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COMPROMENTIMENTO DA CONSCIÊNCIA Coma, Estado Vegetativo, Encarceramento, Morte Encefálica.

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COMPROMETIMENTO DA CONSCIÊNCIA

Definição: "Ausência da autopercepção ou percepção individual"

→ Avaliação + coleta + manobras de ressuscitação + laboratórios + radio...

→ Indagar sobre estado em que foi encontrado! + Caixas de remédio vazias, traumas, doenças psiquiátricas prévias, drogas...

  • Coma-alfa: Coma + EEG com frequências alpha → PCR, lesão pontomesencefálica, encefalopatia metabólica/tóxica...
  • Estado Vegetativo Persistente: Vigília sem reconhecer/captar estímulos externos
  • Estado minimamente consciente (EMC): Temporário, com evidência inconsistente de consciência
  • Morte Encefálica: Perda total e irreversível das funções cerebrais; pode preceder PCR
  • Encarceramento: Tetraplegia + Paralisia pseudobulbar; Preserva movimentos oculares VERTICAIS
  • Letargia: Resposta quando solicitado; concentração e atenção prejudicados
  • Obnubilação: Dormem se não estimulados → Respondem questões simples
  • Estupor: Diminuição grave no grau de alerta; respondem sob estímulos vigorosos, sem resposta verbal
  • Confusão: Pensamento lento/embotado;
  • Delirium: Hiperatividade, confusão, alucinação, paranoias e hiperatividade autônoma
  • Síncope: Perda transitória da consciência com comprometimento reversível do fluxo sanguíneo cerebral
  • Sono: Perda cíclica mas reversível da consciência

Abordagem De Emergência:

  1. Vias aéreas: Atentar para vômitos → Virar cabeça; É necessário intubar/cricotireotomia?
  2. Ventilação mecânica? → Considerar Gasometria, Volume Corrente, Frequência Cardíaca, SpO2, nível de consciência
  3. Sinais de Trauma? → Equimose periorbital (olhos guaxinim), líquido/sangue nasal, sinal de battle (eq. retroauricular)
  4. Odores: Álcool = Embriaguez; Amônia = Uremia; Mofo = Coma Hepático; Maçã Estragada = Coma Diabético
  5. Hipotensão? → Sinais de Hemorragia Interna
  6. Acesso Venoso + Eletrólitos
  7. Pós Rx-cervical → Analisar Sinais Meníngeos → Rigidez de Nuca; Sinal de Kernig; Sinal de Brudzinski

Avaliação Clínica

Nível de consciência: Escala de Coma de Glasgow (ECG): Motor 6; Verbal 5; Ocular 4; Pupilas -2.

Pálpebras

  • Olhos fechados = contração tônica do músculo orbicular do olho;
  • Fecham gradualmente se abertos; exceto em pacientes HISTÉRICOS

Posição de repouso dos olhos

  • Paciente profundamente comatoso com lesão estrutural nunca apresenta nistagmo
  • Lobo Frontal: Olham para o lado da lesão (Dano conjugado contrário ao lado da paralisia)
  • Talâmico profundo: Olham para o lado contrário ao da lesão (dando conjugado para a paralisia)
  • Pontina Unilateral: oftalmoplegia internuclear, paresia ou estrabismo
  • Movimentos Horizontais lentos indicam melhor prognóstico: TE (Tronco Encefálico) intocado

Pupilas: Tamanho, simetria e fotorreatividade = Integridade mesencéfalo

  • Alterações pupilares geralmente = alterações estruturais → alt. metabólicas não causam
  • Único exame objetivo em paciente com ventilação mecânica + bloqueador neuromuscular
  • Na UTI não usar colírios/medicações midriáticas → Interferem na avaliação!
  • Trauma de Íris pode dilatar pupila e invalidar testes para localizar lesão
  • Anormalidade significativa: Dilatação Fixa Unilateral = Hérnia do Úncus (compressão III nervo)
  • Pupilas dilatadasAneurisma CI, hematoma mesencéfalo (se extremo = fixos)
  • Se fixos: Final da morte encefálica
  • Lesão Tegmento pontino: Pupilas Puntiformes → geralmente requer magnificação
  • L. Bulbar ( e L. hipotalâmica): S. de Horner Unilateral → Miose, ptose, enoftalmia, hipoidrose hemiface.
  • Anormalidades aferentes não cursam com assimetria pupilar (transecção do N. óptico II)

Movimentos Oculares

  • Desvio forçado para baixo: L. talâmica ou teto mesencéfalo (+ pupilas não reativas = Síndrome de Parinaud)
  • Divergência vertical: L. cerebelo / T. encefálico;
  • Bobling ocular: L. teg. pontino;
  • Mov. desconjugado: Paralisia VI nc (por HIC) ou III (por hérnia uncinada)
  • Reflexo Oculocefálico (olhos de boneca): Se TE intacto, olhos se movem lentamente em sentido oposto ao movimento da cabeça
  • Verificar se não há lesão cervical!
  • Alça Aferente: Órgãos vestibulares terminais
  • Conexão: Fascículo longitudinal medial (conecta núcleos III, IV e VI)
  • Alça Eferente: III, IV e VI.
  • Reflexo Oculovestibular (teste calórico/vestibulocalórico): Útil para casos com lesão cervical conhecida
  • Verificar integridade pavilhão auditivo e membrana timpânica antes!
  • Cabeça 30o + injeção 30mL água gelada no conduto auditivo
  • Olhar desvio para o lado da água
  • Se coma histérico ou pessoa normal: nistagmo contrário à água

Respiração

  • Cheyne-strokes: Lesão difusa telencéfalo → Hipersensibilidade ao CO2
  • Hiperventilação > apneia = alcalose
  • Hiperventilação Neurogênica Central: TCE e lesão mesencefálica: PO2 > PCO2
  • Diferenciar de Edema Pulmonar: PCO2 > PO2
  • Apnêustica: Lesão na ponte média e caudal → Isq. basilar
  • Pausa prolongada na inspiração
  • Atáxica: Lesão bulbo inferior e final de lobo occipital
  • Respiração irregular randômica
  • Em paroxismos: L. bulbo inferior → Agrupamento de inspirações
  • Semelhante à respiração agônica

Função Motora: Obedece comandos: Tratos Corticoespinais OK!

  • Solicitar que aperte a mão e que SOLTE: diferenciar reflexo de preensão puro de resposta ao comando
  • Estímulo doloroso → Supra-orbitário; leito ungueal, fricção esternal
  • Postura decorticação → Flexão Membros Superiores, extensão Membros Inferiores
  • Substância branca
  • Cápsula Interna
  • Tálamo
  • Postura descerebração → Extensão Membros Superiores e Inferiores ou Opistóstono
  • Lesão caudal no TE superior
  • Flacidez de extremidades → Lesão bulbar terminal

Outras funções do Tronco Encefálico

  • Reflexo corneano: Toque borda da córnea com algodão estimula fechamento ocular
  • V nervo ativador aferente e VII nervos OK
  • Reflexo do vômito: Toque faringe com SWAB de algodão
  • Reflexo da tosse: Aspiração da cavidade oral + manipulação traqueia (cânula na carina)

Exames Complementares: Hemograma, eletrólitos, hepáticas, renais, álcool e drogas na urina

  • Lavagem gástrica se suspeitar de intoxicação exógena
  • TC sem contraste para diferenciar: alteração estrutural X metabólica

Patologia do Coma

  • Consciência → Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA) → Ponte, Mesencéfalo, Tálamo
  • Lesão focal no âmago reticular no TE rostral ou difuso ambos os hemisférios
  1. L. Cortical Difusa: ↑Neurônios afetados → Hipóxia, hipoglicemia, Coma Hiperosmolar, Uremia
  2. L. Expansivas Supratentoriais: Compessão e Herniação do Uncus = Compressão TE rostral
  3. L. Diretas no TE: Hemorragia Aguda ou Trauma
  4. L. Infratentoriais: Compressão secundária do TE: Tumor ou hemorragia cerebelar ou infarto

Estados Relacionados

Estado Vegetativo Persistente: Mutismo acinético, coma vigil, morte neocortical, síndrome apálica

  • Somente funções vegetativas (autonômicas) preservadas
  • Acordados sem função cognitiva → Abrem olhos mas não movem
  • Geralmente em posição fetal → ↓Taxa de glicose cerebral
  • Distúrbio N. Crônico (Alzheimer) ou Dano → Geralmente pós coma

Síndrome do Encarceramento: Pseudocoma, Sínd. pontina ventral, Estado deaferentado, Desconexão cérebro-bulbo-medular

  • Lesão na ponte afetando trato corticoespinal e corticobulbar bilateralmente
  • Tetraplegia + Paralisia Pseudobulbar = Incapacidade de comunicação (exceto com mov. ocular vertical)
  • Consciente: Formação reticular preservada (TE rostral)
  • Fluxo sanguíneo cerebral permanece normal (diferente do estado vegetativo)

Morte Cerebral: Perda total e irreversível das funções encefálicas

  • Pode manter alguma atividade reflexa tendinosa
  • Coma e irresponsividade dolorosa → Reflexos TE abolidos (+ pupilas fixas e dilatadas ao máximo)
  • Apneia → Tira respirador e PCO2 = 60mmHg sem induzir resposta do centro respiratório
  • Extremidades flácidas e reflexos tendinosos ausentes (podem estar presentes, mas não invalidam)
  • EEG isoelétrico (mesmo com alto ganho)
  • Antes: verificar possibilidade de intoxicação por hipnóticos ou sedativos ou mesmo hipotermia
  • Avaliar em duas ocasiões com hiato de 6 horas
  • Coração cessa de minutos a dias após → Abordar família para doação


REFERÊNCIA: RENGACHARY, Setti S., ELLENBOGEN, Richard G. Princípios de Neurocirurgia. 2a Ed. Dilivros. 2005.





















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