Hipertensão Arterial: Comorbidades e Diagnóstico

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HAS 
EPIDEMIOLOGIA
· HAS está relacionada às seguintes comorbidades: 
· AVE –Acidente Vascular Encefálico – prevalência HAS em pacientes com AVE 30-40%
· ICO –Insuficiência Coronariana – prevalência HAS em pacientes com ICO 35-40%
· IC –Insuficiência Cardíaca relacionada com afastamento e invalidez
· IRC –Insuficiência Renal Crônica relacionada com afastamento e invalidez
· IAC –Insuficiência Arterial Crônica retinopatia
FATORES DE RISCO
Etnia: HAS 2x mais frequente em indivíduos cor não branca
Excesso de peso está relacionado a maior prevalência de HAS
Excesso de sal está relacionado a maior prevalência de HAS e existe demonstração do efeito hipotensor da restrição de sódio
Atividade física diminui a incidência de HAS
	INDEPENDENTES 
	PREDISPONENTES
	CONDICIONAIS
	Dislipidemias
	Historia familiar precoce de DCV
	Triglicérides 
	Hipertensão
	Obesidade
	Lipoproteína
	Tabagismo
	Sedentarismo
	Homocisteína
	Idade
	Etnia
	LDL pequena e densa
	DM
	Fatores psicossociais
	Fibrinogênio
	
	
	Marcadores inflamatórios
	
	
	Fatores hemostáticos 
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Pressão arterial deve ser aferida em TODA consulta médica 3x (média de 2 últimas medidas com intervalo de 1 a 2 minutos)	
Certificar-se de que o paciente NÃO
· está com a bexiga cheia
· praticou atividade física há menos de 60 minutos
· ingeriu bebidas alcoólicas, cafeína ou grande refeição
· fumou há menos de 30 minutos
Pressão arterial deve ser aferida em AMBOS os braços
Diferenças entre os braços devem ser consideradas se:
· diferença entre as PAS >20mmHg
· diferença entre as PAD >10mmHg
AMPA –automedidada pressão arterial 
Medida da PA fora do ambiente de saúde e feito por indivíduos não profissionais de saúde Se medidas da PA forem diferentes do consultório, MRPA ou MAPA. AMPA alterada se >135x85mmHg (NÃO CONTEMPLADA NA VII DIRETRIZ 2016)
MRPA –Monitorização Residencial da Pressão Arterial
Medida da PA 3x pela manhã (antes do desjejum e da tomada do medicamento)
Medida da PA 3x à noite (antes do jantar) … por 5 dias … ou 2x cada medida por 7 dias
MRPA alterada se ≥135x85mmHg
INDICAÇÕES
Confirmação diagnóstica da hipertensão arterial
Identificação e seguimento da hipertensão do avental branco
Identificação e quantificação do efeito do avental branco
Identificação da hipertensão mascarada
Verificação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo
Confirmação diagnóstica da hipertensão arterial resistente
MAPA –Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
Medida por 24 horas da PA –avalia o ciclo circadiano
MAPA alterada se
· média 24 horas ≥130x80mmHg
· vigília ≥135x85mmHg
· sono ≥120x70mmHg
INDICAÇÕES
Descenso noturno: queda 10-20% da PA
Suspeita HAS do avental branco
Suspeita HAS mascarada
Grande variação da PA no consultório na mesma consulta ou em consultas diferentes
Hipotensão postural, pós-prandial ou induzida por fármacos
Avaliação de HAS resistente ao tratamento
Disfunção autonômica
INDICAÇÕES PARA MAPA OU MRPA
NÃO é indicação de MAPA -> investigação de HAS secundária
 
NOVA DIRETRIZ 2017
HAS com níveis PAS >130mmHg PAD > 80mmHg
CLASSIFICAÇÃO DA HAS
ESSENCIAL ou PRIMÁRIA
Maioria dos casos –90-95%
Sem causa estabelecida
Doença complexa, multifatorial e poligênica
Surge entre 30 e 50 anos de idade
SECUNDÁRIA
Minoria dos casos 3 a 5%
Passível de tratamento com a abordagem da doença de base
Antes da investigação, excluir
· medida inadequada da PA
· tratamento inadequado da PA (não adesão)
· interação com medicamentos
Medicamentos que elevam a PA
· imunossupressores
· glicocorticoides
· AINH
· anorexígenos (sibutramina)
· ACO
· antidepressivos
· anfetamina/cocaína/álcool
INDÍCIOS
início de HAS antes dos 30 ou depois dos 50 anos de idade
HAS estágio 3 ou resistente ao tratamento
tríade do feocromocitoma: palpitação, sudorese e cefaleia em crises
fácies ou biótipos de doenças como acromegalia, síndrome de Cushing, hipertireodismoe IRC
presença de massas ou sopros abdominais
assimetria de pulsos femorais
alteração creatinina ou taxa filtração glomerular
hipopotassemia espontânea
urina I alterada com hematúria e/ou proteinúria
ACHADOS QUE SUGEREM HAS SECUNDÁRIA
HAS SECUNDÁRIA DOENÇA RENAL - 
Insuficiência renal crônica
· Causa + frequente de HAS secundária
· Pacientes com IRC, cerca de 60 a 100% possuem HAS
· Mecanismos HAS
· sobrecarga hídrica
· ativação do SRAA
DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS
Hiperaldosteronismo primário - Síndrome de Conn
· Aumento aldosterona
· Hiperplasia adrenal bilateral
· Tumores
· extra adrenais produtores de aldosterona
· Hipopotassemia espontânea (10 a 35% casos) ou provocada por diuréticos
Hiperaldosteronismo primário
Aldosterona sérica/atividade renina plasmática. (A/R) > dL com aldosterona sérica >15ng/ dL
Feocromocitoma
· Tumores de células
· argentafins localizadas na
· medula da adrenal
· Produtores de catecolaminas
· 30% casos HAS paroxísticas
· 70% casos HAS sustentada
· Diagnóstico por imagem localiza o TU: TC, RNM,
· cintilografia com metaiodobenzilguanidina
Hipotireoidismo
· A HAS principalmente PAD ocorre em até 40% dos pacientes
Hipertireoidismo
· Além do tratamento do hipertireoidismo, pode ser usado betabloqueador para os sintomas adrenérgicos e HAS
Hiperparatireoidismo primário
· Adenoma glândula paratireoide, o tratamento normaliza a PA em hipertensos e não altera a PA em normotensos
Síndrome de cushing
· Excesso de cortisol, retenção de Na e H₂O
Acromegalia
· Excesso produção hormônio do crescimento GH
· Adenoma glândula pituitária
· COARCTAÇÃO DA AORTA
· Causa de HAS em crianças e adultos jovens
· 4ª cardiopatia congênita mais frequente
· Níveis de PA mais elevados nos MMSS
· DOENÇAS VASCULARES
DOENÇA RENOVASCULAR
· Leva a isquemia renal
· Causada por aterosclerose (90% casos) ou displasia fibromuscular (10% dos casos)
SÍNDROME DA APNEIA DO SONO
· Causada pela obstrução completa ou parcial recorrente das vias aéreas durante o sono
· Leva a períodos de apneia, hipopneia, dessaturaçãoe despertares frequentes
· Relacionada com HAS independentemente da obesidade
· Ativação simpática e humoral	
· SÍNDROME DA APNEIA DO SONO
· Sintomas: ronco alto, cansaço diurno, sonolência diurna excessiva, alterações da memória e diminuição da concentração
· Sinais: sobrepeso/obesidade, obstrução nasal, palpitações noturnas, cefaleia matutina e noctúria
· Polissonografia: índice apneia hipopneia ≥5 por hora
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
Confirmar o diagnóstico de HAS por medida da PA
Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares
Pesquisar lesões em órgãos alvo, clínicas ou subclínicas
Pesquisar presença de outras doenças associadas
Estratificar o risco cardiovascular global
Avaliar indícios do diagnóstico de hipertensão arterial secundária
ÍNDICE TORNOZELO- RAQUIAL
Exame que demonstra a presença de aterosclerose, usa valores de PAS do tornozelo/braço D e E
· Valores normais >0,90
· Obstrução leve 0,71 0,90
· Obstrução moderada 0,41 0,70
· Obstrução grave <0,40 
Representa uma LOA
INDICAÇÕES 
· Idade 50
· 69 e tabagismo ou diabetes
· Idade ≥70 anos
· Dor na perna com exercício
· Alteração de pulsos em membros inferiores
· Doença arterial coronária,
· carotídea ou renal
· Risco cardiovascular intermediário
PARA CÁLCULO DO ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL
Utilizar os valores de pressão arterial sistólica do braço e tornozelo, sendo considerado o maior valor braquial para cálculo. ITB direito = pressão tornozelo direito/pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo/pressão braço esquerdo
INTERPRETAÇÃO
Normal = acima de 0,90
Obstrução leve = 0,71- 0,90
Obstrução moderada = 0,41 - 0,70
Obstrução grave = 0,00- 0,408,9
AVALIAÇÃO INICIAL DE ROTINA PARA O PACIENTE HIPERTENSO
Análise de urina 
Potássio plasmático 
Creatinina plasmática e estimativa do ritmo de
filtração glomerular 
Glicemia de jejum 
Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos
Ácido úrico plasmático 
Eletrocardiograma
convencional 
* O LDL C é calculado pela fórmula: LDL C = colesterol total ––(HDL C+triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400mg/ dL
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR PARA O PACIENTEHIPERTENSO: EXAMES RECOMENDADOS E POPULAÇÃO INDICADA
· Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca (Classe IIa , Nível C), quando demais exames não estão disponíveis; e para a avaliação de acometimento pulmonar e de aorta
· Ecocardiograma: hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco (Classe IIa , Nível C); hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca (Classe I, Nível C)
· Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos (Classe I, Nível A), hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco (Classe I, Nível C)
· Ultrassom de carótida: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de doença cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros territórios (Classe IIa , Nível B
· Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou antecedente familiar para doença coronariana em paciente com pressão arterial controlada (Classe IIa , Nível 
· Hemoglobina glicada (Classe IIA, Nível B): na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada sugere se a realização do teste oral de tolerância à glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/ dL (Classe IIa , Nível
· MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicações convencionais para os métodos
· Outros exames: velocidade de onda de pulso (se disponível) (Classe IIb , Nível
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ADICIONAIS NOS PACIENTES COM HAS
· Idade (homem >55 e mulheres >65 anos)
· Tabagismo
· Dislipidemias: triglicérides ≥150mg/ dL
· LDL colesterol >100mg/ dL ; HDL < dL
· Diabetes melito
· História familiar prematura de doença cardiovascular
· Homens <55 anos e mulheres <65 anos
LESÃO DE ÓRGÃO ALVO NA AVALIAÇÃO DO RISCO ADICIONAL NO HIPERTENSO
Hipertrofia ventricular esquerda
· IECG: índice Sokolow Lyon (SV 1 + RV 5 OU RV 6 ) ≥35mm
· IECG: RaVL >11mm
· IECG: Cornell voltagem >2.440mm* ms
· IECO: IMVE >115g/m 2 nos homens ou >95g/m 2 nas mulheres
EMI da carótida >0,9mm ou placa carotídea 
VOP carótido femoral >10m/s
ITB <0,9
Doença renal crônica estágio 3 (RFG e 30 60mL/min/1,73m 2
Albuminúria entre 30 e 300mg/24h ou relação albumina creatinina urinária 30 a 300mg/g
*ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EMI: Espessura Médio Intimal ; IMVE: Índice de Massa Ventricular Esquerda; VOP: Velocidade da Onda de Pulso; ITB: Índice Tornozelo Braquial; RFG e: Ritmo de Filtração Glomerular estimado
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS A HIPERTENSÃO
· Doença cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alteração da função cognitiva)
· Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca)
· Doença renal: nefropatia diabética, déficit importante de função ( clearance <60mL/min)
· Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
· Doença arterial periférica
· AVE- Acidente Vascular Encefálico; AVEI AVE Isquêmico; AVEH AVE Hemorrágico
Estratificação de risco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão alvo e de doença cardiovascular ou renal