ROTEIRO COLETA DE DADOS

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA APLICADA 
PROFª ESP. IZABELLA BANDEIRA ALVES 
 
COLETA DE DADOS 
Coleta de informações referente à pessoa, família e comunidade, com o propósito de identificar suas 
necessidades, problemas, preocupações e/ou reações. O profissional deverá estar atento para: 
• Identificação: os dados de identificação deverão estar sempre atualizados no cadastro do paciente (nome, 
data de nascimento, CNS, endereço, telefone). 
• Dados sociodemográficos: escolaridade, ocupação, estado civil, raça, religião e constituição familiar. 
Caso seja necessário, abordar dados socioeconômicos. 
Histórico: 
• Antecedentes pessoais: deve-se estar atento a lesões/comprometimento em órgãos-alvo, levando-se em 
consideração, principalmente, agravos como Insuficiência Cardíaca, Angina de peito/Infarto prévio, 
Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo (HVE), Acidente Vascular Cerebral (AVC), Acidente Isquêmico 
Transitório (AIT), Nefropatia, Retinopatia, Doença Vascular Periférica, Claudicação intermitente, 
Aneurisma de Aorta, Hipertensão Arterial (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia (Colesterol total 
> 190 mg/dl e/ou LDLcolesterol > 100 mg/dl e/ou HDL-colesterol < 40 mg/dl Triglicerídeos > 150 mg/dl), 
tabagismo, etilismo, obesidade (IMC≥ 30Kg/m² e/ou CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres), 
sedentarismo. Esses dados também serão utilizados para classificação do Risco Cardiovascular. 
• Antecedentes familiares: investigar a ocorrência de evento cardiovascular ou morte prematura de 
parentes de primeiro grau. Homens < 55 anos ou Mulheres < 65 anos. 
• Queixa atual e história pregressa: registrar queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de 
órgão-alvo, tais como: tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, 
edema e lesões em membros inferiores. Registrar duração da queixa, fatores de melhora ou piora. 
• Medicamentos prescritos: avaliar os medicamentos prescritos, medicamentos utilizados para 
automedicação e adesão medicamentosa. Atentar-se ao uso de: anticoagulantes orais, anticoncepcionais, 
corticosteroides, anti-inflamatórios não-hormonais, antidepressivos tricíclicos e inibidores da mono-
aminooxidase, anorexígenos, descongestionantes nasais, anti-hipertensivos e outros. Registrar presença de 
efeitos colaterais. É importante perguntar ao paciente se ele vem utilizando a medicação de forma 
adequada e SEMPRE perguntar pelas medicações, NUNCA transcrever a receita médica. Atentar para o 
uso de Insulina, autoaplicação e automonitoramento da glicemia capilar. 
Hábitos de vida: 
• Atividades de autocuidado: registrar se o paciente possui habilidade para o autocuidado, se é dependente 
ou parcialmente dependente de outras pessoas. 
• Apoio familiar ou rede de apoio: registrar se o paciente possui rede de apoio familiar e de que forma 
isso está estabelecido ou se existe alguma rede de apoio. 
• Hábitos alimentares: registrar aspectos relacionados à alimentação (avaliação dietética, incluindo o 
consumo de sal, bebidas alcoólicas, gorduras saturadas e cafeína) nos diversos momentos do dia: desjejum, 
lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. Também é importante registrar se a alimentação 
é realizada em frente à TV/ celular/ computador. Registrar também dados sobre o consumo de água. 
• Hábitos de exercício físico: registrar se realiza algum exercício físico, se sim, qual tipo, quantas vezes 
por semana e duração. Se não, perguntar sobre motivo da não realização, limitações, lesões que o impeçam 
de realizar exercício físico. A prática de atividade física deve ser incentivada, conforme recomendação da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia. 
• Hábitos de eliminação urinária: registrar características da função urinária (volume, cor, odor, 
frequência, presença de pus, sangue ou dor ao urinar). 
• Hábitos de eliminação intestinal: registrar aspectos sobre a função gastrointestinal, frequência, 
coloração, odor, consistência e mudanças no padrão (diarreia, constipação, presença de sangue.). 
• Uso de álcool e outras drogas: registar consumo de álcool ou outras drogas, especificando qual o tipo e 
quantidade. Questionar sobre o tabagismo, quantidade de cigarros por dia. Fazer abordagem rápida do 
fumante, perguntando se já pensou em parar de fumar e disponibilizar os locais de atendimento ao fumante. 
• Vacinação: registrar situação vacinal. Perguntar sobre participação nas campanhas anuais contra gripe. 
Proporcionar a atualização de carteira de vacinas, se necessário. 
• Vida sexual: registrar atividade sexual (identificar/avaliar disfunção sexual relatada, alterações 
ginecológicas, comportamento de risco, uso de preservativo) e investigar sobre consultas de rotina com 
ginecologista ou urologista nos últimos anos. 
• Sono: registrar aspectos sobre o sono e repouso diários. 
• Entendimento e controle da doença: registrar se o paciente possui boa compreensão sobre a doença, 
tratamento e seus cuidados.