Resumão - Pediatria

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PEDIATRIA 
 Infecçã� d� Trat� Urinári� - Aul� Medce� 
 Pergunta Norteadora: Quando devemos suspeitar de uma ITU em crianças e como devem ser 
 a investigação e o tratamento? 
 Prevalência 
 No primeiro ano de vida prevalece no sexo masculino devido à infecções neonatais. Na fase 
 neonatal é mais comum observarmos sepse no sexo masculino e, por disseminação 
 hematogenica, temos a infecção de trato urinário. Passada a fase neonatal (principalmente 
 depois de 1 ano), temos uma inversão de prevalência para as meninas, com uma razão de 1 
 para 10. 
 Etiologia 
 Destaca-se as bactérias do períneo, principalmente a E. coli nas meninas (cerca de 75 a 90%). 
 Nos meninos temos um certo equilíbrio entre E. coli e Proteus. 
 Há uma etiologia viral onde temos ITU como cistite hemorrágica, a cistite hemorrágica por 
 Adenovírus. 
 A ITU pode levar à Insuficiência Renal Crônica se não tratada pelo tempo correto e se não 
 estamos atentos a ela e há repetição por muitos ciclos, levando a lesões renais e, 
 posteriormente, insuficiência renal. 
 Apresentações Clínicas 
 Pielonefrite → Acometimento do parênquima renal 
 Cistite → Infecção limitada à bexiga 
 Bacteriúria Assintomática → Não há de fato uma infecção, há presença de bactérias na urina. 
 Pielonefrite 
 Sinais e sintomas 
 Dor abdominal 
 Febre → ITU com febre sempre há o risco de uma Pielonefrite. 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Mal estar geral e prostração 
 Pielonefrite é sinônimo de envolvimento do parênquima renal, o que leva a uma lesão renal e, 
 posteriormente, uma cicatriz pielonefritica. Em casos de repetições, pode-se ter insuficiência 
 crônica. 
 Cistite 
 Sinais e sintomas 
 Disúria → dificuldade para urinar 
 PEDIATRIA 
 Estrangúria → ardência ao urinar 
 Dor suprapúbica 
 Urina com mau cheiro 
 A cistite não causa febre ou lesão renal, sendo menos grave e não demandando grande 
 investigação. 
 Bacteriúria assintomática 
 Mais comum em mulheres, apresentando positividade em urinocultura e sem manifestações 
 clínicas. Não há necessidade de tratamento exceto em gestantes, pois nelas pode haver 
 evolução para uma cistite e pielonefrite. 
 Fatores de Risco 
 Sexo feminino → Uretra mais curta e mais próxima do ãnus 
 Treinamento ao toalete → má higienização e limpeza da direçãoo anal-vaginal. 
 Anormalidades anatômicas 
 Refluxo vesicoureteral 
 Bexiga neurogênica 
 Atividade sexual em mulheres 
 Constipação → fator mecânico leva a uma compressão do sistema urinário. A constipação 
 aponta para uma dificuldade de controle esfincteriano, o que acena para problemas urinários. 
 Patogênese 
 Infecção ascendente na maioria das vezes no período pós neonatal, sendo raramente 
 disseminação hematogênica. 
 Bactérias com fímbrias p têm uma maior tendência de causar pielonefrite, uma vez que são 
 capazes de realizar as aderências no urotélio e ascender até os rins. Essas bactérias são 
 capazes de hemolisar o sangue do subtipo p. 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico da ITU depende de dois exames somados. 
 EAS (Urina I) → mostrando alteração inflamatória (leucócito, cilindro leucocitário, nitrito, 
 etc.) 
 Urocultura → Indicando o isolamento de uma única bactéria, colhido de maneira adequada e 
 apresentando pelo menos 50.000UFC/mL 
 Urinocultura 
 Forma de coleta 
 Jato médio → crianças maiores 
 Saco coletor → usado muito na pediatria, principalmente em lactentes. Geradores de 
 problemas pois, por mais que você faça a limpeza de maneira adequada, ainda há um valor. O 
 grande valor é o seguinte: 
 É dado todas as oportunidades para contaminação por bactérias da pele, portanto, se negativo, 
 podemos confiar. 
 PEDIATRIA 
 Se urina colhida de saco coletor, mesmo que apresente todos os critérios (uma bactéria, acima 
 de 50.000UFC/mL), ainda apresenta grandes chances de contaminação, sendo que, a 
 princípio, será descartado. 
 Sendo assim, coleta de urina em lactentes que ainda não tem controle sobre a urina é, 
 normalmente, via punção suprapúbica ou cateterismo vesical, sendo mais confiável. 
 Contaminação 
 Semeadura precoce → ainda na primeira hora 
 Geladeira 
 Pielonefrite 
 Quando há pielonefrite com febre há vantagens em colher hemocultura, uma vez que pode 
 haver associação com sepse. Esse exame pode indicar o agente causador da infecção. 
 Tratamento - Cistite 
 Geralmente tratado com antibióticos orais, uma vez que temos um amplo espectro. 
 Amoxicilina com Clavulanato 
 Sulfadiazina 
 Ciprofloxacino 
 Eliminação renal, de maneira que a sua concentração ideal na urina auxilia na eficácia do 
 tratamento de ITU. 
 Tratamento - Pielonefrite 
 O grande questionamento é sobre a necessidade de internação. Essa necessidade é relativa, 
 podemos tentar o tratamento com antibiótico oral, porém, é necessário que o pct esteja em 
 BEG, não estar toxêmico, acima de 2 meses. Caso contrário ou associada a outras condições, 
 essa criança ficará internada para tratamento. 
 Estudos de Imagem 
 USG → Diante da primeira ITU com febre já há a indicação para solicitação do exame. 
 Fundamental diante pielonefrite 
 Cintigrafia renal com DMSA → Melhor exame para mostrar cicatrização pielonefrítica → 
 atenção com infecções com febre com repetição 
 Uretrocistografia Miccional → bom exame, indo pela uretra, alcançando bexiga e jogando 
 contraste, observando se há refluxo para ureter. Partimos para esse exame a partir de uma 
 segunda ITU com febre. Se o USG mostrar alteração no primeiro caso de ITU com febre, 
 podemos partir para a uretrocistografia miccional. 
 Urografia Excretora → muito utilizado antigamente para definição de problemas anatômicos 
 Cistoscopia → na realidade pouco ajuda na ITU 
 Academia Americana de Pediatria - Clinical Practice Guideline 
 Manejo inicial de crianças com ITU e febre entre 2 e 24 meses 
 Recomendação 1 
 PEDIATRIA 
 Antibiótico para lactente com febre sem foco → pelo risco de apresentar uma ITU, 
 recomendável colher urina antes da 1ª dose de forma adequada (PUNÇÃO SUPRAPÚBICA 
 OU CATETERISMO VESICAL CASO NÃO SEJA POSSÍVEL JATO MÉDIO) 
 Recomendação 2 
 Febre sem foco e sem necessidade de uso imediato de antibiótico → avaliar a probabilidade 
 de ITU. Se tiver alta probabilidade, teste a urina nesse momento. 
 Menina → menos de um ano com quadro febril com temperatura maior de 39°C há pelo 
 menos 48 horas e ausência de outra fonte de infecção 
 Menino → O maior fator de risco é se tem ou não circuncisão, sendo que não circuncidado 
 tem 4 a 20X mais risco de desenvolver ITU; temperatura maior de 39°C, febre a mais de 24 
 horas e ausência de outra fonte de infecção 
 Testagem de urina com duas opções: 
 1. Cateterismo vesical ou PSP para cultura 
 2. EAS com qualquer forma de coleta e, em caso de leucocitúria, nitrito + ou bacteriúria 
 → realizar passo 1. 
 Recomendação 3 
 Para o diagnóstico serão necessárias → Uroanálise com piúria ou bacteriúria + cultura 
 mostrando no mínimo 50.000 UFC/mL de um único patógeno, em urina colhida por 
 cateterismo ou PSP. 
 Recomendação 4 
 Via de administração do antibiótico 
 Pode ser via oral ou parenteral, ambulatorial ou internado, dependendo da aceitação da 
 criança para sua eficácia. 
 O tratamento deve durar de 7 a 14 dias 
 Recomendação 5 
 ITU com febre 
 Exame de imagem → Obrigatório no primeiro caso o pedido de USG renal e de vias 
 urinárias. 
 Uretrocistografia miccional após a 1ª ITU febril se alteração no USGe após a 2ª ITU febril 
 com certeza. 
 Recomendação 6 
 A uretrocistografia miccional não deve ser rotina após a 1ª ITU febril 
 Indicada em caso de alterações no USG renal 
 Indicada após a 2ª ITU febril 
 Recomendação 7 
 PEDIATRIA 
 Instrução aos pais após a 1ª ITU febril → alertar sobre quadros febris ao profissional de saúde 
 para iniciar tratamento precoce, questionando a quimioprofilaxia precoce para refluxo 
 vesicoureteral. 
 Refluxo Vesicoureteral 
 Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal → facilita lesão renal por 
 levar bactérias. 
 Nefropatia do refluxo → HAS e Insuficiência Renal Crônica 
 A classificação é feita com exame de imagem: 
 I. Não há preenchimento total do ureter 
 II. Vai até a pelve renal 
 III. Vai até a pelve e há dilatação do ureter e da pelve 
 IV. Além da dilatação anterior há uma discreta tortuosidade 
 V. Grande tortuosidade com perda de parâmetros anatômicos 
 *Resolução espontânea 
 *Fatores favoráveis à resolução → unilateral e detecção precoce 
 *Dificilmente há resolução espontânea, sendo necessária uma intervenção cirúrgica. 
 Tratamento do RVU 
 Tem por objetivos → evitar pielonefrite e evitar lesões renais 
 Manejo pode ser clínico (ATB profilático) ou cirúrgico. Dentro do manejo de intervenção, 
 temos a correção endoscópica do refluxo antes da cirurgia → injeção de substância na área de 
 junção vesicoureteral para auxílio de fechamento do canal com contração vesical. 
 PEDIATRIA 
 Afogament� e� Pediatri� - SBP 
 Afogamento → Processo que resulta em comprometimento respiratório pela 
 aspiração de líquido, que ocorre por submersão ou imersão da vítima. 
 Submersão → corpo todo 
 Imesrsão → vias aéreas 
 O afogado pode não sobreviver ou sobreviver: 
 ● Sem sequelas 
 ● Com sequelas 
 O ano de 2002 foi um ano importante por conter o congresso mundial de 
 afogamento na Holanda, em que alguns termos foram abandonados e outros 
 adotados 
 Termos abandonados: 
 ● Afogamento seco X molhado → como em casos de aspiração líquida pode 
 haver laringoespasmo, supunha-se que a pessoa poderia morrer com esse 
 laringoespasmo sem necessáriamente haver aspiração líquida. Caiu por terra, 
 uma vez que mesmo que tenha laringoespasmo, há hipóxia e posterior 
 relaxamento com aspiração líquida. 
 ● Afogamento primário X secundário → primário (entrei na piscina e me 
 afoguei) e secundário (sofri um acidente, bati a cabeça, caí na agua e me 
 afoguei) 
 ● Quase afogado → sobrevivia até 24h do evento 
 Termos adotados 
 ● Afogado → aspirou líquido não corporal por imersão ou submersão 
 ● Resgate → retirado da água sem sinais de aspiração 
 ● Já cadáver → sem chances de iniciar a ressucitação 
 O afogamento é um problema mundial, havendo uma mortalidade importante em 
 todos os países do mundo, principalmente nos mais pobres. Há mais de 370.000 
 mortes/ano, havendo muita subnotificação em vários países. 
 Na sua definição, não inclui morte por afogamento intencional, afogamento em 
 catástrofes como inundações e acidentes no transporte aquático. 
 Na pediatria é um acidente importante de caráter bimodal, havendo um primeiro 
 pico em crianças de 1 a 3 anos e um segundo pico entre adolescentes de 15 a 19 
 anos. Em ambos os picos há predomínio do sexo masculino (3:1 entre crianças e 6:1 
 em adolescentes) 
 Fatores de risco: menores de 14 anos, inabilidade para nadar, falta de cercas na 
 piscina e de supervisão adequada, uso de álcool e/ou drogas, condições médicas 
 como epilepsia, arritmias (incluindo síndrome do QT longo), cardiomegalias, 
 PEDIATRIA 
 doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, diabetes mellitus, autismo e 
 depressão. 
 No Brasil, no ano de 2019 tivemos mais de 5.000 óbitos e mais de 100.000 
 afogamentos não fatais, sendo a segunda causa de óbito entre crianças de 1 a 4 
 anos e terceira causa na idade de 10 a 19 anos. 
 É uma condição com morbidade preocupante, com cerca de 10% podendo evoluir 
 para coma vegetativo persistente. 
 A criança cai na água e faz movimentos com os braços tentando desesperadamente 
 se manter na superfície, sendo um processo que gasta muita energia, sendo o 
 motivo que crianças menores muitas vezes não conseguem e já ficam com o rosto 
 voltado para a água. 
 A criança submerge, fazendo uma apnéia voluntária com deglutição, emergindo até 
 que não é mais possível emergir e há um quadro de aumento de PCO2, levando ao 
 reflexo respiratório embaixo da água, promovendo laringoespasmo e aspiração, 
 caracterizando o afogamento. 
 Pulmonar 
 A partir do momento em que entra líquido no pulmão temos a destruição de 
 surfactante, independentemente se for água doce ou salgada. A água doce 
 interrompe o funcionamento do surfactante e possui uma função citotóxica para 
 pneumócitos 2 (produtores de surfactante). A água salgada, por sua vez, promove 
 uma lavagem do surfactante por causar edema alveolar. Sendo assim, teremos um 
 quadro de atelectasia com queda de complacencia e alterações da 
 ventilação/perfusão, levando a um quadro de hipóxia e acidose. 
 Pequenas aspirações, como a de 1-3ml/Kg já são capazes de causar grandes 
 alterações gasosas, com formação de atelectasia, diminuição da complacencia, 
 shunt, edema pulmonar não cardiogenico, alveolite e BCE (broncoespasmo). Com a 
 evolução desses acometimentos, podemos ter SARA. A pneumonia infecciosa não é 
 comum, sendo que pensaremos nela em casos de submersão em agua doce parada 
 e quente, esgotos a céu aberto e de corpos estranhos, como vômitos e areia. 
 Circulatório 
 Do ponto de vista circulatório, temos que ao cair na água temos uma ativação do 
 sistema simpático com hipertensão e taquicardia inicial. Conforme evolução de 
 hipóxia, acidose e hipotermia, temos uma falencia desse quadro inicial, evoluindo 
 para uma bradicardia, hipertensão pulmonar e diminuição do débito cardíaco e, 
 classicamente, com atividade eletrica sem pulso culminando em assistolia. Podemos 
 ter arritmias cardíacas em situações em que haja estímulos simpáticos e 
 parassimpático simultaneamente (conflito autonomico). 
 PEDIATRIA 
 Sistema Urinário 
 A maioria dos casos de afogamento ocorre em água com temperatura mais baixa 
 do que a corpórea, levando à hipotermia. Hipotermia + aumento da pressão 
 hidrostática leva a um aumento da diurese e, com isso, uma hipovolemia. 
 Sistema Nervoso 
 Geralmente temos uma perda de consciência em cerca de 2 minutos e lesões 
 irreversíveis com cerca de 5 minutos. Com o déficit de oxigenio local temos uma 
 diminuição do metabolismo energético, depleção de ATP, perda da 
 neurotransmissão sináptica, estresse oxidativo, deterioração do gradiente iônico, 
 apoptose, autofagia e necrose dos neurônios. Além desse quadro inicial, podemos 
 ter complicações como reperfusão, edema cerebral, hiperglicemia, convulsão, 
 hipotensão, etc; piorando essa encefalopatia primária e podendo levar à morte. 
 Outras alterações 
 Alterações eletrolíticas geralmente não ocorrem, pois seria preciso muito volume 
 para isso → em crianças pequenas pode ocorrer por deglutição 
 Insuficiencia Renal em criança não é comum e, quando ocorre, é por necrose 
 tubular → em quadros mais graves podemos observar insuficiência hepática, 
 coagulopatia e hemólise. 
 A hipotermia primária é protetora , porém, a secundária será, com certeza,danosa. 
 TRATAMENTO 
 Cadeia de Sobrevivência do Afogamento 
 5 elos: 
 ● Prevenção 
 ● Reconhecimento do afogamento e acionamento do serviço de emergencia 
 ● Ofertar flutuação para evitar submersão 
 ● Remover da água de forma segura 
 ● Suporte básico e avançado de vida 
 Em caso de vítima consciente: 
 ● Fornecer instruções de autossalvamento 
 ● Tentar remover a vítima sem entrar na água (usando uma vara ou corda para 
 ajudar o afogado) 
 ● Entrar na água se for seguro a você e use algum material flutuante. 
 Em caso de vítima inconsciente: 
 ● Iniciar a ventilação na água aumenta a chance de sobrevivencia 
 ● Só para indivíduos treinados e com auxílio de flutuação ou águas rasas. 
 PEDIATRIA 
 Lesão Raquimedular 
 ● Não tão comum, sendo pensável em: 
 ● Afogamento em local raso 
 ● Politrauma 
 ● Mergulho de altura 
 ● Esportes radicais 
 ● Dor em coluna vertebral 
 ● Trauma craniano ou facial 
 Indicações 
 ● Fora da água e em decúbito dorsal, consciente e respirando → posição de 
 recuperação do lado direito. 
 ● Em casos de inconsciencia e falta de respiração → alguém com treinamento 
 faz ventilação boba-boca ou boca-nariz → 5 respirações de resgate → caso 
 pulso central, continuar com ventilação → ausencia de pulso indica 
 compressão torácica 30:2 com indicação de DEA. Indivíduos leigos podem 
 fazer apenas compressões 
 ● Compressões até o indivíduo voltar, exaustão ou chegada de socorro 
 Com socorro 
 Suporte Avançado de Vida - Extra Hospitalar 
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 Suporte Avançado de Vida - Intra Hospitalar 
 No pronto socorro podemos ventilá-lo mecanicamente, porém, lembrando que é 
 um pulmão de SARA, ou seja, mais delicado. Demanda um volume corrente menor 
 do que 6 mL/kG. O PEEP será dado em início alto (7-8 mmHg), titulando 
 posteriormente. Sempre iniciando com uma FiO2 de 100% e com uma FR 
 adequada para idade. 
 Não devemos dar antibiótico profilático salvo em casos já comentados 
 Não devemos fazer uma hipotermia induzida em afogamentos mesmo tendo uma 
 parada ou pós parada → evitaremos hipertermia ou hipotermia muito importante, 
 podendo manter hipotérmico sem induzir. 
 Em situações gravíssimas, colocar crianças em ECMO ou o uso de surfactante não 
 mostrou muita melhora. 
 Independente de qualquer coisa, devemos ter um cuidado neurointensivo desde o 
 pronto socorro, evitando a piora e visando um melhor prognóstico considerando 
 aquilo que vimos em efeitos neurológicos. 
 Prognóstico 
 O prognóstico está relacionado com o tempo de submersão 
 1. Recuperação total (neurologicamente intacto) 
 2. Comprometimento neurológico ] 
 3. Estado vegetativo persistente 
 4. Morte 
 São fatores associados a um mau prognóstico em crianças: 
 ● Submersão prolongada (mais de 10 minutos) 
 ● Esforços de ressuscitação prolongados 
 ● Falta de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) iniciada por espectador 
 PEDIATRIA 
 Prevenção 
 ● Criança possui uma fascinação por água 
 ● Piscinas cercadas por grades de, no mínimo 1,5m, nos 4 lados e que não seja 
 escalável 
 ● Dispositivos de sensor de movimentação na água 
 ● Cobertura na piscina não tem eficácia comprovada 
 ● Qualquer outro reservatório de água possibilita afogamentos 
 ● Deixar baldes secos e fora de alcance das crianças 
 ● Não deixar crianças no banheiro sozinhas 
 ● Aulas de natação acima dos 4 anos de idade 
 ● Sistemas anti aprisionamento nos ralos de piscinas 
 ● Supervisão direta de até um braço de distância 
 ● Bóias tipo colete salva-vidas 
 ● Em águas naturais → salva-vidas com treinamento, nunca nadar sozinho, não 
 ingerir ou consumir bebidas e drogas 
 ● Disseminação da RCP a todos 
 PEDIATRIA 
 Transtorn� d� Espectr� Autist� - Sanarfli� 
 Definição 
 O TEA é um distúrbio do neurodesenvolvimento diagnosticado em crianças 
 menores de 3 anos, com uma prevalência global de 1% da população e 4x mais 
 comum em meninos. No TEA temos um prejuízo na comunicação e interação social, 
 padrões restritos e repetitivos de comportamento e de interesses, sendo que em 
 geral temos uma criança com dificuldades em lidar com alterações da rotina e que 
 brinca de uma forma incomum 
 É um espectro autista, ou seja, engloba transtornos antes chamados de autismo 
 infantil precoce, autismo de alto funcionamento, desordem evasiva do 
 comportamento, desordem desintegrativa da infância e transtorno de Asperger, 
 sendo que são diferentes gravidades. 
 Etiologia 
 Existe uma base genética para o TEA, acontecendo de 60 a 90% dos gêmeos 
 monozigóticos e 0% dos gêmeos dizigóticos. Os genes mais envolvidos estão 
 localizados nos cromossomos 7 e 15 e é o motivo do TEA poder estar presente em 
 síndromes que também ocorrem nesses cromossomos, como Síndrome de 
 Prader-Willi e Síndrome de Angelman. Existem também fatores ambientais para o 
 TEA, como idade parental avançada, baixo peso ao nascer e exposição fetal ao 
 ácido valpróico. 
 NÃO existe relação com a imunização com tríplice viral (SCR) 
 Fisiopatologia 
 Geralmente no TEA há um aumento anormalmente rápido do PC dos 2 aos 14 
 meses de vida, sendo que nos 2 primeiros anos de vida é um período crucial para o 
 desenvolvimento cerebral (crescimento neuronal para formação de sinapses e 
 mielinização). 
 Existe um aumento de volume do cerebelo, telencéfalo e do corpo amigdalóide. 
 existe também um subdesenvolvimento com aparecimento de circuitos anormais 
 nessas áreas. 
 Quadro clínico - DSM-V 
 Para diagnósticas TEA precisamos de déficits persistentes na comunicação e na 
 interação social em múltiplos contextos, associados a pelo menos 2 padrões 
 restritos e repetitivos de comportamento e interesses, presentes precocemente 
 (primeiros 3 anos de vida) e que causem prejuízo significativo no funcionamento 
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 social. É importante que esses déficits não sejam explicados por deficiência 
 intelectual ou atraso global do desenvolvimento. 
 Comunicação e interação social 
 Podemos identificar esses déficits em diferentes domínios 
 Reciprocidade sócio emocional: essa criança possui uma abordagem social anormal, 
 em que não há uma troca de informações, tendo dificuldade em manter essa 
 interação social normal 
 Manutenção de relacionamentos: Dificuldade em fazer amigos e em ajustar seu 
 comportamento para o contexto 
 Comunicação não verbal: Contato visual anormal e ausência de expressões faciais 
 Padrões restritos e repetitivos 
 Movimentos e falas estereotipados: Estereotipias motoras e frases idiossincráticas 
 (frases utilizadas em situações não habituais e que se tornam inexplicáveis para a 
 pessoa que está ouvindo) 
 Interesses fixos e restritos: apego com objetos incomuns, brinca apenas com 
 objetos de uma cor ou come só uma cor 
 Insistência em padrões de comportamento: sofrimento com pequenas mudanças e 
 rituais de saudação 
 Hipo/hiper reatividade a estímulos sensoriais: Podemos ter fascinação com luzes, 
 irritação com barulhos altos, etc. 
 Especificadores 
 O paciente tem o suficiente para fazer o critério diagnóstico de TEA, sendo que não 
 é todo paciente que tem a mesma gravidade, sendo assim, podemos graduar de 
 nível 1 a 3 de acordo com a necessidade de apoio necessário, sendo o 1 aquele 
 paciente que quase não necessita de apoio e 3 aqueles que dependem muito de 
 auxílio para realizar AVD. 
 Além disso, os pacientes com TEA podem ter comorbidades, como 
 comprometimento intelectual e comprometimentode linguagem. Além disso, 
 podemos ter a associação com outras doenças, como Síndrome de Down, 
 Síndrome do X-frágil, Síndrome alcóolica-fetal e Esclerose tuberosa. 
 Como o prognóstico desses pacientes é muito melhor com diagnóstico e início de 
 terapêuticas precoces, é importante que não esperemos chegar a um fechamento 
 de diagnóstico para realizar tratamento e que façamos uma triagem nos primeiros 
 meses de vida. 
 M-CHAT-R 
 Esse instrumento é validado para crianças de 16-30 meses de vida, sendo 
 recomendado como triagem universal, mesmo que sem sinais alarmantes, entre 
 18-24 meses de vida. 
 PEDIATRIA 
 É um questionário online, que será aplicado pelo pediatra e respondido pelos 
 responsáveis, contendo 20 perguntas de sim ou não. Ao final das perguntas há uma 
 pontuação de risco para a presença de autismo. 
 Baixo risco - 0-2 pontos - Seguimento da rotina - Se aplicado em crianças menores 
 de 24 meses recomenda-se que haja repetição aos 24 meses 
 Alto risco - 8-20 pontos - Recomenda-se encaminhamento direto para neurologista 
 para avaliação diagnóstica e avaliar intervenção 
 Risco moderado - 3-7 pontos - Aplicar M-CHAT-R/F (segunda fase do 
 questionamento, onde iremos detalhar sobre os pontos que deram alto risco) - 
 Abordando em mais detalhes teremos uma nova pontuação, sendo que de 0-1 
 ponto temos baixo risco e a partir de 2 pontos temos um alto risco. 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico é clínico pelos critérios do DSM-V, porém, é possível encontrar 
 algumas alterações em exames físicos, como macrocefalia (macrocefalia isolada não 
 indica necessidade de avaliação complementar, apenas com presença de déficits) e 
 dismorfismos (associação com outras síndromes). Além disso, podemos ter suspeita 
 se a criança não tem problemas de audição, pois esses problemas também podem 
 gerar atraso na fala e cognição. 
 Tratamento 
 Uma vez identificada o TEA, devemos iniciar a terapia cognitiva comportamental 
 intensiva, com pelo menos 40 horas semanais e, idealmente, iniciar antes dos 3 
 anos. Essa terapia traz uma melhora da função social, melhora do desenvolvimento 
 de linguagem e ameniza comportamentos inadequados. Lembra-se que o TEA 
 pode ter associação com outros transtornos do desenvolvimento, por exemplo, TEA 
 + Hiperatividade - Medicação com metilfenidato. 
 Prognóstico 
 O TEA não é um transtorno degenerativo, podendo evoluir em ganhos em 
 interação social e melhora dos padrões restritos e repetitivos de comportamento 
 durante terapia. Em geral, os sintomas são piores na primeira infância, sendo que 
 uma minoria dos diagnosticados irão desenvolver e ser independentes na vida 
 adulta. Logo, a presença de deficiência intelectual e comprometimento de 
 linguagem indica pior prognóstico. A idade de início do diagnóstico e tratamento 
 também é um fator determinante no prognóstico. 
 #Vam�sAprofunda�? 
 No paciente com TEA, temos padrões restritos e repetitivos, prejuízo na 
 comunicação e interação social, dificuldade em lidar com alterações da rotina e um 
 PEDIATRIA 
 brincar de forma incomum. Esses fatores associados, geralmente, trazem um 
 prejuízo no funcionamento social da criança. 
 Sinais de Alerta no 1° ano de vida 
 Por mais que seja um período em que a criança ainda é muito nova, muitos ainda 
 sem falar, já é possível observar alguns padrões de alerta para o TEA. 
 Um dos sinais de alerta é o atraso na aquisição do sorriso social, que se inicia há 
 cerca de 4 meses de idade, sendo que o aparecimento e posterior perda é uma 
 preocupação. Outros sinais de alerta são a ausência de ansiedade com ausência 
 dos pais, olhar não sustentado/ausente e preferência por dormir sozinho (choro 
 inconsolável ao ser ninado). 
 Fatores de risco 
 Sexo masculino, questões genéticas, baixo peso ao nascer e idade parental 
 avançada. (Baixo peso ao nascimento entre 1.500 e 2.500g). 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico é dado pelo DSM-V, sendo difícil de fechar com a baixa idade, sendo 
 recomendado um acompanhamento próximo. A Macrocefalia também é um fator 
 apresentável ao exame físico. Em questões de ausência de comunicação e interação 
 social, é importante avaliar a audição com pedido de PEATE. 
 DSM-V traz como diagnóstico a presença de: 
 Déficits persistentes na comunicação e na interação social em múltiplos contextos 
 Associados a pelo menos 2 padrões restritos e repetitivos: 
 Comunicação e interação social Padrões restritos e repetitivos 
 Reciprocidade sócio-emocional Movimentos ou falas estereotipadas 
 Comunicação não-verbal Insistência em rotinas 
 Manutenção de relacionamentos Interesses fixos ou restritos 
 Hiper/hipo reatividade a estímulos 
 sensoriais 
 Tratamento 
 O tratamento é baseado na Terapia Cognitiva Comportamental de maneira 
 intensiva (40 horas semanais) e com início antes dos três anos de idade. Essa terapia 
 melhora a função social e o desenvolvimento da linguagem. O uso de 
 medicamentos será aplicado apenas se houver necessidade de amenizar 
 comportamentos inadequados (automutilação, hiperatividade, etc.) 
 PEDIATRIA 
 Síndrome de Asperger 
 Essa síndrome está dentro do espectro do autismo, antigamente sendo chamada 
 de autismo de alto funcionamento, uma vez que são pacientes que possuem TEA 
 (apresentam comunicação e interação social comprometidos e padrões restritos e 
 repetitivos), porém, com ausência de comprometimento cognitivo, se dando muito 
 bem ao encontrar um nicho de interesse. 
 PEDIATRIA 
 Traum� Pediátric� - Medce� 
 #QuestãoInicial 
 Quais são as principais características das crianças que influenciam no atendimento 
 inicial do politraumatizado? 
 A sequência de exames primários e secundários é a mesma de pacientes adultos, 
 porém, há algumas peculiaridades anatômicas e fisiológicas em crianças que 
 precisam ser levadas em consideração. 
 A principal causa de óbito entre 1 e 15 anos é o trauma externo, como traumas 
 fechados, queimaduras, afogamentos e maus-tratos. 
 Mecanismo Padrão de Lesões 
 Atropelamentos Fraturas de membros/trauma múltiplo 
 Colisão de veículo Trauma múltiplo por ejeção 
 Trauma de tronco e TRM (cinto) 
 Queda da altura Fratura de membros, TCE e traumas 
 múltiplos 
 Queda de bicicleta TCE e facial, fratura de membros, lesão 
 intra-abdominal 
 Diferença da criança em relação ao adulto 
 Característica Efeito pós-trauma 
 Menor massa corpórea Maior energia transmitida - maiores 
 lesões 
 Maior superfície corpórea/peso Perda mais rápida de calor 
 Esqueleto mais flexível Maior energia para causar fraturas 
 Estado psicológico Maior estresse, menor colaboração e 
 dificuldade de comunicação 
 Menor volume sanguíneo Menor tolerância à hipovolemia 
 (descompensação muito rápida) 
 Maior exigência metabólica Resposta metabólica ao trauma 
 exacerbada 
 PEDIATRIA 
 Fases de crescimento Possibilidades de lesões interferem no 
 crescimento 
 Propensão à aerofagia Maior risco de aspiração e distensão 
 gástrica 
 Menor diâmetro de via aérea Maior risco de obstrução, maior 
 dificuldade de intubação 
 Suturas cranianas incompletas Resposta diferente nos TCE graves 
 Sistema imune imaturo Maior risco de infecção 
 pós-esplenectomia 
 Sinais vitais no paciente pediátrico 
 IDADE PESO (Kg) FC (bpm) PA (mmHg) FR (irpm) DÉBITO 
 URINÁRIO 
 (mL/KG/m) 
 0 - 6 meses 3 a 6 180 a 160 60 a 80 60 2 
 Lactente 12 160 80 40 1,5 
 Pré-escolar 16 120 90 301 
 Adolescent 
 e 
 35 100 100 20 0,5 
 Fita de Broselow 
 É um dispositivo muito interessante, porém pouco usado atualmente, usado por 
 socorristas não pediátricos para estimar a relação entre peso e altura. 
 PEDIATRIA 
 Escore de Trauma Pediátrico PTS 
 Quase sempre é preciso quantificar a gravidade das lesões através de scores 
 pediátricos (PTS), que dá uma série de fatores fisiológicos e anatômicos com uma 
 pontuação. 
 Escore menor de 9 = maior risco de óbito - criança com necessidade de um centro 
 especializado. Cerca de 5 a 10% dos pacientes possuem um score < 9. 
 Alguns parâmetros são: Tamanho, Vias Aéreas, Pressão Arterial Sistólica, Pulsos (se 
 não houver medida de PAS), Estado do SNC, Feridas Abertas e Lesão Esquelética. 
 A pontuação vai de -6 a +12. 
 Especificidade no Atendimento 
 A - Vias Aéreas 
 Mais anteriorizada, curta, com estectura (mais fácil de obstruir) e mais difícil de 
 entubar (não precisa de cuff). Como o PC em relação ao corpo é maior, necessita-se 
 de um coxim debaixo da criança para retificar a via aérea, uma vez que sua 
 tendência é manter uma certa flexão prejudicial para a proteção da coluna cervical. 
 Laringe é mais alta e anterior, a traqueia é menor. Devemos buscar uma posição de 
 “cheirar” (coxim debaixo do ombro); também devemos aspirar, retirar corpos 
 estranhos e posicionar. Crianças traumatizadas também merecem um oxigênio 
 suplementar. A cânula de Guedel precisa ser colocada com o auxílio de uma 
 espátula, não colocando voltado para cima por risco de lesão no palato. 
 A via aérea avançada na criança não necessita de cuff e o tamanho da cânula pode 
 ser o mesmo diâmetro do quinto dedo da mão ou das narinas. Eventualmente, 
 precisaremos permeabilizar uma via aérea com drogas, sendo que a dose é 
 específica para crianças, sendo de acordo com o peso. Crianças menores de 1 ano 
 merecem ser submetidas a doses de atropina (0,1 a 0,5mg) por muita secreção. 
 Precisamos preparar dispositivos, checar aspirador, tubo e materiais para via aérea 
 cirúrgica assim como nos adultos, depois pré-oxigenar e fazer as drogas. Se eu 
 preciso fazer um relaxamento muscular a Succinilcolina é recomendada em doses 
 de 2mg/kg em crianças menores de 10 quilos ou 1 mg/kg em peso superior. O 
 Etomidato e o Midazolam serão utilizados como hipnóticos de acordo o estado 
 volêmico do paciente. 
 Hipovolêmico - 0,1mg/kg ou 0,1mg/kg de midazolam 
 Em normovolêmicos a dose é de 0,3mg/kg de etomidato 
 A intubação nasotraqueal é contraindicada em idade inferior a 12 anos por risco de 
 lesão de partes moles. A cricotireoidostomia (cirúrgica) é contraindicada em 
 menores de 12 anos por risco de estenose. A cricotireoidostomia por punção na 
 membrana pode ser feita por agulha da mesma forma de um adulto (fluxo de 4x1 
 da mesma forma que adulto, lembrando que a hipercapnia é de até 40 minutos). 
 B - Ventilação 
 PEDIATRIA 
 Quando falamos em ventilação, nos referimos ao trato torácico na criança, sendo 
 que a hipoventilação é uma importante causa de óbito e que 10% dos traumas 
 comprometem o tórax. A maioria são traumas fechados e quando houver 
 necessidade de drenagem, seja por pneumotórax e hemotórax, devemos fazer com 
 drenos de menor calibre compatíveis com o espaço intercostal da criança. 
 Em casos de pneumotórax hipertensivo temos que no adulto a punção é no quinto 
 espaço intercostal anteriormente à linha axilar média, porém, em crianças fazemos a 
 punção no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular. 
 C - Circulação 
 A criança possui volume sanguíneo menor que o adulto, porém, possui mecanismos 
 de compensação desacerbados. Logo, dizemos que a reserva fisiológica na criança 
 é aumentada, sendo que os sinais vitais podem ser mantidos mesmo em gravidade, 
 porém, se a criança possui perdas maiores de 25% do seu volume sanguíneo há o 
 aparecimento de sinais de choque. 
 A reposição volêmica é feita por punção periférica, porém, algumas vezes não 
 conseguimos uma punção periférica adequada e a punção femoral é cheia de 
 complicadores, como a trombose. Sendo assim, em crianças menores de 6 anos é 
 possível utilizar a punção intra óssea após 2 tentativas de punção periférica. A 
 punção intra óssea permite a infusão de solução cristalóide, sangue, medicamentos 
 e fármacos vasoativos. Quando fazemos a punção, para certificar a localização 
 podemos aspirar, sendo amarelado (medula) ou sangue. 
 O volume sanguíneo da criança é de cerca de 80mL/Kg, sendo que, quando é 
 necessário uma reposição volêmica em crianças, assim como em adultos, iniciamos 
 com a aplicação de cristalóides em uma dose de 20mL/Kg em bolus. A décima 
 edição do ATLS vem mudando as repetições do cristaloides devido aos malefícios 
 do excesso de cristaloides, sendo que era indicado repetição em 3 vezes 
 (60mg/Kg), logo, tem a indicação do bolus e, segundo a necessidade, fazer a 
 introdução de sangue e hemoderivados. O concentrado de hemácias (perda de 
 mais de 25%) é indicado em 10 mL/Kg, assim como o plasma. A reposição 
 plaquetária é empírica. 
 O débito urinário é a melhor maneira de mensurarmos se um tecido foi perfundido, 
 sendo preciso atingir 1mL/Kg em maiores de 1 ano e 2 mL/Kg em menores de 1 
 ano. 
 PEDIATRIA 
 Na circulação também temos uma representatividade muito grande do local do 
 trauma, sendo preciso avaliar se o trauma foi tóraco-abdominal-pelve ou um 
 sangramento externo. Quando pensamos em trauma abdominal, pensamos em 
 sangramento, porém, a criança possui uma grande capacidade de vísceras sólidas, 
 logo, há uma grande possibilidade de tratamento não operatório, que deve ser 
 perseguida desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente. 
 Medidas auxiliares: 
 ● Sonda nasogástrica (orogástrica no lactente) 
 ● Sonda vesical (<15Kg sem balonete) 
 ● Lavado peritoneal (10 mL/Kg até 1000mL) 
 ● Ultrassom FAST 
 Lesões mais comuns em crianças que em adultos 
 Hematoma do Duodeno Queda de bicicleta 
 Parede abdominal mais delgada 
 Possibilidade de tratamento clínico 
 Lesões do Delgado Lesões próximas do ângulo de Treitz 
 (alça fixa) com avulsão de mesentério 
 Ruptura de Bexiga Lesões devido a menor profundidade 
 da pelve 
 Órgãos Parenquimatosos (fígado, baço 
 e rins) 
 Trauma fechado 
 Possibilidade de lesão em 2 tempos 
 (baço - sangra, faz hematoma e fica 
 instável até que, de repente, rompe o 
 hematoma) 
 D - Estado Neurológico 
 Uma criança que já se comunica, a escala de coma de Glasgow já é semelhante ao 
 do adulto, porém, na criança que ainda não fala precisamos adaptar essa escala. 
 Glasgow abaixo de 8 indica TCE grave. Preocupação com aumento da pressão 
 intracraniana e o objetivo de evitar lesão secundária é semelhante ao TCE do 
 adulto. 
 Trauma de crânio 
 As convulsões são mais comuns, sendo a maioria autolimitada (uso de 
 anticonvulsivante) 
 PEDIATRIA 
 Menor tendência a lesões focais (como hematoma subdural, epidural e 
 intracerebral) 
 Hipertensão intracraniana com maior frequência 
 Lactentes possuem suturas abertas, logo, comportam volume (choque), tolerando 
 melhor as lesões expansivas. 
 Lesão Raquimedular 
 Os ligamentos são mais flexíveis, sendo comum pseudoluxação (no raio X de perfil 
 observa-se uma anteriorizaçãode C2-C3 em menores de 7 anos, uma vez que não 
 há o seguimento das linhas do adulto). 
 E - Exposição e Prevenção à Hipotermia 
 Crianças têm maior possibilidade de perda de calor, sendo necessário 
 agasalhamento 
 Fraturas possuem um diagnóstico mais difícil por ser mais flexível. É comum uma 
 fratura em “galho verde”, que lesa apenas uma cortical. É comum também uma 
 fratura por impactação chamada Torus. 
 Síndrome da Criança Espancada (Síndrome de Caffey) 
 Caffey relatou hematomas subdurais crônicos para crianças que são chacoalhadas, 
 porém, a Síndrome de Caffey virou sinônimo para Síndrome da Criança Espancada. 
 PEDIATRIA 
 #Pegadinha 
 Qual é a conduta em uma criança estável hemodinamicamente que apresenta 
 trauma abdominal e o ultrassom mostrou líquido na cavidade abdominal? 
 Semelhante aos adultos, sendo que se a criança está instável há indicação para 
 laparotomia e, se estável, há indicação para tentativa de tratamento não operatório 
 da lesão abdominal, sendo necessário excluir lesões de órgãos ocos, peritonite e 
 monitorizar a criança. Neste caso, para mapear as lesões e graduar a gravidade das 
 lesões é essencial uma tomografia. 
 PEDIATRIA 
 Supo�t� Básic� d� Vid� - Medce� 
 #PerguntaInicial 
 Como deve ser feito o BLS em pediatria (com ênfase na abordagem pré-hospitalar) 
 Corrente de Sobrevivência 
 São componentes da cadeia a prevenção, a ressuscitação básica e a comunicação 
 com serviços de Emergência (193) 
 Prevenção 
 Em relação aos acidentes, temos: 
 Carro: A criança pequena nos carros deve utilizar cadeirinha, sendo que os menores 
 de 10 Kg, por sua desproporção corpo/cabeça, deve utilizar uma cadeirinha virada 
 para o vidro traseiro, evitando, assim, ser propulsionada para o vidro dianteiro do 
 carro em casos de batidas. 
 Bicicleta: utilizar equipamentos de proteção 
 Queimaduras: A maioria dos acidentes com queimaduras ocorre na cozinha 
 doméstica 
 Afogamento: Utilização de cercas ao redor da piscina, uma vez que a criança tem 
 certo tropismo pela água 
 Armas de Fogo: O ideal é não ter, porém, se tiver, que esteja guardada em um local 
 seguro e longe do alcance de crianças. 
 Síndrome da Morte Súbita do Lactente 
 Como fatores de risco, temos: Dormir em posição prona (o maior perigo), 
 travesseiros grandes e fumantes em casa. Dormir em posição supina é a ideal. Em 
 casos de DRGE, dormir com a barriga para baixo seria melhor, porém, entre uma 
 morte súbita e uma broncoaspiração, prefere-se a manutenção da posição supina 
 com elevação da cabeceira do leito. 
 A posição prona é ótima para o desenvolvimento motor, porém, quando a criança 
 estiver desperta e sob supervisão do responsável 
 Em 1992 iniciou-se a campanha Back to sleep, responsável pela redução de 40% da 
 mortalidade. 
 Na grande maioria das vezes, ao colocarmos um bebe em posição pronada ele 
 levantará a cabeça e rotacionar para a lateral. Porém, em alguns casos isso não 
 ocorrerá, fazendo com que o bebe reinale o gás carbônico e a hipercapnia e 
 hipóxia levará a uma parada respiratória e à morte. 
 Faixas etárias 
 Lactentes: Pacientes menores de 1 ano de idade 
 Crianças: Pacientes maiores de 1 ano de idade 
 PEDIATRIA 
 Sequência do SBV 
 Checar a resposta - Se não houver um trauma que evidencie uma lesão 
 raquimedular, podemos tocar ao paciente para verificar a resposta. Em casos 
 de respiração espontânea e sem indícios de trauma, posicionamos a criança 
 em uma posição de recuperação. 
 (Imagem abaixo) 
 Na ausência de resposta, iniciaremos 
 o CAB da reanimação e contactar 
 socorro, sendo que a prioridade será 
 a reanimação e ventilação (uma vez 
 que o principal causador de parada é 
 hipóxia), logo, devemos realizar 2 
 minutos de reanimação antes de 
 contactar o socorro. Saída salomônica: graças ao celular, faça 
 simultaneamente com o viva voz. 
 C - Circulação 
 A checagem de pulsos deve ser feita em menos de 10 segundos, sendo que 
 no lactente devemos buscar o pulso braquial e na criança devemos buscar o 
 pulso carotídeo ou femoral. Se temos uma FC < 60 e má perfusão ou não se 
 consegue checar o pulso indicam massagem cardíaca externa. 
 A técnica de massagem no lactente é a técnica dos 2 dedos. Essa técnica é 
 eficiente, porém, muito cansativa. Portanto, a técnica abraçando o tórax é 
 menos cansativa e mais eficaz, porém, precisamos de um ajudante pela 
 perda de tempo entre sair da massagem e ir para a ventilação em casos em 
 que se está sozinho. 
 Na criança, devemos fazer as compressões dois dedos acima do apêndice 
 xifóide com apenas um braço utilizando o peso do corpo. 
 A coordenação entre massagem cardíaca/ventilação em casos de 1 socorrista 
 se dá com 30 compressões para 2 ventilações. Em casos de 2 socorristas, 
 fazemos 15 compressões para 2 ventilações. 
 Em casos de via aérea avançada (máscara laríngea ou TOT) não há 
 necessidade de coordenação massagem cardíaca/ventilação. 
 A - Vias aéreas 
 Devemos elevar o vento para abertura da via aérea, porém, não devemos 
 hiperestender o pescoço em casos de traumas por risco de lesão 
 raquimedular, apenas elevando a mandíbula. 
 B - Respiração 
 Como checamos a responsividade no primeiro momento, não precisamos 
 reavaliar a respiração, partindo, então, para a respiração de salvamento. 
 PEDIATRIA 
 Boca-nariz-boca ou boca-boca (fechar a narina da criança). Não é preciso 
 aplicar muita pressão na respiração boca-a-boca, apenas o suficiente para 
 expansão torácica. 
 Obstrução das vias aéreas por corpo estranho 
 Lactentes: para desobstruir as vias aéreas do lactente, devemos aplicar 
 golpes no dorso e compressões torácicas. As compressões torácicas 
 intencionam o aumento da pressão intratorácica para a expulsão do corpo 
 estranho. Devemos intercalar 5 golpes com 5 compressões. Caso a criança 
 entre em apneia, devemos deitar a criança e observar se o corpo estranho 
 está visível. Se for visível, retirar e se não for visível, fazemos 2 respirações de 
 salvamento e, posteriormente, retornamos aos golpes no dorso. 
 Como risco de manobra de Heimlich em lactentes, temos a lesão hepática. 
 Criança: Nas crianças realizamos a Manobra de Heimlich. Entre o apêndice 
 xifóide e a cicatriz umbilical coloca-se uma mão fechada e a outra por cima 
 (abraçando), puxando para dentro e para cima (forma de J). Se a criança 
 desmaiou, deite-a e se posicione sobre a criança realizando os movimentos 
 para dentro e para cima. Se a criança parar de respirar, observamos a 
 orofaringe para tentar localizar corpos estranhos visíveis e, se não for visível, 
 duas respirações de salvamento. 
 PEDIATRIA 
 Supo�t� Avançad� d� Vid� � Arritmia� 
 Cardíaca� e� Pediatri�- Medce� 
 #PerguntaInicial 
 Como conduzir o atendimento de uma criança em PCR quando é possível oferecer 
 um suporte avançado de vida? 
 Suporte Avançado de Vida - Epidemiologia 
 A PCR primária é o que acontece em adultos, uma vez que elas vêm do próprio 
 coração. Em crianças, em geral, é uma parada cardíaca secundária decorrente de 
 insuficiência respiratória ou circulatória. 
 Taxas de sobrevivência 
 Uma intervenção em uma criança que está em parada respiratória mas sem parada 
 cardíaca tem uma taxa de recuperação de mais de 50% e lesão neurológica não 
 costumaacontecer. Já quando atendemos uma criança que já está com o coração 
 parado a taxa de sobrevivência fica menor do que 10% já com grandes chances de 
 lesão respiratória 
 Prevenção 
 Prevenção em pediatria é muito importante, reconhecendo a falência respiratória e 
 o choque 
 Sinais de choque 
 Taquicardia 
 Taquipneia 
 Extremidades frias 
 Perfusão lentificada 
 Redução do nível de consciência 
 Em choques descompensados temos a aparição de hipotensão, sendo que esta não 
 é essencial para o diagnóstico de choque. 
 Níveis de PA em pediatria 
 Fórmula para pressão sistólica 
 Percentil 50 - 90 + (idade em anos X 2) 
 Percentil 5 (abaixo do qual consideramos hipotensa) 70 + (2X idade em anos) 
 PALS 
 PEDIATRIA 
 No atendimento avançado o quesito de vias aéreas/ventilação se dará mais do que 
 boca-boca de salvamento, utilizando máscara e bolsa 
 O treinamento com bolsa + máscara visa: 
 Avaliar o tamanho adequado da máscara (sem encostar nos olhos ou ultrapassar os 
 limites do queixo) 
 Abrir VAS 
 Segurar a máscara adequadamente 
 Fornecer ventilação adequada observando a expansão torácica 
 EC Clamp - Abrir VAS e adaptar a máscara (Fixação da máscara com o C e extensão 
 do pescoço 
 Via aérea avançada 
 A via aérea avançada pode ser através de tubo traqueal ou máscara laríngea, tendo 
 como vantagens a via aérea isolada (não ventila o estômago), menor risco de 
 broncoaspiração e permite aspirar secreções. 
 O tubo em geral é sem cuff e seu tamanho segue uma fórmula (16 + idade/4) 
 O procedimento da intubação deve durar o mínimo possível, em torno de 30 
 segundos. É necessário a monitorização da frequência cardíaca e da saturação de 
 oxigênio. Crianças e lactentes possuem uma cabeça muito grande em comparação 
 ao corpo, sendo necessário o uso de um coxim para trazer a cabeça para uma 
 simetria entre laringe e faringe. 
 A lâmina do laringoscópio pode ser reta ou curva, sendo que para o RN a ideal é a 
 lâmina reta 
 Na criança maior é importante o conhecimento de sedação. 
 Para a verificação da posição do tubo, podemos utilizar: 
 A) Expansão torácica 
 B) Ausculta (região axilar) 
 C) Ausência de som na região epigástrica 
 D) Monitorização do CO2 exalado (capnografia - mais rápida em resposta a uma 
 intubação de sucesso por sua capacidade de responder rapidamente à 
 alteração de coloração através da exalação de CO2 acumulado após 
 intubação correta) 
 E) Raio X de tórax 
 PEDIATRIA 
 Piora clínica no paciente com TOT 
 Deslocamento (tubo saiu do lugar - reintubação) 
 Obstrução do tubo (aspirar o tubo) 
 Pneumotórax (escutamos mal um lobo pulmonar) 
 Equipamento (problemas no equipamento, sendo que ao administrar o uso da 
 bolsa a saturação melhora) 
 Plano B - Máscara Laríngea 
 Sem usar laringoscópio, escorregamos a máscara pelo palato até encaixar a sua 
 ponta próximo ao exofago, momento no qual inflamos a máscara, bloqueando a 
 passagem de ar para o exofago. 
 Circulação 
 No suporte avançado iremos buscar um acesso vascular. Utilizaremos uma veia 
 periférica preferencialmente com 3 tentativas. Em caso de 3 tentativas falhas ou 90 
 segundos podemos partir para um acesso intra ósseo na posição de tíbia anterior. 
 O acesso intraósseo tem algumas complicações: 
 Fratura 
 Síndrome compartimental (extravasamento e impedimento de boa circulação 
 sanguínea) 
 Extravasamento 
 Osteomielite 
 Portanto, devemos utilizar pelo menor tempo possível e depois partir para um 
 acesso periférico 
 Drogas 
 Epinefrina - Classe I 
 Aumenta a pressão na aorta, melhorando pressão de perfusão coronária 
 Aumenta oferta de oxigênio para o miocárdio, estimulando a contração espontânea 
 Aumenta a intensidade da fibrilação (em casos em que a fibrilação não responde ao 
 choque) 
 Trata a bradicardia que não responde ao uso de oxigênio 
 A dose é de 0,01mg/kg, sendo que a alta dose está contraindicada. 
 PEDIATRIA 
 Bicarbonato de sódio 
 É indicado para uma PCR prolongada, acidose metabólica grave documentada (é 
 necessário que a ventilação esteja adequada para o uso do bicarbonato). 
 Arritmias Cardíacas em Pediatria 
 Distúrbios do ritmo cardíaco 
 Bradiarritmias 
 Nas bradiarritmias causadas pela hipóxia, o tratamento se dará por oxigenação e 
 adrenalina em caso de não responder. A atropina está recomendada nos casos de 
 bloqueio atrioventricular ou aumento do tônus vagal. 
 Taquicardia Supraventricular 
 Taquicardia Sinusal 
 Pode ser por febre, por um trauma, por uma infecção ou choque 
 A frequência cardíaca quando temos uma taquicardia sinusal em lactentes é menor 
 que 220 e em crianças menores que 180. O R-R pode variar e a FC diminui 
 lentamente conforme tratamos a causa. 
 Taquicardia Supraventricular 
 Na taquicardia supraventricular por mecanismo de reentrada temos um feixe 
 anônimo que leva subitamente a um quadro de taquicardia 
 A FC é muito alta, sendo acima de 220 em lactentes e 180 em crianças. O R-R é fixo 
 e a parada termina de forma 
 abrupta e não gradativamente. 
 O tratamento se dá através da 
 observação de sua 
 hemodinamica. Se o paciente 
 está estável 
 hemodinamicamente podemos 
 tentar uma manobra vagal, 
 como água gelada na face, 
 massagem no seio carotídeo e 
 Valsalva, sendo contraindicado 
 a pressão sobre o olho ocular. 
 Em relação aos medicamentos, temos a Adenosina e, quando não responsivo, 
 podemos utilizar Amiodarona. A adenosina é administrada pela técnica de 2 
 seringas para impulsionar sua chegada ao coração, uma vez que esse fármaco é 
 facilmente metabolizado no sangue. 
 Quando o paciente com taquisupra está instável nós utilizamos cardioversão 
 sincronizada com 0,5 a 1J/Kg. É importante a boa posição das pás. 
 Desfibrilação 
 PEDIATRIA 
 Quando temos uma Taquiventricular sem pulso (TVSP) ou uma fibrilação ventricular 
 podemos utilizar esse mecanismo. É ineficaz em casos de assistolia e atividades 
 elétricas sem pulso. 
 A dose de energia é importante no dia a dia da pediatria. A dose inicial é de 2J/Kg 
 com retomada de ressuscitação cardiopulmonar. O segundo choque é dobrado, 
 sendo 4J/Kg. Depois do segundo choque devemos aplicar a dose inicial de 
 adrenalina. O terceiro choque PODE ser dobrado, mas não é necessário, sendo 
 recomendado continuar 4J/KG. Após o terceiro choque aplicaremos amiodarona 
 durante RCP. Em geral, apenas o primeiro choque é necessário. 
 PEDIATRIA 
 Transtorn� d� Défici� d� Atençã� � 
 Hiperatividad� - Sanarfli� 
 Epidemiologia 
 TDAH é o distúrbio neurocomportamental mais comum na infância, tendo um 
 discreto predomínio no sexo masculino, tendo uma relação de 2/1 e acomete cerca 
 de 2,5% dos adultos e 5% em crianças 
 Definição 
 O TDAH é definido pela presença de falta de atenção ou dificuldade de manter a 
 atenção e controle insatisfatório de impulso e hiperatividade com excessiva 
 atividade motora 
 Fatores de risco 
 Existem alguns fatores relacionados com exposições, como exposição pós-natal ao 
 chumbo e exposição intra-útero ao álcool. Algumas infecções são implicadas no 
 TDAH assim como alguns fatores psicossociais, como abuso infantil, negligencia e 
 múltiplos lares adotivos. O muito baixo peso ao nascer também é um fator, sendo 
 que as crianças com essa situação ao nascer tem um risco 2 a 3 vezes maior de 
 evoluir com TDAH do que as crianças com peso mais adequado, mas, em 
 contrapartida, a maioriadas crianças com TDAH não foram muito baixo peso ao 
 nascer 
 A questão genética também é um importante fator de risco, sendo comum 
 descobertas de TDAH em parentes de primeiro grau. Essa relação tem a ver com 
 envolvimento de genes que estão ligados a receptores e transportadores de 
 dopamina, sendo necessário a associação de fatores externos. 
 Fisiopatologia 
 Estudos de ressonância nuclear magnética indicam que o TDAH está relacionado 
 com a perda da assimetria normal do cérebro, com a diminuição do córtex 
 pré-frontal (5 a 10%) e também com a diminuição dos núcleos da base, que são 
 ricos em dopamina. 
 Quadro Clínico - DSM - V 
 O TDAH é diagnosticado quando temos um padrão persistente de desatenção 
 e/ou hiperatividade/impulsividade. Precisamos ter pelo menos 6 sintomas que 
 precisam estar presentes a pelo menos 6 meses e que interfiram negativamente nas 
 PEDIATRIA 
 atividades. O início desses sintomas precisa ter sido antes dos 12 anos de vida e 
 precisam comprometer pelo menos em 2 ambientes diferentes. Adultos não 
 precisam de 6 sintomas em cada um dos critérios, sendo diminuído para 5. 
 Os sintomas não podem ser explicados por nenhum outro transtorno mental, como 
 transtornos do humor, transtornos de ansiedade, abstinência por drogas, etc. 
 Desatenção 
 Geralmente são crianças e adolescentes que não prestam atenção em detalhes e, 
 por muitas vezes, cometem erros por descuido. Possuem dificuldade de manter 
 atenção durante aulas e leituras e parece não escutar quando alguém lhe dirige a 
 palavra (mesmo na ausência de outras distrações). Também não conseguem seguir 
 instruções até o fim e possuem dificuldade para organizar tarefas (desleixado), 
 sendo assim, tendem a evitar tarefas que exijam esforço mental prolongado. 
 Esquecem de realizar atividades cotidianas e são facilmente distraídos por estímulos 
 externos. 
 Hiperatividade 
 Um dos sintomas de hiperatividade é o de remexer ou batucar as mãos e os pés 
 por não conseguirem ou se sentirem desconfortáveis em ficar parado por muito 
 tempo. É incapaz de se envolver em atividades de lazer calmas, corre ou sobe nas 
 coisas em situações inapropriadas. São crianças que interrompem ou se intrometem 
 na brincadeira dos outros e até respondem antes da conclusão de uma pergunta. 
 Possuem muita dificuldade em esperar sua vez em filas e brincadeiras e, 
 geralmente, são crianças que falam de mais 
 OBS: Para o diagnóstico de TDAH não é preciso que tenhamos 6 sintomas de cada 
 um dos grupos, sendo preciso apenas 6 sintomas de um dos grupos 
 Especificadores 
 Fazemos o diagnóstico de TDAH e especificamos o predomínio dos sintomas, 
 sendo de desatenção, hiperatividade ou misto. Também é preciso especificar a 
 gravidade de leve a grave com relação a quanto isso interfere nas AVD. O TDAH 
 também pode estar relacionado com algumas comorbidades, como: 
 ● Transtorno de oposição desafiante 
 ● Transtorno de personalidade 
 ● Transtorno de ansiedade 
 ● Transtorno depressivo 
 ● Transtorno específico de aprendizagem 
 PEDIATRIA 
 Quadro Clínico em cada faixa etária 
 Pré-escolar: Em geral temos mais hiperatividade e que, ás vezes, passa 
 despercebido pelas características da própria criança 
 Escolar: É nesse período em que temos um comprometimento muito grande da 
 atenção e comprometimento da aprendizagem, sendo muitas vezes apontados 
 pelos próprios professores. 
 Adolescência: Nessa faixa etária os sintomas estão mais estáveis, onde se tem mais 
 controle dos sintomas da desatenção e uma diminuição dos de hiperatividade. 
 Porém, nesse período temos a possibilidade do aparecimento de algumas 
 comorbidades, como transtornos de conduta e comportamentos antissociais. 
 Adultos: No período adulto temos uma prevalência de sintomas de desatenção, 
 sendo presente a dificuldade no planejamento e cumprimento de prazos. 
 No nosso quadro clínico pode-se ter associação do TDAH com redução do 
 desempenho escolar, rejeição social e pior desempenho profissional. Nos 
 adolescentes e adultos temos um risco maior de uso de drogas e encarceramento. 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico é basicamente clínico de acordo com o aparecimento dos critérios 
 do DSM-V. No exame físico podemos observar alterações na coordenação motora 
 fina. Na RNM podemos observar perda da assimetria normal do cérebro com 
 redução dos volumes do córtex pré-frontal e dos núcleos da base. 
 Diagnósticos diferenciais 
 Tratamento 
 A base do tratamento do TDAH se baseia na Terapia cognitivo comportamental, 
 com a criação de regras, consequências e recompensas. É recomendado um 
 ambiente calmo e sem distrações. 
 PEDIATRIA 
 Em geral, fazemos a terapia cognitivo comportamental sempre aliada ao tratamento 
 medicamentoso, sendo utilizados estimulantes como: 
 ● Metilfenidato (ritalina) 
 ● Anfetamina 
 ● Atomoxetina (inibidor de recaptação de noradrenalina) 
 Como efeitos adversos, temos: 
 ● Redução de apetite 
 ● Perda de peso 
 ● Distúrbios do sono 
 ● Aumento de eventos cardiovasculares 
 PEDIATRIA 
 Desenvolviment� d� Pr�-Escola�, Escola� � 
 Autism� - Medce� 
 #PerguntaInicial 
 O que você sabe sobre desenvolvimento normal ou alterado do pré-escolar 
 (incluindo o aparecimento do Transtorno do Espectro Autista) e do escolar? 
 Desenvolvimento do Pré-Escolar 
 A faixa etária do pré-escolar é de 2 a 5 anos, sendo que depois dos 2 anos 
 observamos que o crescimento somático e do cérebro fica mais lento comparado 
 aos anos anteriores. Observa-se também uma diminuição do apetite, gerando 
 preocupações dos pais que podem ser tranquilizados ao apresentar a normalidade 
 nas curvas de crescimento. 
 Temos um crescimento de 2 Kg/ano e 6 a 7 cm/ano. A acuidade visual fica 20/20 
 em torno dos 4 anos, sendo que a visão com extrema profundidade e acuidade se 
 dará apenas na adolescência. Todos os 20 dentes decíduos nascerão até os 3 anos 
 de idade, sendo que geralmente o primeiro dente (incisivos inferiores centrais) 
 aparece em torno de 6 a 8 meses. Sendo que devemos nos preocupar se não 
 houver aparecimento de dentes até os 13 meses de idade. 
 Aos 3 anos o pré-escolar já corre bem, sendo que temos a preferência pelo uso de 
 uma das mãos acontece em torno de 3 anos. O controle esfincteriano (durante o 
 dia) surge em torno dos 30 meses de idade (2 anos e meio), sendo que urinar na 
 cama é normal até os 4 anos nas meninas e 5 anos nos meninos. 
 O pré-escolar possui um superdesenvolvimento da linguagem, sendo o melhor 
 parâmetro para o desenvolvimento cognitivo, já que nessa fase desenvolve-se 
 rapidamente. A linguagem receptiva (de entendimento) varia menos na taxa de 
 aquisição do que a linguagem de expressão. A linguagem permite expressar os 
 sentimentos e evitar comportamentos ruins. É um período em que está mais sujeito 
 a falhas, com destaque para a gagueira, sendo que acomete 5% das crianças e 1% 
 permanece com a gagueira posteriormente. 
 A gagueira deve ser tratada quando persiste além de 6 meses com 
 encaminhamento para fonoaudiologia. 
 Em relação à cognição, o pré-escolar tem um estágio chamado de pré-lógico em 
 que a percepção vence a lógica. Piaget fez vários experimentos chamados de 
 experimentos de conservação (ex: mesma quantidade de líquidos em garrafasde 
 tamanho diferentes). 
 Para o pré-escolar uma explicação verbal não funciona tanto quanto a ação (por 
 exemplo, mostrar a agulha furando uma boneca no hospital é mais eficiente do que 
 PEDIATRIA 
 explicação oral). Contradições não funcionarão com o pré-escolar (ex: vai doer, mas 
 será bom para sua saúde). 
 Temos o pensamento mágico no pré-escolar, o que gera uma relação causa-efeito 
 conturbada, da vida para objetos inanimados e crença na força dos desejos. 
 O pré-escolar também é egocêntrico, uma vez que só consegue entender a 
 realidade de seu ponto de vista, como por exemplo ela consola o adulto chateado 
 com algum de seus brinquedos. 
 No social-brincar, quanto menor a idade (1-2 anos) maior a chance do pré-escolar 
 brincar sozinho. Já crianças a partir de 3 anos começam a brincadeira cooperativa. 
 Em resumo, o pré-escolar possui imaginação fértil + pensamento mágico = fase dos 
 medos, como medo do monstro do armário, etc. Nessas situações a argumentação 
 lógica não possui bons resultados. 
 Também é a fase do mau-humor e da pirraça, com início no fim do primeiro ano e 
 com pico aos 2 e 4 anos, sendo uma estratégia não dar muita importância. 
 Sobre a educação, não é recomendado bater para educar, sendo preferível o 
 time-out (1 min/ano de idade). 
 Autismo 
 O autismo é uma desordem do neurodesenvolvimento onde temos alteração na 
 linguagem e uma difícil interação social, sendo tipicamente diagnosticado antes 
 dos 3 anos de idade. 
 Quanto à capacidade verbal, pode-se variar desde não falar absolutamente nada 
 até um discurso avançado 
 Síndrome de Asperger 
 A síndrome de Asperger faz parte do espectro autista e apresenta pacientes com 
 problemas associados ao autismo, como deficiência na comunicação não verbal, 
 mas com desenvolvimento normal da fala. A síndrome de Asperger pode 
 representar uma forma de autismo sem alteração cognitiva, embora essa afirmação 
 seja muito controversa. Há na síndrome de asperger maior risco de outras doenças 
 psiquiátricas associadas, como desordem de humor e ansiedade. 
 No autismo, a qualidade da fala também chama atenção, sendo comum a ecolalia 
 (tudo bem? bem!), rimas sem sentido e entonações diferentes (prosódia). Em 
 relação à função intelectual, podemos ter desde retardo mental até uma função 
 intelectual superior em áreas específicas (música, artes, matemática, etc.). 
 Chama a atenção as habilidades para brincar bastante alteradas, como: 
 Pensamento simbólico deficiente 
 Rigidez ritualística 
 Preocupações com parte do objeto 
 PEDIATRIA 
 Há a possibilidade de movimentos corporais estereotipados e repetidos. O contato 
 visual é mínimo ou ausente, sendo destaque no autismo. 
 A prevalência do autismo é muito maior nos meninos, sendo 4x mais comum em 
 homens (pode indicar uma doença ligada ao X) e afetando 22 a cada 10.000 
 pessoas. 
 A etiologia é desconhecida, mas apresenta uma forte influência genética, mostrada 
 pelo fato de que há 60 a 90% de concordância em gêmeos monozigóticos e 0% 
 em gêmeos dizigóticos. 
 O autismo pode ser associado a outras doenças, como: 
 Convulsões 
 Síndrome do X frágil 
 Esclerose tuberosa - temos manchas hipocrômicas muitas vezes vistas apenas com 
 lâmpadas especiais, calcificações cerebrais e convulsões 
 O autismo não tem relação com mães emocionalmente distantes ou vacinas da 
 tríplice viral ou qualquer outra vacina. 
 Há algumas alterações neuroanatômicas no autismo, como perímetro cefálico e 
 ressonância magnética em crianças autistas diferentes daquelas sem doença, 
 mostrando alterações de volume. 
 Porém, nem todas as crianças possuem essas alterações, sendo que 25% dos 
 autistas tem macrocefalia observada ao final dos 2 anos de vida 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico é basicamente clínico com base na história e observação clínica. A 
 marca registrada, mais do que a linguagem atrasada, é o desenvolvimento social 
 prejudicado. Como habilidades sociais deficientes notadas precocemente, temos: 
 ● Contato visual anormal 
 ● Falha em apontar, mostrar 
 ● Falta do brincar interativo 
 ● Falha em rir 
 ● Falha em dividir 
 ● Falta de interesse em outras crianças 
 A combinação de atraso de linguagem com o atraso social, portanto, acendem o 
 sinal vermelho para autismo 
 Exame físico 
 Atenção ao perímetro cefálico e exame da pele com lâmpada de wood na busca de 
 manchas hipocrômicas na esclerose tuberosa. 
 Tratamento 
 O tratamento inicial do autismo se dá pela terapia comportamental intensiva, sendo 
 um trabalho multiprofissional, sendo ideal o início antes dos 3 anos de idade e 
 PEDIATRIA 
 sendo direcionado para a linguagem, melhorando a capacidade de comunicação e 
 da interação social da criança. 
 Crianças autistas com sintomas psiquiátricos (como autoflagelo, ansiedade, TOC, 
 etc.) podem ser beneficiadas com o uso de neurolépticos, como a risperidona. 
 Desenvolvimento do Escolar 
 A faixa etária do escolar é de 6 a 12 anos. Em relação à cognição, já é capaz de 
 fazer uma avaliação própria e considerar a avaliação do outro, além de realizar 
 operações lógicas. Seu ganho de peso é de cerca de 3 a 3,5 Kg/ano e sua 
 velocidade de crescimento fica em torno de 6 cm/ano até que chegue o estirão da 
 puberdade. 
 O pediatra pode ajudar em casos de dificuldade de aprendizagem, destacando-se a 
 dislexia e o TDAH. A dislexia é uma dificuldade na aprendizagem da leitura e da 
 escrita que ocorre de maneira inesperada. Teoricamente, há uma dificuldade nos 
 fonemas, sendo o tratamento caminhante na fonoaudiologia. Geralmente os pais 
 também tiveram alguma dificuldade na aprendizagem da leitura, sendo interessante 
 um tratamento que integre diariamente a família para estimular a leitura. 
 O TDAH, por sua vez, pode sim ser um grande problema para a aprendizagem. É 
 identificado com base na observação clínica, sendo ajudado por um questionário 
 padronizado. São geralmente escolares em torno dos 6 anos, já que pré-escolares 
 em geral são “hiperativos” por natureza, porém, é importante mencionar que a 
 criança não se torna hiperativa apenas ao entrar na fase escolar, já que precisa se 
 apresentar pelo menos a 6 meses. A criança com TDAH não possui controle sobre 
 seus comportamentos inadequados, ocorrendo em todos os ambientes em que 
 convive. 
 O tratamento da TDAH é com neuroestimulantes, como a ritalina, aumentando o 
 poder de concentração, estimulando o SNC e ajudando a ter controle sobre o 
 comportamento dessa criança. 
 Em geral, tanto disléxicos quanto TDAH possuem baixo desempenho escolar. 
 PEDIATRIA 
 Interpretaçã� d� Hemogram� - Hematologi� 
 Medce� 
 Introdução 
 O hemograma é o conjunto de avaliações das células sanguíneas, sendo uma forma 
 de espelho que vai refletir os glóbulos vermelhos, os leucócitos e as plaquetas e 
 como interagem entre si. 
 Quando associada a alterações clínicas, permite conclusões diagnósticas e 
 prognósticas, sendo um dos principais exames da nossa prática. Os conceitos foram 
 introduzidos pelo farmacêutico alemão V. Schilling em 1925, sendo o exame mais 
 pedido no cotidiano médico. 
 Noções básicas de laboratório em hematologia 
 Sempre precisamos passar por tres fases em qualquer exame, a fase pré-analítica, a 
 fase analítica e a fase pós-analítica. A fase pré-analíticacomeça no início do pedido 
 até a coleta do material e transporte, sendo muito importante o conhecimento dos 
 tubos utilizados, a técnica da coleta e todos os componentes da coleta; amostras 
 que são imediatamente analisadas são diferentes das que dependem de um 
 transporte. A fase analítica é a etapa de execução do teste, onde pegamos o 
 material e submetemos à maquinaria para contagem. por fim, temos a fase 
 pós-analítica, onde faremos a validação e liberação de laudos, sendo que se 
 encerra quando o médico recebe o resultado do exame, interpreta-o corretamente 
 e toma suas medidas. 
 Fase Pré-Analítica 
 Passamos inicialmente com a coleta do material, sendo que sangue é armazenado 
 em tubos contendo EDTA (anticoagulante), sendo que homogeneizamos o 
 conteúdo com agitação leve. Deve-se manter o material em temperatura ambiente 
 e ser testado em até 6-8 horas. 
 Fase analítica do Hemograma 
 A fase analítica do hemograma é uma das principais, uma vez que a maioria dos 
 laboratórios utilizam a contagem automatizada, que possuem a capacidade de 
 realizar mais de 100 exames/hora. Porém, não substitui completamente a versão 
 manual, uma vez que algumas alterações serão observados na contagem manual 
 que disparará um alerta e levará o analista a observar de maneira manual uma 
 amostra de sangue no microscópio. Sendo assim, é fundamental o método manual 
 para complementar o método automatizado. 
 PEDIATRIA 
 Hematopoese 
 Temos uma célula tronco pluripotente que, inicialmente, se dividirá em duas 
 linhagens, a linfóide e a mielóide. A linhagem mielóide dará origem aos 
 granulócitos, às plaquetas (megacariócitos) e à linhagem eritroide. 
 Estrutura do Hemograma 
 Sempre quando o método manual é utilizado, é colocado abaixo da linhagem o 
 que foi visto de diferente e o que o profissional acha que deve ser relatado 
 Dentro da estrutura do hemograma, podemos distinguir: 
 ERITRÓCITOS LEUCÓCITOS PLAQUETAS 
 TAMANHO micro/macrocitose macro/gigantes 
 FORMATO poiquilocitose 
 (várias células de 
 formatos 
 diferentes) 
 pelger 
 (relacionados com 
 mielodisplasias)/hi 
 persegmentados 
 (anemia 
 perniciosa) 
 agranular 
 COLORAÇÃO hipo/hipercromia 
 *poiquilocitose 
 basofilia cinzenta 
 INCLUSÕES Howell-Jolly 
 plasmódio 
 tóxicas 
 Dohle/Aurer 
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 Eritrograma 
 A linhagem é formada por hemácias (eritrócitos) inicialmente, hemoglobina e 
 hematócrito, que são pontos importantes por permitir a distinção de alterações 
 próprias de anemia e poliglobulina. Tudo isso é realizado através do estímulo de 
 eritropoetina para sua produção na medula óssea, sendo que os valores de 
 referencia variam de acordo com idade, sexo, gravidez, etc. A OMS recomenda a 
 adoção de: 
 Parâmetro do 
 Hemograma 
 Homens Mulheres 
 Hemoglobina < 13-13,5 g/dL < 12 g/dL 
 Hematócrito < 41% < 36% 
 Hemoglobina 
 É importantíssimo que saibamos a estrutura da hemoglobina, sendo uma estrutura 
 tetramérica formada por 4 cadeias de globina ligadas a 1 grupo Heme. O grupo 
 Heme é formado por ferro + protoporfirina, já a globina é composta por proteínas. 
 A função primordial é de transporte do oxigênio para os tecidos, sendo mais 
 elevada em homens e recém-nascidos. 
 Hematócrito 
 O hematócrito é a proporção de hemácias em relação ao conteúdo de plasma. 
 Quando centrifugamos a amostra é possível dividir de maneira adequada plasma, 
 uma camada chamada leucocitária e a camada de hemácias puras, logo, é possível 
 fazer a porcentagem de hemácias em um total de volume plasmático. Pode ser útil 
 para estimar o estado de hidratação do paciente. 
 Quando temos queda de hemoglobina e hematócrito, temos a anemia, sendo 
 presente em casos de sangramento, hemólise, deficiência de ferro, supressão 
 medular, etc. Já o aumento desses índices indicam policitemia, que pode ser 
 primária (quando relacionada a doenças medulares, como Policitemia Vera) e 
 secundárias (quando existem estímulos, principalmente por meio de eritropoietina 
 para aumento da produção de hemácias pela medula óssea, geralmente 
 relacionadas em situações com queda de saturação de oxigênio, como DPOC, 
 tabagismo, altitudes elevadas, etc.) 
 Regra de três para estimativa 
 Hemácias x 3 = hemoglobina 
 Hemoglobina x 3 = hematócrito 
 PEDIATRIA 
 Índices Hematimétricos 
 Esses índices servem para descrever a morfologia dos glóbulos vermelhos, 
 permitindo que observemos o tamanho das hemácias e conteúdo de hemoglobina 
 nas hemácias, sendo valores calculados a partir da Hb, Ht e número de hemácias. 
 Entre os índices, temos: 
 VCM (principal índice hematimétrico para distinguir uma microcitose, macrocitose e 
 normocitose) 
 HCM 
 CHCM 
 RDW 
 Volume Corpuscular Médio (VCM) 
 Esse índice estima o volume médio das hemácias, sendo calculado pelo 
 hematócrito vezes mil sobre o número de hemácias. O VCM normal é entre 80 a 
 100 fL, sendo que a microcitose (<80 fL) é presente em anemia ferropriva e 
 talassemia e a macrocitose (> 100 fL) está presente em anemias megaloblásticas, 
 como as por deficiência do ácido fólico e vitamina B12. 
 Hemoglobina Corpuscular Média 
 É o índice que representa o conteúdo médio de Hb das hemácias, sendo calculada 
 pela hemoglobina vezes dez sobre o número de hemácias. Esse índice se relaciona 
 diretamente com o VCM, sendo que quanto menor o tamanho celular, menos 
 hemoglobina é presente e, portanto, menor será o HCM. O HCM normal será entre 
 27 a 33 pg. Devemos ficar atentos à hipocromia (< 27 pg), que está presente na 
 anemia ferropriva e nas talassemias. 
 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 
 Índice de concentração média de Hb em um dado volume eritrocitário, sendo 
 calculado pela hemoglobina sobre o hematócrito. O seu valor normal será em torno 
 de 32-36 g/dL, sendo que o seu aumento (> 36 g/dL) estará presente na 
 esferocitose hereditária, em que o conteúdo da hemácia esférica não é suficiente e 
 há aumento no percentual de hemoglobina e, portanto, aumento de CHCM. 
 Red blood Cell Distribution Width RDW) 
 Visa estimar o grau de variação dos tamanhos eritrocitários, estima a anisocitose. 
 RDW normal é entre 12 a 14%, sendo que a anisocitose ocorre acima de 14%. 
 Reticulócitos 
 A contagem de reticulócitos não faz parte diretamente do hemograma, porém, é 
 fundamental para a análise complementar. Os reticulócitos são eritrócitos jovens, 
 não nucleados e contendo RNA residual, sendo corados pelo azul de metileno. No 
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 hemograma, chamamos de policromasia, o que pode inferir uma anemia 
 hipoproliferativa (necessário contagem específica de reticulócitos). 
 É um indicativo da resposta medular da produção eritrocitária, sendo a contagem 
 normal relativa entre 0.5 a 1.5% e absoluta entre (25.000 a 100.000/ uL). Se 
 paciente anêmico é necessário correção: % reticulócitos X Ht paciente/45 
 Morfologia 
 A morfologia é importante na avaliação do hemograma, sendo que a leitura da 
 lâmina complementa a automação. O diâmetro do eritrócito é próximo da metade 
 do de um segmentado ou quase o de um linfócito maduro. O tamanho da área de 
 palidez central é decorrente da forma bicôncava do eritrócito. 
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 Leucograma 
 Leucograma vai avaliar a contagem de leucócitos, que estão