ITU - TUTORIA 04

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DANILO ALMEIDA P5 UNIT-AL
ITU - TUT 04
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⏩ 01: CONCEITUAR E CLASSIFICAR A ITU
● O termo infecção do trato urinário (ITU) é bastante amplo e abriga desde a
infecção assintomática da urina até as infecções sintomáticas com invasão
tecidual pelos microrganismos e inflamação das estruturas do trato urinário;
● O processo infeccioso pode envolver rins, pelve renal, ureteres, bexiga e
uretra, bem como as estruturas adjacentes, fáscia perinefrética, próstata e
epidídimo;
● As bactérias são a causa mais comum das infecções urinárias, porém fungos
e vírus também podem estar envolvidos;
● Podem ser classificadas em:
○ BAIXA: Ocorre o envolvimento da bexiga, próstata e da uretra;
○ ALTA: Ocorre o envolvimento dos rins;
○ COMPLICADAS: Infecção do trato urinário com repercussões
sistêmicas, que está associada a algumas condições pré-existentes do
indivíduo que podem resultar em maior dificuldade no tratamento,
como anormalidades urológicas subjacentes (nefrolitíase, estenoses,
obstruções, etc.) e doenças sistêmicas; (relacionadas a litíase urinária,
cateteres e sondas urinárias, estenose de ureter ou uretra, tumores do
trato urinário, obstrução da junção ureteropiélica ou ureterovesical);
○ NÃO COMPLICADAS: É um episódio de infecção bacteriana nas
mucosa uretral e vesical na ausência de doença do trato superior.
Sequelas são raras; (Apresentam-se como cistite, cujo sintomas
são:disúria, polaciúria e urgência miccional);
○ ASSOCIADA A CATETER: Se refere àquela que ocorre em pessoas em
uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de cateter
nas últimas 48h;
○ BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: ITU baixa e alta, simultaneamente, sem
sintomas;
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○ RECORRENTE: São definidas como 2 ou mais infecções durante os
últimos 6 meses ou 3 ou mais infecções no último ano;
○ OUTROS: Aguda, crônica, comunitária e hospitalar;
⏩ 02: ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
DA ITU
➔ EPIDEMIOLOGIA e FATORES DE RISCO:
◆ 2ª infecção mais diagnosticada na população em geral;
◆ Predomínio no sexo femino, exceto nos extremos das idades
(IDOSO|CRIANÇA);
◆ AUMENTAM O RISCO: episódios prévios de cistite, ato sexual,
espermicidas, gestação e número de paridades, DM, má higiene e
obesidade, cateterismo vesical prolongado, em homossexuais: a
prática de sexo anal desprotegido e PVHIV ;
● EM HOMENS: HPB, qualquer obstrução em homens > 50 anos,
divertículos vesicais, comprometimento cognitivo;
➔ ETIOLOGIAS:
◆ Nas ITU não sexualmente transmissível, adquiridas na comunidade:
● Escherichia coli (80% dos casos), Proteus spp., Klebsiella spp. e
Enterococcus faecalis;
◆ Nas ITU adquiridas no hospital, em pacientes internados:
● Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Enterococcus faecalis e de fungos (40%),
com destaque para Candida spp, além de reduzir a frequência
de E. coli (50% dos casos);
◆ Nas ITU sexualmente transmissíveis:
● Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis e Ureaplasma urealyticum (causando uretrite) e
Staphylococcus saprophyticus (causando cistite);
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➔ FISIOPATOLOGIA:
◆ Há duas possíveis rotas por meio das quais os microrganismos podem
invadir o trato urinário:
● Via ascendente: os bacilos e outros microrganismos presentes
no TGI, colonizam a uretra distal e entram na bexiga se
estabelecendo quando as condições são favoráveis;
● Via hematogênica: é menos comum. Pode ser causado por
êmbolos sépticos, particularmente nas endocardites
infecciosas. As bacteriemias estafilocócicas podem causar
múltiplos microabscessos nos rins, podendo estender-se à fáscia
perinefrética e causar abscessos;
◆ A adesão de organismos na bexiga ou no rim ativa a resposta imune
inata, levando à liberação de citocinas, particularmente da IL-6 e IL-8,
com mobilização dos leucócitos. Isto resulta em piúria e sintomas
locais ou sistêmicos, incluindo febre em pacientes com pielonefrite;
◆ Fatores relacionados ao hospedeiro são determinantes no
estabelecimento das infecções urinárias; entre eles o fluxo de urina, os
fatores físico-químicos, como a osmolaridade, o pH e a presença de
ácidos orgânicos, as glicoproteínas que bloqueiam a aderência das
bactérias à mucosa (proteína de Tamm Horsfall – THO) e a resposta
imune, incluindo imunoglobulinas, leucócitos e citoquinas e a ação
antibacteriana das secreções prostáticas;
⏩ 03: COMPREENDER O QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO,
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA ITU:
❖ QUADRO CLÍNICO:
➢ CISTITE
■ Polaciúria, disúria, desconforto suprapúbico, urina turva e,
ocasionalmente, hematúria macroscópica;
■ Esses sintomas são causados pelo processo inflamatório da
mucosa da bexiga e da uretra causada pela invasão
bacteriana;
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➢ PIELONEFRITE
■ febre com ou sem calafrios, dor lombar e dor à
punho-percussão da região lombar (sinal de Giordano),
náuseas e vômitos, acompanhada por sintomas de cistite;
➢ PACIENTES CATETERIZADOS
■ geralmente não apresentam sintomas de cistite, porém dor
lombar e febre podem ocorrer quando ocorre pielonefrite;
★ A pielonefrite geralmente não leva a alterações da função renal, exceto
uma diminuição temporária na capacidade de concentrar a urina devido a
um aumento das prostaglandinas induzido pela infecção.
❖ DIAGNÓSTICO:
➢ A avaliação diagnóstica deve se iniciar com história clínica e exame
físico detalhado, para excluir alterações anatômicas e infecções
vaginais;
➢ É importante citar causas não infecciosas que fazem sintomas
parecidos, como cistite por radioterapia pélvica, quimioterápicos
(ciclofosfamida), carcinoma de bexiga, cistite intersticial, distúrbios da
micção e distúrbios psicossomáticos;
➢ A pielonefrite deve ser diferenciada de doenças agudas
intra-abdominais, como apendicite, colecistite, pancreatite e
diverticulite;
➔ LABORATORIAL:
◆ Amostra de urina para cultura:
◆ O teste mais comum é de detecção de nitritos que é formado
quando a bactéria reduz o nitrato que normalmente está presente na
urina;
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◆ A presença de piúria (leucocitúria) é o achado clássico tanto em
pacientes com ITU baixa ou pielonefrite;
◆ Urocultura:
◆ O exame que fornecerá o agente etiológico causador da infecção e
orientará o profissional quanto a melhor conduta terapêutica;
◆ É confirmada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 100.000
unidades formadoras de colônias por ml (ufc/ml);
◆ Antibiograma - Teste de Sensibilidade In Vitro a Antimicrobianos
(TSA)
◆ Trata-se de um exame complementar à cultura da urina. Está,
sobretudo, indicado nas situações de pielonefrites e nas infecções
urinárias hospitalares e nas cistites complicadas, quando o risco de
insucesso da terapia empírica aumenta;
◆ Fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos;
◆ Hemocultura:
◆ Exame destinado aos casos de pielonefrite em que houver sinais de
gravidade e a necessidade de internação hospitalar;
◆ Sua positividade, nessa infecção indica risco aumentado de sepse,
sugerindo uma potencial gravidade;
◆ Exames de Imagem:
◆ Exames de Imagem não estão indicadas no atendimento inicial de
pacientes com suspeita de ITU na atenção básica e devem ser
reservadas para a investigação de casos de ITU de repetição em
mulheres, ITU em homens e naquelas situações em que existe a
suspeita de alterações anatômicas ou funcionais no trato urinário;
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❖ TRATAMENTO INESPECÍFICO:
➢ HIDRATAÇÃO: o frequente esvaziamento da bexiga com infecção
leva a uma rápida diminuição da contagem de bactérias na urina e
também a uma diminuição da hipertonicidade medular do rim, o que
facilita a migração leucocitária para medula renal, assim como
diminui a concentração de amônia, mantendo maiores níveis de
complemento no sítio de infecção;
➢ AJUSTE DE PH URINÁRIO: A ideia seria manter o pH urinário menor que
5,5. Para isso, tem-se orientado aumento de ingestão de sucos de
frutas cítricas, ácido ascórbico e metionina (não disponível no Brasil),assim como diminuir a ingesta de leite e de bicarbonato de sódio;
➢ ANALGÉSICOS: Analgésicos sistêmicos são utilizados quando há dor
associada à flancos ou disúria severa;
❖ TRATAMENTO ESPECÍFICO:
➔ CISTITE:
◆ A primeira escolha é o uso de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP),
mas deve ser evitado em regiões com taxa de resistência acima de
20%. Outros antibióticos de primeira escolha incluem: fosfomicina,
nitrofurantoína, pivmecilinam;
◆ As fluoroquinolonas devem ser usadas apenas quando outros
antibióticos não são adequados em função da resistência crescente
ou de seu papel no surgimento de surtos nosocomiais de infecção por
Clostridium difficile. Os antimicrobianos β-lactâmicos são cerca de
10% menos eficazes do que os agentes de primeira linha;
➔ PIELONEFRITE:
◆ As fluoroquinolonas são os agentes de primeira escolha para o
tratamento da pielonefrite aguda não complicada. Após o
tratamento inicial com um fármaco por via parenteral, a transição
para o tratamento oral é normalmente possível dentro de 24 a 48
horas, se o paciente tiver melhorado clinicamente. A duração
recomendada de tratamento é de 7 a 14 dias;
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➔ ITU EM GESTANTES:
◆ Recomenda-se o tratamento com nitrofurantoína, ampicilina e
cefalosporinas, em dose habitual por sete dias, OU fosfomicina em
dose única, pois são consideradas relativamente seguras no início da
gestação;
➔ BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA:
◆ Não requer tratamento em adultos saudáveis sem alteração
obstrutiva ou estrutural das vias urinárias. Somente gestantes, crianças,
pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos,
incluindo litotripsia, e transplantados renais deverão ser tratados;
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❖ PREVENÇÃO:
■ Destacam-se mudanças comportamentais e uso de
imunomoduladores ou de antibioticoprofilaxia;
■ Adequar ingesta hídrica, micção pós-coito, enxugar de frente
para trás após defecar, evitar ducha vaginal e uso de roupa
íntima oclusiva;
■ Uso de estrogênio vaginal para as mulheres na menopausa;
→ LONGA DURAÇÃO: 6 meses
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⏩ 04: ELUCIDAR O MECANISMO DE AÇÃO DO NORFLOXACINO,
AMOXICILINA E DO CLAVULANATO:
➔ NORFLOXACINO:
◆ É um antibiótico inibidor da síntese de parede celular, uma quinolona
de 2ª geração. Seu mecanismo de ação consiste em impedir a
replicação do DNA das bactérias pela inibição da Topoisomerase II
(gram -) e IV (gram +);
◆ Útil em bactérias atípicas, possui grande espectro para gram +;
➔ AMOXICILINA:
◆ É um antibiótico inibidor da parede celular, Beta lactâmico, uma
aminopenicilina;
◆ O mecanismo de ação consiste em se ligar as PBP´s das bactérias e
inibir a transpeptidação, criando poros;
◆ Boa para Gram + e -;
➔ CLAVULANATO:
◆ É uma substância que inibe a beta-lactamase, impedindo que as
bactérias produtoras desta enzima inativem a amoxicilina. Portanto, a
adição do clavulanato à amoxicilina aumenta o seu espectro de
ação, tornando-o eficaz contra uma diversidade maior de bactérias;
Referência�:
FINOTTI, M. et al. DIRETORIA DA FEBRASGO. [s.l: s.n.]. Disponível em:
<https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Infeccao-do-trato-urinario-2021.pdf>.
SCHRIER, R. W. Manual de nefrologia. [s.l.] Thieme Revinter Publicações LTDA, 2018.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R.; AL, E. Tratado de infectologia. São Paulo (Sp): Atheneu,
2009.
https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Consulta%20P%C3%BAblica/Infec%C3%A7%C3
%A3o_do_Trato_Urin%C3%A1rio_Para_Consulta_Publica.pdf
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Infeccao-do-trato-urinario-2021.pdf
https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Consulta%20P%C3%BAblica/Infec%C3%A7%C3%A3o_do_Trato_Urin%C3%A1rio_Para_Consulta_Publica.pdf
https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Consulta%20P%C3%BAblica/Infec%C3%A7%C3%A3o_do_Trato_Urin%C3%A1rio_Para_Consulta_Publica.pdf