casos clinicos curso enfermagem

Prévia do material em texto

Histórico do problema atual
Mãe traz criança na Unidade em setembro do último ano, relata que há três dias, A.P.S., acordou sem vontade de brincar e passou o dia na cama, tendo febre baixa no fim da tarde. No dia seguinte continuou do mesmo jeito e reclamou de dor de cabeça, não quis comer, nem brincar. A febre continuava baixa. A mãe não a levou à unidade de saúde, porque achou que era um resfriado. Hoje amanheceu com lesões no rosto, que se parecem com bolhas, na cabeça e no tronco, reclamando de coceira, dor de cabeça e mal-estar geral.
Exame Físico
Cabeça e Pescoço
Observa-se linfoadenopatia cervical, sem sinais de conjuntivite ou faringoamigdalite.
Sem sinais meníngeos. Apresenta máculas eritematosas em face e couro cabeludo.
Dentição
Bom estado geral, ausência de dois dentes decíduos.
Tronco e Membros superiores (MMSS)
Presença de lesões de pele de aspecto máculo-papular, além de algumas vesículas e pústulas, predominando no tórax e abdome. Ausentes nas palmas das mãos.
Sinais Vitais
Frequência respiratória: 18 mrpm.
Frequência cardíaca: 96 bpm; pulso cheio; ritmo regular.
Temperatura axilar: 37,5°C.
Peso: 22 kg.
Altura: 1,15 m.
Respiração tóraco-abdominal; profundidade e ritmo regulares.
Varicela é uma doença viral primária, aguda, benigna e altamente infecciosa. Caracteriza-se pelo surgimento de exantema de aspecto maculopapular e distribuição centrípeta que após algumas horas, adquire aspecto vesicular, evoluindo rapidamente para pústulas e, posteriormente, formando crostas em 3 a 4 dias.. Início em tronco e progressão rápida para a face e extremidades poupando região palmo-plantar. A transmissão é de pessoa a pessoa, por gotículas de saliva ou pelo exsudato de lesões ativas. O grupo etário mais afetado é o de crianças de 5 aos 9 anos, mas pode acometer qualquer idade e costuma surgir entre o fim do inverno e início da primavera (BRASIL, 2009; BRASIL, 2013; DUNCAN, 2013). O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem ao exantema o polimorfismo regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas), em uma mesma região do corpo (BRASIL, 2009). O diagnóstico de varicela é clínico epidemiológico, não sendo utilizados exames laboratoriais, exceção feita em casos graves que exigem diferenciação (SILVA, 2012). Em pessoas imunocomprometidas pode evoluir para situação grave. A varicela congênita, quando desenvolvida a partir da infecção da mãe nos últimos dias da gestação, pode ter 30% de letalidade (BRASIL, 2010).
Exantema súbito de origem viral (herpes vírus 6), ocorre especialmente em crianças menores de 2 anos. Duração entre 3 a 4 dias. Pode apresentar febre alta e irritabilidade, podendo provocar convulsões. O exantema é semelhante ao da rubéola. Os exantemas iniciam-se no tronco após o desaparecimento da febre e não há descamação.
Rubéola doença viral, cujo vírus é pertencente ao gênero Rubivírus, família Togaviridae. Os primeiros sintomas em crianças costuma ser a erupção cutânea, que é maculopapular, rósea e discreta. Em adultos jovens ou adolescentes apresenta um período prodrômico de alguns dias (febre, anorexia, dor de garganta, tosse discreta, conjuntivite e cefaleia) enquanto nas crianças pode ser discreto ou mesmo ausente. A intensidade máxima do exantema é no segundo dia, desaparecendo até o sexto dia, sem descamação. Há presença de linfoadenopatia, principalmente retroauricular e occipital.
Sarampo doença infecciosa aguda, viral, grave e muito transmissível, mais comum em crianças entre 2 e 9 anos e pessoas não imunizadas. O vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. Caracteriza-se por Período prodrômico ou catarral - tem duração de 6 dias. No início da doença, surge febre, acompanhada de tosse produtiva, corrimento seromucoso do nariz, conjuntivite e fotofobia. Nas últimas 24 horas deste período, surge, na altura dos pré-molares, o sinal de Koplik – pequenas manchas brancas com halo eritematoso, consideradas sinal patognomônico do Sarampo. Período exantemático - Ocorre acentuação de todos os sintomas anteriormente descritos, com prostração importante do paciente e surgimento do exantema característico: maculopapular, de cor avermelhada, com distribuição em sentido céfalo-caudal, que surge na região retroarticular e face. De 2 a 3 dias depois, estende-se ao tronco e às extremidades, persistindo por 5 - 6 dias. Período de convalescença ou de descamação furfurácea - As manchas tornam-se escurecidas e surge descamação fina, lembrando farinha. Era muito comum na infância, mas a vacinação tornou essa doença muito rara no Brasil.
Eritema infeccioso – doença viral (Parvovírus B19) acomete crianças maiores de três anos, sendo raro abaixo desta idade. Apresenta-se como uma erupção maculopapular com ausência praticamente total de sintomas, inicia-se na face disseminando-se para tronco e extremidades (BRASIL, 2009; DUNCAN, 2013).
Saiba mais
A vacina contra varicela é de vírus vivo atenuado, proveniente da cepa Oka. Cada dose da vacina deve conter no mínimo 1.350 unidades formadoras de placas UFP de VZV em cultura de células. Contém traços de neomicina e gelatina (BRASIL, 2006). A vacina contra varicela, está disponibilizada pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI),desde agosto de 2013, no esquema de 1 dose aos 15 meses, pela vacina combinada tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), exclusivamente para crianças que já tenham recebido a 1ª dose de tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola ) enrre 12 e 14 meses (BRASIL, 2013). De acordo com o Portal da Saúde, do Ministério da Saúde de 04/06/2014, a vacina contra varicela está licenciada no Brasil nas apresentações monovalente e combinada tetraviral. A vacina monovalente é indicada para surto hospitalar a partir dos nove meses de idade. (BRASIL, 2014).
Saiba mais
O período de incubação da varicela é entre 14 e 16 dias, podendo ser também entre 10 e 20 dias após o contato. O período de transmissibilidade - varia de 1 a 2 dias antes da erupção até cinco dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas e o não aparecimento de novas lesões, enquanto houver vesículas, a infecção é possível. (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010; DUNCAN, 2013).
Saiba mais
A varicela quando atinge a gestante, no primeiro ou no segundo trimestre, pode causar embriopatia. Nas primeiras 16 semanas há um risco maior de lesões graves ao feto que podem resultar em baixo peso ao nascer, cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e retardo mental. Gestantes que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster devem receber a imunoglobulina humana contra esse vírus (BRASIL, 2009). Entre 1998 e 2007, foram registradas no Sistema de Internação Hospitalar (SIH)-SUS 36.623 internações por varicela, com uma média anual de 3.662,3 casos. O maior número de hospitalizações concentrou-se na faixa etária de 1 a 4 anos, seguido dos <1ano e de 5 a 9 anos. Embora o maior número absoluto de hospitalizações seja observado entre crianças, proporcionalmente, os adultos, apresentam um maior risco de evoluir com complicações, hospitalização e óbito. A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumenta com a idade, chegando a 4,6% na faixa etária de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etária de 15 a 49 anos (LIRA et al, 2011)
Tubeculose
Anamnese
Queixa principal
Tosse produtiva há três meses e inapetência
Histórico do problema atual
Paciente relata tosse com expectoração mucóide, persistente há três meses, acompanhada de astenia, emagrecimento de cinco quilos, febre vespertina e sudorese noturna. Nega expectoração sanguinolenta e contato com pessoas com tuberculose.
Revisão de sistemas
Sintomas gerais:cansaço, fadiga, anorexia, perda de peso, febre vespertina de 37,8ºC.
Sistema cardiovascular: sem alterações
Sistema respiratório: cansaço aos médios esforços há três anos
Sistema digestório: sem alterações
Sistema geniturinário:sem alterações
Condições emocionais: apática e desanimada.
Exame Físico
Mucosas: úmidas e descoradas
Pele: Turgor e elasticidade normaisAusculta pulmonar: diminuição do murmúrio vesicular em ápice direito com a presença de sopro tubário.
FR: 18 mrpm
FC: 70 bpm
PA: 110/70 mmHg
Temperatura: 37,6º C
Peso: 52,0 kg
Estatura: 1,65 m
IMC: 19,10 Kg/m2
Conduta - Retorno
CONDUTA:
Foram solicitados hemograma, sorologias para HIV, hepatites e sífilis, RX de tórax e baciloscopia em duas amostras.
RETORNO:
A paciente retorna para mostrar exames e para reavaliação do quadro clínico. Relata permanência dos sintomas, com evolução para escarro hemoptóico.
Exames Laboratoriais
Hemograma:
Hemoglobina: 10,5 mg/dL
Hematócrito: 31,5%
VCM: 82 mg/dL
Leucócitos: 10.000 /mm³
Bastonetes: 3%
Segmentados: 60%
Eosinófilos: 3%
Monócitos: 1%
Linfócitos: 30%
Glicose de jejum: 90 mg/dL
Teste anti-HIV: negativo
Anti- HCV: negativo
VDRL: negativo
HBsAg: negativo
Baciloscopia direta em duas amostras: BAAR (Bacilo álcool,ácido, residente) = 130 bacilos/50campo.
Raio-X de tórax:apresenta cavitação no lóbulo superior do pulmão direito.
Saiba Mais
BACILOSCOPIA DIRETA (OU PESQUISA DE Bacilo de Koch (BK) NO ESCARRO)
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5 a 10 ml. O diagnóstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente é abundante porque provém das secreções acumuladas na arvore brônquica durante a noite.
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
1- Pacientes com critérios de definição de sintomático respiratório: tosse por tempo igual ou superior a três semanas (exame de escarro);
2- Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro);
3- Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos diversos, por exemplo biópsia).
Fonte: BRASIL, 2011a.
Coleta de Escaro
Deve-se fornecer informações claras e simples ao paciente, procedendo da seguinte forma:
I) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já esta devidamente identificada (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);
II) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Em cada coleta, obter três eliminações de escarro, evitando que este escorra pela parede externa do pote;
III) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nesta posição;
IV) Orientar o paciente a lavar as mãos;
V) Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de saúde, esta poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo sete dias.
Fonte: BRASIL, 2011a.
Exame Radiológico na Tuberculose
O RX de tórax deve ser solicitado para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada (por exemplo, câncer de pulmão em fumantes com alta carga tabágica com idade superior a 40 anos) que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento anti-TB.
Fonte: BRASIL, 2011a.
Durante muitos anos considerou-se que, após 15 dias de tratamento o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o paciente não tem história de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora clínica, o paciente pode ser considerado não infectante. No entanto, com base em evidências de transmissão da tuberculose resistente às drogas, recomenda-se que seja também considerada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurança nos serviços de saúde. No Brasil, o esquema recomendado para as gestantes não é diferente dos esquemas para os outros pacientes. O esquema atual, para todos os casos novos de TB, é o Esquema Básico (RHZE) com os quatro fármacos combinados em um comprimido para a “fase de ataque” do tratamento, isto é, nos primeiros dois meses, seguindo-se de RH por mais 04 meses. Sempre que possível e, principalmente, nos grupos de maior risco de irregularidade e de abandono este tratamento deve ser supervisionado (ver capítulo 7).
Quanto à Isoniazida, mesmo considerada segura para uso na gestação, há relatos de aumento do risco de hepatite medicamentosa no período ao redor do parto e de complicações para o feto muito ligadas ao uso de doses elevadas na gestante e também aos seus metabólitos que interferem na ação de vitaminas como a piridoxina. Quando administrada em grávidas ou em mães que estejam amamentando para prevenção de efeito adverso tipo neuropatia com risco aumentado de aparecimento estas pacientes, deve haver suplementação com piridoxina na dose de 25mg/dia pelo menos.
Cefaleia
Anamnese
Queixa principal
Crise de dor de cabeça
Histórico do problema atual
Paciente chega a UBS às 9 horas queixando-se de cefaleia intensa desde as 6 horas da manhã (horário em que acorda habitualmente). Fez uso de 750mg de paracetamol há cerca de 2 horas, sem alívio. Refere que a dor iniciou na região temporal esquerda com irradiação para todo hemicrânio e tem caráter pulsátil, associada a náuseas, fotofobia (piora da dor com o aumento da intensidade luminosa) e fonofobia (piora da dor com o barulho). Relata que desde o dia anterior apresentava-se mais irritada e com compulsão por comer chocolate e hoje, ao acordar começou a “enxergar pontos brilhantes”, permanecendo assim por cerca de 10 minutos, quando iniciou a cefaleia.
Revisão de sistemas
Sistema reprodutor: Faz uso de anticoncepcional oral há 10 anos. Relata episódios de tensão pré-menstrual.
Sistema nervoso: Nega sintomas como tonturas, convulsões ou parestesias. Relata ter crises de cefaleia semelhantes há muitos anos, sendo que no último mês já apresentou 4 crises.
Exame Físico
Sinais vitais:
PA: 150/90 mmHg
FC: 100 bpm
FR: 18mrpm
Temperatura: 36,4°C
Geral: lúcida, orientada, apresenta-se com fáscies de dor e mantém os olhos fechados, está em bom estado geral, hidratada e com mucosas coradas.
Exame neurológico:
Pupilas isocóricas e fotorreagentes
Exame dos pares cranianos sem alterações
Ausência de sinal meníngeo
Mobilidade e força preservadas
Exame do tórax: ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALEIAS
Na avaliação da cefaleia, inicialmente é importante identificá-la como primária ou secundária, além de afastar a presença de possíveis sinais e sintomas de alerta, que neste caso a paciente não apresenta. Na ausência de sinais de alarme ou outros sinais e sintomas relacionados a outras doenças subjacentes, o diagnóstico inicial deve ser de cefaleia primária. Uma anamnese detalhada é capaz de realizar o diagnóstico das cefaleias primárias mais prevalentes: enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas.
As enxaquecas ou migrâneas são mais frequentes em mulheres do que em homens, numa proporção de 3:1, iniciando entre a segunda e a terceira décadas de vida.
A cefaleia da enxaqueca ocorre em crises que duram de 4 a 72 horas e acometem um único lado da cabeça. A dor é de moderada a intensa e motiva consultas médicas não agendadas em parte significativa dos casos. Geralmente, é pulsátil ou latejante e acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. A utilização de uma versão abreviada dos critérios diagnósticos de enxaqueca da IHS (International Headache Society) foi testadaem quatro populações, empregando diferentes combinações de sintomas. A conjunção de náusea, fotofobia e dor pulsátil foi o quadro que melhor caracterizou enxaqueca.
A aura é o sintoma neurológico que precede a cefaleia e, mais comumente, apresenta-se com alterações visuais, como presença de fosfenas (sensação luminosa devida a uma excitação inadequada dos receptores retínicos) e escotomas. Também pode cursar com alterações sensitivas e, mais raramente, motoras. Os sintomas se desenvolvem gradualmente, no decorrer de 5 a 20 minutos, durando, em geral, até 1 hora. É comum os sintomas da aura cessarem com o aparecimento da cefaleia. Já os pródromos ou sintomas premonitórios podem estar presentes até 24 horas antes do início da cefaleia e podem incluir alterações do humor, irritabilidade, anorexia, náuseas, bocejos, compulsão por alimentos, dificuldade de concentração e/ou raciocínio e retenção hídrica.
A cefaleia do tipo tensional é a mais frequente dentre as cefaleias primárias. É geralmente uma dor de intensidade leve a moderada, durando de minutos a dias, em aperto ou peso, bilateral ou occipital. Pode ser descrita como dor em faixa em torno da cabeça ou ainda irradiar para a região cervical. Geralmente, não está associada a náuseas e vômitos, nem a foto e fonofobia. Pode ser desencadeada por estresse, má postura, tensão muscular ou esforço visual.
A cefaleia em salvas é caracterizada por dor de intensidade moderada a intensa, unilateral, sendo predominantemente retro-orbital ou temporal, associada a um ou mais sinais autossômicos no lado afetado (conjuntiva avermelhada ou lacrimejamento; congestão nasal ou rinorreia; edema palpebral; sudorese na testa ou na face; miose e/ou ptose). Ela afeta mais homens que mulheres, e os sintomas tendem a iniciar em média aos 30 anos. O diagnóstico é clínico, embora 40% dos pacientes passem por procedimentos invasivos desnecessários. Entre os fatores que podem retardar o diagnóstico está a falta de lembrança no diagnóstico diferencial pelos médicos, idade jovem no início dos sintomas, episódio de dor associada a fotofobia ou fonofobia e náusea (levando à confusão com a enxaqueca) e o padrão e duração das crises (unilateral, mas entre as salvas pode raramente mudar de lado). Este tipo de cefaleia pode ser confundido com enxaqueca, sinusite e odontalgia, devendo o médico estar atento para a possibilidade desse diagnóstico.
TRIPTANOS
Estudos controlados demonstram que todos os triptanos têm ação semelhante, desde que observadas as equivalências de dose. Assim, a indicação depende da tolerância dos pacientes ao medicamento, bem como dos efeitos colaterais que o paciente venha a desenvolver. Os triptanos devem ser usados com cautela em pacientes com cardiopatia, insuficiência renal e insuficiência hepática, pois podem desencadear descompensações graves e mesmo levar à parada cardíaca.
Dispneia
Idosa tabagista com quadro de febre e escarro vem à consulta após cinco dias de tratamento com antibiótico.
Anamnese
Queixa principal
Falta de ar há 02 semanas, piorando.
Histórico do problema atual
Mulher, 60 anos, branca, vem apresentando dispneia progressiva há cerca de dois anos. Nesse período vem apresentando episódios esporádicos de chiado no peito e tosse produtiva na maioria dos dias. Nas últimas 02 semanas notou um aumento do escarro e piora da dispneia, sendo que há uma semana iniciou com quadro de febre baixa e escarro purulento. Em virtude do quadro procurou o pronto socorro onde realizou um hemograma e um RX de tórax. Foi medicada com amoxacilina 500mg três vezes ao dia e orientada a procurar uma UBS. Após cinco dias vem a UBS com os exames. Refere diminuição do escarro e da febre, porém, persiste com dispneia.
Revisão de sistemas
Sinais e sintomas gerais: no momento afebril, refere fadiga e inapetência. Nega perda de peso. Respiratório: refere dispneia e sibilos há 02 anos com agravamento nas últimas 02 semanas. No momento o escarro está hialino.
xame Físico
Tórax
INSPEÇÃO: Aumento do diâmetro anteroposterior.
Aumento do diâmetro anteroposterior.
PALPAÇÃO: Frêmito tóracovocal aumentado; redução da expansibilidade torácica.
Redução da expansibilidade torácica.
PERCUSSÃO: Hipersonoridade em todo o tórax.
AUSCULTA PULMONAR: Diminuição do murmúrio vesicular; expiração prolongada; sibilos expiratórios.
AUSCULTA CARDÍACA: Bulhas hipofonéticas, ritmo em dois tempos, regular, 100 bpm, sem sopros, desdobramentos e/ ou bulhas acessórias.
Geral
IMC: 27 kg/m²
Sinais Vitais
Temperatura axilar: 36,8°C
Pressão arterial: 120/70 mmHg
FR: 20 mrpm
Abdome
Globoso, ruídos hidroaéreos normais (16 mov/min), flácido, depressível, sonoridade habitual à percussão, sem visceromegalias à palpação.
Hemograma
Monócitos: 3%
Linfócitos: 30%
Segmentados: 58%
Bastonetes: 6%
Eosinófilos: 3%
Leucócitos: 8022 /mm³
Hematócrito: 44,8%
Hemoglobina: 15,1 g/dL
Hemácias: 5,5 milhões/mm
RX de Tórax
Aumento do diâmetro AP;
Hiperinsuflação;
Espessamento brônquico e vascular.
Um diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente com dispneia, tosse crônica ou produção de muco e/ou uma história de exposição aos fatores de risco para a doença, especialmente o tabagismo.
A seguir temos uma tabela que mostra as principais características da doença bem como os diagnósticos diferenciais.
Sintomas e sinais clínicos (falta de ar anormal e tempo expiratório forçado aumentado) podem ser usados para ajudar no diagnóstico. No interesse de aperfeiçoar a precisão de um diagnóstico de DPOC, todo esforço deve ser feito para fornecer acesso à espirometria padronizada.
Pacientes com DPOC tipicamente demonstram uma diminuição no VEF1 e na relação VEF1/CVF. O grau de anormalidade espirométrica geralmente reflete a gravidade da DPOC. No entanto, tanto os sintomas quanto a espirometria devem ser considerados no desenvolvimento de uma estratégia de tratamento individualizado para cada paciente.
Saiba mais:
Espirometria para diagnóstico de DPOC
Segundo o GOLD 2006 uma exacerbação da DPOC é definida como um evento no curso natural da doença caracterizada por uma mudança na linha de base do paciente. Essa mudança é aguda no inicio, e pode justificar uma mudança na medicação regular de um paciente com DPOC básico.
Quanto aos medicamentos podemos lançar mão de três classes :
· Broncodilatadores: Aumentar a dose e/ou frequência da terapia broncodilatadora de curta ação existente, de preferência com um beta2-agonista. Se não usado ainda, um anticolinérgico pode ser adicionado até que os sintomas melhorem.
· Corticóides: Se a linha de base do paciente for VEF₁<50% do previsto, recomenda‐se adicionar ao broncodilatador uma dose de 30 a 40 mg de prednisolona oral por dia por 7‐10 dias.
· Antibióticos: serão explicados na próxima questão.
Essa questão merece ser avaliada com atenção.
No pronto socorro foi instituída a antibioticoterapia, porém, faltou a introdução do broncodilatador.
Nesse caso inicialmente não temos linha de base do VEF1, portanto, a opção por não usar corticoide está correta.
Como a paciente chegou após 5 dias na UBS apresentando melhora da febre e escarro hialino devemos manter o antibiótico até completar o esquema. Em virtude da paciente ainda apresentar dispneia o broncodilatador deve ser introduzido na terapêutica.
Saiba mais:
Conduta nas exacerbações
Suporte básico de vida na APS
Paciente que se sentiu mal e desmaiou enquanto aguardava atendimento na sala de espera da UBS
Anamnese
Histórico do problema atual
Trazido pela esposa à UBS, a qual relata que em casa MCF estava queixando-se de falta de ar aos pequenos esforços, cansaço, náusea e dor epigástrica há dois dias. Tem prescrição para uso de AAS 100 mg 1x/ dia , Captopril 25 mg 2x/ dia , Hidroclorotiazida 25 mg 1x/ dia e Atenolol 50 mg 2x /dia.
Ao aguardar na sala de espera pela consulta médica, M.C.F. começou a relatar dor precordial intensa, apresentando-se hipocorado e sudorético, evoluindo para a perda da consciência. A técnica em enfermagem, ao verificar a pressão arterial do usuário, percebeu que a mesma estava inaudível e chamou você,que constatou que o usuário estava inconsciente, com ausência de movimentos respiratórios e de batimentos cardíacos.
Enquanto a equipe prestava os primeiros cuidados, a recepcionista chamou o SAMU (Serviço Móvel de Atendimento de Urgência).
A inconsciência, a ausência de batimentos cardíacos e de movimentos respiratórios evidenciam uma parada cardiorrespiratória.
(GONZALEZ et al., 2013).
Etiologia e fisiopatologia da parada cardiorrespiratória
- É a cessação da circulação devido a função cardíaca não efetiva. O paciente apresentará inconsciência, ausência de batimentos cardíacos e movimentos respiratórios Os tipos de PCR de acordo com o ritmo são: taquicardia ventricular sem pulso, fibrilação ventricular, Atividade Elétrica sem Pulso e Assistolia. Os dois primeiros rítmos são chocáveis, ou seja, se utiliza o desfibrilador. O tratamento recomendado para a parada cardíaca está contido nos protocolos mundiais da American Heart Association (AHA).
(AHA, 2015)
A PCR é considerada um problema mundial de saúde pública. Apesar de avanços nos últimos anos relacionados à prevenção e tratamento, muitas são as vidas perdidas anualmente no Brasil relacionadas a este evento, ainda que não tenhamos a exata dimensão do problema pela falta de estatísticas robustas a este respeito. Podemos estimar algo ao redor de 200.000 PCRs ao ano, no Brasil, sendo metade dos casos ocorrendo em ambiente hospitalar, e a outra metade em ambientes como residências, shopping centers, aeroportos, estádios, etc.
(GONZALEZ et al., 2013)
As novas diretrizes para a Reanimação Cardiopulmonar recomendam que a alteração na sequência de procedimentos de Suporte Básico de Vida de A-B-C* (via aérea, respiração, compressões torácicas) para seja C-A-B*, em que o “C” corresponde a checar responsividade, pulso e respiração, chamar socorro e iniciar compressões torácicas, o “A”abertura de vias aéreas, e o “B” respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).
*A: airway; B: breathing; C: circulation
Ainda é importante ressaltar que a desfibrilação precoce esta presente na cadeia de sobrevivência pré e intra-hospitalar.
(AHA, 2015)
Suporte Básico de vida (SBV)
O SBV visa ao reconhecimento e ao atendimento de situações de emergência como obstrução aguda de via aérea, acidente vascular cerebral e parada cardiorrespiratória. A abordagem inicial por estas manobras tem como objetivo instituir as condições mínimas necessárias para a manutenção ou recuperação da perfusão cerebral, já que é a viabilidade neurológica que define o prognóstico da vítima. Pode ser realizado por profissionais e leigos.
(MARTINS et al., 2011)
A realização imediata de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em uma vítima de parada cardiorrespiratória (PCR), ainda que for apenas com compressões torácicas no pré- hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência das vítimas de parada cardíaca.
O SBV define essa sequência primária de ações para salvar vidas. Por mais adequado e eficiente que seja um suporte avançado, se as ações de suporte básico não forem realizadas de maneira adequada, será extremamente baixa a possibilidade de sobrevivência de uma vítima de PCR. (GONZALEZ et al., 2013)
Saiba mais
Na sequência preconizada anteriormente (A-B-C), as compressões torácicas eram realizadas apenas após o socorrista encontrar um dispositivo de barreira ou organizar o equipamento de ventilação para abrir a via aérea e aplicar respiração boca a boca. Com a alteração da sequência para C-A-B, as compressões torácicas são iniciadas mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo, isto é, somente o tempo necessário para aplicar o primeiro ciclo.
A maioria das vítimas de parada cardiorrespiratória extra-hospitalar não recebe nenhuma manobra de Reanimação Cardiopulmonar (RCP) das pessoas presentes. Um empecilho para isso pode ser a sequência A-B-C, que começa com os procedimentos considerados mais difíceis: a abertura da via aérea e a aplicação de ventilações. Começar com compressões torácicas pode encorajar mais pessoas a iniciar a RCP.
(Hazinski , 2010)
É importante ressaltar que
Avalie a responsividade e respiração da vítima
Avalie a responsividade da vítima chamando-a e tocando-a pelos ombros. Se a vítima responder, apresente-se e converse com ela perguntando se precisa de ajuda. Se a vítima não responder, avalie sua respiração observando se há elevação do tórax em menos de 10 segundos. Caso a vítima tenha respiração, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução, caso seja necessário, chame ajuda. Se a vítima não estiver respirando ou estiver somente com “gasping”, chame ajuda imediatamente.
Chame ajuda
Em ambiente extra-hospitalar, ligue para o número local de emergência (por exemplo, Sistema de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192) e, se um Desfibrilador Externo Automático (DEA) estiver disponível no local, vá buscá-lo. Se não estiver sozinho, peça para uma pessoa ligar e conseguir um DEA, enquanto continua o atendimento à vítima. É importante designar pessoas para que sejam responsáveis em realizar essas funções. A pessoa que ligar para o Serviço Médico de Emergência (SME) deve estar preparada para responder às perguntas como a localização do incidente, as condições da vítima, o tipo de primeiros socorros que está sendo realizado, etc. Nos casos de PCR por hipóxia (afogamento, trauma, overdose de drogas e para todas as crianças), o socorrista deverá realizar cinco ciclos de RCP e, depois, chamar ajuda, se estiver sozinho.
(GONZALEZ et al., 2013, p. 05)
Essa relação é preconizada para dar ênfase às compressões torácicas. A relação de 30:2 é recomendada para simplificar o treinamento, alcançar ótima frequência e reduzir as interrupções. (AHA, 2015)
Hipertenso sentiu-se mal durante o café da manhã
Paciente vem à consulta por ter perdido a força no membro superior esquerdo há cerca de quarenta minutos.
Anamnese
Queixa principal
Estava tomando o café da manhã e deixou a xícara cair ao chão, há cerca de 40 min.
Histórico do problema atual
Veio à consulta de pronto atendimento na UBS trazido por sua filha, que conta que o pai estava tomando o café da manhã e deixou a xícara cair ao chão, há cerca de 40 min. O paciente conta que nota o braço esquerdo “pesado”, e não consegue erguê-lo.
Não usou seu medicamento anti-hipertensivo hoje, porque costuma ingeri-lo depois do café.
Revisão de sistemas
1. Sintomas gerais: nega febre, nega náusea e vômitos
2. Cabeça e pescoço: Face com leve desvio da comissura labial para direita
3. Tórax: sem alterações.
4. Abdome: sem alterações.
5. Sistema genitourinário: sem alterações.
6. Sistema hemolinfopoiético: sem alterações.
7. Sistema endócrino: sem alterações.
8. Metabolismo: sem alterações.
9. Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): déficit de força em membro superior esquerdo – caída do MSD após alguns segundos de seu braço ser erguido pelo examinador, e força preservada em membros inferiores.
10. Sistema nervoso: conforme itens acima.
11. Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: sem alterações.
Exame Físico
Lúcido, orientado, hidratado, afebril.
PA: 170/110 mmHg
FC: 107 bpm
FR: 16 mrpm
Peso: 76 kg
Altura: 1,70 m
IMC: 26,3 kg/m²
Glicemia capilar 121 mg/dL
Tórax
Ausculta cardíaca: ritmo irregular, sem desdobramentos, sem sopros.
Ausculta respiratória: MV positivo, sem ruídos adventícios.
Neurológico
Face com leve desvio da comissura labial para direita, déficit de força em membro superior esquerdo - caída do membro superior esquerdo após alguns segundos do seu braço ser erguido pelo examinador, e força preservada em membros inferiores.
Quadros clínicos sugestivos de AVC agudo
	PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
	QUADRO CLÍNICO
	Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo
	Confusão, dificuldade pra falar ou entender de início súbito
	Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos
	Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação de início súbito
	Cefaleia intensa súbita sem causa aparente
	Outros sintomas neurológicosfocais agudos sugestivos de AVC
Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013.
Saiba mais
Avaliação pré-hospitalar na suspeita de AVC
A escala de AVC de Cincinnati avalia rapidamente três condições clínicas: desvio da comissura labial em face, perda de força em membros superiores e alterações da fala.
Técnica:
-Solicitar ao paciente que sorria, e observe desvios na face;
-Solicitar ao paciente que erga os braços, e os mantenha – observar se houve elevação e se os braços se mantém erguidos igualmente;
-Peça ao paciente para repetir: O Brasil é o país do futebol. Observe se o paciente pode repetir as palavras, e a fluência das mesmas.
Escala de AVC de Cincinnati na avaliação pré-hospitalar
A aplicação dessa escala no paciente com suspeita de AVC ajuda na confirmação do diagnóstico, e facilita a comunicação com o SAMU ou centro de referência!
-Pacientes que apresentam uma alteração entre as três testadas, sendo um novo evento, têm 72% de probabilidade de estar apresentando um quadro de AVC.
-Quando há alteração nos três testes, a probabilidade de AVC é maior do que 85%.
Fonte: Brasil, 2013.
Saiba mais
Acidente isquêmico transitório (AIT):
-Atualmente, define-se AIT como um déficit neurológico causado por isquemia focal, sem infarto cerebral. O diagnóstico é feito por exame de imagem.
-No caso em discussão, não há como diferenciar AIT de AVC sem encaminhamento para centro de referência.
Tipo de AVC:
A diferenciação entre o AVC isquêmico e o hemorrágico somente é possível através de um exame de imagem, visto que o exame clínico em ambos é semelhante.
No caso apresentado ainda não é possível definir o tipo (isquêmico ou hemorrágico), tampouco definir como AVC ou AIT. É necessário exame de imagem e o acompanhamento dos sintomas do paciente.
Manejo do AVC agudo
O encaminhamento imediato do paciente para hospital é necessário não somente pela gravidade do caso, mas principalmente porque, quando há AVC isquêmico com evolução menor do que 4,5 horas, a terapia de reperfusão cerebral com o fibrinolítico alteplase melhorou o desfecho neurológico dos pacientes.
Mesmo no paciente que tem sintomas há mais de 4,5 horas, na suspeita de AVC o paciente sempre deve ser encaminhado para centro de referência para que seja possível:
-Confirmar o diagnóstico através de um exame de imagem;
-Manter o paciente em observação para manejo da PA, glicemia, febre, oxigenação;
-Observar o surgimento de outras complicações;
-Iniciar precocemente a reabilitação do paciente.
A pressão arterial no AVC agudo
A PA elevada neste momento é secundária ao AVC. Diversas são as causas de aumento da PA no AVC agudo; ansiedade, dor, resposta fisiológica à hipóxia cerebral, aumento da pressão intracraniana, hipertensão prévia e retenção urinária. Não há evidências que sustentem a redução aguda da PA nos casos de AVC agudo isquêmico; ao contrário, a redução da PA pode aumentar a área de isquemia ao redor do 'núcleo' do AVC, a chamada área de penumbra, por diminuir a pressão de perfusão cerebral.
	Tabela 1 - Recomendações para o tratamento da pressão arterial no AVE agudo
	
	
	Recomendação
	Grau de evidência*
	Recomendação
	Em hipertensão severa, o controle da pressão deve ser cauteloso, pois a deterioração neurológica pode ocorrer após a administração de anti-hipertensivos
	III-IV-V
	C***
	Usar anti-dipertensivos apenas com PAM maior que 130mmHg ou PAS** maior que 220mmHg
	III-IV-V
	C
*I - Ensaios sem erros aleatórios; II - ensaios com erros aleatórios; III - Estudos de coorte; IV - controles históricos; V - série de casos
** Pressão arterial sistólica
*** Grau de recomendações em escala de A (fundamentada em ensaios clínicos sem erros aleatórios) a D (fundamentada na opinião de especialista)
Fonte: Gus, 2000.
Saiba mais
Área de penumbra do AVC isquêmico
A área de penumbra tem tecido cerebral viável, e a restauração do fluxo sanguíneo pode evitar a extensão do dano cerebral e, consequentemente, sequelas maiores nos pacientes com AVC.
Manejo do paciente na UBS até chegada do transporte para remoção
-Cabeceira elevada - 30º - se houver risco de aspiração, sinais de hipertensão intracraniana ou descompensação de -insuficiência cardíaca
-Assegurar oxigenação adequada
-Controle da temperatura – temperatura elevada aumenta taxa de metabolismo basal
-Controle da glicemia – tanto hipo como hiperglicemia são prejudiciais
-Manter PA sistólica até 220 mmHg e PA diastólica até 120 mmHg
Prevenção Secundária do AVC
Antiagregação plaquetária
AVCI ou AITs não cardioembólico: AAS 100-300 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia (se intolerância ao AAS ou recorrência do AVC com fatores de risco controlados).
Hipertensão
Iniciar tratamento após a fase aguda. Pressão alvo a ser atingida: 120/80mmHg. A primeira escolha é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da enzima
conversora de angiotensina (IECA).
Lipídios
Utilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterolemia (alvo LDL < 100 mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular o alvo é de LDL< 70 mg/dL (pacientes com doença cardiovascular estabelecida associada a múltiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; múltiplos fatores de risco de síndrome metabólica, principalmente triglicerídeos > 200 mg/dL e HDL < 40 mg/dL; pacientes com doença coronariana; pacientes com estenose carotídea).
Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente aterotrombótica devem usar estatina, mesmo que apresentem o colesterol normal.
Pacientes com HDL baixo são candidatos a tratamento com niacina ou genfibrozil.
Fibrilação Atrial
Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT com Fibrilação Atrial, persistente ou paroxística, devem iniciar profilaxia com anticoagulação oral com ajuste da dose da Warfarina (RNI entre 2 e 3 – alvo 2,5). O aumento da idade isoladamente não é contra-indicação para uso do anticoagulante oral. Apesar de não haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor a anticoagulação pode ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias e quando a área infartada é extensa o tempo mínimo para início da anticoagulação pós-AVC é de algumas semanas (2 semanas). Recomendando-se análise individualizada dos casos. Em pacientes com contraindicação social à anticoagulação oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI) a profilaxia deve ser feita com AAS 100 + clopidogrel 75 mg/dia. Em pacientes com contraindicação à anticoagulação oral devido a um maior risco de sangramento cerebral, é recomendado AAS 300 mg/dia.
O AAS pode ser usado conjuntamente para o paciente com doença arterial coronariana isquêmica durante a terapia de anticoagulação oral, em doses de 100mg, preferencialmente tendo forma de apresentação como liberação entérica (Classe IIa, Nível A).
Observação: Atualmente, outra opção a pacientes com contraindicação social à anticoagulação oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI) é utilizar os novos anticoagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/dia), pois não precisam de controle com exames laboratoriais, porém são bem mais caros.
Fonte: Brasil, 2013.
Paciente com tosse e febre
Paciente sentia-se bem quando há 48 horas percebeu estar trabalhando com dificuldade por sentir dor no corpo e redução das forças, além de crises de tosse que atrapalhavam o desempenho das suas atividades
Anamnese
Queixa principal
Febre, tosse e cefaleia há 02 dias
Histórico do problema atual
Paciente vem à consulta com febre não aferida e calafrios iniciados há dois dias. Tem apresentado rinorreia hialina, prostração e mialgias. Relata intensa sudorese após o uso de dipirona (40 gotas). Tem cefaleia intensa e crises de tosse sem expectoração. Em virtude da cefaleia e das mialgias, usou paracetamol, obtendo alívio parcial dos sintomas.
Nega tabagismo e etilismo.
Revisãode sistemas
Sintomas gerais: mal-estar
Tórax: dor nas costas
Histórico
História social
Mora com a esposa e um filho de 18 anos. A casa é de alvenaria, alugada de um conhecido. Trabalha como auxiliar de pedreiro.
Antecedentes familiares
Mãe é diabética. Pai faleceu de câncer de pulmão.
Exame Físico
Bom estado geral, mucosas úmidas e coradas.
PA: 110/70 mmHg
FC: 84 bpm
FR: 22 mrpm
Tax.: 39,6ºC
Peso: 112 kg
Altura: 1,65 m
IMC: 41,1 kg/m²
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente com roncos difusos.
Saiba Mais
Medidas que evitam a transmissão da influenza e outras doenças respiratórias:
· Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento;
· Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
· Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
· Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
· Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
· Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
· Manter os ambientes bem ventilados;
· Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza.
· Evitar sair de casa em período de transmissão da doença;
· Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);
· Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
Segundo Ministério da Saúde, o uso de antiviral está indicado para o paciente com síndrome gripal que apresente fatores de risco para complicações desta síndrome. São considerados fatores de risco para complicações:
· Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal),
· Adultos ≥ 60 anos,
· Criancas < 2 anos,
· População indígena aldeada,
· Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicilico (risco de Sindrome de Reye),
· Indivíduos que apresentem:
· pneumopatias (incluindo asma),
· cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica),
· nefropatias,
· hepatopatias,
· doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme),
· disturbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus),
· transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfuncao cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, Acidente Vascular Encefalico – AVE ou doenças neuromusculares),
· Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros.
· Obesidade (Índice de Massa Corporal – IMC ≥ 40 em adultos),
O antiviral também está indicado para todo paciente com diagnóstico de síndrome respiratória aguda grave.
Uso de álcool e drogas ilícitas
Servidor público da secretaria de educação, trabalha como técnico administrativo, é separado há 5 anos, tem uma filha de 9 anos deste relacionamento.
Anamnese
Queixa principal
crises de falta de ar e medo excessivo
Histórico do problema atual
R.S.S. busca atendimento porque há alguns meses está sentindo crises de falta de ar, medo excessivo e sensação de morte iminente. Ao ser questionado, refere que nessas crises sente seu coração acelerar e também apresenta sudorese generalizada, além de tremores, tontura e náuseas. As crises ocorrem em torno de uma a duas vezes na semana, sem claros desencadeantes, e a primeira ocorreu há cerca de 7 meses. Na história, você busca, mas não encontra eventos estressantes que tenham contribuído para o início do quadro. Relata emagrecimento, em torno de 11 kg no último ano, embora não tenha feito dieta. Reconhece que tem ido muito para festas e sua vida anda um pouco agitada, por isso tem se alimentado um pouco menos. Relata que eventualmente teve crises de contraturas musculares, que alguém lhe disse poder se tratar de um “início de convulsão”, mas que lhe pareceu mais com uma cãibra.
Revisão de sistemas
Respiratório: Epistaxe recorrente.
Neurológico: sem outras alterações.
Psiquiátrico: Negou humor predominantemente depressivo, mas refere ter oscilações, passando um ou dois dias mais depressivo.
Continuação da anamnese
Com base nesses dados, você questiona sobre uso de bebidas alcoólicas, ao que R.S.S. refere beber. Exagera em festas, chegando a ter “apagões”, tendo se envolvido em brigas quando está alcoolizado. Porém, durante a semana não costuma usar o álcool em grandes quantidades, bebe cerveja uma ou duas vezes na semana. Você questiona então sobre o uso de outras drogas. R.S.S. diz que usa cocaína, mas argumenta que “não é viciado”, porque não usa todos os dias. Relata usar cerca de 4 dias na semana, em geral quando vai para festas com amigos, mas às vezes também em casa. Refere que também usa maconha, diariamente, mas que “isso não lhe causa mal algum” (sic).
Fonte: Organização Mundial da Saúde, 1997.
Exame Físico
Ectoscopia: apresenta tatuagens em ambos os antebraços.
Tax: 36,8°C
PA 126 x 82 mmHg
FC 92 bpm
FR 13 mrpm
Peso: 68,0 kg
Altura: 1,82 m
IMC: 20,5 kg/m²
Tireoide palpável, homogênea, indolor.
AC: RR2T, BNF, sem sopros.
AP: Murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.
Abdômen: RHA+, timpânico, indolor, sem visceromegalias palpáveis.
Membros sem alterações.
Exame neurológico sumário normal.
Transtornos por uso de álcool
Uso nocivo
A Classificação Internacional das Doenças (CID 10) define como modo de consumo de uma substância psicoativa que é prejudicial à saúde. As complicações podem ser físicas (por exemplo, hepatite consequente a injeções de droga pela própria pessoa) ou psíquicas (por exemplo, episódios depressivos secundários a grande consumo de álcool). Também é chamado “abuso de uma substância psicoativa”. O DSM (referência americana para diagnóstico psiquiátrico) considera outra entidade nosológica, o uso abusivo. O uso abusivo, assim como o nocivo, não preenche os critérios de dependência química, mas o uso do álcool leva a prejuízos como não cumprir suas obrigações de trabalho, dirigir embriagado, problemas judiciais consequentes ao uso de álcool ou problemas familiares (brigas com esposa).
Dependência
Segundo a CID 10 trata-se de conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas consequências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. O DSM (referência americana para diagnóstico psiquiátrico) usa critérios mais objetivos (não apenas para o uso de álcool) e considera como características da dependência química os fenômenos de tolerância (necessidade de consumir quantidades progressivamente maiores para obter os mesmos efeitos) e síndrome de abstinência (conjunto de sinais e sintomas característicos que surgem após a redução ou suspensão da ingesta de uma substância).
Síndrome de abstinência
Conjunto de sintomas que se agrupam de diversas maneiras e cuja gravidade é variável, ocorrem quando de uma abstinência absoluta ou relativa de uma substância psicoativa consumida de modo prolongado. O início e a evolução da síndrome de abstinência são limitadas no tempo e dependem da categoria e da dose da substância consumida imediatamente antes da parada ou da redução do consumo. A síndrome de abstinência pode se complicar pela ocorrência de convulsões.
Síndrome de abstinência com delirium
Perturbação da consciência, com redução da capacidade de focalizar, manter ou deslocar a atenção. Uma alteração na cognição (como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou o desenvolvimento de uma perturbação da percepção não melhor explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (geralmente de horas a dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que os sintomas nos CritériosA e B desenvolveram-se durante ou logo após uma síndrome de abstinência.
Transtorno psicótico
Conjunto de fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o consumo de uma substância psicoativa, mas que não podem ser explicados inteiramente com base numa intoxicação aguda e que não participam também do quadro de uma síndrome de abstinência. O estado se caracteriza pela presença de alucinações (tipicamente auditivas, mas frequentemente polissensoriais), de distorção das percepções, de ideias delirantes (frequentemente do tipo paranóide ou persecutório), de perturbações psicomotoras (agitação ou estupor) e de afetos anormais, podendo ir de um medo intenso ao êxtase. O sensório não está habitualmente comprometido, mas pode existir um certo grau de obnubilação da consciência embora possa estar presente a confusão, mas esta não é grave.
Síndrome amnestésica
Síndrome dominada pela presença de transtornos crônicos importantes da memória (fatos recentes e antigos). A memória imediata está habitualmente preservada e a memória dos fatos recentes está tipicamente mais perturbada que a memória remota. Habitualmente existem perturbações manifestas da orientação temporal e da cronologia dos acontecimentos, assim como ocorrem dificuldades de aprender informações novas. A síndrome pode apresentar confabulação intensa, mas esta pode não estar presente em todos os casos. As outras funções cognitivas estão em geral relativamente bem preservadas e os déficits amnésicos são desproporcionais a outros distúrbios. Também chamada de síndrome de Korsakov.
Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia Transtorno no qual as modificações, induzidas pelo álcool ou por substâncias psicoativas, da cognição, do afeto, da personalidade, ou do comportamento persistem além do período durante o qual podem ser considerados como um efeito direto da substância.
Saiba Mais
Abordagem motivacional
Quando há risco, uso nocivo, ou mesmo dependência química já instalada, deve-se fazer intervenção breve. Existem várias técnicas de abordagem motivacional. Todas elas podem ser úteis. A seguir, uma técnica de intervenção breve que pode ser aplicada por qualquer profissional de saúde.
- Avaliar a situação em relação às drogas:
- Uso da droga durante a vida (identificar quais drogas);
- Frequência de uso nos últimos 3 meses (para cada uma delas);
- Exxistência de forte desejo ou urgência em consumir (qualquer delas);
- Problemas associados ao uso (dirigir embriagado, envolver-se em brigas, cometer crimes para obter a droga, perda do convívio social – separação);
- Negligência em atividades como faltas ao trabalho e/ou escola;
- Preocupação por pessoas próximas;
- Tentativa de redução/ parada de uso (mostra percepção de problema);
- Uso de drogas injetáveis (indicador de gravidade).
Técnica FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu of option, Empathy, Self efficacy):
FEEDBACK (Devolução)
Após a etapa de avaliação é dado um retorno ou “feedback” relacionado aos riscos que envolvem o padrão de consumo. Exemplo: “Pelo que você está me contando, parece que você apresenta um risco de ter problemas relacionados ao uso de drogas, caso você continue com esse padrão de consumo. Eu gostaria de falar um pouco sobre isso”.
RESPONSIBILITY (Responsabilização)
Ênfase na responsabilidade pessoal do paciente pela mudança. Exemplo: “Você é que vai decidir o que fazer com estas informações. Ninguém pode decidir por você, mas se você quiser, estou aqui para ajudar”.
ADVICE (Aconselhamento)
Fornecer orientações claras com vistas à mudança de comportamento. Discutir sobre possíveis metas a serem atingidas. Informar sobre consequências, colocando-as na balança como a seguir:
- O que você vai evitar? Quais os problemas que isto causa?
Ressaca;
Situações embaraçosas/risco;
Pressão familiar/escolar a respeito das notas;
Doenças.
O que você vai ganhar? O que pode melhorar se parar?
Maior prazer;
Economia;
Melhor desempenho escolar / relacionamento familiar;
Controle da situação.
MENU OF OPTION (Cardápio de opções)
Identificação das situações de risco (hábitos, pessoas e lugares associados ao uso, aquisição e manutenção da utilização da substância). Oferecer várias estratégias para enfrentar as situações de risco (sair com familiar confiável, não ter dinheiro consigo, preparar-se para enfrentar as provocações de quem ainda usa, mudar seus trajetos, evitar “amizades da droga”).
EMPATHY
Profissional deve ter uma postura sem preconceitos ou acusações, buscando a compreensão, o apoio e a motivação. “Não é atender, é entender.” Não é o que é dito, mas como é dito.
Empatia do profissional é um forte determinante para motivação e mudança. Talvez o mais importante.
Mesmo quando os pacientes são confrontados com feedback ou recebem conselhos diretos, isso pode e DEVE ser feito de modo empático.
Exemplo: “Imagino o quanto deva ser difícil, mas tenho certeza que você consegue”.
SELF EFFICACY
Refere-se à crença de um indivíduo em sua capacidade de realizar ou ter êxito em uma tarefa específica.
Identificar e reafirmar aspectos saudáveis e positivos. Estimular a autoconfiança do paciente, a cada progresso. Valorizar conquistas e incentivar novas.
Fonte: Miller, 1993.
Continuação da anamnese
R.S.S. refere início do consumo de maconha aos 12-13 anos, com amizades de escola. Lembra que se sentia ansioso e desanimado com frequência; e, com o uso da maconha, tinha algum alívio desses sentimentos. Seguiu usando em torno de 3 a 4 vezes por semana até os 21 anos, embora tivesse que lidar com as críticas da mãe e a piora de rendimento escolar devido à desatenção causada pela droga. Aos 15 anos, passou a beber cerveja. No início moderadamente, mas com o tempo o consumo em festas se intensificou. Aos 18 anos, dirigia embriagado, envolvia-se em brigas em festas, tinha blackouts das noites em que exagerava, já consumindo destilados nessa época (whisky e cachaça principalmente). Ainda assim, durante a semana conseguia evitar o álcool e manter suas atividades, conseguindo inclusive aprovação em concurso público.
Aos 21 anos experimentou cocaína pela primeira vez. Ainda sentia ansiedade e tristeza, e nos últimos tempos (desde que aumentara o uso de álcool) estava pior. Com a cocaína, teve uma sensação de intenso bem estar e euforia, o que fez com que passasse a usar de forma recorrente, sempre que estava em dias piores, e em festas (“para ter energia na balada”). Ainda assim, o uso não era frequente. Usava uma a duas vezes na semana, principalmente nos finais de semana, e como ficava muito inquieto com os efeitos da cocaína, passou a usar a maconha diariamente, em torno de 3 a 5 cigarros por dia. A maconha ajudava no apetite, que havia se reduzido muito com a cocaína, e lhe deixava mais calmo e relaxado. Com o tempo passou a usar a cocaína com mais frequência, em média 4 vezes na semana. Eventualmente usava todos os dias, e às vezes conseguia parar por uns 10 dias, embora tornasse a usá-la. Como estava gastando muito com cocaína, parou de usar a maconha. Bebia à noite para conseguir dormir quando usava muito estimulante. Ainda assim, o consumo de álcool não era diário. Quando passava três dias sem beber, não apresentava sintomas de abstinência. Frente a esse histórico, já tinha perdido a companheira, que levou a filha deles consigo. Estava tendo dificuldades no trabalho, como atrasos e perda de rendimento; além de estar com algumas dívidas no cartão, pois estava gastando demais com a droga.
Idosa com redução do apetite e dispneia
Paciente trouxe resultados de exames laboratoriais solicitados há seis meses em um serviço de emergência
Anamnese
Queixa principal
Paciente relata diminuição do apetite, cansaço nas pernas e falta de ar aos esforços.
Histórico do problema atual
Comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta de enfermagem, conforme agendamento realizado pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) para primeiro contato na unidade. Relata apresentar falta de ar a pequenos esforços há quatro meses, em situações como ao subir um lance de escada. Refere tambémcansaço e inchaço em membros inferiores, com piora nos últimos dez dias. Há pouco mais de um mês tem apresentado diminuição do apetite. Percebeu que está urinando mais durante a noite; faz uso regular de paracetamol 500mg para dores gerais nas articulações.
Revisão de sistemas
Neurológico: refere alteração no padrão do sono.
Cardiorrespiratório: dispneia a pequenos esforços.
Trato gastrointestinal: apetite diminuído. Relata eliminação intestinal presente, uma vez ao dia.
Geniturinário: relata episódios de infecção urinária recorrente, com duas ocorrências no último ano, mas no momento sem queixas relacionadas. Refere também nictúria, três vezes por noite, há mais de três meses. Fez a última coleta de Papanicolau há menos de um ano, sem alterações.
Nutricional: faz três refeições ao dia, com alimentação rica em carboidrato; ingere cerca de 2L de água.
Musculoesquelético: cansaço e edema em membros inferiores. Deambula com auxílio de bengala. Não pratica atividade física e realiza as tarefas básicas de casa com leve dificuldade.
Medicações em uso
Captopril 25 mg: 1 cp 2x/dia
Hidroclorotiazida 25 mg: 1 cp.,1x/dia
Paracetamol 500 mg: 1 cp., 2x/dia, quando necessário
Exame Físico
Geral
Mucosas hidratadas e hipocoradas.
Lúcida, orientada, comunicativa, em bom estado geral e boas condições de higiene.
Circunferência abdominal: 98 cm
Altura: 1,60 m
Peso: 83 kg
IMC: 32,42 Kg/m²
Sinais vitais
PA: 160/100 mmHg
FC: 98 bmp
FR: 24 mrpm
Tax: 37°C
Face
Face condizente com a idade. Edema leve em pálpebras. Pupilas isocóricas. Arcada dentária com ausência de três dentes inferiores, substituídos por prótese parcial removível.
Pele e anexos
Turgor cutâneo normal para a idade; pele seca e áspera.
Tórax
Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas.
Ausculta pulmonar: sem presença de estertores.
Abdome
Indolor e depressível à palpação, não sendo constatado visceromegalias; ruídos hidroaéreos presentes.
Membros inferiores
Extremidades aquecidas e com boa perfusão periférica
Edema: +++/++++
Exames laboratoriais
Hemoglobina: 11,2 g/dL
Hematócrito: 33,0 %
Creatinina: 0,94 mg/dL
Glicemia de jejum: 92 mg/dL
Colesterol total: 202 mg/dL
Colesterol LDL: 120 mg/dL
Colesterol HDL: 40 mg/dL
Saiba mais
Índice de Massa Corporal
A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. É um método simples e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnóstico quanto para o monitoramento de doenças.
A classificação do estado nutricional de idosos, assim como a de adultos, é realizada a partir do valor bruto de IMC. Porém, para esse estágio de vida são definidos dois pontos de corte distintos daqueles de adultos para o indicador de IMC (valores de IMC de 22,0 e 27,0), permitindo a seguinte classificação:
· Valores de IMC menor ou igual a 22,0: idoso com baixo peso.
· Valores de IMC maior que 22,0 e menor que 27,0: idoso com peso adequado (eutrófico).
· Valores de IMC maior ou igual a 27,0: idoso com sobrepeso.
Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos:
· O declínio da altura é observado com o avançar da idade. Isso ocorre em decorrência da compressão vertebral, mudanças nos discos intervertebrais, perda do tônus muscular e alterações posturais;
· O peso pode diminuir com a idade, porém, com variações segundo sexo. Essa diminuição está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino;
· Alterações ósseas em decorrência da osteoporose;
· Mudança na quantidade e distribuição do tecido adiposo subcutâneo;
· Redução da massa muscular devida à sua transformação em gordura intramuscular, o que leva a alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos. (BRASIL, 2006b, p. 32)
Saiba mais
Procedimento para a medida da pressão arterial
O paciente deve estar sentado, com o braço apoiado e à altura do precórdio.
· Medir após cinco minutos de repouso.
· Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafeína nos 30 minutos precedentes.
· A câmara inflável deve cobrir pelo menos dois terços da circunferência do braço.
· Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido.
· Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg).
· A pressão sistólica corresponde ao valor em que começarem a ser ouvidos os ruídos de Korotkoff (fase I).
· A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V)* .
· Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos (Exemplo: 135/85 mmHg).
· A média de duas aferições deve ser considerada como a pressão arterial do dia; se os valores observados diferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente.
· Na primeira vez, medir a pressão nos dois braços; se discrepantes, considerar o valor mais alto; nas vezes subsequentes, medir no mesmo braço (o direito de preferência). (BRASIL, 2013)
Para a correta verificação da pressão arterial (PA) recomenda-se o uso de manguitos adequados à circunferência do braço e originais do fabricante do aparelho. Não se recomenda o uso de tabelas de correção nem a colocação do manguito em antebraço.
Tabela 1 – Dimensões da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos
	Denominação do manguito
	Circunferência do braço (cm)
	Bolsa de borracha (cm) Largura
	Bolsa de borracha (cm) comprimento
	Recém-nascido
	≤ 10
	4
	8
	Criança
	11-15
	6
	12
	Infantil
	16 – 22
	9
	18
	Adulto pequeno
	20 – 26
	10
	17
	Adulto
	27 – 34
	12
	23
	Adulto grande
	35 – 45
	16
	32
Fonte: Ministério da Saúde. 2013, p. 31.
Saiba mais
Obesidade Central
Da mesma forma que o excesso de massa corporal traz risco, o padrão de distribuição da gordura tem implicações diferenciadas à saúde. Indivíduos com circunferência abdominal aumentada apresentam aumento de tecido adiposo visceral, que confere risco para distúrbios metabólicos, em especial à hipertensão arterial.
O aumento da massa corporal está associado à pressão arterial elevada, e a perda de peso em indivíduos hipertensos é geralmente acompanhada por uma redução na pressão arterial. De acordo com os resultados de uma meta-análise, a perda de 1 kg de massa corporal está associada à redução de 1,2 a 1,6 mmHg na pressão sistólica e 1,0 a 1,3 mmHg na pressão diastólica.
Homem
· ≥ 94 cm ⇒ alerta
· ≥ 102 cm ⇒ ação
Mulheres
· ≥ 80 cm ⇒ alerta
· ≥ 88 cm ⇒ ação
Fonte: Cadernos de atenção básica. Hipertensão arterial. 2006 Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad15.pdf
Saiba mais
Hipertensão Arterial Sistêmica e Doença Renal Crônica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma das principais causas de Doença Renal Crônica (DRC) no Brasil. Cerca de 90% de pessoas que necessitam de terapia renal substitutiva são hipertensas, sendo o controle rigoroso da pressão arterial a principal ação para retardar a progressão da DRC.
Idoso e Doença Renal Crônica
O idoso, normalmente tem sua função renal diminuída. Se for portador de patologia crônica não-transmissível que possa prejudicar ainda mais essa função, provavelmente, evoluirá para a Insuficiência Renal Crônica.(TONELLI; RIELLA, 2014)
Por isto, a possibilidade de Doença Renal Crônica (DRC) deve ser logo pensada ao analisar o conjunto de sinais e sintomas. Outros sintomas apresentados também indicam a presença da DRC como: edema palpebral, pele mais seca e áspera, palidez, insônia, nictúria, cansaço e história familiar de HAS.
Saiba mais
Grupos de risco
A DRC consiste em lesão ou perda gradual e irreversível da função dos rins. De acordo com o Ministério da Saúde os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia são:
· Portadores de Diabetes mellitus;
· Portadores de hipertensão arterial;
· Pacientes com história familiar.
Alguns fatores de risco estão relacionados com taxa de declínio da filtração glomerular com evolução mais rápida, como: controle glicêmico ineficaz, hipertensão arterial, maior proteinúria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo.Além destes é conhecido que sexo masculino e idade avançada conferem maior risco. (BRASIL, 2013)
Mesmo não apresentando Diabete Mellitus, a Sra. L.H.P. apresenta HAS e sem tratamento adequado, além do possível histórico familiar de DRC.
Dislipdemia, obesidade e tabagismo aceleram a progressão da doença.
Saiba mais
Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa deverá ser utilizada para o registro de informações importantes sobre as condições de saúde e auxiliará os profissionais de saúde sobre quais as ações necessárias para que o idoso tenha um envelhecimento ativo e saudável, permitindo o acompanhamento e evolução da saúde. Integra um conjunto de iniciativas que tem por objetivo qualificar a atenção ofertada às pessoas idosas no Sistema Único de Saúde, instrumento proposto para auxiliar no bom manejo da saúde da pessoa idosa, sendo usada tanto pelas equipes de saúde quanto pelos idosos, por seus familiares e cuidadores (BRASIL, 2014).
Atribuições e competência do Enfermeiro frente a Doença renal crônica
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento não-medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário;
3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabéticos;
4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos com dislipidemia, tabagistas, obesos, hipertensos e diabéticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe;
6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;
7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não-aderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades. (BRASIL, 2006a, p. 49)
Saiba mais
Avaliação da Progressão da Doença Renal
A filtração glomerular, estimada pela depuração de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos pacientes de risco no estágio 0 e 1 e semestralmente no estágio 2 da DRC.
A avaliação trimestral é recomendada para todos os pacientes no estágio 3, para aqueles com declínio rápido da filtração glomerular (acima de 4ml/min/1,73m²/ano).
Os pacientes nos estágios 4 e 5 apresentam um risco maior de deterioração da função renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados ao nefrologista.
Figura 2 - Avaliação da progressão da doença renal
Processamento de materiais
A nova autoclave da UBS Esperança.
Introdução
Na UBS Esperança, J. L. M., técnica de enfermagem há 13 anos, se depara com um novo aparelho que acabou de chegar para o processamento dos materiais da UBS, a autoclave. Até então os materiais eram processados em Hipoclorito de Sódio a 1% e estufa (Forno de Pauster).
Na referida UBS, costuma-se realizar procedimentos como curativos de pequena e média complexidade, retirada de pontos cirúrgicos, drenagem de abscessos, suturas, inalações e nebulizações, atendimento odontológico, ginecológico, entre outros.
J. L. M., preocupada com o novo equipamento, questiona a enfermeira S. V. P. e o cirurgião-dentista V. C. B. sobre as características da autoclave e seu funcionamento.
Os artigos destinados à penetração da pele e mucosas adjacentes, tecidos subepiteliais e no sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema são chamados de artigos críticos. Estes requerem esterilização para satisfazer os objetivos a que se propõem (Brasil, 2001). Para a esterilização de todos os artigos críticos termorresistentes, este é o método mais seguro e eficaz.
Os artigos destinados ao contato com a pele não-íntegra ou com mucosas íntegras colonizadas são chamados de artigos semi-críticos e requerem desinfecção de médio ou de alto nível, ou esterilização, para ter garantida a qualidade do múltiplo uso destes. Os artigos classificados nesta categoria se forem termorresistentes, poderão ser submetidos à autoclavagem, por facilidade operacional, eficácia e redução de custos, mesmo que a esterilização não seja indicada para o fim a que se destina o artigo (Brasil, 2001).
Os artigos destinados ao contato com a pele íntegra do paciente são chamados de artigos não-críticos e requerem limpeza ou desinfecção (Brasil, 2001).
Saiba mais
Desinfecções
- Alto nível - destrói todos os microrganismos, com exceção dos de alto número de esporos.
É indicada para artigos semicríticos como os de inaloterapia, terapia respiratória, anestesia e endoscópios. O agente químico mais utilizado para estes artigos é o Ácido Peracético.
No Brasil em face do surto de micobactéria, a ANVISA restringiu o uso de glutaraldeído, pois uma das hipóteses considera a resistência deste microrganismo ao produto, além disso, associam-se a este fator, os riscos ocupacionais a que os profissionais de saúde estão expostos ao empregar a solução do glutaraldeído. Assim, como alternativa ao uso deste, existe o Ácido peracético e o Ortophitalaldeído. (SOBECC, 2013)
- Médio nível – elimina bactérias vegetativas, a maioria dos vírus, fungos e micobactérias:
Hipoclorito de Sódio 1% - 30 minutos; Álcool 70%.
- Baixo nível – elimina a maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não elimina micobactérias e não mata as bactérias esporuladas.
Hipoclorito de Sódio 0,025%.
* Ressalta-se a necessidade, como na maioria das soluções químicas, seu manuseio exige equipamentos de proteção individual e ambientes ventilados, sendo evitado contato,devido ao risco de intoxicação (ANVISA, 2008; ANVISA, 2007; RAMMÉ, 2011)
Saiba mais
As práticas em saúde, constantemente, vêm sofrendo modificações, decorrentes da demanda e da complexidade tecnológica. O processamento de materiais, acompanhando as evoluções ocorridas, também é passível destas alterações. Cabe aos profissionais de saúde estar em constante aprendizado em busca da qualificação da prática. Entre as modificações ocorridas estão a não permissão de:
- utilização de estufas para esterilização de produtos para a saúde (Brasil, 2012);
- utilização de glutaraldeído para esterilização de materiais de assistência ventilatória e inaloterapia (Brasil, 2008);
- utilização de papel Kraft, papel toalha, papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de esterilização como invólucros para materiais esterilizados (Brasil, 2012).
O ácido peracético é a indicação para esterilização química e desinfecção de alto nível. Por ser atóxico e processar os materiais, em tempos bem reduzidos, são indicados 30 minutos para esterilização e 10 minutos para desinfecção.
O processo de esterilização pode ocorrer por meios físicos (autoclave, radiação gama e cobalto 60), químicos (ácido peracético e glutaraldeído, exceto inalatórios) e físico-químicos (óxido de etileno e peróxido de hidrogênio) (Brasil, 1994; Brasil, 2001).
Dentre os invólucros indicados para esterilização em autoclave, estão (SOBECC, 2013):
- tecido de algodão cru, duplo, com trama têxtil adequada;
- embalagem de papel grau cirúrgico;
- embalagem Não-tecido SMS (Spunbonded/Meltblown/Spunbonded).
Saiba mais
Conforme as Práticas recomendadas SOBECC (Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização), 2013, dentre ostipos de embalagens, pode-se considerar:
· Campo duplo de algodão cru:
· permeável ao vapor;
· 140 fios/polegada = 56 fios/cm2 = 200g/m2;
· limpo
· Papel grau cirúrgico
· é um laminado com duas faces de papel (uso industrial) ou uma face de papel e outra com filme transparente. Permeável ao vapor e óxido de etileno;
· resistente a temperaturas de até 160º C;
· impermeável a microorganismos, oferecendo segurança ao material esterilizado;
· validade de esterilização de acordo com as condições de estocagem e integridade da embalagem;
· não pode ser reaproveitado porque torna-se impermeável ao agente esterilizante após uma esterilização;
· o ar deve ser removido ao máximo da embalagem para evitar ruptura dos pacotes por expansão do mesmo.
- Papel Kraft:
- o papel Kraft está em desuso devido à fragilidade e vulnerabilidade como barreira microbiana após a esterilização, além da presença do amido, corante e outros produtos tóxicos como o alquiltiofeno que podem se depositar sobre os artigos. Além disso, apresenta irregularidades em sua gramatura, caracterizadas pela presença de microfuros. Por estes motivos não é recomendado o uso desta embalagem (SOBECC, 2013).
Outras embalagens também podem ser utilizadas, especialmente na área hospitalar:
PAPEL CREPADO
Indicado para empacotamento de materiais a serem esterilizados em Autoclave a Vapor, Óxido de Etileno ou por Radiação Gama (Rammé, 2011).
O papel crepado é:
- atóxico, biodegradável;
- composto de celulose tratada, resiste até 150º C por 1 hora;
- permeável ao vapor e óxido de etileno;
- é flexível, mas menos resistente à tração que o tecido e não tecido;
- funciona como barreira microbiana efetiva;
- guarda memória das dobras (Distrito Federal, 2000).
- Como desvantagem possui baixa resistência mecânica, podendo perder a barreira microbiana com presença de furos ou rasgos (SOBECC, 2013).
SMS NÃO-TECIDO ( Spunbonded/ Meltblown/ Spunbonded)
- O não tecido é uma estrutura plana, flexível e porosa, constituída de véu ou manta de fibras ou filamentos, orientados direccionalmente ou ao acaso e consolidados por processo mecânico (fricção), químico (adesão), térmico (coesão) ou por combinações desses métodos;
- Barreira microbiana alta, atingindo em torno de 99% a 100%, sendo muito seguro;
- Alta permeabilidade aos agentes esterilizantes;
- Maleabilidade que permite a abertura asséptica dos pacotes;
- Indicado para embalar produtos de peso elevado, além de instrumentos pontiagudos, pois sua resistência evita rasgos e furos;
- Baixo nível de desprendimento de fibras para o ambiente;
- Embalagem de uso único, não podendo ser reutilizada pela alteração da sua estrutura que perde a função de barreira microbiana.
Saiba mais
O indicador biológico é um sistema que contém suspensão de esporos do tipo Bacillus stearothermophylus (autoclave). É uma preparação padronizada de esporos bacterianos de modo a produzir suspensões contendo em torno de 106 esporos por unidade de papel filtro. É o único meio capaz de assegurar que todas as condições de esterilização estejam adequadas, pois os microrganismos são testados quanto ao seu crescimento ou não, após a aplicação do processo (BRASIL, 2002).
Conforme as Práticas Recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (2013) a operação do Sistema de Controle Biológico em autoclave, deve seguir o seguinte fluxo:
1- Identificar nos espaços apropriados do rótulo do Indicador Biológico, o número da carga, a data e o esterilizador;
2- Colocar esta ampola identificada no centro de um pacote de teste;
3- Processar o ciclo de acordo com a rotina da autoclave;
4- Retirar a ampola do pacote;
5- Incubar e fazer leitura de acordo com o tipo de teste; de leitura rápida-3horas ou 48 horas;
6- Registrar os resultados em formulário próprio;
7- Após leitura final, os Indicadores Biológicos utilizados deverão ser esterilizados em autoclave a vapor e descartados em lixo comum
Avaliação do estado mental
Jovem com problemas de aprendizado na escola e escutando vozes persecutórias, vem consultar acompanhado pelo pai.
Anamnese
Queixa principal
Paciente relata ser um enviado de Deus para salvar o mundo e por este motivo está sendo perseguido por policiais.
Histórico do problema atual
Pai relata alterações no comportamento de S.A.P. no último mês. No início falava sozinho com amigos imaginários, tendo prejuízo de aprendizagem e de relacionamento na escola. Ao longo dos dias seu comportamento foi sendo modificado, demonstrando retraimento e isolamento social, pois escutava vozes que lhe perseguiam. Há dois dias começou a manifestar agitação e relato de pessoas lhe perseguindo.
Apresenta expressão facial apreensiva, fala rápida e repetitiva, vestimentas inadequadas para o clima e boas condições de higiene. Responde a perguntas com receio, não consegue se fixar em um assunto, ficando dispersivo, com dificuldade de compreensão. Sabe informar quem é e onde esta.
Exame Físico
Sinais Vitais
Tremores em extremidades dos membros superiores;
Agitação motoras nos membros inferiores;
Altura: 1,65 m;
Peso: 63 kg;
IMC: 23,14 Kg/m².
Pressão arterial: 110x70 mmHg.
Frequência respiratória: 17 rpm;
respiração toraco-abdominal; profundidade e ritmo regulares.
Frequência cardíaca: 76 bpm; pulso cheio; ritmo regular.
Temperatura axilar: 36,5°C.
Cavidade Oral: Dentes em mau estado geral, ausência de alguns dentes posteriores na arcada inferior.
Cavidade Oral
Dentes em mau estado geral, ausência de alguns dentes posteriores na arcada inferior.
Saiba mais
Avaliação do estado mental
O exame físico do paciente com transtornos mentais, quando realizado adequadamente, pode ser um excelente “instrumento“ de aproximação afetiva, principalmente com pacientes regredidos e inseguros, e mesmo com os pacientes psicóticos (DALGALARRONDO, 2008).
É essencial incluir na avaliação:
· Exame clínico (físico, neurológico simples e estado mental);
· Observação de sinais de gravidade (agitação, risco de suicídio, contexto desfavorável, etc.);
· Averiguação de condições clínicas associadas (uso de substâncias tóxicas, doenças concomitantes, etc.);
· Existência de outros fatores associados (violência, conflitos com a lei, etc.)
(Taborda, 1996).
Saiba mais
Por que realizar exame físico no paciente com distúrbios mentais?
Os pacientes com transtornos psiquiátricos apresentam morbidade física mais frequente que a população geral, motivo que reforça a necessidade de avaliação somática desses indivíduos.
O exame físico do paciente com transtornos mentais, quando realizado adequadamente, pode ser um excelente “instrumento“ de aproximação afetiva, principalmente com pacientes regredidos e inseguros, e mesmo com os pacientes psicóticos.
(DALGALARRONDO, 2008)
Avaliação do estado mental do paciente S.A.P
Geral
Expressão facial apreensiva, fala rápida e repetitiva, vestimentas inadequadas para o clima e boas condições de higiene.
Atenção
Usuário apresenta hipervigilância e hipotenacidade.
Orientação
Usuário demonstrando orientação autopsíquica<="" u="" style="box-sizing: border-box; -webkit-tap-highlight-color: transparent;">. Pode-se considerar que os delírios causam a chamada desorientação delirante.
Pensamento
Apresenta distúrbio do curso do pensamento com presença de fuga de ideias pois não consegue manter um discurso coerente, além de confusão mental. Distúrbio do conteúdo do pensamento com delírio de perseguição, acredita estar sendo perseguido pelos policiais; delírio de grandeza místico, crê ser um enviado de Deus.
Funcionamento Intelectual
Demonstra abstração do pensamento. Grau de “insight ” ausente e prejuízo do juízo crítico.
Sensopercepção
Demonstra alucinações visuais e auditivas, ouve vozes e vê pessoas que o perseguem.
Saiba mais
Projeto Terapêutico Singular
De acordo com o Ministério da Saúde (2010) o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar,