Asma e Dermatite Atópica

Prévia do material em texto

ASMA E DERMATITE ATÓPICA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
ASMA: ABORDAGEM AMBULATORIAL E DA CRISE AGUDA
- A asma é a doença crônica mais frequente na infância em todos os países do mundo, com prevalência de 10-30% na maioria dos países, sendo que não há um tratamento específico, mas um manejo. 
· No Brasil é de 10%, na população pediátrica é de 15-20%
- Cerca de 30-70% das crianças tem pelo menos um episódio de sibilância ao longo da vida, mas somente 30% dos pré-escolares com sibilância recorrente terão asma na idade de 6 anos.
- Aproximadamente 80% dos escolares e adolescentes asmáticos iniciaram sintomas de asma nos primeiros anos de vida.
- Quanto menor a criança, maior a possibilidade de diagnóstico alternativo – RGE, fibrose cística, síndrome de aspiração, bronquiolite viral, imunodeficiência, doença cardíaca congênita e displasia bronco pulmonar.
- Objetivos do manejo da asma incluem:
· Ausência de sintomas
· Sono repousante
· Crescer e se desenvolver adequadamente
· Frequentar escola regularmente
· Praticar esportes
· Diminuir as exacerbações
· Evitar hospitalização 
· Evitar os efeitos colaterais dos medicamentos
FISIOPATOLOGIA
- É uma doença que resulta na limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com o tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, desconforto torácico e tosse.
- Exposição a alérgenos resulta na reação de degranulação dos mastócitos com:
· Liberação de mediadores inflamatórios
· Infiltração eosinofílica
· Lesão intersticial das paredes das vias aéreas
· Ativação de linfócitos T – produção de citocinas que colaboram para perpetuar a reação inflamatória.
- Inflamação resulta em – anormalidades no controle neural autonômico e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função ciliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.
- Proliferação de células epiteliais e miofibroblastos – depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explica o espessamento da membrana e as lesões irreversíveis.
- Na asma – cicatrização de início precoce, reparação e substituição de células mortas ou lesadas por células viáveis, ocorrendo uma remodelação brônquica
· Remodelamento brônquico contribui de modo significativo para obstrução do fluxo aéreo
· Não se sabe se o espessamento das paredes é ou não reversível
DIAGNÓSTICO E CLÍNICA
- Não há uma definição clara do que é a asma, reconhece-se que é uma síndrome caracterizada por dispneia de repetição, sibilância, tosse, falta de ar e sensação de aperto no tórax.
- A espirometria, medida de hiperesponsividade brônquica e exames que medem inflamação auxiliam o diagnóstico, mas quando normais não exclui, mesmo em crianças assintomáticas.
- O diagnóstico se baseia em três aspectos
· História clínica de crises de Insuficiência Respiratória Aguda que melhoram com broncodilatadores
· Avaliação imunológica com níveis elevados de IgE e positividade em testes cutâneos de leitura imediata com aeroalérgenos.
· Dosagem de IgE total e da IgE específica é feita com objetivo de determinar se um ou mais alérgenos estão envolvidos.
· Um teste cutâneo positivo ou nível elevado de IgE específica indica apenas sensibilização alérgica.
· Avaliação funcional com espirometria pré e pós-broncodilatador, e medida da hiper-responsividade brônquica (meticolina).
· Espirometria antes e após uso de BD – realizado de rotina em todas crianças com suspeita, se aumento de >12% no VEF1 pós-BD sugere diagnóstico de asma.
· Crianças menores de 5 anos em sua maioria não conseguem fazer espirometria, a dosagem de IgE alterada é de difícil interpretação em mais jovens.
- O diagnóstico da crise asmática é clínico, os exames complementares servem para afastar diagnóstico diferencial.
· A crise inicia com episódios de tosse seca recorrente, evoluindo para sibilância, taquidispneia, uso de musculatura acessória, queda de SatO2, irritabilidade e eventualmente silencia respiratório.
· A alteração do estado de consciência e o óbito podem ocorrer.
- Fatores de risco
· História de atopia pessoal ou familiar
· Sexo masculino
· Obesidade
· Poluição dentro e fora do domicílio
· Exposição à fumaça de cigarro
· Aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade
· Infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de lactente
· Frequência elevada de crises na primeira infância
· Função pulmonar alterada
· Hiper-responsividade das vias aéreas
- Fatores de desencadeamento das crises agudas
· Infecções respiratórias virais – rinovírus o mais frequente
· Exercícios físicos
· Exposição a alérgenos e irritantes – cigarro e poluição atmosférica
· Drogas – AAS e betabloqueadores
· Comorbidades – obesidade, rinite alérgica, rinossinusite e transtornos emocionais.
- Devido a dificuldade diagnóstica em menores de 3 anos, usamos o IPA, que é o Índice Preditivo de Asma, serve para predizer o risco de asma a partir dos 6 anos de idade.
· O IPA modificado (IPAm) inclui crianças a partir dos 2 anos de idade, na tentativa de propor intervenções terapêuticas precoces em pacientes de alto risco.
- Avaliação inicial da crise asmática
MANEJO DA ASMA DE FORMA AMBULATORIAL
- Os principais medicamentos são os corticosteroides inalatórios (CI) para controle das intercrises asmáticas, e as diretrizes atuais recomendam seu uso diário como tratamento preferencial para asma persistentemente leve, moderada e grave.
· Além disso, todos os pacientes devem usar SABA (B2-agonista de curta ação) como medicação de resgate para aliviar a crise aguda. 
- Na asma mal controlada é melhor adicionar uma 2ª droga, o LABA (B2-agonista de longa ação) em maiores de 4 anos ou antagonistas dos receptores dos leucotrienos, do que aumentar a dose do CI.
- Crianças com 6 anos ou mais
· Para crianças de 6-11 anos, a teofilina não é recomendada, por isso preferimos doses moderadas de ICS.
· O tiotrópio é indicada como terapia adicional para pacientes com história de exacerbações, mas não é indicado para menores de 18 anos
- Criança com 5 anos ou menos
- Em lactentes e pré-escolares o uso de CI é por um período de 3-12 meses na sibilância persistente moderada a grave. 
Nível de controle da asma
Dispositivos e técnica
- Dispositivos inalatórios de acordo com a idade
· Todos os dispositivos são eficazes para administração de aerossóis e melhoram os sintomas clínicos da asma, quando usados adequadamente.
· Espaçador – nunca se deve utilizar a medicação inalatória sem espaçadores em crianças
· O espaçador maximiza a liberação e minimiza a deposição de medicamentos na orofaringe
· Inalador ideal deve liberar a quantidade de droga uniformemente, ser adequado a idade, ter boa aceitação pelos pacientes, ser fácil de usar, custo viável e ter comprovação.
- Técnica para usar medicamentos aerossóis dosimetrados (spray) com espaçador em crianças:
· Agite o Spray, retira a tampa e conecte-o ao espaçador 
· Coloque a máscara do espaçador no rosto, cobrindo o nariz e boca
· Posiciona o pescoço em extensão, olhando para o teto
· Ative o spray uma vez
· Mantenha o espaçador por 15-30 segundos
· Repita o procedimento após alguns segundos se necessário.
- Os espaçadores devem ser lavados semanalmente com água e detergente e deixar de molho sem tirar o detergente – aumentar maximização de deposição pulmonar
- Para minimizar os efeitos indesejáveis do CI, deve-se ajustar firmemente a máscara à face para evitar névoa nos olhos.
· Utilizar bocal sempre que possível em crianças maiores
· Lavar o rosto com água e sabão e limpar o aparelho após o uso
· Crianças maiores – enxaguar a boca com água e cuspir após o uso
ACOMPANHAMENTO
- Profilaxia primária
· Medidas para evitar o aparecimento da asma ou diminuir a incidência
· Evitar exposição alergênica excessiva, evitar creches, amamentação com leite materno, evitar tabagismo e vacinação normal.
- Profilaxia secundária
· Redução da exposição alergênica em pacientes asmáticos.
- Crianças e adolescentes com asma que não respondem ao manejo adequado devem ser avaliadas paracomorbidades, adesão ao tratamento e uso correto dos medicamentos.
- Persistência de sinais e sintomas e de gravidade progressiva podem indicar asma de difícil controle e necessitar de avaliação especializada.
- Quando reavaliar o adolescente com asma?
· 1-3 meses após o início do tratamento, depois a cada 3-12 meses;
· Durante a gravidez – a cada 4-6 semanas;
· Depois de uma exacerbação – dentro de uma semana;
- Quando intensificar o tratamento da asma?
· Quando estiver mal controlada por pelo menos 2-3 meses, desde que afastem falta de adesão, técnica inalatória incorreta e comorbidades.
- Quando diminuir o tratamento?
· Quando o controle é mantido durante 3 meses, encontrado a dose mínima eficaz para o paciente, a ponto de ficar sem sintomas e exacerbações.
ABORDAGEM DA CRISE AGUDA DA ASMA
A nível domiciliar
- A família deve ser orientada a reconhecer o inicio dos sintomas e tratar, e em caso de não resposta buscar ajuda médica.
- SABA (B2-agonista de curta duração) – iniciado no inicio dos sintomas de tosse seca frequente, sibilância ou dispneia, mesmo a nível domiciliar.
· Salbutamol ou fenoterol inalado acoplado a espaçador na dose de 2-4 jatos de 4/4 horas
· Se a criança não melhora ou necessita de uso repetitivo por algumas horas?
· Família deve procurar atendimento médico
- Corticosteroide oral – em casos selecionados, os cuidadores administram a nível domiciliar Prednisolona ou Prednisona 1-2mg/kg/dia (máx. 40mg) por 3-5 dias.
A nível de urgência
- Avaliar a gravidade da crise asmática
A nível de emergência
- Fornecer oxigênio – manter a saturação entre 94-98%
· O2 úmido por cateter nasal com fluxo de 2L/min OU máscara facial (6-8L/min)
- B2-agonista – é a droga de 1ª linha no tratamento da crise aguda de asma.
· Salbutamol ou fenoterol acoplado a espaçador com máscara facial ou bocal
· 4-8 jatos (100mcg/jato) a cada 20 minutos por 3 vezes na primeira hora.
· Aerossol dosimetrado acoplado a espaçador requer uma boa técnica – agitar o spray e acoplá-lo ao espaçador valvulado, máscara rente a face, espaçador posicionado por 10-20 segundos e aguardar 30 segundos agitando novamente o frasco para próx. Inalação.
· Nebulização – solução de salbutamol ou fenoterol a 0,05% na dose 0,1-0,15mg/kg/dose
· 1 gota para cada 2-3kg, dose máxima de 20 gotas.
· Em UTI – nebulização contínua
· Deve-se monitor eletrólitos – hipoK, hipoMg e hipoPO4
- Corticosteroide sistêmico (CCS) – após a resposta parcial ao broncodilatador na 1ª hora ou paciente com risco de exacerbação grave, iniciamos precocemente o CCS VO.
· Prednisolona ou Prednisona 1-2mg/kg/dia por 3-5 dias, com máximo de 40mg.
· Se impossibilitado VO – metilprednisolona EV na dose de 1mg/kg a cada 6/6h no 1º dia.
- Brometo de ipratrópio – anticolinérgico nos casos graves e sempre associado ao B2-agonista.
· Potencializa o efeito do B2-agonista, 
· Dose 160 mcg (2 jatos de 80mcg) ou 250-500 mcg por dose (20-40 gotas) no nebulizador a cada 20min na 1ª hora.
- Sulfato de magnésio – usado no paciente que não responde ao tratamento da 1ª hora ou quando há risco de vida, o que diminui a indicação de hospitalização e UTI.
· Dose de 25-75mg/kg/dose com máx de 2g
· Uso EV, DU, correr lento (20 min) + SF 0,9%
· Monitorar PA por risco de hipotensão
- Antagonista do receptor de leucotrieno (montelucaste) – não há recomendação para tratamento da crise aguda.
Quando eu vou hospitalizar?
1. Paciente com crise moderada a grave e que não responde ou responde parcialmente ao tratamento inicial com BD e CC no PS.
2. Necessidade de manter BD de 1/1h após as primeiras 4-6 horas de tratamento
3. Necessidade de suplementar O2 para SatO2>94% ao ar ambiente pós-tto inicial.
4. Histórico de pira grave da exacerbação
5. Acesso inadequado à assistência médica em caso de deterioração dos sintomas
6. Critérios para indicação de internação em UTI dependem basicamente dos sinais de IRpA
a. Hipoxemia persistente sem resposta ao tto com oxigenoterapia
b. Hipercapnia
RESUMO DA ABORDAGEM À CRISE ASMÁTICA
DERMATITE ATÓPICA
- É a dermatose mais frequente na infância, e se caracteriza pelo prurido intenso, xerodermia e hiper-reatividade cutânea.
· 8,2% no Brasil em criança, e 5% entre adolescentes.
- É uma dermatose inflamatória de curso crônico e recidivante, de etiologia desconhecida e início precoce, que se caracteriza por prurido, xerose e lesões eczematosas.
FISIOPATOLOGIA
- Complexa interdependência entre anormalidade das funções da barreira cutânea, mecanismos imunes e genética -> hipersensibilidade ao ambiente
- A fisiopatologia da DA inclui:
1. Metabolismo anormal de lipídeos – pele seca
2. Produção de IgE por ativação linfocitária
3. Colonização S. aureus e Malassezia furfur
4. Alteração do SNA – aumento de mediadores inflamatórios
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
- Os critérios diagnósticos são clínicos, e o prurido é essencial
- Lactente – lesões em face, poupa o triângulo nasolabial, couro cabeludo, no tronco e na região extensora dos membros.
- Pré-pubere (2-10 anos) – eczema subagudo e crônico, pele seca e áspera e prurido nas pregas antecubitais e poplíteas, que resulta na liquenificação (espessamento) e placas circunscritas.
· Infecção por Staphylo e crostas hemáticas são comuns, o que resulta em lesões úmidas e crostas melicéricas.
- Puberal – lesões liquenificadas em áreas flexoras, pode acometer face, dorso das mãos e pés, punhos e tornozelos.
- Critérios para diagnóstico – deve haver prurido ou referência a ele nos últimos 12 meses associado a pelo menos 3 dos seguintes critérios:
1. Pele seca ou história de xerose no último ano;
2. História pessoal de rinite ou asma ou familiar de rinite, asma ou dermatite em <4 anos;
3. Idade de início precoce, em geral antes do 2º ano de vida;
4. Eczema em pregas cubital e poplítea e região anterior dos tornozelos, e nos <4 anos, região malar e frontal e face extensora de membros.
- Sinais menores associados à DA e ajudam na suspeita do diagnóstico – xerose, palidez centro facial, fissura infralobular, prega infrapalpebral dupla ou prega de Dennie-Morgan, pigmentação periorbitária, dermografismo branco, ceratose pilar, hiperlinearidade palmar, eczema de mamilo, infecções de pele, influência emocional, IgE sérica aumentada e reação ao teste cutâneo de leitura imediata.
- Fatores desencadeantes
· Clima – calor e clima seco piora a xerose, a exposição solar melhora as lesões, mas o suor dá mais prurido.
· Antígenos alimentares – cerca de 30% dos pacientes com DA grave apresentam exacerbação por alérgenos alimentares
· Aeroalérgenos – ácaro da poeira doméstica é o principal exacerbador da DA
· Fatores psicológicos – 55% dos pacientes com DA referem que o fator emocional é um desencadeante. 
- Infecção secundária por S. aureus é muito frequente, e só são tratados se infecção clínica evidente.
· Além disso, devido imaturidade imunológica, o paciente pode der erupção variceliforme de Kaposi (infecção generalizada pelo HSV)
TRATAMENTO 
- Educação do paciente e de seus familiares
· Informar que é uma doença crônica e recidivante, e que precisa ser avaliada por uma equipe. Além disso, ensine sobre os fatores desencadeantes.
· Importante prezar pela qualidade da informação e enfatize a importância do tratamento diário.
- Hidratação e higienização da pele
· Banho – pele limpe suavemente e cuidadosamente para não irritar, o intuito é remover crostas e bactérias.
· Syndets (sabonetes sintéticos) com pH próximo da pele (5-5,5)
· Hidratantes nos primeiros 3 minutos pós-banho, aproveitar que a pele está úmida.
· Emolientes é a base da terapia de manutenção da DA.
· Pele hidratada com no mínimo 2 aplicações ao dia de hidratantes com base hidrofílica.
· Os hidratantes diminuem a suscetibilidade da pele e irritantes, e minimiza o uso de corticosteroides.
· Em períodos de crise, devem ser associados aos corticosteroides tópicos, nas áreas com lesões.
- Controlar os fatores desencadeantes
· Na máquina de lavar, usar sabão líquido pH neutro.
· Lavar roupas novas antes do uso
· Vestuário leve, evitar atrito e ressecamento da pele, e evitar roupas sintéticas.· Temperatura do ambiente não deve ocasionar sudorese.
· Natação em piscinas ionizadas ou sistema misto, com menor quantidade de cloro.
- Alérgenos
· Ambientais 
· Instituir medidas para controlar alérgenos ambientais (D. pteronyssinus e farinae, fumaça de cigarro e poluição) 
· Medidas antiácaros como colchões, edredons e travesseiros de espuma e com capas impermeáveis.
· Alimentares – restrição alimentar apenas nos casos que há história compatível de AA.
- Controle das crises
· 1ª escolha são os corticoides tópicos
· Exceto se na face e pregas – aí os ITC são preferíveis.
· 2ª escolha são os inibidores tópicos da calcineurina (ITC) – pimecrolimus e tacrolimus.
· Tratamento reativo – usa os medicamentos tópicos apenas nos períodos de crise durante 7-10 dias, e repete se houver recidiva.
· DA LEVE e de fácil controle
· Tratamento proativo – usa nos períodos de crise por 7-10 dias, e mantém com 2x/semana durante até 3 meses.
· DA MODERADA A GRAVE
- Medicamentos tópicos
· São aplicados 1x/dia apenas nas áreas com lesões em atividade
· Baixa potência – hidrocortisona
· Lesões de face, períneo e dermatite leve
· Média potência – mometasona
· Lesões no corpo e nos pacientes com dermatite moderada
· Pomada tem potência maior que os cremes
· Para avaliar a potência de um corticosteroide, mede a vasoconstricção
· Efeitos colaterais – supressão do EHH (grande superfície com grande absorção) e atrofia de pele (pele mais fina, como face).
- Inibidores tópicos da calcineurina
· Inibe seletivamente os canais de cálcio dos linfócitos T e mastócitos, impendem a apresentação de antígenos, produção de citocinas e controlam a inflamação.
· Diminuem o prurido rapidamente e não apresentam efeitos colaterais locais dos corticosteroides
· Aplicados 2x/dia na área com lesão ativa, e deve ser sempre associado a um hidratante.
· Pimecrolimus creme 1% – dermatite leve, a partir do 2º ano
· Tacrolimus pomada 0,03% – dermatite moderada e grave acima de 2 até 12 anos
· Tacrolimus pomada 0,1% - acima dos 12 anos
· Infecção viral – contraindicação relativa
· São preferíveis em áreas de pele mais fina, como pálpebra, região perioral, axila e região inguinal.
- Anti-histamínicos na DA
· Prurido noturno de difícil controle, pode ser indicado anti-histamínicos de 1ª geração para melhorar o padrão do sono
· Dexclorfeniramina e hidroxizina
· São usados de forma curta, seu uso prolongado pode resultar em déficit cognitivo
- Tratamento anti-inflamatório sistêmico
· Devem ser evitados pela possibilidade de rebote após suspensão, além dos efeitos colaterais.
· Seu uso é restrito às exacerbações e por curto tempo
· Escolha – prednisona ou prednisolona 1mg/kg/dia por 5-15 dias com diminuição na segunda semana.
· Difícil retirada, pois ao tirar o paciente tem o rebote dos sintomas, por isso é ideal reavaliar o paciente no inicio da redução da dose, e indica logo o uso do tópico assim que iniciam as lesões.
- Opções terapêuticas para DA grave
· Se não controla com os medicamentos tópicos, a 1ª escolha é a ciclosporina e o metrotrexato
· Fototerapia deve ser considerada em adolescentes, em crianças há risco de dose cumulativa.