, aterosclerose, doença coronariana, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, que estão entre as principais causas de mortalidade nas mulheres. Além disso, podem ocorrer efeitos sobre a hemostasia, com o aumento de elementos envolvidos no mecanismo de coagulação. O aumento do fator VII (pró-coagulante), do fibrinogênio e do PAI-1 (ativador do inibidor do plasminogênio) pode levar a um estado de hipercoagulabilidade, aumentando assim o risco de tromboembolismo no climatério. 5.6.2 Alterações no metabolismo ósseo As alterações relacionadas ao climatério sobre o metabolismo ósseo podem ser consultadas no capítulo 12, sobre “Osteoporose”. Medidas preventivas precoces e promotoras de saúde por meio da adoção de hábitos saudáveis apresentadas no capítulo 7 são consideradas as melhores formas de preservar a saúde. Em casos de difícil controle, relacionados a fatores familiares ou outras doenças, ocorre a necessidade de tratamento medicamentoso.
6.3 Exames Complementares
 Os exames complementares essenciais para o acompanhamento do climatério estão abaixo relacionados, cuja indicação e periodicidade de realização deverá seguir as orientações definidas de acordo com os protocolos clínicos adotados por este Ministério seguindo cada especificidade. 
• Avaliação laboratorial 
• Mamografia e ultra-sonografia mamária (de acordo com as diretrizes de rastreamento para o câncer de mama) 
• Exame Preventivo do câncer do colo do útero 
• Ultra-sonografia transvaginal 
• Densitometria óssea 
A rotina básica de exames na primeira consulta da mulher no climatério consta de exames para prevenção de doenças, detecção precoce ou mesmo para a avaliação da saúde em geral. Deve ser repetida com regularidade (semestral, anual, bianual, trianual) de acordo com os protocolos específicos em vigor, o que pode ser modificado na presença ou não de intercorrências ou alterações.
6.4 Exames Laboratoriais 
A instalação do climatério é gradativa e se evidencia clinicamente em maior ou menor grau a depender de vários fatores. Porém a ocorrência da menopausa é eminentemente clínica, caracterizada pela cessação das menstruações por um período de 12 meses ou mais. Não há, portanto, necessidade de dosagens hormonais a não ser quando a menopausa for cirúrgica e/ou houver dúvidas em relação ao quadro hormonal. A dosagem do FSH é suficiente para o diagnóstico de hipofunção ou falência ovariana, quando o resultado for maior do que 40 mUI/ml. 
Os exames laboratoriais de rotina para o acompanhamento do climatério constam no quadro abaixo e devem ser colhidos após 12 horas de jejum, à exceção da pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO), que requer orientações dietéticas para os dias anteriores ao exame. As solicitações de exames relacionados com investigações mais específicas devem seguir as indicações preconizadas para cada caso e sua possibilidade de realização.
6.4.1 Rastreamento mamário 
A detecção precoce é a principal estratégia para controle do câncer de mama. Segundo as recomendações do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o rastreio para detecção precoce do câncer mamário, em mulheres assintomáticas, assim como as condutas clínicas a serem adotadas para o diagnóstico e tratamento devem seguir as recomendações descritas - vide capítulo 11 “Câncer no Climatério”.
6.4.2 Preventivo ginecológico
6.4.3 Investigação endometrial 
A indicação da investigação endometrial na rotina está relacionada a sintomas genitais como sangramentos irregulares na pré, durante ou após a instalação da menopausa. Mulheres, mesmo assintomáticas, em utilização de terapia hormonal (TH), moduladores seletivos dos receptores de estrogênios (SERMs), tibolona, fitoterápicos e outros que apresentem ação estrogênica, devem ser avaliadas através de ultra-sonografia da pelve, anualmente. 
Métodos não invasivos: 
• Teste de Progesterona: consta da administração