artigo anemias carenciais - ANALISES CLINICAS

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39Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47
HOW I TREAT
Recebido em: 20/03/2018. Aprovado para publicação em: 27/04/2018.
1. Médica hematologista, aluna de doutorado em Hematologia, pós-graduação Unifesp.
2. Professora associada Livre-Docente da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da EPM/Unifesp.
Autor correspondente: Valéria de Freitas Dutra – valeriafdutra@yahoo.com
Instituição: Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo. Hemocentro. Rua Doutor Diogo de Faria, 824 – Vila Clementino – 04030-002. São Paulo – SP
Anemias carenciais
Deficiency anemias 
Valéria de Freitas Dutra1, Maria Stella Figueiredo2
DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10
RESUMO
Apesar de medidas profiláticas como suplementação de ferro e ácido fólico em alimentos, a 
anemia carencial ainda é comum em nosso meio. Ela pode ser observada, especialmente, em 
crianças, mulheres em idade fértil, populações carentes e associada a doenças que cursam com 
má absorção de nutrientes. Faremos uma abordagem das principais anemias carenciais nos dias 
de hoje, incluindo as anemias por deficiência de ferro, de B
12
 e de ácido fólico, considerando 
anamnese, principais achados do exame físico, exames laboratoriais e tratamento. Discutiremos, 
também, doses e medicações disponíveis atualmente no Brasil. 
Palavras-chaves 
anemias carenciais, 
deficiência de ferro, 
anemias megaloblásticas.
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AA: anemia aplástica; AI: anemia da inflamação.
ABSTRACT
Despite prophylactic measures such as iron and folic acid supplementation in food, deficiency 
anemia is still common in our country, especially in children, women of childbearing age, 
low-income populations, and in individuals with disabsortive disorders. We present the main 
causes of anemia today: iron deficiency, B
12
 deficiency and folic acid, considering anamnesis, 
main findings of the physical examination, laboratory tests and treatment. We will also discuss 
doses and medications available nowadays in Brazil. 
Keywords
deficiency anemias, iron 
deficiency, megaloblastic 
anemias.
INTRODUÇÃO
Dados da Organização Mundial de Saúde de 2015 esti-
maram que em 2011, globalmente, 43% de crianças, 38% 
de grávidas e 29% das mulheres em idade reprodutiva 
tinham anemia, o que corresponderia a 273 milhões de 
crianças, 496 milhões de mulheres não grávidas e 32 mi-
lhões de grávidas1. Dados do PNDS de 2006 mostram 
que o Brasil tem uma prevalência estimada de 20,9% de 
anemia em menores de 5 anos e de 29,4% em mulheres 
não grávidas de 15 a 49 anos2. Considerando o número 
de pessoas acometidas e o fato de os sintomas anêmicos 
causarem atraso de desenvolvimento em crianças e com-
prometimento da capacidade laborativa em adultos, a 
anemia é um problema de saúde pública, com prejuízos 
individuais e coletivos.
Nesse artigo, faremos uma abordagem das princi-
pais causas de anemias carenciais: deficiência de fer-
ro, de B12 e de ácido fólico, considerando suas causas e 
trata mento adequado. 
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS
Anemia é a diminuição do volume de hemácias ou de he-
moglobina (Hb) por unidade de volume de sangue. Como 
os valores de Hb variam de acordo com a idade e gênero, 
a OMS considera anemia em crianças menores de cinco 
anos e gestantes quando os níveis de Hb encontram-se 
abaixo de 11 g/dL. Para crianças entre 5 e 11 anos, quando 
a Hb for inferior a 11,5 g/dL; em adolescentes de 12 a 14 
anos e mulheres não-grávidas, níveis abaixo de 12 g/dL; e 
em indivíduos do sexo masculino acima de 15 anos e mu-
lheres após menopausa, quando menor que 13 g/dL1.
A anemia não deve ser vista como um diagnóstico de-
finitivo e sim como um achado laboratorial que necessita 
investigação etiopatogênica. A Figura 1 nos mostra um al-
goritmo para diagnóstico das anemias3.
ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva é a causa mais frequente de anemia 
no mundo. É o estágio final da deficiência de ferro. Seu de-
senvolvimento é consequência da interação de três fatores: 
aumento da necessidade, diminuição da ingesta/absorção 
ou perda sanguínea.
Aumento da necessidade: ocorre principalmente no 
período gestacional e em crianças que estão em cresci-
mento. Gestantes não anêmicas devem receber de forma 
profilática 100 mg de ferro elementar/dia, mantido até 
o terceiro mês pós-parto. É importante lembrar que, em 
crianças, a verminose pode se apresentar como fator de 
piora da anemia, devendo ser sempre avaliada. A tabela 1 
nos mostra o uso profilático de ferro em lactentes, de acor-
do com orientações da Sociedade Brasileira de Pediatria4.
Diminuição da ingesta/absorção: ocorre nos casos 
de indivíduos que vivem em situações socioeconômicas 
desfavoráveis, nos casos de ingestão de alimentos que ape-
sar de alto teor calórico são pobres em nutrientes e nos 
indivíduos com síndromes de má absorção, como a doen-
ça celíaca e as doenças inflamatórias intestinais. Desde 
Anemia
Contagem reticulócitos
 Produção
FIGURA 1. Diagnóstico das anemias. Modificado de 3.
 
Microcítica
Normal 
Normocítica
 Macrocítica
Def. Fe
Talassemia
Sideroblástica
Intoxicação Pb
Al
AA
Doença renal
Esplenomegalia
Infecção
Mieloptísica
Al
Megaloblástica
Def. vit B
12
Def. folato
Alt. megaloblástica
Mielodisplasia
Normoblástica
Doença hepática
Hemólise Perda 
sanguínea 
agudaImune
Hbpatia
Def. membrana
Def. enzimática
Infecção (malária)
Microangiopática
 Sobrevida
VCM
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Deficiency anemias 
2002, através da RDC no 344, cada 100 g de farinha de 
milho ou trigo contém 150 mcg de ácido fólico e 4,2 mg 
de Ferro, mas em algumas situações essa suplementação 
pode ser insuficiente5. 
É importante questionar o paciente sobre hábitos ali-
mentares, presença ou não de perda ponderal e de diarreia. 
Recente revisão sobre cirurgia bariátrica cita que 33 a 49% 
dos pacientes operados apresentam anemia nos primeiros 
dois anos e que 30% dos casos apresentam deficiência de 
ferro após cinco anos da cirurgia6. Vale a pena lembrar que 
nos casos de má absorção, também pode ocorrer deficiên-
cia combinada de vitamina B12, sendo que nesses casos o 
voluma corpuscular médio (VCM) pode estar normal, di-
ficultando o diagnóstico.
Perda sanguínea: está relacionada a sangramentos 
agudos ou crônicos. Como muitas vezes ela é insidiosa, 
existem pacientes totalmente assintomáticos. O hábito 
intestinal deve sempre ser abordado, questionando sobre 
características das fezes, como consistência, coloração e 
frequência. É necessário afastar sangramentos intestinais, 
como aqueles causados por diverticulose, neoplasias e 
doenças inflamatórias intestinais. Colonoscopia e endos-
copia, para tentar identificar o foco de perda sanguínea, 
estão indicadas nos casos em que existe suspeita de doen-
ças do trato digestivo, em idosos, em homens com anemia 
ferropriva e em mulheres sem perda menstrual. 
Mulheres em idade fértil apresentam maior frequência 
de anemia ferropriva que homens da mesma idade devido à 
perda menstrual, sendo que no período da peri-menopausa 
a frequência de anemia é ainda maior7. Nestes casos, o pri-
meiro passo é uma boa anamnese, questionando ativamen-
te a duração do ciclo menstrual, a presença de coágulos e a 
frequência de troca de absorventes. Causas ginecológicas, 
como pólipos, miomas e hiperplasia endometrial, devem 
ser afastadas. A indicação de pesquisa de trombofilia em 
mulheres com perda menstrual excessiva só se justifica 
quando ela apresenta história de sangramentos prévios, 
como hipermenorreia desde a menarca, história familiar, 
epistaxes nasais, sangramentos que durem mais de 5 minu-
tos, sangramentos anormais pós cirúrgicos ou após extra-
ção dentária8. Outras doenças também podem influenciar 
alterações do fluxo menstrual. O hipotireoidismo, por 
exemplo, pode ser causa de polimenorreia e menorragia, 
sendo importante identificar durante a história clínica 
sintomas associados a ele. 
Hematúria microscópicararamente é causa de anemia 
ferropriva, mas quando macroscópica, com grande volu-
me de perda como ocorre na neoplasia maligna de bexiga, 
pode justificar a presença de anemia. Atletas de alto de-
sempenho ou submetidos a treinos extenuantes podem ter 
anemia ou deficiência de ferro9,10. Outra causa de perda é a 
presença de má formações venosas, como as telangectasias 
hemorrágicas hereditárias. A tabela 2 mostra as principais 
manifestações clínicas da deficiência de ferro.
Tabela 1. Uso profilático de ferro em lactentes.
Situação Recomendação
Lactentes em amamentação 
exclusiva materna até 6 meses
Não recomendado
Lactentes nascidos a termo, com 
peso adequado para a idade 
gestacional, a partir da introdução 
de alimentos complementares, 
sem ingestão mínima de 
500 ml de fórmula por dia
1 mg de ferro elementar/kg de 
peso/dia até 2 anos de idade
Prematuros e recém-
nascidos de baixo peso, a 
partir do 30o dia de vida.
2 mg de ferro elementar/kg de 
peso/ dia, durante todo o primeiro 
ano de vida. Após este período, 
1 mg/kg/dia até 2 anos de idade
Adaptado: Sociedade Brasileira de Pediatria, Anemia ferropriva em lactentes, 20124.
Tabela 2. Manifestações clínicas de deficiência de ferro.
Redução do crescimento em crianças 
Fadiga
Alterações do sistema 
neuromuscular
Alterações cognitivas e 
de comportamento 
Alteração na função muscular, 
com redução do desempenho
Pseudotumor cerebral: redução 
das enzimas contendo ferro pode 
levar a anóxia e edema cerebral
Alterações em tecidos epiteliais Unhas: baqueteamento, 
coiloníquia
Língua: dor, ausência de 
papilas, atrofia de papilas
Lábios: estomatite angular 
Hipofaringe: disfagia 
Estômago: acloridria, gastrite
Pica (perversão do apetite) 
até em 50% dos pacientes
Alterações do sistema esquelético 
(principalmente em criança)
Anormalidades no sistema imune
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Tabela 3. Compostos de ferro disponíveis no Brasil para reposição oral (modificado de 12).
Sal de ferro Apresentação Fe elementar Dose diária
Sulfato ferroso 
(20% de Fe elementar)
Drágeas: 200 mg 40 mg 4-5 drágeas
Drágeas: 300 mg 60 mg 3 drágeas
Drágeas: 500 mg 100 mg 2 drágeas
Gotas: 125 mg/mL 25 mg/mL 2 gotas/kg de peso
Hidróxido de Ferro III polimaltosado 
(30% de Fe elementar)
Comprimido: 435 mg 123 mg 2 comprimidos
Comp. mastigável: 330 mg 100 mg 2 comprimidos
Solução: 330 mg/mL 100 mg/mL 1 mL/5 kg de peso
Gotas: 182 mg/mL 50 mg/mL 1 gota/kg de peso
Ferro quelato glicinato 
(20% de Fe elementar)
Comprimidos: 150 mg 30 mg 5 comprimidos
Comprimidos: 300 mg 60 mg 3 comprimidos
Comp. mastigável: 500 mg 100 mg 2 comprimidos
Flaconetes: 250 mg/5mL 50 mg/5 mL 4 flaconetes
Gotas: 250 mg/mL 50 mg/mL 1 gota/kg de peso
Ferrocarbonila 
(33% de Fe elementar)
Drágea: 400 mg 120 mg 2 drágeas
No hemograma pode aparecer hipocromia, microcito-
se (diminuição do VCM), anisocitose (aumento do índice 
de anisocitose, RDW), poiquilocitose e plaquetose. O nú-
mero de reticulócitos, assim como em qualquer outra ane-
mia hipoproliferativa, encontra-se diminuído.
A dosagem de ferritina sérica, que avalia o estoque cor-
poral de ferro, é útil principalmente para valores baixos, 
sendo que valores abaixo de 15 ng/ml em adultos refletem 
uma deficiência de ferro. Já a saturação da transferrina 
(calculada a partir da relação ferro sérico/capacidade fer-
ropéxica total) reflete a medida de ferro disponível para 
eritropoese, independente dos estoques de ferro. O índice 
de saturação de transferrina abaixo de 15% é considerado 
como ferropenia. 
Entretanto, na presença de processos inflamatórios ou 
neoplásicos, existe dificuldade no diagnóstico de deficiên-
cia de ferro, pois a saturação da transferrina encontra-se 
diminuída enquanto a ferritina, por ser uma proteína de 
fase aguda, encontra-se aumentada. Nessa situação, ane-
mia ferropriva associada à doença inflamatória/neoplá-
sica, estes exames apresentam limitações diagnósticas11. 
Apesar de serem exames ainda pouco disponíveis na prá-
tica clínica, existem atualmente novos testes que poderão 
ajudar no diagnóstico de anemia ferropriva concomitante 
a doença inflamatória ou neoplásica. São eles a dosagem 
do receptor solúvel da transferrina (que se encontra ele-
vada na ferropenia) e a dosagem de hepcidina, peptídeo 
hormonal regulador do metabolismo do ferro (que se en-
contra diminuída). 
O tratamento da anemia ferropriva deve ser feito com 
reposição de ferro. Entretanto, essa reposição será insufi-
ciente, caso o fator causal da perda de ferro ou a doença de 
base não sejam tratados. 
A reposição oral é calculada a partir do ferro elemen-
tar na dose de 150 a 200 mg/dia divididos em 3 tomadas. 
Em crianças usa-se 3 mg de ferro elementar/kg de peso/
dia, também dividido em 3 tomadas. Vale a pena ressaltar 
que a quantidade de ferro elementar varia de acordo com 
o composto de ferro. A tabela 3 mostra os sais de ferro 
disponíveis no Brasil e a quantidade correspondente de 
ferro elementar12.
O sulfato ferroso ainda é o melhor produto quando se 
leva em consideração custo/ benefício. O ferro, neste caso, 
é mais bem absorvido em meio ácido e alguns alimentos 
podem prejudicar sua absorção, por isso o sulfato ferro-
so deve ser prescrito em horários distantes das refeições, 
podendo ser usado com vitamina C ou suco de laranja. 
Um dos efeitos colaterais mais comuns é a intolerância 
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gastrointestinal. No caso de intolerância gástrica ao sul-
fato ferroso, devemos sempre pensar em mudar a dose, o 
horário de administração ou mesmo o composto de ferro, 
já que outras formulações de ferro podem ser mais bem 
toleradas. Na Figura 2 está esquematizado o acompanha-
mento do tratamento da anemia ferropriva13. Uma vez 
atingido o alvo de Hb, o paciente deve ser mantido com 
O tratamento com ferro parenteral é hoje bastante pa-
dronizado e seguro. Vale lembrar que o ferro dextran, clas-
sicamente associado a reações adversas como a anafilaxia, 
não é mais comercializado no Brasil. Existem, no entanto, 
três formulações disponíveis:
1. Complexo de hidróxido de ferro (III) polimaltosa-
do (ferripolimaltose) para uso intramuscular exclu-
sivo. Seu uso, entretanto, é desaconselhado desde 
que nesta forma de aplicação, observa-se absorção 
irregular do ferro e efeitos adversos indesejáveis, 
como dor, mancha hipercrômica no local da aplica-
ção e, mais raramente, necrose muscular15. 
2. Complexo coloidal de sacarato e hidróxido de fer-
ro III para uso endovenoso. Deve ser administrado 
em soro fisiológico 0,9%, nunca em soro glicosado, 
sendo que cada ampola de 10 ml ou 200 mg deve 
ser diluída em no mínimo 200 ml de soro e infun-
dido em 30 minutos pelo menos. Pode ser feito em 
reposição até que se atinjam estoques adequados. Esse 
tratamento dura em torno de 6 meses. De modo geral, 
o paciente com anemia ferropriva responde bem ao tra-
tamento com ferro oral, independente da formulação de 
ferro utilizada. Entretanto, em alguns casos, existe a indi-
cação de tratamento com ferro parenteral e as principais 
indicações encontram-se na relacionadas na tabela 414. 
1 semana  tolerância
Completar o ciclo
Hemograma
Avaliar falha do tratamentoManter até correção anemia/ferritina
Sim
FeSO
4
 300 mg, 25 dias
75 drágeas
Não
Troca
Dose
Intervalo
Formulação
Adaptado de Alleyne et al. Am J Med 2008;21:943.
FIGURA 2. Acompanhamento do tratamento da anemia ferropriva (modificado de 13).
 Hb ≥ 2 g/dL  Hb < 2 g/dL
Tabela 4. Indicações do uso de reposição endovenosa.
Refratariedade ao ferro oral
Intolerância gástrica ao uso 
de ferro oral intratável
Redução de absorção 
gastrintestinal
Cirurgias gástricas prévias 
Doença celíaca 
Doença inflamatória intestinal
Gastrite atrófica
Necessidade de correção 
rápida da anemia
Gestantes
Pacientes pré-cirúrgicos
Não aceitação de transfusão 
por motivos religiosos
Pacientes com perdassanguíneas 
crônicas incoercíveis
Telangectasia hemorrágica 
hereditária
Mulheres com hiperfluxo 
menstrual não controlado
Adaptado de Camaschela, 201714.
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até 3 vezes na semana, respeitando o intervalo de 
24 horas entre cada dose. A dose total semanal não 
deve ultrapassar 500 mg, pelo risco de maior ocor-
rência de efeitos colaterais15. Para o cálculo da dose 
total em mg de ferro a ser reposta, pode-se utilizar 
a equação de Ganzoni: [Hb (g/dL) desejada - Hb 
(g/dL) encontrada] x peso corporal (kg) x 2,4 + 
50016. Tem como principais efeitos colaterais altera-
ção do paladar, hipotensão (principalmente quan-
do administrado rapidamente), tremores, sensação 
de calor e reações no local de aplicação incluindo 
flebite. Deve ser administrado por profissional de 
enfermagem e em local onde haja médico, porém, 
reações anafilactóides são raras. Não necessita de 
teste de sensibilidade.
3. Carboximaltose férrica para uso endovenoso. Este 
produto só está liberado para uso em maiores de 14 
anos17. Está disponível em ampolas de 10 ml com 
500mg, sendo a dose máxima tolerada de 1.000 mg 
por dia e por semana. Deve ser diluída em 250 ml 
de cloreto de sódio 0,9% e infundida em 15 minu-
tos. Essa formulação contém sódio na fórmula, o 
que deve ser lembrado em casos de dietas com res-
trição. Há relatos de reação de hipersensibilidade e 
sua infusão deve ser interrompida caso apareçam 
estes sintomas. A tabela 5 mostra as doses usadas, 
segundo orientação do fabricante.
Casos associados a esta manifestação e que devem ser in-
vestigados são:
•	 Doença	celíaca	–	presente	em	4	a	6	%	dos	pacien-
tes refratários;
•	 Gastrite	autoimune	–	presente	em	20	a	27%	des-
ses indivíduos;
•	 Infecção	por	H. pylori –	presente	em	50%.	Estes	pa-
cientes apresentam melhora dos níveis de Hb após 
o tratamento da infecção;
•	 Muito	 mais	 raramente,	 pode	 estar	 presente	 a	 de-
ficiência hereditária de ferro (mutação no gene da 
TMPRSS6), nova entidade recentemente descrita 
em pouquíssimos indivíduos18. 
NOVAS PERSPECTIVAS
Estudo recente, baseado no efeito da suplementação de 
ferro sobre a hepcidina, sugere a possibilidade de estarmos 
tratando a anemia ferropriva com doses acima do necessá-
rio. Os autores estudaram uma amostra pequena de mu-
lheres saudáveis com deficiência de ferro sem anemia. Eles 
observaram que a utilização de doses múltiplas, como é 
feito nos dias atuais, poderia prejudicar a absorção da pró-
xima dose19,20. Baseado neste achado, os autores propõem 
que, talvez em um futuro próximo, o tratamento poderá 
ser baseado em uma dose simples de ferro elementar antes 
do café, três vezes por semana, visando um alvo de absor-
ção de 180 mg/semana. No entanto, é importante ressaltar 
que ainda faltam estudos clínicos randomizados que justi-
fiquem tal mudança e, por enquanto, devemos manter o 
tratamento atual.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) pode afetar 
3% dos pacientes entre 20 e 39 anos e até 6% daqueles aci-
ma de 70 anos, sendo que deficiência limítrofe pode estar 
presente em mais de 20% de pessoas acima de 60 anos21. 
Vegetarianos, em especial os veganos, têm maior risco de 
desenvolverem essa deficiência, já que a maior fonte de vi-
tamina B12 alimentar provém de alimentos derivados de 
produtos animais. 
As principais causas de deficiência de B12 estão re-
lacionadas na tabela 6. Entre as causas mais comuns de 
deficiência de vitamina B12 encontra-se a má absorção 
da vitamina. A anemia perniciosa, onde a absorção de 
todas as formas de cobalamina encontra-se prejudicada, 
Tabela 5. Dose de carboximaltose férrica para maiores de 14 anos:
Hb (g/dL) Pacientes com 
peso corporal de 
35 kg a 70 kg
Pacientes com 
peso corporal 
acima de 70 kg
< 10 1.500 mg 2.000 mg
≥ 10 1.000 mg 1.500 mg
É importante lembrar que anemias carenciais não são 
corrigidas com transfusão e que a indicação de transfusão 
é dependente da sintomatologia clínica do paciente. As-
sim, transfusão só deverá ser prescrita nos casos de paciente 
muito sintomático ou com instabilidade hemodinâmica.
ANEMIA FERROPRIVA REFRATÁRIA
Anemia ferrropriva refratária é definida como a falha em 
aumentar a hemoglobina 1 g/dL após 4 a 6 semanas de tra-
tamento com pelo menos 100 mg/dia de ferro elementar. 
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Tabela 6. Causas de anemia megaloblástica 
por deficiência de vitamina B12.
Deficiência de ingestão Dieta pobre
Alteração da absorção 
de B12 alimentar
Secreção inadequada 
de fator intrínseco
Anemia perniciosa.
Gastrectomia total ou parcial
Deficiência congênita 
de fator intrínseco 
Produção anormal de fator intrínseco
Bloqueio da liberação de 
Cobalamina do complexo 
B12-haptocorrina
Síndrome de Zollinger-Ellison
Insuficiência pancreática
Dispersão da 
Cobalamina da dieta
Flora bacteriana intestinal 
anormal: divertículo jejunal, 
síndrome da alça cega
Infestação pela tênia do peixe
Má absorção por 
anormalidades do 
íleo terminal
Ressecção ileal
Doença de Crohn
Espru tropical crônico
Outras doenças adquiridas
Síndrome de Imerslund-Gräsbeck: 
má absorção seletiva com proteinúria
Má absorção induzida 
por drogas
Ácido amino salicílico, 
neomicina, colchicina, cloreto 
de potássio de liberação lenta, 
metformina, colestiramina
Mecanismos complexos 
ou desconhecidos
Infecção pelo HIV
Inativação da 
metilcobalamina pelo 
óxido nítrico
Anormalidades hereditárias 
do transporte ou do 
metabolismo intracelular
é uma doença autoimune caracterizada pela presença de 
anticorpos anti-fator intrínseco e/ou anti-célula parietal. 
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, apresentam 
prevalência de 19 a 35% de deficiência de vitamina B12 
após 5 anos da cirurgia6. Uma droga de uso muito co-
mum, que está associada à deficiência de B12, é a metfor-
mina. Estudo em população de diabéticos tipo 2 mostrou 
21,4% de deficiência de B12 nos indivíduos em uso dessa 
medicação22. Os autores sugerem, nesses casos, a comple-
mentação do tratamento com suplementação de cálcio ou 
de vitamina B12
23. 
Como manifestações clínicas podem aparecer sin-
tomas de anemia carencial, como queilite angular, pele 
descorada e fadiga. A deficiência de vitamina B12 é causa 
de desmielinização progressiva, incluindo neuropatia pe-
riférica, arreflexia e perda da propriocepção e da sensação 
vibratória, além de episódios de psicose24.
No hemograma, a série vermelha apresenta macro-
citose, anisocitose e poiquilocitose, podendo apresentar 
alterações em outras séries sanguíneas, como leucopenia, 
plaquetopenia ou mesmo pancitopenia25. Nos leucócitos 
é comum a presença de neutrófilos polissegmentados (5% 
ou mais de neutrófilos com 5 lobos ou pelo menos um neu-
trófilo com mais de 6 lobos). Outras alterações laborato-
riais comuns são: aumento de bilirrubina indireta, DHL 
alto, devido à eritropoese ineficaz e reticulócitos baixos. 
No mielograma, a apresentação é típica com hiperplasia da 
linhagem vermelha e presença de eritroblastos com matu-
ração megaloblástica, mielócitos e metamielócitos de vo-
lume aumentado, com núcleos gigantes25. A dosagem de 
vitamina B12 está diminuída, sendo considerada deficiên-
cia quando os valores encontram-se abaixo de 200 pg/ml. 
No entanto, uma deficiência marginal, com valores entre 
de 200 a 300 pg/ml, pode ser observada em alguns pacien-
tes. A dosagem de ácido metil-malônico sérico ou urinário 
é exame confirmatório, porém seu uso não é rotineiro. Nos 
casos de Anemia Perniciosa, a dosagem de anticorpos (an-
ti-fator intrínseco e anti-mucosa gástrica) ajudam na con-
firmação diagnóstica.
O tratamento é feito com reposição de vitamina B12 
parenteral ou oral, sendo que existem formulações intra-
nasais e sublinguais disponíveis em outros países. No Bra-
sil, existem ampolas de cianocobalamina de 1.000 mcg 
e de 5.000 mcg e formulações de hidroxicobalamina de 
5.000 mcge 15.000 mcg. Atenção, algumas formulações 
são em combinação com corticoide e devem ser evitadas. 
A forma oral disponível é de cianocobalamina 5.000 mcg. 
O tratamento recomendado é de vitamina B12 intramus-
cular 3 vezes por semana por 2 semanas nos pacientes sem 
manifestação neurológica ao diagnóstico. Se o quadro 
neurológico estiver presente, as injeções deverão ser em 
dias alternados de 1 a 3 semanas ou até melhora do qua-
dro neurológico24. 
Apesar de revisão da Cochrane de 2005 ter mostrado 
não haver diferença entre a reposição oral e intramuscular, 
com resposta hematológica ou neurológica adequadas, na 
prática em pacientes com ausência de fator intrínseco ge-
ralmente se usa a formulação intramuscular, ficando o uso 
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oral para casos de baixa ingesta (vegetarianos)26,27. O mais 
importante é acompanhar o paciente, pois a necessidade, 
o modo de administração e o intervalo das doses devem 
ser individualizados. 
O paciente deve ser orientado a fazer reposição perene 
em casos de deficiência de B12 de causa irreversível, como 
a anemia perniciosa, ou quando a etiologia não foi deter-
minada21,28. Pacientes com anemia perniciosa apresentam 
risco elevado de adenocarcinoma gástrico e de tumores 
carcinoides. Endoscopias periódicas são recomendadas 
nestes indivíduos29. 
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
A deficiência de folato (vitamina B9) tem se tornado mais 
rara após a obrigatoriedade de sua suplementação em fari-
nhas. Uma história clínica adequada pode identificar pa-
cientes sob-risco de deficiência de folato, como gestantes, 
alcoólatras, indivíduos portadores de anemias hemolíticas, 
pacientes em uso de metotrexate ou medicações antiepi-
lépticas. Os anticonvulsivantes associados a níveis dimi-
nuídos de ácido fólico são: carbamazepina, gabapentina, 
oxcarbazepina, fenitoína ou valproato28. Na tabela 7 estão 
exemplificadas as principais causas de deficiência de folato.
Do mesmo modo que na deficiência de vitamina B12, a 
manifestação hematológica mais comum é a macrocitose, 
sendo possível alteração em qualquer outra série. Neutró-
filos polissegmentados, aumento de bilirrubina indireta e 
do DHL e reticulócitos baixos também são observados. O 
mielograma também apresenta maturação megaloblástica 
característica. A dosagem de ácido fólico reflete o status e 
consumo recente dessa vitamina e isso deve ser considera-
do na interpretação do teste. Geralmente, o folato plasmá-
tico diminui em 3 semanas, sendo que os sintomas de sua 
deficiência aparecem mais rapidamente em comparação à 
deficiência de vitamina B12. 
Deve-se ficar atento ao fato de que a reposição de folato 
em pacientes com deficiência de vitamina B12 pode melho-
rar a anemia, mas piorar a manifestação neurológica. Por 
isso não é recomendada a reposição de ácido fólico sem an-
tes excluir deficiência de vitamina B12
27 . 
Na anemia megaloblástica por deficiência de ácido fó-
lico deve-se repor com 5 mg/dia por 4 meses, desde que 
o fator causal tenha sido eliminado. Em casos de síndro-
me má absortiva são sugeridas doses mais elevadas, de até 
15 mg/dia. 
Tabela 7. Causas de anemia megaloblástica por deficiência de folato.
Baixa ingestão
Má absorção por 
anormalidades do jejuno
Doença celíaca
Ressecção jejunal
Espru tropical
Má absorção induzida 
por drogas
Sulfassalazina
Necessidade aumentada Gestação / prematuridade
Anemias hemolíticas crônicas 
Neoplasias
Doenças inflamatórias crônicas
Aumento da perda Doenças de pele
Diálise
Anormalidades adquiridas 
do metabolismo do folato
Mecanismos complexos 
ou desconhecidos
Abuso de álcool
Drogas anticonvulsivantes
Contraceptivos orais
Anormalidades hereditárias 
da absorção e do 
metabolismo do folato
Suplementação profilática está indicada em síndromes 
hemolíticas crônicas e insuficiência renal, com dose que 
varia de 5 mg por semana até 5 mg por dia, dependendo da 
dieta e do grau da hemólise.
O uso profilático de folato em gestantes é desejável des-
de o início da gravidez ou até mesmo antes de engravidar 
(nos casos de gestação planejada), pois o tubo neural do 
embrião se fecha com aproximadamente 3 semanas. Uma 
dose de 400 mcg diária parece ser efetiva, devendo ser au-
mentada para 4mg nos casos de a gestante estar em uso 
de anticonvulsivantes ou apresentar história prévia de em-
brião/feto com defeito de fechamento de tubo neural. 
Nos pacientes reumatológicos em uso de metotrexato, 
deve-se prescrever 5 mg de ácido fólico na manhã seguinte 
ao da dose de metotrexato. Caso ocorra comprometimen-
to hematológico importante pelo uso do metotrexato, está 
indicado o uso de ácido folínico, 15 mg a cada 6 horas por 
2 a 8 doses (de acordo com a dose de metotrexato). É im-
portante ressaltar que o ácido folínico não é mais efetivo 
que o ácido fólico na prevenção dos efeitos colaterais do 
metotrexato (embora reverta alterações hematológicas), 
esteve associado à diminuição da efetividade dessa medi-
cação e tem custo mais elevado, razões pelas quais seu uso 
deve ser restrito à indicação acima referida30.
47Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47
Anemias carenciais
Deficiency anemias 
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