COMPROMETIMENTO DA CONSCIÊNCIA

Definição: "Ausência da autopercepção ou percepção individual"

→ Avaliação + coleta + manobras de ressuscitação + laboratórios + radio...

→ Indagar sobre estado em que foi encontrado! + Caixas de remédio vazias, traumas, doenças psiquiátricas prévias, drogas...

• Coma-alfa: Coma + EEG com frequências alpha → PCR, lesão pontomesencefálica, encefalopatia metabólica/tóxica...
• Estado Vegetativo Persistente: Vigília sem reconhecer/captar estímulos externos
• Estado minimamente consciente (EMC): Temporário, com evidência inconsistente de consciência
• Morte Encefálica: Perda total e irreversível das funções cerebrais; pode preceder PCR
• Encarceramento: Tetraplegia + Paralisia pseudobulbar; Preserva movimentos oculares VERTICAIS
• Letargia: Resposta quando solicitado; concentração e atenção prejudicados
• Obnubilação: Dormem se não estimulados → Respondem questões simples
• Estupor: Diminuição grave no grau de alerta; respondem sob estímulos vigorosos, sem resposta verbal
• Confusão: Pensamento lento/embotado;
• Delirium: Hiperatividade, confusão, alucinação, paranoias e hiperatividade autônoma
• Síncope: Perda transitória da consciência com comprometimento reversível do fluxo sanguíneo cerebral
• Sono: Perda cíclica mas reversível da consciência

Abordagem De Emergência:

1. Vias aéreas: Atentar para vômitos → Virar cabeça; É necessário intubar/cricotireotomia?
2. Ventilação mecânica? → Considerar Gasometria, Volume Corrente, Frequência Cardíaca, SpO₂, nível de consciência
3. Sinais de Trauma? → Equimose periorbital (olhos guaxinim), líquido/sangue nasal, sinal de battle (eq. retroauricular)
4. Odores: Álcool = Embriaguez; Amônia = Uremia; Mofo = Coma Hepático; Maçã Estragada = Coma Diabético
5. Hipotensão? → Sinais de Hemorragia Interna
6. Acesso Venoso + Eletrólitos
7. Pós Rx-cervical → Analisar Sinais Meníngeos → Rigidez de Nuca; Sinal de Kernig; Sinal de Brudzinski

Avaliação Clínica

Nível de consciência: Escala de Coma de Glasgow (ECG): Motor 6; Verbal 5; Ocular 4; Pupilas -2.

Pálpebras

• Olhos fechados = contração tônica do músculo orbicular do olho;
• Fecham gradualmente se abertos; exceto em pacientes HISTÉRICOS

Posição de repouso dos olhos

• Paciente profundamente comatoso com lesão estrutural nunca apresenta nistagmo
• Lobo Frontal: Olham para o lado da lesão (Dano conjugado contrário ao lado da paralisia)
• Talâmico profundo: Olham para o lado contrário ao da lesão (dando conjugado para a paralisia)
• Pontina Unilateral: oftalmoplegia internuclear, paresia ou estrabismo
• Movimentos Horizontais lentos indicam melhor prognóstico: TE (Tronco Encefálico) intocado

Pupilas: Tamanho, simetria e fotorreatividade = Integridade mesencéfalo

• Alterações pupilares geralmente = alterações estruturais → alt. metabólicas não causam
• Único exame objetivo em paciente com ventilação mecânica + bloqueador neuromuscular
• Na UTI não usar colírios/medicações midriáticas → Interferem na avaliação!
• Trauma de Íris pode dilatar pupila e invalidar testes para localizar lesão
• Anormalidade significativa: Dilatação Fixa Unilateral = Hérnia do Úncus (compressão III nervo)
• Pupilas dilatadas → Aneurisma CI, hematoma mesencéfalo (se extremo = fixos)
• Se fixos: Final da morte encefálica
• Lesão Tegmento pontino: Pupilas Puntiformes → geralmente requer magnificação
• L. Bulbar ( e L. hipotalâmica): S. de Horner Unilateral → Miose, ptose, enoftalmia, hipoidrose hemiface.
• Anormalidades aferentes não cursam com assimetria pupilar (transecção do N. óptico II)

Movimentos Oculares

• Desvio forçado para baixo: L. talâmica ou teto mesencéfalo (+ pupilas não reativas = Síndrome de Parinaud)
• Divergência vertical: L. cerebelo / T. encefálico;
• Bobling ocular: L. teg. pontino;
• Mov. desconjugado: Paralisia VI nc (por HIC) ou III (por hérnia uncinada)
• Reflexo Oculocefálico (olhos de boneca): Se TE intacto, olhos se movem lentamente em sentido oposto ao movimento da cabeça
• Verificar se não há lesão cervical!
• Alça Aferente: Órgãos vestibulares terminais
• Conexão: Fascículo longitudinal medial (conecta núcleos III, IV e VI)
• Alça Eferente: III, IV e VI.
• Reflexo Oculovestibular (teste calórico/vestibulocalórico): Útil para casos com lesão cervical conhecida
• Verificar integridade pavilhão auditivo e membrana timpânica antes!
• Cabeça 30^o + injeção 30mL água gelada no conduto auditivo
• Olhar desvio para o lado da água
• Se coma histérico ou pessoa normal: nistagmo contrário à água

Respiração

• Cheyne-strokes: Lesão difusa telencéfalo → Hipersensibilidade ao CO₂
• Hiperventilação > apneia = alcalose
• Hiperventilação Neurogênica Central: TCE e lesão mesencefálica: PO₂ > PCO₂
• Diferenciar de Edema Pulmonar: PCO2 > PO2
• Apnêustica: Lesão na ponte média e caudal → Isq. basilar
• Pausa prolongada na inspiração
• Atáxica: Lesão bulbo inferior e final de lobo occipital
• Respiração irregular randômica
• Em paroxismos: L. bulbo inferior → Agrupamento de inspirações
• Semelhante à respiração agônica

Função Motora: Obedece comandos: Tratos Corticoespinais OK!

• Solicitar que aperte a mão e que SOLTE: diferenciar reflexo de preensão puro de resposta ao comando
• Estímulo doloroso → Supra-orbitário; leito ungueal, fricção esternal
• Postura decorticação → Flexão Membros Superiores, extensão Membros Inferiores
• Substância branca
• Cápsula Interna
• Tálamo
• Postura descerebração → Extensão Membros Superiores e Inferiores ou Opistóstono
• Lesão caudal no TE superior
• Flacidez de extremidades → Lesão bulbar terminal

Outras funções do Tronco Encefálico

• Reflexo corneano: Toque borda da córnea com algodão estimula fechamento ocular
• V nervo ativador aferente e VII nervos OK
• Reflexo do vômito: Toque faringe com SWAB de algodão
• Reflexo da tosse: Aspiração da cavidade oral + manipulação traqueia (cânula na carina)

Exames Complementares: Hemograma, eletrólitos, hepáticas, renais, álcool e drogas na urina

• Lavagem gástrica se suspeitar de intoxicação exógena
• TC sem contraste para diferenciar: alteração estrutural X metabólica

Patologia do Coma

• Consciência → Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA) → Ponte, Mesencéfalo, Tálamo
• Lesão focal no âmago reticular no TE rostral ou difuso ambos os hemisférios

1. L. Cortical Difusa: ↑Neurônios afetados → Hipóxia, hipoglicemia, Coma Hiperosmolar, Uremia
2. L. Expansivas Supratentoriais: Compessão e Herniação do Uncus = Compressão TE rostral
3. L. Diretas no TE: Hemorragia Aguda ou Trauma
4. L. Infratentoriais: Compressão secundária do TE: Tumor ou hemorragia cerebelar ou infarto

Estados Relacionados

Estado Vegetativo Persistente: Mutismo acinético, coma vigil, morte neocortical, síndrome apálica

• Somente funções vegetativas (autonômicas) preservadas
• Acordados sem função cognitiva → Abrem olhos mas não movem
• Geralmente em posição fetal → ↓Taxa de glicose cerebral
• Distúrbio N. Crônico (Alzheimer) ou Dano → Geralmente pós coma

Síndrome do Encarceramento: Pseudocoma, Sínd. pontina ventral, Estado deaferentado, Desconexão cérebro-bulbo-medular

• Lesão na ponte afetando trato corticoespinal e corticobulbar bilateralmente
• Tetraplegia + Paralisia Pseudobulbar = Incapacidade de comunicação (exceto com mov. ocular vertical)
• Consciente: Formação reticular preservada (TE rostral)
• Fluxo sanguíneo cerebral permanece normal (diferente do estado vegetativo)

Morte Cerebral: Perda total e irreversível das funções encefálicas

• Pode manter alguma atividade reflexa tendinosa
• Coma e irresponsividade dolorosa → Reflexos TE abolidos (+ pupilas fixas e dilatadas ao máximo)
• Apneia → Tira respirador e PCO₂ = 60mmHg sem induzir resposta do centro respiratório
• Extremidades flácidas e reflexos tendinosos ausentes (podem estar presentes, mas não invalidam)
• EEG isoelétrico (mesmo com alto ganho)
• Antes: verificar possibilidade de intoxicação por hipnóticos ou sedativos ou mesmo hipotermia
• Avaliar em duas ocasiões com hiato de 6 horas
• Coração cessa de minutos a dias após → Abordar família para doação

REFERÊNCIA: RENGACHARY, Setti S., ELLENBOGEN, Richard G. Princípios de Neurocirurgia. 2a Ed. Dilivros. 2005.