Anamnese Médica: Entrevista e Registro

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@eu.lusantos | 1 
 
Semiologia 1 - @eu.lusantos
 Anamnese
Anamnese = trazer de volta a memória todos os 
fatos relacionados a doença e ao paciente. 
Lembrando que o exame clínico é a junção da 
anamnese (entrevista) com o exame físico. 
Estrutura da Anamnese: 
• Técnica: entrevista. 
• Instrumento: palavra falada, Libras, palavra 
escrita, tradutor. 
Obs.: Anamnese é o pilar do trabalho médico. Ao 
conversar com o paciente é preciso ter uma visão 
humana, ou seja, não focar somente na patologia. 
Tripé da Boa Prática Médica: 
• Relação médico-paciente (identificação e ouvir 
passivamente). 
• Formular hipótese diagnóstica. 
• Decisão diagnóstica. 
Objetivos da Anamnese 
• Boa relação médico paciente (conquistar o 
paciente, o vínculo é necessário para adesão 
ao tratamento). 
• Identificar determinantes epidemiológicos. 
• Registro do problema de saúde atual (registrar 
a queixa principal de forma detalhada e 
cronológica). 
• Identificar o estado de saúde passado e 
presente (fatores pessoas, fisiológicos e 
patológicos; familiares e ambientes que 
influenciam a saúde do paciente). 
• Anotar hábitos de vida, condições 
socioeconômicas e culturais relevantes. 
• Avaliação dos sistemas (revisão dos sistemas, 
é quando perguntamos sobre algo que 
incomoda, mas que não é a sua queixa 
principal). 
• Registrar no prontuário médico todas as 
informações coletadas do paciente. 
• Desenvolver práticas de promoção de saúde 
(por exemplo tabagista é preciso alertar sobre 
a necessidade de não fumar). 
Atenção! Durante a Anamnese, deve-se: 
• Cumprimentar o paciente e dar atenção. 
• Evitar distrações. 
• Perspicácia (doenças estigmatizadas) 
• Não desvalorizar informações. 
• Não opinar sobre assuntos não relacionados a 
doença. 
• Não sugestionar. 
• Possuir conhecimento teórico sobre a doença 
- “Só se acha o que se procura e só de procura 
o que se conhece”. 
• É preciso sempre perguntar se o paciente 
compreendeu o tratamento, pedir para 
explicar. 
• Observar o comportamento do paciente. 
 
Limitações Encontradas 
• Silêncio. 
• Pacientes prolixos ou ansiosos. 
• Pacientes com sintomas múltiplos. 
• Tranquilização. 
• Hostilidade, bêbado. 
• Choro, depressão, distúrbios mentais. 
• Déficit de memória (idoso). 
• Pacientes atraentes ou sedutores (sempre 
explicar e chamar um acompanhante no 
exame físico infantil). 
• Comportamentos ou histórias confusas. 
• Crianças. 
• Inibição ou distração causadas pela presença 
de outras pessoas. 
Obs.: Paciente com dor, sonolência, dispneia (em 
alguns momentos é realizado uma anamnese 
rápida e realiza a estabilização do paciente). 
Abordagem do Paciente 
• Apoio - “eu entendo”. 
• Facilitação – balançar a cabeça. 
• Reflexão – repetir as palavras mais relevantes 
do relato. 
 
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• Esclarecimento – perguntar detalhadamente. 
• Confrontação – “você diz que está tudo bem, 
porque está com lágrimas nos olhos?” 
• Interpretação – “você parece preocupado com 
o laudo”. 
• Empatia – estender a mão, fornecer o lenço. 
Componentes da Anamnese 
1. Data e horário. 
2. Identificação do Paciente. 
3. Queixa Principal. 
4. H. da Doença Atual (HDA). 
5. H. Patológica Pregressa (HPP). 
6. História Familiar. 
7. História Familial. 
8. História Fisiológica. 
9. História Psicossocial. 
10. Revisão dos Sistemas. 
Data e horário: anotar no cabeçalho, é um dado 
importante do ponto de vista legal. 
Identificação do paciente: registro do perfil 
sociodemográfico do pct, precisa perguntar: 
• Nome. 
• Idade. 
• Sexo. 
• Cor (branca, parda, preta). 
• Estado civil. 
• Profissão – local de trabalho, ocupação atual e 
anteriores. 
• Naturalidade – onde o pct nasceu. 
• Procedência – residência anterior do pct. 
Obs.: em caso de acidente em viagens a 
procedência pode ser confundida. Caso um pct 
que mora em SP viaje para o RJ e é atendido em 
um hospital no RJ, a sua procedência será SP. 
Mas, caso procure ajuda médica após seu retorno 
à SP sua procedência será RJ. 
• Residência – endereço do pct. 
• Nome da mãe. 
• Nome do responsável/acompanhante – é 
indispensável no caso de menores, idosos ou 
incapazes. 
• Religião. 
Obs.: a religião é importante da concepção da 
relação saúde-doença por parte do pct. Além de 
dados relevantes como a proibição de transfusão 
sanguínea em testemunhas de Jeová e abstenção 
de carne pelos membros da Adventista. 
• Filiação a planos de saúde ou órgãos 
previdenciários. 
Queixa principal (QP): o motivo que levou o 
paciente a procurar ajuda médica. 
• Colocar entre aspas as palavras do paciente. 
• Não aceitar “rótulos diagnósticos”. 
• No caso de pacientes encaminhados a QP 
será o motivo do encaminhamento, ex.: 
avaliação pré-operatória.” 
→ “Qual o motivo da consulta?” 
→ “Porque o sr(a) me procurou?” 
→ “O que está o(a) incomodando?” 
História da Doença Atual (HDA): registro 
cronológico e detalhado sobre a queixa principal 
desde o seu aparecimento até o momento atual. 
Passo-a-passo a HDA: 
• Identificar o sintoma-guia – a QP ou o sintoma 
mais citado pelo paciente. 
• Registrar o início do sintoma. 
• Analisar a evolução do sintoma. 
Análise Sintomatológica 
Início 
Tempo, 
aparecimento 
gradativo ou 
súbito, um fator 
desencadeante. 
Quando 
começou? 
Como 
começou? 
Característica 
Localização, 
duração, 
intensidade, 
frequência. 
Onde? 
Quanto 
tempo 
dura? 
Como é? 
Fatores de 
melhora ou 
piora 
Fatores 
ambientais, 
posição, 
atividade física, 
alimentos, 
medicamentos. 
O que 
melhora? 
O que 
piora? 
Relação com 
outras 
queixas 
Manifestação 
que acompanhe 
o sintoma. 
Algo mais o 
incomoda? 
Evolução 
Comportamento 
ao longo do 
tempo. 
Esse 
sintoma 
mudou nos 
 
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últimos 
dias? 
Situação 
atual 
Como está o 
sintoma durante 
a anamnese. 
Como você 
está agora? 
 
História Patológica Pregressa (HPP): são 
informações variadas sem necessariamente ter 
relação com a doença atual. 
• Doenças próprias da infância (caxumba, 
sarampo, varicela, coqueluche, amigdalites). 
• Doenças prévias (HAS, diabetes, osteoporose, 
etc.) – nega comorbidades. 
• Uso de medicamentos – posologia, motivo, 
quem prescreveu. 
• Atopia medicamentosa. 
• Imunização – perguntar sobre COVID-19 qual 
vacina e quantas doses 
• Traumas. 
• Cirurgias prévias, Transfusão sanguínea ou 
Hospitalização – data, motivo, resultado, nome 
do hospital. 
• Gravidez, aborto, parto (G1/A0/N1 ou C1). 
Vacinação Ministério da Saúde, 2017: 
Adultos – hepatite B, febre amarela, difteria, 
tétano, sarampo, rubéola, caxumba, influenza e 
COVID-19 - hoje. 
Idosos – hepatite B, difteria, tétano, febre 
amarela, influenza, pneumocócica e COVID-
19. 
Obs.: é importante anotar quando o pct nega 
pertinentes - nega HAS, DM, alergia 
medicamentosa. 
História Familiar 
• Idade e estado de saúde dos familiares. 
• Idade do óbito e causa do falecimento. 
• Doenças hereditárias: DM, HAS, AVE, 
cardiopatias, nefropatias, neoplasias, etc. 
• Doenças de coabitação, exemplo: tuberculose. 
• Familiar: pai, mãe, filhos, irmãos, tios, tias, 
avós e avôs. 
• Cônjuge e parentes adotivos não entram. 
• Caso de câncer colorretal antes dos 50 anos: 
preciso varredura parentes. 
 História Familial: 
• Idade e estado de saúde das pessoas que 
habitam o domicilio. Pessoas que moram com 
o paciente. 
• Mencionar apenas dados relevantes, como 
doenças infectocontagiosas. 
• Microepidemias: viroses respiratórias, 
diarreias, BK. 
História Fisiológica: maior esquecimento por 
parte dos profissionais, é a vida toda do indivíduo. 
• Como ocorreu a gestação: 
− Uso de medicamentos. 
− Tipo de parto. 
− Estado ao nascer. 
− Ordem de nascimento. 
− Número de irmãos. 
• Desenvolvimento psicomotor: dentição, 
engatinhar, andar, falar, controle dos 
esfíncteres, aproveitamento escolar. 
• Desenvolvimento sexual:puberdade, data da 
menarca, Idade na 1ª relação sexual, 
menopausa, fluxo e regulação menstrual, 
dismenorreia, orientação sexual (MSH, HSM, 
MSM, HSMH). 
• Urina e fezes: características, frequência, 
sintomas. 
História Psicossocial: avaliar os hábitos, 
alimentação, ocupação atual e anteriores, 
atividade física. 
• Alimentação: avaliação quantitativa e 
qualitativa, atentar para - ingesta de fibras 
reduzida, baixo consumo de proteínas, alto 
consumo de carboidrato, alto teor de gordura, 
baixa ingestão de vegetais, reduzida ingestão 
de água, vegetarianismo e lactação exclusiva. 
Dica – perguntar o que comeu no almoço. 
• Ocupação atual e anteriores: tipo de trabalho 
desempenhado, substancias que entra em 
contato, características do ambiente, tempo de 
trabalho. 
• Atividade física: tipo, frequência, duração, a 
quanto tempo é praticante. 
Classificação quanto a ativ. física: 
Sedentário, ativ. física moderada, ativ. física 
intensa e constante e ativ. física ocasional. 
Hábitos de vida: 
 
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• Questionar o consumo de drogas ilícitas e 
anabolizantes. 
 
• Tabagismo – tipo (cigarro, cachimbo, charuto, 
cigarro eletrônico ou de palha), quantidade, 
frequência, duração do vício e se já tentou 
parar. 
 
• Etilismo – tipo (cerveja ou destilados), 
quantidade ingerida, frequência, duração do 
vício e se já tentou parar. 
Questionário CAGE 
Já quis diminuir ou parar de beber? 
Já foi criticado por beber? 
Já ficou preocupado ou se sentiu culpado por 
beber? 
Já bebeu de manhã para aliviar um mal-estar ou 
ressaca? 
2 positivas = abuso ou dependência de 
álcool. 
 
Classificação do etilista 
• Consumo ocasional. 
• Consumo ocasional em grande quantidade, 
chegando à embriaguez. 
• Consumo frequente moderado. 
• Consumo diário em pequena quantidade. 
• Consumo diário em grande quantidade, 
chegando à embriaguez. 
Habitação: casa ou apto, casa de alvenaria ou 
não, nº de cômodos, saneamento básico (água 
tratada e rede de esgoto), coleta de lixo, animais 
domésticos. 
Escolaridade: se é alfabetizado ou não, possui o 
ensino fundamental/médio/superior completo ou 
não – é importante p/ saber como se fazer 
compreendido pelo paciente. 
Capacidade de realização das atividades diárias: 
tomar banho, se alimentar, se vestir – muito 
importante no pct IDOSO. 
Outros tópicos importantes: 
• Relacionamentos - relação com a família, 
amigos e afetos. 
• Crenças e religião. 
• Perspectivas do presente e futuro. 
Revisão De Sistema/ Anamnese Dirigida 
• É um complemento da HDA. 
• Registra a presença ou não de queixas de 
cada sistema corporal, visa promover saúde e 
atender o paciente de forma holística. 
• Ter em mente que o paciente é um ser mutável 
e em desenvolvimento e o adoecimento de um 
sistema corporal tem correlação com outro 
sistema. 
Roteiro de Revisão dos Sistemas 
Geral: peso, perda ponderal, fraqueza, fadiga, 
febre. 
Pele/ fâneros: máculas, pápulas, prurido, xerose, 
alopecia, alteração da pigmentação cutânea. 
Cabeça: cefaleia, traumatismo craniano. 
Olhos: acuidade visual, lentes de correção, 
lacrimejamento, diplopia, catarata, glaucoma, 
hiperemia conjuntival. 
Ouvido: audição, zumbido, vertigem, otalgia, otite, 
otorreia. 
Nariz: congestão, coriza, prurido nasal, epistaxe, 
hiposmia, sinusite. 
Boca/orofaringe: dentes e gengivas; gengivite, 
glossalgia, odinofagia, disgeusia, úlceras na 
língua ou boca, rouquidão. 
Pescoço: nódulos, bócio, cervicalgia, torcicolo. 
Mamas: nódulos, mamalgia, descarga papilar, 
história dos autoexames e mamografia. 
Respiratório: tosse produtiva ou seca, escarro, 
hemoptise, dispneia, sibilos, asma, bronquite, 
enfisema, pneumonia, tuberculose. 
Cardíaco: hipertensão, febre reumática, sopros 
cardíacos, dor retroesternal, taquicardia, 
ortopneia, dispneia paroxística noturna. 
Gastrointestinal: epigastralgia, náusea, vômito, 
eructação, hematêmese, refluxo. 
Evacuações: frequência, cor, diarreia, 
constipação, melena, hematoquezia, flatulência 
excessiva, icterícia, problemas hepáticos e/ou 
vesícula biliar, intolerância alimentar. 
Urinário: frequência, poliúria, nictúria, disúria, 
hematúria, redução do calibre ou força do jato 
 
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urinário, incontinência urinária, litíase, hesitação 
urinária. 
Gênito-reprodutor masculino: hérnias, secreção 
ou lesão peniana, dor, história de infecções 
sexualmente transmissíveis (IST), libido, 
satisfação, preferências e problemas sexuais, dor 
testicular. 
Gênito-reprodutor feminino: menarca, 
regularidade dos ciclos menstruais, frequência e 
duração dos períodos, DUM, menometrorragia, 
TPM, sangramento pós-coito, climatério, sintomas 
do climatério, sangramento pós climatério, 
leucorreia, prurido, história de IST e tratamento. 
Gestações, partos, abortos, métodos 
anticoncepcionais. Libido, satisfação sexual, 
dispareunia. 
Vascular periférico: claudicação intermitente, 
tromboflebite, câimbras, veias varicosas. 
Musculoesquelético: mialgias, artralgia, artrite, 
gota, lombalgia, rigidez, fraqueza muscular, dor, 
flacidez. 
Neurológico: lipotimia, tonteira, convulsões, 
paralisia, tremor, movimentos involuntários, 
parestesia, cefaleia, disartria, dificuldade de 
concentração. 
Hematológico: anemia, equimose, hematoma, 
petéquias, transfusões – datas/reações. 
Endócrino: distúrbios tireóideos, intolerância 
recente ao frio/calor, sudorese excessiva; DM: 
polidipsia, polifagia, poliúria. 
Psiquiátrico: transtorno de ansiedade, tensão, 
variação de humor/depressão, ideação suicida, 
memória/amnesia, distúrbios do sono. 
 
 
 
Referências: 
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 8ª Edição. 
2019. Editora Guanabara Kooga