Rinites: Composição e Classificação

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Vict�ria K. L. Card�so
Rinites
Introdução
Nariz:
● Divisão básica: nariz externo e cavidade
nasal.
● Composição: esqueleto
osteofibrocartilagíneo, base nos processos
frontais e alveolares da maxila e nos ossos
nasais.
● Abertura da via aérea: ocorre através do
átrio ou do vestíbulo nasal, que é recoberto
por pele e apresenta pêlos ou vibrissas.
● Válvula nasal: região entre o septo
cartilaginoso e as cartilagens alares
maiores.
○ Função: adequa a resistência
respiratória em diferentes pressões,
para garantir um fluxo ventilatório
adequado com o menor gasto
energético possível.
○ Nos casos de obstrução nasal, é
muito importante uma avaliação
detalhada das válvulas nasais.
● Coana: é a abertura posterior da cavidade
nasal, com a rinofaringe como limite
posterior.
○ Alterações nessa composição da
coana explicam sintomas auriculares,
infecciosos e obstrutivos
frequentemente concomitantes com
os quadros de rinite.
○ Estruturas passíveis de alterações
que cursam com esses quadros:
óstios tubários e tonsila faríngea.
● Septo: alterações do crescimento podem
comprometer a fisiologia nasal, causando ou
agravando o quadro das rinossinusites,
cefaléia rinogênica e SAOS (síndrome da
apneia obstrutiva do sono).
○ Composição das estruturas:
■ Superior e posteriormente →
lâmina perpendicular do
etmoide.
■ Ínfero-anteriormente →
vômer.
■ Complemento anterior →
cartilagem do septo,
cartilagem quadrangular e
espinha anterior da maxila.
● Conchas nasais:
○ As mais importantes: conchas
inferiores → possuem uma rica rede
vascular submucosa, que permite o
aumento ou diminuição de seu
volume por estímulos simpáticos e
parassimpáticos.
■ Esse mecanismo regular o
fluxo respiratório.
○ Principal quadro decorrente dessas
alterações: obstrução nasal (como
nas rinites).
Obs: alterações do olfato e do paladar podem se
relacionar com deformidades nasosseptais, polipose
nasal e congestão nasal crônica decorrente de
rinites alérgicas e não-alérgicas.
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Rinites - geral
Definição: inflamação e ou disfunção da mucosa de
revestimento nasal.
Diagnóstico clínico das rinites:
● Sintomas:
○ Obstrução nasal.
○ Rinorréia hialina.
○ Prurido nasal, auricular ou faríngeo.
○ Hiperreatividade nasal.
○ Esternutos.
○ Lacrimejamento.
■ Lembrar da rinoconjuntivite
alérgica.
● Sinais:
○ Hiperemia ou palidez de mucosas.
○ Hipertrofia de cornetos.
○ Olheiras.
Classificações das rinites:
● Rinite alérgica: induzida pela inalação de
alérgenos em pessoas sensibilizadas (por
isso é incomum em crianças pequenas).
● Rinite não alérgica:
○ Infecciosas: viral, bacteriana ou
fúngica.
○ Não infecciosas: sem sinais de
infecção e sem sinais sistêmicos de
inflamação alérgica.
■ Exemplos: rinite por drogas,
rinite do idoso, rinite
hormonal, rinite da gestação,
rinite ocupacional não
alérgica, rinite gustatória, e
rinite idiopática.
● Rinite atrófica.
Classificação pelo endotipo:
● Endotipo com resposta imunológica tipo 2:
resposta alérgica imediata com IgE
específico, influxo de eosinófilos, basófilos e
linfócitos T à mucosa nasal + sintomas
nasais agudos.
○ Está relacionada com rinite alérgica.
● Endotipo com resposta imunológica tipo 1:
resposta imunológica tipo 1, relacionada à
IL-7, com influxo de neutrófilos e linfócitos T
CD41 produtores de IFN-γ.
○ Normalmente como pano de fundo
para uma rinite infecciosa.
● Rinite neurogênica: expressão aumentada
de canais de receptores potenciais nos
nervos trigeminais e altas concentrações de
substância P, neurocininas e peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina (CGRP).
○ Está ligada à rinite gustativa, rinite
do idoso e a rinite idiopática com
hiperreatividade nasal.
● Rinite por disfunção epitelial: decorre de
inflamação primária ou secundária por
resposta imunológica tipo 1 ou tipo 2.
Epidemiologia de prevalência por faixa etária:
● Rinite alérgica:
1. Adolescentes.
2. Escolar.
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3. Pré-escolar.
● Rinite infecciosa:
1. Pré-escolar.
2. Escolar.
3. Adolescente.
● Rinite não alérgica e não infecciosa:
○ Independe da idade.
○ Fatores de risco: exposição a
agentes irritantes (ex: fumaça de
cigarro).
○ Quadro comum: doença do refluxo
gastroesofágico.
○ Quadro comum em escolares e
adolescentes: hipotireoidismo,
gravidez, medicamentos,
neurogênico, vasomotor e idiopático.
Rinite alérgica
Definição: presença de um alérgeno que causa uma
hipersensibilidade, a partir de uma cascata
mediada por IgE e células mastocitárias
dendríticas, que realizarão uma degranulação,
levando a uma resposta histamínica.
● Sintomas e sensibilização alérgica iniciam <
2 anos de idade.
● Asma e rinite alérgica são a mesma doença,
só que em partes do corpo diferentes.
○ A associação asma + rinite alérgica
ocorre em mais de 90% dos casos.
○ Ou seja, o paciente deve controlar
tanto a asma quanto a rinite
alérgica, caso contrário ele pode ter
muitos episódios de
descompensação dessas doenças,
pois elas estão correlacionadas.
● Pode-se ter rinite alérgica sem asma, mas é
muito raro asma sem rinite alérgica.
Classificação: faz-se a associação entre frequência
e intensidade dos sintomas, exemplo → rinite
alérgica persistente leve.
● Frequência dos sintomas:
○ Intermitente: < 4 dias por semanas
ou menos de 4 semanas por ano.
○ Persistente: > 4 dias por semana e >
4 semanas por ano.
● Intensidade dos sintomas:
○ Leve:
■ Sono normal.
■ Pratica atividades
normalmente → esporte,
lazer, trabalho, escola…
■ Os sintomas não são
incômodos.
○ Moderada ou grave: (1 ou mais
pontos)
■ Sono comprometido.
■ A crise nasal atrapalha a
atividade diária, seja em
esportes, lazer, trabalho,
escola…
■ São sintomas incômodos.
Obs: TODO paciente moderado-grave ou
persistente, se beneficia do uso de corticóide nasal.
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Obs: não há necessariamente uma indicação do uso
de corticóides nasais para pacientes intermitentes
ou leves.
Alérgenos:
● Alérgenos de maior relevância clínica:
ácaros da poeira, baratas, fungos, pêlos,
saliva e urina de animais domésticos.
● Outros desencadeantes: mudanças bruscas
de clima, inalação de irritantes inespecíficos
(odores fortes, gás de cozinha, fumaça de
cigarro, poluentes atmosféricos e
ocupacionais), inalação de ar frio e seco, uso
de AINH em pessoas predispostas
(especialmente o AAS).
○ Poluentes mais importantes: os
óxidos de nitrogênio (NOx), dióxido
sulfúrico (SO2), ozonio (O3) e
materiais particulados com
diâmetros < 10 μm.
○ Irritantes ocupacionais mais
comuns: poeira do trigo, madeira,
produtos detergentes e látex.
Quadro clínico:
● Sintomas cardinais: espirros em salva,
prurido nasal intenso, coriza clara e
abundante e obstrução nasal.
● Sobre a obstrução nasal: pode ser
intermitente ou persistente, bilateral ou
unilateral, alternando com o ciclo nasal e
piora à noite.
○ Quadros associados: respiração
oral, roncos, voz anasalada,
alterações no olfato, cefaléia, otalgia
e diminuição da acuidade auditiva.
○ Esses quadros mais severos estão
relacionados a alteração na
drenagem dos seios paranasais e da
tuba auditiva.
● Crianças: podem haver episódios
recorrentes de epistaxe, pela friabilidade da
mucosa, episódios de espirros ou ao ato de
assoar o nariz vigorosamente.
● Sintomas comumente associados: prurido
ocular, lacrimejamento, hiperemia
conjuntival, fotofobia, dor local, prurido no
conduto auditivo externo, palato e faringe.
● Características faciais típicas: olheiras,
dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal
horizontal (pelo hábito de coçar a narina
com movimento para cima).
Diagnóstico geral:
● História clínica + antecedentes pessoais e
familiares de atopia + exame físico + exames
complementares + identificação do possível
alérgeno desencadeante.
○ Porém, o diagnóstico é
essencialmente clínico.
● Rinoscopia anterior:
○ O que avalia: narinas, vestíbulo
nasal, região da válvula nasal e da
porção anterior das conchas
inferiores e septo nasal.
○ Achados: mucosa nasal geralmente
pálida, edemaciada e com
abundante secreçãoclara ou
mucóide.
■ Na rinite crônica observa-se
hipertrofia importante de
conchas inferiores.
● Endoscopia nasal:
○ O que avalia: toda a cavidade nasal,
rinofaringe, orofaringe, hipofaringe e
laringe.
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○ Segundo objetivo: coleta de material
de áreas específicas do nariz para
bacteriologia e citopatologia.
● Biópsia nasal: se faz em lesões tumorais ou
granulomatosas.
● É importante fazer um questionário sobre:
○ Distúrbios do sono.
○ Qualidade de vida.
○ Comorbidades.
■ Rinoconjuntivite.
■ Respirador oral e síndrome da
apneia, hipopneia obstrutiva
do sono.
■ Otite com efusão.
■ Rinossinusite.
■ Asma.
Avaliação por imagem:
● Radiografia simples dos seios paranasais:
NÃO tem papel diagnóstico nas rinites ou
rinossinusites.
● Radiografia lateral de crânio, ou
radiografia simples da rinofaringe: útil
para obstrução nasal por hipertrofia da
tonsila faríngea (adenoide) ou por outros
processos tumorais da rinofaringe.
● TC e RNM: usa-se especialmente em
complicações de quadros infecciosos agudos
e na avaliação de processos tumorais
benignos e malignos.
○ Pode ter valor na avaliação de
quadros inflamatórios e infecciosos
crônicos.
Diagnóstico etiológico:
● Avaliações alérgicas:
○ Testes irritans nasais.
○ Testes alérgicos cutâneos e
sorológicos (IgE).
● Avaliações para o quadro de rinite
alérgica: (lembrando que na maioria das
vezes essas avaliações não são necessárias,
pois o diagnóstico costuma ser apenas
clínico)
○ Endoscopia nasal.
○ TC de seios da face.
○ Citologia nasal.
○ Testes para doenças sistêmicas.
Tratamento:
● Como determinar o melhor tipo de
tratamento: de acordo com a classificação
de frequência e intensidade de sintomas.
● Não medicamentosa:
○ Higiene do ambiente.
○ Lavagem nasal com soro.
○ Evitar alérgenos e irritantes.
● Medicamentosa:
○ Cromonas.
■ Cromoglicato dissódico.
○ Anti-histamínicos.
■ Cetirizina.
■ Levocetirizina.
■ Loratadina.
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■ Desloratadina.
■ Ebastina.
■ Fexofenadina.
■ Rupatadina.
■ Bilastina.
○ Corticosteróides intranasais.
■ Budesonida (> 4 anos).
■ Ciclesonida (> 6 anos).
■ Mometasona (> 2 anos).
■ Furoato de Fluticasona (> 2
anos).
■ Propionato de Fluticasona (>
4anos).
■ Beclometasona (>6 anos).
○ Descongestionantes sistêmicos.
■ Pseudoefedrina.
■ Fenilefrina.
○ Descongestionantes tópicos.
■ Efedrina
■ Fenilefrina
■ Tuaminoeptano
■ Nafazolina
■ Oximetazolina
■ Xilometazolina
■ Fenoxazolina
○ Antagonistas de leucotrienos.
■ Montelucaste de sódio.
○ Imunoterapia.
Fluxograma da terapêutica:
● Para os casos intermitentes:
○ Leve e intermitente:
■ Anti-histamínicos de 2º
geração ou bloqueadores dos
receptores H1.
■ Descongestionantes
intranasais < 10 dias ou
descongestionante oral.
■ Evitar alérgenos e irritantes.
■ Lavagem nasal.
○ Moderada-grave e intermitente:
■ Anti-histamínicos de 2º
geração ou bloqueadores dos
receptores H1.
■ Corticóide intranasal.
■ Cromona local.
■ Antagonistas dos receptores
de leucotrienos.
■ Descongestionantes
intranasais < 10 dias ou
descongestionante oral.
■ Evitar alérgenos e irritantes.
■ Lavagem nasal.
● Para qualquer caso persistentes (seja ele
leve, moderado ou grave): (Para essa
classificação, há sempre a indicação de
imunoterapia, ou seja, dessensibilização do
alérgeno)
○ Anti-histamínicos de 2º geração ou
bloqueadores dos receptores H1.
○ Corticóide intranasal.
○ Cromona local.
○ Antagonistas dos receptores de
leucotrienos.
○ Imunoterapia.
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○ Descongestionantes intranasais < 10
dias ou descongestionante oral.
○ Evitar alérgenos e irritantes.
○ Lavagem nasal.
Imunoterapia:
● Objetivo: inoculação de relevantes extratos
de alérgenos, com efeitos duradouros
capazes de mudar a evolução natural da
doença.
○ Via de administração: subcutânea
ou sublingual.
○ Tempo de tratamento: 2-5 anos.
● Indicações:
○ Idade > 5 anos.
○ Rinite alérgica intermitente
moderada ou grave.
○ Rinite alérgica persistente (de
qualquer intensidade).
Imunobiológicos:
● Objetivo: uso de anticorpos monoclonais de
alvos específicos para terapêutica.
○ Problemas: alto preço e muitos
efeitos colaterais (ex: ativação de
uma ILTB).
● Indicação: rinite alérgica associada a
rinossinusite crônica.
● Opções mais utilizadas: dupilumabe (inibe
IL-4 e IL-13) e omalizumabe (inibe IgE).
Tratamento cirúrgico:
● Turbinectomia: tem por objetivo diminuir a
concha nasal inferior.
Rinites não alérgicas infecciosas
Primeiro ponto importante:
● A sintomatologia da rinite alérgica e da não
alérgica é basicamente a mesma!!! Por isso,
é de extrema importância se realizar uma
anamnese dirigida, responsável e eficiente.
Classificações das rinite infecciosa:
● Viral.
● Bacteriana.
● Fúngica.
Manifestações clínicas do quadro viral: pode ser
variável e comumente não há febre ou
complicações.
● Rinite viral aguda pela influenza: pode ter
sintomas mais fortes que os resfriados
comuns, geralmente com febre, mal-estar,
cefaleia e predispõe a complicações como
infecção bacteriana secundária
(rinossinusite, otite, pneumonia, etc).
● Suspeita de complicação da rinite aguda
viral para rinossinusite pós-viral: piora dos
sintomas após o 5* dia de doença ou
persistência maior que 10 dias.
Rinites não alérgicas não
infecciosas
Classificações das rinites não alérgicas não
infecciosas:
● Idiopática.
● Irritativa.
● Eosinofílica não alérgica.
● Gestacional.
● Ocupacional.
● Do atleta.
● Por fibrose cística.
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● Por intolerância a AAS.
● Do idoso.
● Gustativa.
● Medicamentosa.
● Hormonal.
● Por discinesia ciliar.
● Emocional.
Rinite eosinofílica não alérgica:
● Epidemio: mais comum > 20-30 anos com
sintomas perenes (contínuos) de rinite.
● Caracterização: eosinofilia nasal, por
sintomas irritantes inespecíficos, associados
a testes cutâneos negativos e níveis normais
de IgE sérica.
○ 30% dos pacientes têm pólipos
nasais.
Rinite hormonal:
● Caracterização: alterações hormonais
durante o ciclo menstrual, puberdade,
gravidez, menopausa, alterações
endócrinas específicas (hipotireoidismo e
acromegalia).
● Rinite induzida pela gravidez: o tabagismo
é o principal fator de risco identificado.
Rinite induzida por fármacos:
● Eventos adversos de tratamentos
sistêmicos: uso oral prolongado de aspirina,
ibuprofeno, e outros anti-inflamatórios não
hormonais, betabloqueadores, sedativos,
antidepressivos, contraceptivos orais, ou
fármacos de tratamento da disfunção erétil.
● Abuso de descongestionante nasal (rinite
medicamentosa): uso prolongado de
descongestionantes nasais → se recomenda
a cessação do uso.
Rinite por irritantes:
● Caracterização: inalação de produtos
químicos e gases, partículas de óleo diesel,
fármacos, fatores físicos (ar muito frio ou
seco) e exposição excessiva à luz.
○ Essas rinites pioram nos períodos de
inversão térmica.
● Quadro clínico: obstrução nasal, rinorreia
aquosa e espirros, que variam com o tipo e a
concentração dos produtos inalados.
○ Dependendo da substância, pode
haver degranulação de mastócitos.
● “Síndrome do Edifício Enfermo”: sintomas
respiratórios relacionados à inadequação
dos sistemas internos de ar nos edifícios.
○ Principal poluente intradomiciliar:
fumaça do cigarro (para fumantes
ativos e passivos).
● Rinoscopia anterior: intensa congestão da
mucosa, principalmente das conchas
inferiores, com rinorreia intensa.
Rinite gustativa ou associada à alimentação:
● Caracterização: rinorreia aquosa após a
ingestão de alimentos quentes,
condimentados ou apimentados.
Rinite emocional:
● Caracterização: quadro desencadeado em
situações de estresse, sobrecargas psíquica,
física, intelectual, emocional, após ato
sexual.
● Sintoma predominante: obstrução nasal em
decorrência de congestão da mucosa.
● Outros sintomas associados: rinorreia
aquosa, alterações olfativas, ansiedade e
depressão.
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● Tratamento: equilíbrio entre trabalho e lazer,
exercícios físicos e atividades visandorelaxamento e autoestima.
Rinite atrófica:
● Ozenosa: atrofia osteomucosa do nariz,
principalmente das conchas, com formação
de crostas e secreção mucopurulenta, com
mau cheiro.
○ Sintomas: cefaleia, hiposmia,
obstrução nasal e epistaxe
○ Etiologia: é desconhecida.
● Secundária: pode ser resultado de
tratamentos cirúrgicos radicais (ex: retirada
de tumores nasais ou turbinectomias muito
amplas).
○ Possíveis causas: granulomatose
crônica, rinossinusite crônica,
traumatismo e radiação.
○ Pode ser preciso um tratamento
cirúrgico para estreitar a cavidade
do nariz.
● Tratamento para ambas: lavagem salina,
com antibióticos locais e sistêmicos, e
também estrógenos.
Rinite secundária a variações anatômicas
estruturais:
● Principais alterações:
○ Alterações da válvula nasal.
○ Desvio de septo.
○ Perfuração septal.
○ Hipertrofia óssea de conchas uni ou
bilateral.
○ Degeneração polipoide de concha
média.
○ Atresia coanal (uni e bilateral).
○ Hipertrofia acentuada de adenoides.
● Diagnóstico: rinoscopia + endoscopia nasal,
para identificar as alterações estruturais.
Rinite idiopática:
● Caracterização: rinite não-alérgica sem
etiologia clara e conhecida como causadora
dos sintomas nasais.
Tratamento:
● Idiopática: sintomáticos.
● Irritativa e gustativa: sintomáticos + evitar
o agente agressor.
● Eosinofílica não alérgica: sintomáticos +
corticoterapia + remoção cirúrgica dos
pólipos nasais (se necessário).
● Gestacional: tem curso auto-limitado →
higiene do ambiente + medicação.
● Ocupacional: uso de EPI.
● Do esporte: sintomáticos.
● Discinesias, hormonal e por fibrose cística:
sintomáticos e tratar a causa base.
● Do idoso: sintomáticos + cromonas.
● Medicamentosa: evitar o agente agressor.
Opções cirúrgicas:
● Objetivo: corrigir as alterações anatômicas
nasossinusais crônicas associadas.
● Indicação: pacientes com obstrução nasal
refratária ao tratamento clínico e que
apresentam hipertrofia da concha inferior.
● Procedimentos:
○ Luxação lateral da concha nasal →
pouco utilizada como procedimento
isolado.
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○ Turbinectomia parcial → ressecção
parcial da mucosa e do osso da
concha.
○ Turbinoplastia inferior → ressecção
submucosa com ou sem
microdebridador, com preservação
da mucosa medialmente.
○ Vaporização a laser.
○ Eletrocauterização de superfície ou
da submucosa
○ Ablação por radiofrequência
(coblation).
Casos especiais
Rinite alérgica local:
● Caracterização: quadro clínico similar ao da
rinite, com resposta alérgica nasal em
pacientes com teste cutâneo de
hipersensibilidade imediata (TCHI) negativo
e IgE sérica específica indetectável.
● Quadro clínico: espirros, coriza, prurido e
obstrução nasal, associados a sintomas
oculares e boa resposta a anti-H1 sistêmicos
e corticosteroide tópico nasal.
○ A maioria dos pacientes tem um
quadro persistente com intensidade
moderada-grave, muito associada à
conjuntivite (25-57% dos casos) e
asma (33-47%).
Crianças:
● Classificação: rinites infecciosas, alérgicas
ou não infecciosas e não alérgicas, que
muitas vezes podem coexistir.
● Rinites virais: podem ocorrer nas primeiras
semanas de vida, ficando mais frequente
com contato a outras crianças em creches,
escolas e com seus irmãos.
○ Nos primeiros anos de vida pode
chegar a 10 resfriados ao ano.
● Rinites bacterianas: são menos comuns,
mas podem durar semanas.
● Diagnósticos diferenciais:
○ Lactentes: estenose ou atresia de
coanas.
○ Pré-escolares: hipertrofia das
adenoides, corpo estranho, fibrose
cística se associada à polipose e
discinesia ciliar.
○ Adolescentes: rinossinusite e desvios
do septo.
Idosos:
● Principais quadros: rinite irritativa (rinite
não alérgica), mistos, a rinite atrófica e por
uso de medicamentos.
● Tratamento: é o mesmo das outras faixas
etárias, mas os anti-H1 de segunda geração
são mais seguros, enquanto os clássicos
podem causar retenção urinária e problemas
de acomodação visual.
Gestante e lactante:
● Rinite gravídica: congestão nasal nas
últimas 6 ou mais semanas de gestação, sem
sinais de infecção do trato respiratório e
sem causa alérgica, com completo
desaparecimento até 2 semanas após o
parto.
○ A intensidade dos sintomas se
relaciona aos níveis de estrogênio no
sangue.
● Tratamento: anti-H1 de primeira geração.
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○ Solução salina e cromoglicato
dissódico podem ser usados como
adjuvantes.
○ Casos mais graves: pode-se usar
corticosteroides tópico nasais, como
a budesonida.
○ No caso de rinite infecciosa
bacteriana durante a gravidez,
usa-se amoxicilina.
Atletas:
● Caracterização: exercício como fator
desencadeante ou agravante de doenças
alérgicas como asma, urticária e anafilaxia.
● Quadro clínico na rinite: rinorreia e
espirros.
● Tratamento: preferir um anti-H1 de segunda
geração e/ou um corticosteroide tópico
nasal.
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