Cuidados Paliativos e Processo de fim de vida

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Cuidados Paliativos e Processo de fim de vida
Joëlle Villanova Bezerra Moreira
PIESC 7
Em processo de fim de vida
Presença de sonolência, dispnéia e respiração ruidosa
JMC, 80 anos, sexo masculino
Início dos "Cuidados Paliativos"
Diabético, hipertenso, com insuficiência renal e outras complicações dessas doenças crônicas
 "Não precisa fazer mais nada por ele, pois ele vai morrer hoje"
"Não vá lá porque você não vai aprender nada ali" 
"Repete só as prescrições de ontem que já tá de bom tamanho"
CASO 1
CUIDADOS PALIATIVOS
QUANDO E COMO INICIAR?
1
Maria Goretti S. Maciel
“É fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a presença contínua de alguém querido a seu lado. Alguém amoroso o suficiente para cuidar dos detalhes do seu conforto e ao mesmo tempo ter o desapego de permitir uma partida serena e digna.” 
"O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade dentre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, portanto assistida também após a morte do paciente, no período de luto."
Dimensões do cuidado
Indicações e esferas abordadas
Os pacientes que devem ser incluídos no serviço têm as seguintes características:
Sem perspectivas de tratamento curativo.
Rápida progressão da doença e expectativa de vida limitada.
Intenso sofrimento.
Problemas e necessidades de difícil resolução que exigem apoio específico, organizado e interdisciplinar.
Uma expectativa de vida de 6 meses
Em resumo, o CP é indicado para pacientes com doenças ameaçadoras à vida que está entrando em uma fase complicada da doença (perda de funcionalidade, aumento das internações, surgimento de preocupações acerca da finitude).
Indicações dos CP
Protocolo Spikes
SETTING UP
Escolha do lugar, privacidade e reservar tempo para a conversa.
S.
PERCEPTION
Percebendo o paciente
P.
INVITATION
Convidando para o diálogo - deixar espaço para fala do paciente
I.
KNOWLEDGE
Transmitindo a informação - ser claro, usar tom suave, validar compreensão do paciente
K.
EMOTIONS
Expressando emoções - permanecer junto do paciente e demonstrar disponibilidade para ouví-lo
E.
STRATEGY AND SUMMARY
Deixar claro que o acompanhamento não irá acabar, estabelecer metas a curto e médio prazo (em conjunto com o paciente), falar sobre tratamento de sintomas inoportunos
S.
Dados biográficos:
• Nome e forma como gosta de ser chamado.
• Sexo e idade.
• Estado marital, filhos e netos, se os tiver.
• Trabalho que realizou por mais tempo ou com o qual mais se identificou.
• Local de nascimento e região de moradia.
• Com quem mora e quem cuida a maior parte do tempo.
• Religião e crenças.
• O que gosta de fazer.
• O que sabe sobre sua doença – e o quanto quer saber.
Cronologia da doença atual e tratamentos realizados: Diagnóstico da doença (data) + tratamento (data) + complicações, eficácia/ineficácia, tto secundários, sequelas
Avaliação funcional: “Palliative Performance Scale” - PPS e "Escala de Performance Status de Karnofsky"
Avaliação dos sintomas: "Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton" - ESAS
Plano de cuidados: Paciente + familiares
Etapas dos CP
A avaliação funcional é fundamental para a vigilância da curva evolutiva da doença e se constitui em elemento valioso na tomada de decisões, na previsão de prognóstico e no diagnóstico da terminalidade.
O PPS deve ser utilizado todos os dias para pacientes internados, em todas as consultas ambulatoriais e visitas domiciliares.
⟶ Essa avaliação consegue notar a progressão da doença ao avaliar deambulação, atividade da doença, autocuidado, ingestão e nível de consciência. 
⟶ O resultado serve como critério comparativo.
⟶ O médico plantonista da UTI, solicita parecer à comissão de cuidados paliativos baseado em critérios clínicos, e esta, utilizando a escala PPS, confirma ou não a indicação de cuidados paliativos
Escala PPS
Desenvolvida para pacientes com câncer como um meio objetivo de documentar o declínio clínico do paciente.
⟶ Avalia a capacidade de realizar Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) 
Escala de Performance de Karnofsky
⟶ O paciente ou o cuidador responde essa escala diariamente.
⟶ É importante registrar no paciente servindo como critério comparativo de melhora ou piora do quadro clínico.
⟶ Um ESAS alto em algum ítem acaba aumentando vários outros ítens. 
Escala ESAS
Promoção dos CP a nível hospitalar
	Vantagens	Desvantagens
	Profissionais disponíveis 24 horas	Horários restritos para visitas
	Arsenal medicamentoso disponível	Número de acompanhantes restritos
	Logística adaptada ao ambiente	Pacientes em CP junto com outros pacientes - eleição de prioridades
		Unidade exclusiva para CP pode dar a má impressão de que é unidade para moribundos
		Proporção pacientes-funcionários alta, diminuindo o tempo disponível para pacientes 
PROCESSO DE FIM DE VIDA
COMO IDENTIFICAR?
2
SINAIS PRECOCES
⇣condicionamento físico
⇣ingestão oral
⇣nível de consciência 
Diagnóstico de terminalidade
SINAIS TARDIOS
Ausência do pulso radial
Raspiração com movimento mandibulas
⇣débito urinário 
Os sistemas que são menos vitais para o indivíduo são os primeiros a sofrerem redução da sua utilização.
Falência progressiva dos sistemas: pele ⤍ TGI ⤍ urinário ⤍ respiratório ⤍ cardiovascular ⤍ neurológico
Risco de óbito em 7 dias
	Variáveis	Pontuação
	FC > 120 bmp	1
	Glóbulos brancos > 11.000/mm3	1
	Plaquetas < 130.000/mm3	1
	Creatinina sérica > 13 mg/dl	1
	Potássio sérico > 5 mg/dl	1
	Ausência de histórico de quimioterapia	1
	Pontuação	Risco de óbito
	1	9,3%
	2	12,7%
	3	50%
	4	72,7%
	5	75%
Definem a continuidade da evolução de sinais e sintomas associados a uma doença avançada e de caráter progressivo, apresentando disfunções orgânicas já irreversíveis, em um paciente com declínio funcional importante
Últimas 48 horas de vida
Anorexia fisiológica
Imobilidade
Sonolência: O paciente começa a dormir mais do que o normal, despertando em raros momentos. Além disso, comunica-se de forma precária, abre os olhos com bastante dificuldade e momentaneamente, retornando ao sono logo em seguida. Conduta: o sintoma não justifica redução ou suspensão das doses de sedativo.
Alterações da cognição: A memória e o raciocínio são perdidos (resposta demoradas, incoerentes, visões, alucinações). Pode surgir quadros de delirium e agitação motora, além do rebaixamento progressivo do nível de consciência. 
Mioclonus: Abalos musculares involuntários (são precursores de convulsões, devendo ser controlados o mais rápido possível). 
Dor: Dificilmente surge nesse última fase se já não existir previamente.
Dispneia
Colapso periférico: Palidez cutânea, extremidades frias, pele marmórea, cianose periférica e alterações no padrão respiratório. 
Ronco: Respiração ruidosa e repleta de secreção. 
Momento da morte: As últimas incursões respiratórias podem ser longas e suspirosas ou muito superficiais e pausadas. A cessação da respiração normalmente precede a parada dos batimentos cardíacos. Após a morte, ocorre o relaxamento da expressão facial.
Sinais e sintomas das últimas horas de vida
Sempre lembrar
O elemento mais importante do diagnóstico e manejo da terminalidade é que os membros da equipe concordem que o paciente provavelmente morrerá
Deixar morrer não é matar!
Resolução no 1.805 de 2006, do CFM.
Estabelecer comunicação clara com paciente, família e equipe
Manejo da terminalidade
2
Suspender medicamentos desnecessários e continuar os essenciais
1
3
Limitar checagem desinais vitais para 1x/dia
5
Dieta como conforto - explicar a não necessidade de suporte nutricional artificial
4
Evitar prescrição de hidratação de grande volumes
6
Conhecer e atuar sobre sinais e sintomas mais comuns
	SINTOMAS	TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO	TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
	Alteração do sono/vigília 	- técnicas de relaxamento - ouvir os medos do paciente - diminuir as cochiladas - incentivar exercícios e atividades moderadas durante o dia - evitar álcool e cafeína	Benzodiazepínicos: lorazepam 1 a 2mg - 1-2x/dia ou midazolam 15-30mg - clorpromazina em doses baixas - levomepromazina 4-6 gt/noite - rever horário de administração de esteróides - se delírio associado: haloperidol 2,5-5mg à noite
	Anorexia-caquexia (tratamento polêmico)	- dieta fracionada em pequenas quantidades, várias vezes ao dia - dieta colorida com levantamento do cardápio alimentar prévio (anamnese alimentar) - se indicado, dieta por SNE em posição gástrica ou gastrostomia,	- esteróides: prednisona 5-15 mg/dia ou dexametasona 2-4 mg 8/8h - megestrol: 160-1600mg/dia - suplementação vitamínica antidepressivos (tricíclicos, inibidores de recaptação serotonina, etc), s/n – dose usual - uso experimental: omega 3, cannabinoides, pentoxifilina, GH, talidomida (100mg/dia), Ac anti TNF
	Astenia 	- apoio emocional - conservar energia - períodos de descanso mais frequentes - se indicado, uso de equipamentos como andador e cadeira de rodas,	- tratar as causas específicas reversíveis - transfusão sanguínea para conforto, conforme o caso - considerar com critério o uso de psicoestimulantes: metilfenidato (Ritalina®) 5 a 20mg/manhã, modafinil 100- 200mg/manhã
	Boca seca	- oferecer frequentes goles de água ou outro líquido - umedecer os lábios - oferecer líquidos cítricos e gelados (sucos, gelatina, iogurte) - oferecer pedacinhos de gelo	rever medicação anticolinérgica: hioscina, atropina, amitriptilina), morfina, diuréticos - saliva artificial, se disponível - tratar candidíase (nistatina oral, fluconazole), se for o caso
	Broncorreia (hiperssecreção)	- reposicionamento na cama/cadeira - manter estado de hipohidratação - se indicado: aspiração de vias aéreas com sonda	- tratar infecção, se presente e se indicado - diuréticos para diminuir edemas - drogas anticolinérgicas 
	Confusão Mental (demência ou delírio)	- manter o paciente num ambiente seguro e familiar - remover objetos perigosos - usar frases simples - diminuir sons (TV, rádio) - medicação deve ser supervisionada	- corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos - rever medicações - tranquilizantes: diazepam 2,5 a 5mg 1 a 2x/dia ou midazolam 15mg/noite - haloperidol (5-10mg /2,5mg no idoso), se paranoia ou dificuldade em dormir à noite
	Convulsões 
(10% dos pacientes na fase terminal podem apresentar convulsões)	- explicar o que é convulsão e as causas	- exame neurológico e FO - se tumor: dexametasona 4mg 6/6h - corrigir distúrbios hidroeletrolíticos - drogas: benzodiazepínicos, anticonvulsivantes (doses habituais) - manter anticonvulsivantes VR ou midazolam 5-10mg SC ou fenobarbital SC (diluição 1:10)
	SINTOMAS	TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO	TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
	Constipação	- encorajar atividade física, se possível - oferecer mais água - dieta rica em fibras - chá de sene - movimentar os membros inferiores - realizar massagem abdominal no sentido horário	- rever medicação: codeína (dose) morfina, antidepressivos tricíclicos - óleo mineral 1 med 2x/dia - bisacodil (dulcolax® - 5-10mg até 2x/dia) - lactulose 10ml 2x/dia (máximo 30ml 3x/dia) - outros laxativos orais - enteroclismas s/n
	Delírio
(mais de 40% dos pacientes vão apresentar confusão mental ou delírio na fase final de vida)	- suporte emocional e psicológico - presença de familiares - presença de calendário e relógio - ambiente tranquilo - música suave	- corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos, se cabível - neurolépticos; olanzapina 5-10mg SC, risperidona 1-2mg VO e quetiapina 12,5 a 25mg - haloperidol é a droga de escolha: 5-10mg / 2,5mg no idoso, até de 8/8h - benzodiazepínicos: midazolam (15mg/noite), lorazepam (1 a 2 mg/dia), diazepam (2,5 a 5mg 1 a 2x/dia)
	Depressão	- suporte emocional e psicológico - presença de familiares - seguimento com psicologia/ psiquiatria	- antidepressivos (várias classes – dose usuais e crescentes)
	Diarreia	- aumentar a ingestão de líquidos: água, reidratantes orais, energéticos esportivos - oferecer líquidos em pequenas porções, várias vezes ao dia - manter dieta, mas SEM fibras - infundir dieta por SNE mais lentamente	- rever medicação: opioide - drogas constipantes se não for diarreia infecciosa, como codeína (10-30mg 6/6h), ou loperamida (Diarresec® - 4mg dose única até 16 mg/dia) - caolin 2-6g de 4/4h - antiespasmódicos s/n
	Disfunção urinária 
(a prioridade é melhorar o desconforto do “bexigoma”)	- dispositivo urinário não invasivo (Uripen®) + bolsa coletora ou garrafa plástica (homens) - uso de comadre (mulheres) - uso de fraldas descartáveis - prevenção de dermatite	- se incontinência: introduzir s/n anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos - se retenção, rever medicação constipante: codeína, morfina, antidepressivos tricíclicos - antibiótico, se infecção de trato urinário
	Dispneia 
(avaliar sempre a causa base)	- reposicionar paciente na cama ou cadeira - elevar o decúbito - abrir janelas - ventilar o paciente - oferecer água - fazer exercícios respiratórios - oxigênio suplementar: CPAP, O2 contínuo	- corticoides nas linfangites e compressões tumorais - broncodilatores s/n - se hipersecreção: hioscina 10mg 8/8hs VO - se tosse seca: codeína 10-20mg 6/6h - se indicado: toracocentese de alívio nos derrames pleurais - morfina (iniciar com 2,5-5mg 4/4hs VO ou 2mg 4/4h SC) - sedação paliativa, se dispneia incontrolável. 1a opção é midazolan associada à morfina
	Mioclonias	- explicar o que é mioclonia e as causas	- rever medicações - rever dose de opioides - considerar rodízio de opioides - sedar com midazolam 5-10mg SC de h/h até cessar e depois manter 20-30mg/dia - alternativas: diazepam 10- 20mg VR h/h
	SINTOMAS	TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO	TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
	Náuseas e Vômitos 
Obs.: não administrar gastrocinéticos, se vômitos por obstrução do trato GI	- dieta fracionada e em pequenas porções - alimentos e líquidos frios e azedos: gelatina, sorvetes, sorbets, pedaços de gelo, mousses - técnicas de relaxamento - higiene oral pré e pós-prandial	- antieméticos: metoclopramida 10-30 mg 8/8-4/4h ou dramamine - outras drogas: haloperidol 1-2mg/dia, clorpromazina 25- 50mg a cada 6-12h, diazepam 5mg - ondansetron (4-8mg 8/8h, se pós-QT) - haloperidol 1 a 3mg SC de 1 a 3x/dia - clorpromazina 25-50mg SC - via de administração preferencial é SC ou supositórios
	Prurido	- hidratação da pele (óleo com ácido graxo essencial: girassol ou canola) - banho: água não muito quente	- checar medicação/alimentos - tratar dermatites - anti-histamínicos: hidroxizine 25-100mg VO de 8/8h - corticoides s/n - tratar infeccção (fungo/ parasita)
	Ronco da morte (“sororoca”)
(ocorre em 25 a 92% na fase final de vida)	- explicar o significado do ruído à família/cuidador - eventualmente aspiração de VAS, mas esse procedimento pode impressionar ainda mais	- hioscina, homatropina ou escopolamina 30gt na boca até de 6/6h ou 1amp. de Buscopan® SC de 6/6 ou até de 4/4h - atropina colírio a 1% por VO, na dose de 1-2gt (= 0,5-2mg) a cada 6-8h - cuidado com taquicardia - se disponível: adesivo de escopolamina
	Soluços 
Difícil tratamento	- dieta fracionada e líquidos frios - esfregar com gaze o céu da boca - xylocaína gel + 1 colher de sopa açúcar diluído em um pouco de suco de limão ou laranja	- checar medicação - se distensão abdominal dimeticona (30-60gt na boca) - tratar dispepsia - metoclopramida 10-20mg VO ou SC 3 a 4x/dia OU - haloperidol 1-2,5mg 1-x/dia - clorpromazina 10-25mg até 3-4x/dia - baclofeno 5-10mg cada 8-12hs - gabapentina 300mg até 3x/dia
	Sudorese 
(checar a causa)	- secar sudorese com tecido - abaixar a temperatura do ambiente - propiciarfluxo de ar no ambiente - evitar alimentos quente e/ou picantes	- tratar a causa da febre, infecção - descontinuar antipiréticos - diminuir sudorese paraneoplásica: naproxeno 250-375mg 2x/dia VO, cimetidine 400- 800mg 2x/dia VO, propanolol 10-20mg 2x/dia VO, olanzapina 5mg 1-2x/dia VO; estudos com talidomida (100mg/dia) - trocar antidepressivos por venlafaxina 37,5mg a 75mg/ dia VO - considerar rodízio de opoides
	Tosse
(checar a causa)	- hidratação - umidificação do ar - nebulização - posicionamento mais ereto - fisioterapia respiratória	- rever medicações que possam causar tosse - se broncoespasmo: boncodilatador, corticoide, teofilina - se tosse seca: codeína 10-20mg até 4/4h - anestésicos locais: bipuvacaina 0,25% 5ml 6/6h; xilocaina 2% 5ml de 6/6h, benzocaína spray 1 puff até 4x/dia
O mais importante disso tudo é saber que quem está ali em sofrimento é uma pessoa. Muitas vezes uma conversa ou um toque "trata" mais do que um medicamento.
MAS...
Sempre devemos pensar no bem do indivíduo e não apenas na doença.
Outras terapias
Não esquecer que o processo de adoecimento não está restrito ao doente.
O cuidador
Ana Claudia Quintana Arantes - A morte é um dia que vale a pena viver
Para estar ao lado de alguém que está morrendo, precisamos saber como ajudar a pessoa a viver até o dia em que a morte dela chegar. Apesar de muitos escolherem viver de um jeito morto, todos têm o direito de morrer vivos. Quando chegar a minha vez, quero terminar a minha vida de um jeito bom: quero estar viva nesse dia
E VOCÊ, COMO GOSTARIA DE MORRER?
Que possamos sempre sermos empáticos e lembrar que o nosso paciente é alguém que merece ser tratado da mesma forma que nós gostaríamos de ser tratados :)
OBRIGADA
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Referências
CLARA, Maykel Gonçalves Santa et al. Escala Palliative Care Screening Tool como instrumento para indicação de cuidados paliativos em idosos. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 22, 2020.
ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados Paliativos. 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOLOGIA (SBGG). Vamos falar de cuidados Paliativos. Brasil, 2015.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Planning and implementing palliative care services: a guide for programme managers. 2016.
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Cuidados Paliativos. São Paulo: Hospital Sírio Libanês, 2020.
FREITAS, E. V. et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
VAN DER STEEN, Jenny T. et al. Palliative care for people with dementia in the terminal phase: a mixed-methods qualitative study to inform service development. BMC Palliative Care, v. 16, n. 1, p. 1-14, 2017.