A articulação do Nasf nas RAS

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A articulação do Nasf nas RAS 
O PAPEL DO NASF NAS REDES DE ATENÇÃO À SAUDE - QUALISUS
Prof.: Deusivaldo Maciel 
Maio/2014
<número>
Redes de Atenção à Saúde
Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. 
Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010.
Superar os desafios e avançar na qualificação da atenção e da gestão em saúde requer forte decisão dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo instituidor e organizador do sistema de saúde. Envolve aspectos técnicos, éticos e culturais, mas principalmente, implica no cumprimento do pacto político cooperativo entre as instâncias de gestão do sistema. 
<número>
Desafios da Gestão do SUS
Redes Integradas de Atenção à Saúde
Usuários
Por que isso? 
Pontos de Atenção
 “fazendo mais do mesmo”. INTEGRADAS = injetar mais recursos em sistemas de saúde que estão fragmentados e baseados na 
oferta não melhora os indicadores de saúde E SE NÃO MELHOR INDICADOR , NÃO TEM FINANCIAMENTO
aumentando a oferta para responder ao aumento da demanda?? 
<número>
- Dinâmica / comportamento social 
- Condições crônicas
- Envelhecimento da população
- Filas de espera
- Fragmentação dos serviços
- Qualidade do atendimento
- Subfinanciamento 
Base territorial;
Diferentes Modalidades de Serviços de Saúde (missões assistenciais, configurações tecnológicas e responsabilidades sanitárias diferentes e complementares);
Fluxos e Comunicações intra e inter-serviços;
Sistemas e Mecanismos de Governança (Instâncias, espaços, dispositivos, atores)
Ferramentas de micro gestão dos serviços (linhas de cuidado, gestão de condições de saúde, casos, listas de espera) 
Relação horizontal, continua e integrada entre serviços, para a produção do cuidado integral em rede
Cotidiano e micropolítica nas Redes (redes feitas de/por pessoas);
Dimensões Constituintes das RAS
<número>
“Superar os desafios e avançar na qualificação da atenção e da gestão em saúde requer forte decisão dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo instituidor e organizador do sistema de saúde. Essa decisão envolve aspectos técnicos, éticos, culturais, mas, principalmente, implica no cumprimento do pacto político cooperativo entre as instâncias de gestão do Sistema [...]”
“ [...] Ao não se reconhecer que toda gestão é produto de uma interação entre pessoas, se verifica, com frequência, uma tendência à reprodução de formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e usuários”
CAMPOS, G. W. S; CUNHA, G. T.; FIQUEIREDO, M. D. Práxis e formação Paideia – apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec, 2013, p.53.
Atenção Básica – fundamentos e diretrizes
Contato preferencial dos usuários
Centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde
 Principal porta de entrada no SUS 
Como a Atenção Básica pode contribuir para o funcionamento das RAS?
I - Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS 
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das
 necessidades de saúde dos usuários
Forte grau de descentralização e capilaridade
Alto grau de exposição à dinâmica social e às condições e modos de vida das pessoas nos territórios
Contato permanente com os usuários, famílias e grupos sociais
Atenção complexa: demandas e necessidades diversas x articulação de variadas tecnologias de cuidado individual e coletivo (resolutividade clínica e sanitária)
Base do cuidado integral em rede (único componente sempre necessário)
8
Ser base
Descentralização 
Ser resolutiva
Clínica ampliada capaz de produzir intervenções clínica e sanitariamente efetivas.
Ordenar as Redes
 Contribui para uma programação baseada em necessidades
Coordenar o cuidado 
 Instrumentos para gestão compartilhada do cuidado
Capilaridade
Alto grau de exposição à dinâmica social e às condições e modos de vida das pessoas nos territórios
Contato permanente com os usuários, famílias e grupos sociais
Atenção complexa: demandas e necessidades diversas x articulação de variadas tecnologias de cuidado individual e coletivo (resolutividade clínica e sanitária)
Base do cuidado integral em rede (único componente sempre necessário)
Singularidade da Atenção Básica nas Redes
Estratégias, Programas Prioritários
Variação do financiamento 2010-2014 : 10,29 bi ou seja 105%
Requalifica 26976 propostas sendo valor total 5,5 bi e já repassado 2 bi
Médicos mais médicos – RN: 237 em todo o estado
8
Qualificação da Atenção Básica
PMAQ
Requalifica UBS
Telessaúde Brasil Redes
Financiamento
Provimento e Fixação
e-SUS AB
 Informati
zação
NASF
Consultório na Rua
Academia da Saúde
PSE
Saúde Bucal
Estratégia e-SUS AB 
Sistemas de Informação na AB
Diversas plataformas e terminologias
Estratégia
e-SUS AB
Plataforma única de dados na AB
Individualizar o registro
Reduzir o retrabalho na coleta de dados
Integrar a informação
Informatização unidades
Gestão do cuidado
Coordenação do cuidado
3
1º Ciclo (2011/2012)
2º Ciclo (2013/2014)
4 mil municípios
17,5 mil Equipes de Atenção Básica 
17.165 equipes certificadas
5 mil municípios
30,5 mil Equipes de Atenção Básica
19,9 mil Equipes de Saúde Bucal 
1,8 mil NASF
860 CEO´s
Total: 53.060 equipes contratualizadas
 Adesão e Recursos Financeiros do Programa
Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade - PMAQ
Nasf
Criados com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolutividade.
Constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das Equipes Saúde da Família, compartilhando as práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade destas equipes, atuando diretamente no apoio matricial às equipes da(s) unidade(s) à(s) qual(is) o Nasf está vinculado e no território destas equipes.
Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011
Nasf
Os Nasf fazem parte da atenção básica, mas não se constituem como serviços com unidades físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso para atendimento individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser regulados pelas equipes de atenção básica). Devem, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes e/ou Academia da saúde, atuar de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus serviços (ex.: CAPS, CEREST, Ambulatórios Especializados etc.) além de outras redes como SUAS, redes sociais e comunitária. 
Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011
Nasf
Os Nasf devem buscar contribuir para a integralidade do cuidado principalmente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários. Exemplos de ações de apoio: 
discussão de casos, 
atendimento conjunto ou não,
construção conjunta de projetos terapêuticos, 
educação permanente, 
ações intersetoriais, 
discussão do processo de trabalho das equipes e etc. 
Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011
Pontos de destaque...O Nasf não é uma equipe que recebe a demanda por encaminhamento, mas por negociação e discussão compartilhada com as equipes;
 O Nasf não é uma equipe que realiza apenas ações em conjunto com as equipes (no sentido de estarem juntas no mesmo espaço-tempo sempre), mas também ações específicas que são compartilhadas com as equipes no seu planejamento e/ou no seu prosseguimento.
 O Nasf não é um centro regulador que apenas gerencia as filas para as especialidades
Organização do processo de trabalho do Nasf
Com apoio da gestão e de forma pactuada com a equipe de referência, definir:
Critérios para acionamento do apoio da equipe Nasf e outras formas de integração entre equipes de AB e o Nasf.
Definição de atribuições e atividades mínimas desenvolvidas por categoria profissional.
 Parâmetros para distribuição da carga horária entre as ações que podem ser desenvolvidas pelo Nasf, englobando ações assistenciais e técnico-pedagógicas.
Definição de formas de organização das agendas dos profissionais com possibilidade de sua flexibilização, considerando a especificidade do Nasf como equipe de apoio.
Recomendações para a construção da agenda 
1° ponto: mapeamento das ações desenvolvidas em cada UBS vinculada ao Nasf
2° ponto: mapeamento das condições existentes para o desenvolvimento do trabalho na UBS
3º ponto: organização da proposta de agenda
Definição das reuniões de matriciamento, englobando todas as equipes 
Definição das ações conjuntas com as equipes vinculadas.
Definição das ações assistenciais diretas do Nasf (individuais e coletivas), a partir da construção de projetos terapêuticos e ações estratégicas no território.
Integração das agendas dos profissionais do Nasf.
É importante ressaltar que a organização da agenda possa ser realizada por meio de pactuação com as equipes de AB, coordenadores/gerentes de UBS e gestores municipais.
Elementos constituintes da agenda do Nasf
Reuniões de matriciamento com as equipes de AB (mínimo mensal, desde que haja possibilidade de contato a distância).
Atendimentos individuais (específicos e compartilhados).
Atendimentos domiciliares (específicos e compartilhados).
Grupos e atividades coletivas (específicas e compartilhadas).
Espaço destinado à elaboração de materiais de apoio, rotinas, protocolos e outras ações de educação permanente, reservado na agenda sob demanda quando acordadas com as equipes vinculadas.
Reunião entre os profissionais do Nasf e, se possível, com profissionais de outros Núcleos e de outros pontos de atenção do município.
 Histórico das Portarias
8
Portaria nº 154/2008: 
Cria os NASF
Portaria nº 2.488/2011: Aprova a PNAB, redefine as categorias profissionais, carga horária e parâmetros de vinculação
NASF 1
Mínimo 5 profissionais
CBO diferentes, 40h cada
Apoia: 8-20 eSF
PAB Var: 20.000,00
Portaria nº 3.124/2012: Cria o NASF 3 e redefine os parâmetros de vinculação
NASF 1
Apoia: 5-9 eSF
PAB Var: 20.000,00
NASF 1
Mínimo 200h
Cada CBO: 20h-80h
Apoia: 8-15 eSF
PAB Var: 20.000,00
NASF 2
Mínimo 120h
Cada CBO: 20h-40h
Apoia: 3-7 eSF
PAB Var: 8.000,00
NASF 2
Mínimo 3 profissionais CBO diferentes
Apoia: 3-7 eSF
PAB Var: 6.000,00
NASF 2
Apoia: 3-4 eSF
PAB Var: 12.000,00
NASF 3
Mínimo 80h
Cada CBO: 20h-40h
Apoia: 1-2 eSF
PAB Var: 8.000,00
3
.
Outras portarias vigentes
Portaria 256 de 11 de março de 2013, que define as normas para cadastramento do NASF no SCNES e institui o CBO provisório de sanitarista e profissional de educação física na saúde; 
Portaria 548 de 04 de abril de 2013, que define o valor de financiamento do NASF 1, 2, e 3;
Portaria 562 de 04 de abril de 2013, que define os valores do incentivo referente ao PMAQ.
 Núcleo de Apoio à Saúde da Família
Evolução do credenciamento e implantação
Portaria 3.124, 28-dez-2012
8
Credenciados	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	415	1094	1511	1936	2365	4183	Implantados	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	395	952	1317	1564	1929	2767	
 NASF – EVOLUÇÃO DA IMPLANTAÇÃO
8
Nasf 1	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	369	866	1159	1408	1536	1864	2097	Nasf 2	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	26	86	127	156	393	552	650	Nasf 3 	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	0	0	0	0	0	351	595	Total 	
2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	395	952	1286	1564	1929	2416	3342	
OCUPAÇÕES MAIS FREQUENTES
	Profissional NASF segundo CBO - Brasil, competência 01/2014					 
	CO_CBO	DESCRICAO	Tipo NASF			Total
			eNasf 1	eNasf 2	eNasf 3	
	223605	F I S I O T E R A P E U TA	3.045	711	452	4.208
	251510	PSICOLOGO CLINICO	2.067	558	368	2.993
	223710	NUTRICIONISTA	1.846	444	322	2.612
	251605	ASSISTENTE SOCIAL	1.587	328	176	2.091
	223810	FONOAUDIOLOGO	1.071	203	119	1.159
	223405	FARMACEUTICO	946	132	108	1.186
	223905	TERAPEUTA OCUPACIONAL	558	47	15	620
	225124	MEDICO PEDIATRA	440	24	22	486
	225250	MEDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA	395	24	17	436
	225133	MEDICO PSIQUIATRA	182	20	5	207
	Total Geral 	 	12689	2594	1658	16941
	Fonte: CNES Jan/2014		 	 	 	 
8
2,24E+04 PROFISSIONAL DE EDUCACAO FISICA NA SAUDE 1.165 225 104 1.494 em outubro de 2013 
8
Contratualização
Processos Autoavaliativos
Apoio Institucional
Educação Permanente
Monitoramento de Indicadores
Avaliação Externa
Processos Autoavaliativos
 Importante que sejam realizados de forma contínua;
 Intuito de identificar fragilidades e potencialidades, conduzindo a planejamentos de intervenção para a melhoria do acesso e da qualidade dos serviços;
Dinâmica pedagógica, realização coletiva e que considere os diferentes atores envolvidos (diferentes profissionais das equipes e gestão).
8
Indução de processos de qualificação das equipes: 
Curso de aperfeiçoamento em apoio Matricial com ênfase no NASF
PMAQ – NASF 2013/2014
Utilização do e-SUS AB
Promover a troca de experiências (Comunidade de Práticas e IV Mostra)
Produção de materiais
CAB Vol. I: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano
CAB Vol. II: A construção do cuidado compartilhado
Apoio institucional para qualificação da gestão, em acordo/parceria com as coordenações estaduais e municipais
Oficinas nos territórios, seminários, etc.
Fortalecimento do NASF na sua função de aumento da resolutividade clínica da AB
NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA – NASF
Estratégias de Ação para 2014
NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA – NASF
“janela de oportunidade para qualificação do processo de trabalho ”
Educação Permanente Estruturada
Curso, CP, CAB 
PMAQ-NASF 
e-SUS AB 
A articulação com as 
RAS...
As formações em saúde
A formação em saúde no Brasil não prepara os profissionais para o trabalho no SUS, de forma colaborativa (interdisciplinar) e territorializada. 
Foco em uma formação de caráter individualizado (clínico) e desconectado da lógica territorial e em rede.
Romper com a fragmentação das ações e dos serviços?
Integrar o cuidado? 
Do que estamos falando?
?
Apoio matricial, entre os serviços - não é uma função apenas do NASF
Construir a gestão compartilhada do cuidado
Desafios
Os sentidos da Integralidade (PINHEIRO; MATTOS, 2001)
 Prática profissional: busca do olhar integral sobre o usuário, considerando diferentes dimensões da sua vida
Organização dos serviços: para suprir as diferentes necessidades dos usuários, é preciso a integração de diversos pontos de atenção, com padrões tecnológicos próprios, sem os quais não seria possível às necessidades dos usuários em um único serviço. 
A integralidade pode ser construída no âmbito das políticas públicas, tanto as de saúde (em especial, quando são mais generosas, inclusivas e abrangentes) quanto por meio da intersetorialidade.
Clínica
Ampliada 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_compartilhada.pdf
Compromisso com o sujeito visto de modo singular  cuidar das pessoas e não das doenças;
As necessidades de saúde não são disciplinares  trabalho em saúde transdisciplinar ;
Pactuação da proposta terapêutica com o usuário, produzindo co-responsabilidade, trabalhar com ofertas e nãoapenas com restrições
Busca de ajuda em outros setores  Intersetorialidade
Construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas
Apoio 
Matricial 
O Apoio: função gerencial que pressupõe relação horizontal, desburocratizada, suporte, dimensão pedagógica na gestão do trabalho;
Se dá sobretudo em ato, nos “encontros”;
Pede porosidade, capacidade de afetar e ser afetado;
Prática técnica e relacional;
Pode ampliar a potência de pensar, de inventar, de (inter)agir, de cuidar.
Projeto 
Terapêutico 
Singular 
Conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, resultado de discussão interdisciplinar; 
Variação da discussão de “caso clínico”, voltado para casos mais complexos;
Reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes;
Pode ser elaborado para grupos ou famílias, e não só para indivíduos;
Apresenta quatro momentos: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidades, reavaliação
Como atuar em rede?
Pressupõe o fortalecimento das estratégias de encontros, comunicação e relacionamentos entre profissionais
Os processos de produção de saúde dizem respeito, necessariamente, a um trabalho coletivo e cooperativo, entre sujeitos, e se fazem numa rede de relações que exigem interação e diálogo permanentes. 
Cuidar dessa rede de relações, responsabilizando-se pela produção de relações. 
Afirmando, assim, a indissociabilidade entre a produção de saúde e a produção de subjetividades.
Como atuar em rede?
O Nasf pode assumir um papel de articulação entre as equipes de Atenção Básica e os outros serviços, favorecendo a organização de fluxos de atenção que facilitem a coordenação e continuidade do cuidado, a partir do que foi pactuado com a equipe de referência, e sem que esta deixe de desempenhar este papel
A mobilidade e a visão de situações relativas a conjuntos de equipes (em especial, para os Nasf tipo 1 e tipo 2) favorecem esta possibilidade de mais interlocução com outros pontos de atenção (dentro e fora da Atenção Básica)
Outras ferramentas de comunicação à distância, como videoconferências (vinculadas ou não ao Telessaúde) e sítios virtuais como a Comunidade de Práticas, além de telefone, e-mail etc, podem ser dispositivos interessantes.
Conhecimento e tomada de decisão
(a utilização do conhecimento) 
USO CONCEITUAL: aumenta a clareza
USO SIMBÓLICO:
 justifica decisões tomadas por outros meios
 Tenta convencer sobre adequação de uma decisão
USO INSTRUMENTAL: coloca resultados de pesquisas em situações reais. 
Caderno de Atenção Básica Nº 39
Nasf Vol 1: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano
 Cap 1: A Atenção Básica e os Nasf
 
Cap 2: Colocando o Nasf em operação
Cap 3: Colocando em prática o apoio matricial: algumas ferramentas que o Nasf pode utilizar
Cap 4: O Nasf nas redes: integração entre serviços da rede de atenção à saúde e articulação das redes sociais de apoio
Cap 5: O uso da informação para qualificação das ações do Nasf
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab39
www.atencaobasica.org.br
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Coordenação Geral de Gestão da Atenção Básica
Contato: olivia.medeiros@saude.gov.br
www.saude.gov.br/dab 
dab@saude.gov.br 
(61) 3315-5905
OBRIGADa