Fichas AMPI AB URSI

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI-AB) 
NOME: DN: 
NOME SOCIAL: SEXO: F ( ) M ( ) 
RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Preta ( )Amarela ( ) Parda ( ) Indígena CNS: 
ENDEREÇO: TEL: 
UBS: EQUIPE: 
PESO: ALTURA: IMC: CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA: 
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO MULTIDIMENSIONAL PONTUAÇÃO 
1 Idade Qual a sua idade? ( ) 60|-|74 (0 PONTO) ( ) 75|-|89 (1 PONTO) ( ) 90 ou + (2 PONTOS) 
2 
Auto Percepção 
da saúde 
Em geral, comparado com outras pessoas de sua 
idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é: 
( ) Muito boa / boa 
 (0 PONTOS) 
( ) Regular/ ruim / muito ruim 
(1 PONTO) 
 
3 Suporte Social O(A) Sr.(a.) mora sozinho? ( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 
4 
Condições 
Crônicas 
O(A) Sr.(a.) teve/tem algumas 
dessas condições abaixo? 
( ) NENHUMA (0 
PONTO) 
( ) 1 ou 2 (1 PONTO) ( ) 3 ou + (2 PONTOS) 
 
Diabetes mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, Acidente vascular encefálico, Doença arterial coronariana, Doenças vasculares, 
Lesão por pressão, Anemia, Asma, Doença pulmonar obstrutiva crônica, Úlcera péptica, Osteoartrose, Obesidade, 
Neoplasia, Demência, Epilepsia, Depressão, Doença de Parkinson, DST/HIV/AIDS, Amputação de membro, 
Tabagismo/Alcoolismo/Outras drogas e Dor crônica. 
5 Medicamentos Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma ao dia? ( ) 1 a 4 (0 PONTO) ( ) 5 ou + (1 PONTO) 
6 Internações 
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou 
internado(a) nos últimos 12 meses? 
( ) NENHUMA 
(0 PONTO) 
( ) 1 INTERNAÇÃO 
(1 PONTO) 
( ) 2 INTERNAÇÕES OU + 
(2 PONTOS) 
 
7 Quedas 
Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos 
últimos 12 meses? 
( ) NENHUMA 
(O PONTO) 
( ) 1 EPISÓDIO 
(1 PONTO) 
( ) 2 EPISÓDIOS OU + 
(2 PONTOS) 
 
8 Visão 
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar? 
(mesmo usando óculos) 
( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 
9 Audição 
O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as 
pessoas acham que o(a) senhor(a) ouve mal? 
( ) NÃO (0 PONTO) ( ) SIM (1 PONTO) 
10 Limitação Física 
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de tocar a nuca com 
ambas as mãos. 
SIM ( ) NÃO ( ) 
( ) SIM para todas os itens 
(0 PONTO) 
 
( ) NÃO em 1 a 4 itens 
(1 PONTO) 
 
Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de apanhar um lápis 
sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta. 
SIM ( ) NÃO ( ) 
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue andar 400 metros 
(aproximadamente quatro quarteirões)? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue sentar-se ou levantar-se 
sem dificuldade? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
11 Cognição 
O(A) Sr.(a.) acha ou algum familiar/amigo falou que o(a) 
Sr.(a.) está ficando esquecido? 
SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todos os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 3 itens 
(1 PONTO) 
 O esquecimento está piorando nos últimos meses? SIM ( ) NÃO ( ) 
O esquecimento está impedindo a realização de alguma 
atividade do cotidiano? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
12 Humor 
No último mês, o(a) Sr.(a.) sentiu desânimo, tristeza ou 
desesperança? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
( ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 2 itens 
(1 PONTO) 
 
No último mês, o(a) Sr.(a.) perdeu o interesse ou prazer 
em atividades anteriormente prazerosas? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
13 
Atividades 
Básicas da Vida 
Diária - ABVD 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para sair da cama? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 4 itens 
(1 PONTO) 
 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para vestir-se? SIM ( ) NÃO ( ) 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para alimentar-se? SIM ( ) NÃO ( ) 
O(a) Sr(a) precisa de ajuda para tomar banho? SIM ( ) NÃO ( ) 
14 
Atividades 
Instrumentais 
da Vida Diária – 
AIVD 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para realizar atividades fora 
de casa? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
( ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 2 itens 
(1 PONTO) 
 
O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para lidar com seu dinheiro 
(pagar contas, conferir troco, ir ao banco, etc.)? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
15 Incontinência 
O(a) Sr.(a.) perde urina sem querer? SIM ( ) NÃO ( ) ( ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 3 itens (1 PONTO) 
 
O(a) Sr.(a.) perde fezes sem querer? SIM ( ) NÃO ( ) 
16 
Perda de peso 
não intencional 
Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem ter feito dieta ou mudado qualquer 
hábito de vida? (4,5 kg ou 5% de perda nos últimos 12 meses) 
NÃO ( ) (0 PONTO) 
 
SIM ( ) (1 PONTO) 
17 
Condições 
bucais 
O(a) Sr.(a.) tem problemas para mastigar devido a 
problemas nos seus dentes ou na sua prótese? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
( ) NÃO para todas os itens 
(0 PONTO) 
( ) SIM em 1 a 4 itens 
(1 PONTO) 
 
O(a) Sr.(a.) tem problemas para engolir ou apresenta 
engasgos ao se alimentar? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
O(a) Sr.(a.) deixou de comer algum tipo de alimento 
devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese? 
SIM ( ) NÃO ( ) 
Sua(s) prótese(s) está(ão) lhe trazendo desconforto? SIM ( ) NÃO ( ) 
CLASSIFICAÇÃO ( ) SAÚDAVEL - 0 a 5 pontos ( ) PRÉ-FRÁGIL – 6 a 10 pontos ( ) FRÁGIL - > 11 pontos Total 
Data: Nome e Assinatura do profissional: 
 
 
 
 
 
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIAIS 
INSTRUÇÕES: deverá ser aplicado em todos os idosos. 
1. 1. Estado civil: 
2. casado(a) ( ) 3. solteiro(a) ( ) 4. outros ( ), qual? 
5. 6. viúvo(a) ( ) há quanto tempo? 
2. Gênero/Orientação sexual: 
O Sr.(a) está satisfeito com sua sexualidade? Sim ( ) Não ( ) Gostaria de conversar sobre isso? 
 
3. Reside com quem: sozinho ( ) cônjuge ( ) familiar ( ) Quem? outros ( ). Quem? 
4. Caso esteja residindo sozinho: Porque o Sr.(a) está residindo sozinho(a)? 
5. Reside em: Casa, apartamento ou sobrado ( ) Cômodo/Edícula ( ) Instituição de Longa Permanência ( ) República ( ) 
 Residência terapêutica ( ) Locação social ( ) Centro de Acolhida ( ) Rua ( ) Outros ( ), qual? 
6. Imóvel: Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Público ( ) Outros ( ), qual? 
7. Caso fique doente ou tenha algum problema, o Sr.(a) tem com quem contar? Não ( ) Sim ( ) Quem? 
8. Possui suporte de alguma pessoa? Não ( ) 
Sim ( ) 
Para: ABVD ( ) AIVD ( ) AAVD ( ) 
Quem? 
9. Tem alguma fonte de renda fixa? Não ( ) 
Sim ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) BPC/LOAS ( ) BOLSA FAMÍLIA ( ) 
10. Mantém alguma atividade de trabalho com ou sem registro em carteira? Não ( ) 
Sim ( ) Atividade: 
11. Recebe ajuda financeira? Não ( ) 
Sim ( ) 
Familiar ( ) Amigos ( ) Outros ( ), qual? 
 Instituição de Assistência ( ) 
12. Frequentou a escola? Não ( ) Sim ( ) Quantos anos? 
13. Possui religião ou credo/espiritualidade? Não ( ) Sim ( ) Qual? 
14. Meio de transporte utilizado: 
Ônibus ( ) Taxi/Aplicativo ( ) Veículo de conhecidos ( ) Metro/Trem ( ) 
Motocicleta ( ) Bicicleta ( ) Outros ( ), Qual? 
15. Tem alguma dificuldade para sair de sua casa e andar nas redondezas? Não ( ) Sim ( ) Qual a dificuldade e por quê? 
16. Atualmente algo ou alguém o (a) incomoda? Não ( ) Sim ( ) O quê ou quem? 
17. Já sofreu alguma situação de violência (física, psicológica,sexual, medicamentosa, emocional, social, negligência, aband ono, abuso financeiro/econômico ou 
autonegligência)? Não ( ) Sim ( ) Gostaria de conversar sobre isso? 
Data: Nome e Assinatura do profissional: 
 
 
AMPI-AB: TESTES DE RASTREAMENTO 
Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção: 
Risco de alteração da acuidade visual Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida: 
Risco de alteração da acuidade auditiva Teste do Sussurro alterado? ( ) Sim ( ) Não 
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não 
ABVD (Teste de Katz) Pontuação: 
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: 
Risco de quedas Velocidade de Marcha alterada? ( ) Sim ( ) Não Valor: 
Risco nutricional 
IMC ou Circunferência de panturrilha 
alterados? 
( ) Sim ( ) Não Valor: 
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: 
Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: 
Data: Nome e Assinatura do profissional: 
 
 
AMPI-AB: ELABORAÇÃO DO PTS 
Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO 
Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Ações PTS: 
Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Previsão de reaplicação da AMPI-AB ( ) 12 meses ( ) 6 meses 
Data: Nome e Assinatura do profissional: 
 
 
 
Nome: DN: 
 
Nome Social: 
 
CNS: 
 
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA – GDS 4 
INSTRUÇÕES 
Aplicar o questionário computando as respostas que indicam como a pessoa tem se sentido na última 
semana. 
O questionário deve ser realizado apenas pelo paciente, não podendo ser respondido pelo acompanhante. 
Assinalar SIM ou NÃO. Cada resposta deverá ser pontuada conforme o indicativo ao lado. O resultado final 
será a soma das 4 respostas. 
Questão Resposta Pontuação Resposta 
Pontuaçã
o 
1. Está satisfeito(a) com a sua vida? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1 
2. Abandonou muitas das suas atividades e dos seus interesses? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0 
3. Sente-se feliz a maior parte do tempo? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1 
4. Prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer coisas novas? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0 
TOTAL 
 
INTERPRETAÇÃO 
0 a 1 pontos: indica quadro 
psicológico normal. 
2 pontos: indica alteração leve. 3 a 4 pontos: indica alteração 
grave 
Data: 
 
 
Nome e Assinatura do profissional: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome: 
 
DN: 
 
Nome Social: 
 
CNS: 
 
10-POINT COGNITIVE SCREENER (10-CS) 
Escolaridade em anos: Certo Errado 
1. 
Orientação 
temporal 
(0 a 3 pontos) 
Perguntar as seguintes informações 
sobre a data de hoje: 
Que dia do mês é hoje? 1 0 
Em que mês estamos? 1 0 
Em que ano estamos? 1 0 
2. 
Aprendizado 
(não pontua) 
“Agora eu vou dizer três palavras. Escute com atenção e, quando eu terminar, repita as três 
palavras. Tente memorizá-las porque eu vou perguntar novamente daqui a pouco. As palavras 
são: ÓCULOS, CANETA, MARTELO”. 
Repita até três vezes, se necessário, para o aprendizado. 
3. 
Fluência verbal 
(0 a 4 pontos) 
“Agora eu vou marcar um minuto no relógio e quero que você me 
diga o maior número de animais que conseguir, o mais rápido 
possível. Vale qualquer tipo de animal ou bicho. Pode começar”. 
1.__________ 2.__________ 3._________ 4.__________ 
5.__________ 6.__________ 7.__________ 8.__________ 
9.__________ 10._________ 11.________ 12._________ 
13._________ 14._________ 15._________ 16._________ 
17._________ 18._________ 19._________ 20._________ 
 
 
Pontuação: 
0-5 animais= 0 pontos 12-14 animais = 3 pontos 
6-8 animais = 1 ponto ≥ 15 animais = 4 pontos 
9-11 animais = 2 pontos 
Pontuação= 
Certo Errado 
4. 
Evocação 
(0 a 3 pontos) 
“Agora me diga as 3 palavras que 
eu pedi para você memorizar.” 
ÓCULOS 1 0 
CANETA 1 0 
MARTELO 1 0 
Ajuste para escolaridade: Pontos ajustados 
Sem escolaridade formal: somar mais 2 pontos na pontuação final 
1 a 3 anos de escolaridade: somar mais 1 ponto na pontuação final 
Pontuação Final (máximo 10 pontos) 
Interpretação: 
≥ 8 pontos: normal 
6 a 7 pontos: comprometimento cognitivo possível 
≤ 5 pontos: comprometimento cognitivo provável 
 Data: 
 
 
 Nome e Assinatura do profissional: 
 
 
 
TESTE DE VELOCIDADE HABITUAL DE MARCHA 
INSTRUÇÕES 
 Material/equipamento: cronômetro, fita adesiva e trena ou barbante (para demarcar a distância de 4,6 m em linha reta); 
 Utilizar um vão livre de 4,6 metros, sem irregularidades, realizando as seguintes demarcações: 
- ponto de partida 
- trecho de 4,6 metros 
- ponto de chegada 
Observação: a demarcação dos trechos deverá estar bem visível, para que o profissional saiba exatamente, quando o idoso pisa 
naquele ponto. 
 Orientar o idoso, certificando-se do entendimento da tarefa; 
 Solicitar ao idoso, que ande no ritmo normal a distância de 4,6m. 
 Cronometrar o trajeto de 4,6m. 
 Esse procedimento deverá ser repetido três vezes. 
 O indivíduo, se necessário poderá descansar ou sentar nos intervalos das repetições do teste. 
 Anotar o tempo obtido em cada percurso e calcular a média dos três percursos no campo específico (resultados). 
 O resultado a ser considerado será a média do tempo gasto (em segundos) nos três percursos. 
 
RESULTADOS 
1ª medida: _____ s 2ª medida: _____ s 3ª medida: _____ s MÉDIA dos 3 percursos: _____ s 
AVALIAÇÕES DOS RESULTADOS 
Velocidade de Marcha normal Menos que 5,75 segundos 
Velocidade de Marcha alterada Maior ou igual a 5,75 segundos 
 
 
 
 
 
TESTE DO SUSSURRO 
INSTRUÇÕES 
 Utilizar sala isenta de ruídos que possam interferir no teste. 
 O idoso deverá ser orientado sobre o teste para que esteja atento ao comando. 
 Posicionamento do avaliador no momento da aplicação do teste: deverá estar atrás e fora do alcance 
visual do idoso, a uma distância de aproximadamente 33 centímetros. 
 Deve-se tampar com o dedo indicador o ouvido do lado oposto a ser avaliado; 
 Deve-se “sussurrar”, para cada ouvido, uma questão breve e simples como, por exemplo, “Qual o seu 
nome?” ou “Qual a sua idade”, e checar se o idoso consegue perceber o contato verbal e responde 
adequadamente. 
 Se o idoso fizer uso de aparelho auditivo, aplicar o teste com o aparelho, certificando-se de que o 
aparelho esteja ligado. 
INTERPRETAÇÃO: 
 Ao sussurrar a pergunta, o idoso deverá dar uma resposta correspondente ao que lhe foi perguntado. 
Se, todavia, a pergunta não for respondida corretamente ou o idoso não compreender a pergunta 
sussurrada, existe a possibilidade de perda da acuidade auditiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTE DE LAWTON 
INSTRUÇÕES 
As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar ou não as tarefas propostas e, se o faz com ajuda de outra pessoa. 
Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. As alternativas são: 
SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio. 
COM AJUDA PARCIAL: Significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa. 
NÃO CONSEGUE: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade. 
1 O (a) Sr(a) consegue usar o telefone? 
 ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
2 O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais? 
 ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
3 O(a) Sr(a) consegue fazer compras? 
 ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
4 O(a) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições? 
 ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
5 
O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa? 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
6 O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
7 
O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa? 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
8 
O (a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos? 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
9 O (a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças? 
 ( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) NÃO CONSEGUE 
INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS 
0 - INDEPENDENTE para TODAS as atividades 5 - Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades 
1 - Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 6 - Dependente (parcial ou total) para SEIS atividades 
2 - Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 7 - Dependente (parcial ou total) para SETE atividades 
3 - Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 8 - Dependente (parcial ou total) para OITO atividades 
4 - Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 9 - Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTE DE KATZ 
INSTRUÇÕES 
As questões investigam a capacidade do indivíduo em realizar as tarefas propostas sem auxílio, com ajuda parcial ou com ajuda total 
de outra pessoa. Aplica-se o questionário assinalando a resposta correspondente. O uso de equipamentos de suporte mecânico 
(como bengala, andador, barra de apoio, etc.), por si só, não altera a classificação de independência para a função. As alternativas 
são: 
SEM AJUDA: Significa que o idoso consegue realizar a atividade sem nenhum auxílio. 
COM AJUDA PARCIAL: significa que o idoso só consegue realizar a atividade se receber auxílio parcial de outra pessoa. 
COM AJUDA TOTAL: Significa que o idoso depende totalmente de outra pessoa para o desempenho da atividade. 
1 
BANHO: A avaliação da atividade "BANHAR-SE" é considerada em relação ao uso do chuveiro, da banheira e ao ato de 
esfregar-se em qualquer uma dessas situações. 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
2 
VESTIR: Para avaliar a função "VESTIR-SE" considera-se o ato de pegar as roupas no armário, bem como o ato de se vestir 
propriamente dito, incluindo-se botões, fechos e cintos. Calçar sapatos está excluído da avaliação. 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
3 
BANHEIRO: A função “USAR O BANHEIRO” compreende o ato de ir ao banheiro para excreções, higienizar-se e arrumar as 
próprias roupas. Dependentes são aqueles que recebem qualquer auxílio direto ou que não desempenham a função, 
incluindo o uso de "papagaios" ou "comadres" (neste caso considerar como ajuda total). 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
4 
TRANSFERÊNCIA: A função "TRANSFERÊNCIA" é avaliada pelo movimento desempenhado pelo idoso para sair da cama e 
sentar-se em uma cadeira e vice-versa. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer auxílio (parcial ou total) de outra 
pessoa em qualquer uma das transferências. 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
5 
CONTINÊNCIA: O termo "CONTINÊNCIA" refere-se ao ato inteiramente autocontrolado de eliminação de urina e fezes. A 
dependência está relacionada à presença de incontinência total ou parcial em qualquer uma das funções. Qualquer tipo de 
controle externo como enemas, cateterização ou uso regular de fraldas caracteriza a pessoa como dependente (neste caso 
avaliar a necessidade de auxílio para a realização de um desses procedimentos). 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
6 
ALIMENTAÇÃO: a função "ALIMENTAR-SE" relaciona-se ao ato de dirigir a comida do prato (ou similar) à boca. O ato de cortar 
alimentos ou prepará-los está excluído da avaliação. Dependentes são as pessoas que recebem qualquer assistência pessoal. 
Aqueles que não se alimentam sem ajuda ou que utilizam sondas para se alimentarem são considerados dependentes. 
( ) SEM AJUDA ( ) COM AJUDA PARCIAL ( ) COM AJUDA TOTAL 
RESULTADO: 
0 – INDEPENDENTE para todas as atividades 
1 – Dependente (parcial ou total) para UMA atividade 
2 – Dependente (parcial ou total) para DUAS atividades 
3 – Dependente (parcial ou total) para TRÊS atividades 
4 – Dependente (parcial ou total) para QUATRO atividades 
5 – Dependente (parcial ou total) para CINCO atividades 
6 – Dependente (parcial ou total) para TODAS as atividades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA OPTOMÉTRICA DE SNELLEN 
O idoso deverá identificar as figuras nos diferentes tamanhos a fim de que seja avaliada sua acuidade visual. 
INSTRUÇÕES 
 O examinador deverá orientar o idoso a indicar a direção do “E” apontado e 
realizar um treino inicial conforme indica a figura ao lado; 
 O exame deverá ser realizado em uma sala com boa iluminação, sem 
ofuscamento e ambiente calmo. A escala deverá estar colada em uma parede 
vazia, sem janelas e a aproximadamente 1,5 m do chão. 
 O idoso deverá estar sentado confortavelmente a uma distância de 5 metros da 
parede onde está a escala de Snellen. 
 Se o idoso já usar óculos, o teste deve ser feito com os óculos; 
 Aplicar o teste com ambos os olhos abertos. 
 O teste deve ser iniciado pelos ortotipos (símbolos) maiores indicando com 
firmeza qual deve ser lida pelo idoso. 
AVALIAÇÃO DE RESULTADOS 
 Se distinguir bem até à 8ª linha, a visão é satisfatoriamente normal. 
 Se, todavia, não for além da 4ª linha existe grave possibilidade de perda 
de capacidade visual. 
 Anotar abaixo o número da última linha que o idoso conseguiu 
identificar com clareza mais da metade dos símbolos. 
 
ÚLTIMA LINHA LIDA COM CLAREZA: 
 
 
 A Escala de Snellen não tem valor diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NOME: DN: 
NOME SOCIAL: 
RAÇA/COR: 
( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena 
 
CNS: 
SEXO: 
F ( ) M ( ) 
ENDEREÇO: 
UBS: EQUIPE: TEL: 
PAI de referência: Data: 
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA 
O PROGRAMA ACOMPANHANTE DE IDOSOS - PAI 
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data: 
( ) Dependência funcional nas Atividades da Vida Diária (AVDs) decorrentes de agravos à saúde 
( ) Mobilidade reduzida 
( ) Dificuldade de acesso aos serviços de saúde 
( ) Insuficiência no suporte familiar e social 
( ) Isolamento ou exclusão social 
( ) Risco de institucionalização 
Histórico do motivo do encaminhamento: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB 
Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário: 
Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo): 
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 
 
 
Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento 
Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção: 
Risco de alteração da acuidade 
visual 
Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida: 
Risco de alteração da acuidade 
auditiva 
Teste do Sussurro alterado? 
( ) Sim ( ) Não 
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não 
ABVD (Teste de Katz) Pontuação: 
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: 
Risco de quedas 
Velocidade de Marcha 
alterada? 
( ) Sim ( ) Não Valor: 
Risco nutricional 
IMC ou Circunferência de 
panturrilha alterados? 
( ) Sim ( ) Não Valor: 
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: 
Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: 
 
 
 
 
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS 
Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO 
Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Ações PTS: 
 
 
 
 
Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Previsão de reaplicação da AMPI-AB 
( ) 12 meses ( ) 6 meses 
 
Exames realizados: 
Data da coleta: 
HMG: 
 
 
 
 
 
 
 
 
TSH: T4livre: Na: K: 
U: C: Glicemia: 
OUTROS: 
Nome do Profissional (carimbo): D ata: 
 
 
 
Data de contato com a equipe do PAI: 
Responsável pelo contato na UBS: 
Responsável pelo contato no PAI: 
 
 
 
 
NOME: DN: 
NOME SOCIAL: 
RAÇA/COR: 
( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena 
 
CNS: 
SEXO: 
F ( ) M ( ) 
ENDEREÇO: 
UBS: EQUIPE: TEL: 
URSI de referência: Data: 
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO: URSI E 
EQUIPAMENTOS DA SES (AME IDOSO / CRI / IPGG) 
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: Data: 
( ) Transtornos neuropsíquicos (demência, depressão grave, Parkinson, AVC). 
( ) Três ou mais doenças crônicas com complicações 
( ) Instabilidade, alteração de marcha e equilíbrio ou quedas recorrentes (duas ou mais quedas nos últimos 
doze meses) 
( ) Síndrome consumptiva (perda de mais de 5% do peso nos últimos 3 meses) 
( ) Idoso frágil – AMPI/AB com pontuação maior ou igual a 11 
Breve histórico do motivo do encaminhamento: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA – AMPI-AB 
Data de aplicação da AMPI-AB: Pontuação geral do questionário: 
Pontuação de cada item do questionário multidimensional (abaixo): 
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 
 
 
Resumo dos resultados do Questionário de Dados Sociais e Testes de Rastreamento 
Risco social ( ) Sim ( ) Não Intervenção: 
Risco de alteração da acuidade 
visual 
Teste de Snellen alterado? ( ) Sim ( ) Não Última linha lida: 
Risco de alteração da acuidade 
auditiva 
Teste do Sussurro alterado? 
( ) Sim ( ) Não 
Risco de dependência em AVDs ( ) Sim ( ) Não 
ABVD (Teste de Katz) Pontuação: 
AIVD (Teste de Lawton) Pontuação: 
Risco de quedas 
Velocidade de Marcha 
alterada? 
( ) Sim ( ) Não Valor: 
Risco nutricional 
IMC ou Circunferência de 
panturrilha alterados? 
( ) Sim ( ) Não Valor: 
Risco de alteração cognitiva 10-CS alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: 
Risco de alteração do humor GDS 4 alterado? ( ) Sim ( ) Não Pontuação: 
 
 
 
 
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR - UBS 
Discussão com a equipe? ( ) SIM ( ) NÃO 
Solicitação de exames complementares? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Ações PTS: 
 
 
 
 
Encaminhamentos externos? ( ) SIM, quais: ( ) NÃO 
Previsão de reaplicação da AMPI -AB 
( ) 12 meses ( ) 6 meses 
 
Exames realizados: 
Data da coleta: 
HMG: 
 
 
 
 
 
 
 
 
TSH: T4livre: Na: K: 
U: C: Glicemia: 
OUTROS: 
Nome do Profissional (carimbo): D ata: 
 
 
 
Data de agendamento no Serviço de Referência: 
Responsável na UBS: 
 
 
PROCEDIMENTOS AMPI-AB (SIGA) 
 
Instrução Técnica CITIS nº 03/2018 
 
Instrução Técnica Conjunta: Coordenação da Atenção Básica/Área Técnica Saúde da Pessoa 
Idosa, Coordenadoria da Tecnologia da Informação e Comunicação, Divisão de Sistemas de 
Cadastro de Processamento de Dados SUS, Coordenação de Epidemiologia e 
Informação/CEInfo e Divisões de Informação das Coordenadorias Regionais de Saúde da 
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMSSP). 
 
Assunto: Registro da AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO 
BÁSICA (AMPI AB) nos sistemas de informação SIGA Saúde e SIASUS. 
A avaliação multidimensional da pessoa idosa consiste de etapas processuais e 
complementares com a aplicação de questionários e testes, de acordo com a necessidade do 
usuário, realizados por diferentes profissionais da Atenção Básica, e tem como objetivo avaliar 
as capacidades cognitiva e funcional e os aspectos psicossociais da vida das pessoas idosas. A 
análise dos resultados obtidos permite estratificar as pessoas idosas em três níveis de 
fragilidade (Frágeis, Pré-Frágeis e Saudáveis) para subsidiar a formulação de um Projeto 
Terapêutico Singular (PTS) na Atenção Básica e possibilitar encaminhamentos para a Atenção 
Especializada. 
O registro destas atividades deverá ser realizado no SIGA Saúde, sistema próprio da 
SMSSP. Posteriormente os dados serão exportados do SIGA Saúde para o Sistema de 
Informação Ambulatorial do SUS (SIASUS), do Ministério da Saúde, no código específico, 
conforme prática vigente. 
 
1- Registro no SIGA Saúde 
Atualmente na tabela de códigos de procedimentos utilizadas no SIGA Saúde, que tem 
como base a Tabela de Procedimentos Unificados do SUS, não há códigos específicos para o 
registro das etapas que compõem a AMPI AB, mas apenas um código para o registro de todo o 
processo de avaliação (pacote). 
Para atender à solicitação da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa de criação de 
alternativa para registrar com maior detalhamento as ações realizadas e a identificação dos 
profissionais atuantes, foram criados 10 novos códigos de procedimentos municipais que 
passarão a integrar a tabela de procedimentos do SIGA Saúde. 
Conforme pode ser observado no Quadro 1, para cada ação a ser registrada consta o 
código criado, nome, descrição, profissionais autorizados ao registro (CBO) e definição quanto 
a exportação para o BPA/SIASUS. 
 
 
Municipal SIGA Nome Descrição CBO autorizado Exportação 
BPA/SIASUS 
03.01.09.908-1 AMPI AB - 
Questionário 
Multidimensio
nal 
 
Dezessete questões 
com respostas 
autoreferidas que 
abrangem as principais 
dimensões para 
avaliação da condição 
de saúde do idoso; 
psicossociais, físicas, 
cognitivas e funcionais. 
Profissional de Nível Superior, Médio 
e Agentes de Saúde. 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
– ESF, 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro (a), 223565 - Enfermeiro 
(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 
223710 – Nutricionista, 223810 – 
Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta 
Ocupacional, 2241E1 – Profissional da 
Educação Física da Saúde, 225125 – 
Médico Clínico, 225130 – Médico de 
Família e Comunidade, 225142 - 
Médico ESF, 225170 – Médico 
Generalista, 225180 – Médico 
Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 
251605 - Assistente Social, 
322205 - Técnico de Enfermagem, 
322230 - Auxiliar de Enfermagem, 
322245 - Técnico de Enfermagem da 
ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem 
da ESF, 322405 - Técnico em Saúde 
Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde 
Bucal, 322425 - Técnico em Saúde 
Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em 
Saúde Bucal da ESF, 352210 – Agente 
de Saúde Pública, 515105 -Agente 
Comunitário de Saude, 515310 – 
Agente de Ação Social, 515120 – 
Visitador Sanitário, 515125 – Agente 
Indígena de Saúde, 516220- Cuidador 
em Saúde. 
Não 
03.01.09.910-3 AMPI AB - 
Questionário 
de dados 
sociais 
Instrumento para 
avaliação de 
vulnerabilidade social 
em idosos como 
indicador de risco para 
fragilidade. 
Profissional de Nível Superior 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional Da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 225180 
– Médico Geriatra, 251510 – Psicólogo 
Clínico, 251605 - Assistente Social. 
Não 
03.01.09.909-0 AMPI AB - 
Rastreamento 
paraalterações da 
acuidade 
visual 
 
Escala optométrica de 
Snellen é um teste 
realizado para 
avaliação da acuidade 
visual sem finalidade 
diagnóstica. 
Profissional de Nível Superior, Médio 
e ACS 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Não 
 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 
251510 – Psicólogo Clínico, 
251605 - Assistente Social, 322205 - 
Técnico de Enfermagem, 322230 - 
Auxiliar de Enfermagem, 322245 - 
Técnico De Enfermagem da ESF, 
322250 - Auxiliar de Enfermagem da 
ESF, 322405 - Técnico em Saúde Bucal, 
322415 - Auxiliar em Saúde Bucal, 
322425 - Técnico em Saúde Bucal da 
ESF, 322430 - Auxiliar em Saúde Bucal 
da ESF, 352210 – Agente de Saúde 
Pública, 515105- Agente Comunitário 
de Saúde, 515310 – Agente de Ação 
Social, 515120 – Visitador Sanitário, 
515125 – Agente Indígena de Saúde, 
516220 - Cuidador em Saude. 
03.01.09.904-9 AMPI AB - 
Rastreamento 
para 
dependência 
nas atividades 
básicas da 
vida diária 
O teste de Katz avalia 
as condições do idoso 
para realizar as 
Atividades Básicas de 
Vida Diária (banho, 
vestir, banheiro, 
transferência, 
continência e 
alimentação) - grau de 
dependência. 
Profissional de Nível Superior e Médio 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) do ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 
251510 – Psicólogo Clínico, 
251605 - Assistente Social, 
322205 - Técnico de Enfermagem, 
322230 - Auxiliar de Enfermagem, 
322245 - Técnico de Enfermagem da 
ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem 
da ESF, 322405 - Técnico em Saúde 
Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde 
Bucal, 322425 - Técnico em Saúde 
Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em 
Saúde Bucal da ESF. 
Não 
03.01.09.903-0 AMPI AB – 
Rastreamento 
para 
dependência 
nas atividades 
instrumentais 
de vida diária 
 
Teste de Lawton avalia 
as condições do idoso 
para realizar as 
Atividades 
Instrumentais de Vida 
Diária (uso de telefone, 
transporte, compras, 
etc) seu grau 
dependência para 
atividades 
Profissional de Nível Superior e Médio 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro (a), 223565 - Enfermeiro 
(a) da ESF, 223605 – Fisioterapeuta, 
223710 – Nutricionista, 223810 – 
Fonoaudiólogo, 223905 - Terapeuta 
Não 
 
instrumentais. Ocupacional, 2241E1 – Profissional da 
Educação Física na Saúde, 225125 – 
Médico Clínico, 225130 – Médico de 
Família e Comunidade, 225142 - 
Médico ESF, 225170 – Médico 
Generalista, 225180 – Médico 
Geriatra, 251510 – Psicólogo Clínico, 
251605 - Assistente Social, 
322205 - Técnico de Enfermagem, 
322230 - Auxiliar de Enfermagem, 
322245 - Técnico de Enfermagem da 
ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem 
da ESF, 322405 - Técnico em Saúde 
Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde 
Bucal, 322425 - Técnico em Saúde 
Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em 
Saúde Bucal da ESF. 
03.01.09.901-4 AMPI AB - 
Rastreamento 
para 
alterações da 
acuidade 
auditiva 
Avaliação da acuidade 
auditiva de forma 
precoce a presença de 
déficit na função 
auditiva. 
 
Profissional de Nível Superior e Médio 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 
251510 – Psicólogo Clínico, 
251605 - Assistente Social, 
322205 - Técnico de Enfermagem, 
322230 - Auxiliar de Enfermagem, 
322245 - Técnico de Enfermagem da 
ESF, 322250 - Auxiliar de Enfermagem 
da ESF, 322405 - Técnico em Saúde 
Bucal, 322415 - Auxiliar em Saúde 
Bucal, 322425 - Técnico em Saúde 
Bucal da ESF, 322430 - Auxiliar em 
Saúde Bucal da ESF 
Não 
03.01.09.906-5 AMPI AB - 
Rastreamento 
para 
alterações da 
função 
cognitiva 
 
Teste neuropsicológico 
-10 Point Cognitive 
Screnner- avalia as 
principais funções 
cognitivas do idoso nos 
domínios: orientação 
temporal, memória 
imediata e de 
evocação, linguagem, 
planejamento e 
execução. 
Profissional de Nível Superior 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 251510 – 
Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente 
Social. 
Não 
 
03.01.09.905-7 AMPI AB - 
Rastreamento 
para 
alterações do 
humor 
Escala de Depressão 
Geriátrica (Geriatric 
Depression Scale- GDS 
4) - Teste que favorece 
a identificação de 
estado depressivo no 
idoso através de 
questionário de 
perguntas com 
respostas objetivas. 
Profissional de Nível Superior 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 251510 – 
Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente 
Social. 
Não 
03.01.09.907-3 AMPI AB - 
Rastreamento 
para 
alterações da 
locomoção e 
equilíbrio 
Teste que avalia a 
velocidade habitual de 
marcha, equilíbrio 
corporal, cadência, 
resistência física e 
adaptação postural. 
Profissional de Nível Superior 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 251510 – 
Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente 
Social. 
Não 
03.01.09.902-2 AMPI AB - 
Conclusão da 
avaliação e 
Projeto 
Terapêutico 
Singular - PTS 
 
O PTS é o conjunto de 
ações a serem 
desenvolvidas para os 
cuidados voltados para 
a recuperação ou 
manutenção da 
capacidade funcional 
da pessoa idosa e será 
elaborado a partir do 
conjunto de resultados 
do questionário 
multidimensional e 
social e dos testesde 
rastreamento. 
 Profissional de Nível Superior que 
finaliza a Análise da avaliação. 
223208 – Cirurgião Dentista (Clínico 
Geral), 223288 – Cirurgião Dentista 
(Pacientes com necessidades 
especiais), 223293 – Cirurgião Dentista 
(ESF), 223405 – Farmacêutico, 223505 
– Enfermeiro(a), 223565 - 
Enfermeiro(a) da ESF, 223605 – 
Fisioterapeuta, 223710 – Nutricionista, 
223810 – Fonoaudiólogo, 223905 - 
Terapeuta Ocupacional, 2241E1 – 
Profissional da Educação Física na 
Saúde, 225125 – Médico Clínico, 
225130 – Médico de Família e 
Comunidade, 225142 - Médico ESF, 
225170 – Médico Generalista, 
225180 – Médico Geriatra, 251510 – 
Psicólogo Clínico, 251605 - Assistente 
Social. 
Sim 
 
 
 
2-Registro do SIASUS 
 
A alimentação do SIASUS será realizada por exportação automática a partir dos dados 
registrados no SIGA Saúde. Para atender à descrição do código correspondente do SIASUS* 
será feita uma correspondência da quantidade de registros apontados no código municipal 
03.01.09.902-2 - AMPI AB – Conclusão da Avaliação e Elaboração do Projeto Terapêutico 
Singular (PTS) para o código 03.01.09.003-3 - AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA 
IDOSA, um seja, obedecendo a lógica de um procedimento por usuário avaliado. 
 
*Descrição da Tabela Unificada de Procedimentos do SUS 
 
A AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL É UM PROCESSO DIAGNÓSTICO ESTRUTURADO DE MÚLTIPLAS 
DIMENSÕES, DE CARÁTER INTERDISCIPLINAR, QUE SERVE PARA IDENTIFICAR AS NECESSIDADES DE 
SAÚDE DA PESSOA IDOSA, SUAS VULNERABILIDADES OU HABILIDADES DOS PONTOS DE VISTA CLÍNICO, 
PSICOSSOCIAL E FUNCIONAL, COM O OBJETIVO DE FORMULAR O PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR, 
COORDENADO E INTEGRADO, A CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZO, VISANDO ESPECIALMENTE A 
RECUPERAÇÃO E/OU A MANUTENÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DA PESSOA IDOSA. DIFERE DO 
EXAME CLÍNICO PADRÃO POR ENFATIZAR A AVALIAÇÃO DAS CAPACIDADES COGNITIVA E FUNCIONAL E 
DOS ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA VIDA DAS PESSOAS IDOSAS E PELA POSSIBILIDADE DE UTILIZAR 
ESCALAS E TESTES QUE PERMITEM QUANTIFICAR O GRAU DE INCAPACIDADE. ESTA AVALIAÇÃO É 
REALIZADA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, MAS DEVE SER REGISTRADA NO SISTEMA SOMENTE 
POR UM DOS INTEGRANTES DA EQUIPE, DE ACORDO COM AS CATEGORIAS DE CBOS DEFINIDAS.