Tumores do Fígado - Gastroenterologia

Prévia do material em texto

1Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
Tumores do Fígado 
• O carcinoma hepatocelular é um tumor primário de fígado, e tem a cirrose hepática como uma causa 
mais importante. 
• Dentre os tumores de fígado podemos classificar em tumores benignos e tumores malignos. Dentre 
os tumores benignos temos os mais comuns o Hemangioma, sendo ele o mais comum, a Hiperplasia 
Nodular focal e o Adenoma Hepático. 
• Hoje falaremos em especial sobre o Carcinoma Hepatocelular, que é um tumor frequente, 
especialmente na população de pacientes cirróticos. 
 
• O Carcinoma hepatocelular (CHC), até a década de 70 era considerado um tumor raro, exceto na 
África e no Sudeste Asiático, onde ele sempre teve um número expressivo, pois nessas regiões temos 
a endemicidade do vírus da hepatite B, que é um fator de risco, independentemente da presença de 
cirrose, para o surgimento do CHC. O vírus B é um vírus carcinogênico. 
• Geralmente, até a década de 70, o CHC era diagnosticado em fases mais avançadas, e nenhum 
tratamento mudava a evolução desse tumor. O objetivo maior com os estudos, com o avanço da 
medicina, foi dar diagnóstico precoce do CHC, e poder oferecer para o paciente uma forma de 
tratamento curativo, que mude a evolução e a história desse tumor. 
 
2Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• Dentre os fatores e causas relacionadas ao surgimento do CHC a cirrose hepática é o principal fator 
de risco. Temos agentes etiológicos que estão relacionados, ou não, à presença de cirrose, no 
surgimento do CHC. Temos o vírus da hepatite B, que independente da presença de cirrose, é um 
vírus carcinogênico, e que está relacionado com o surgimento do CHC, mas especialmente na 
presença da cirrose. O vírus da hepatite C, o uso abusivo de etanol e aflatoxinas. 
• O CHC é o quinto tumor em incidência e o terceiro em mortalidade. Avanços nos métodos de imagem 
possibilitaram o diagnóstico precoce, e com isso podemos oferecer ao paciente uma forma de 
tratamento curativa. Mas o maior objetivo quando se fala em tumor é a prevenção, para isso 
podemos vacinar contra a hepatite B, a vacina é disponível na rede pública e é obrigatória desde o 
nascimento, faz parte do calendário vacinal. Controlar a infecção pelo vírus C, controle dos bancos 
de sangue, na esterilização dos hospitais, conscientizar os usuários de droga com relação ao 
compartilhamento de seringa e canudo, redução do consumo abusivo de etano e a contaminação 
alimentar por aflatoxinas. 
 
• Em relação à epidemiologia do CHC, é um tumor que tem distribuição mundial, mas ao olhar a 
imagem podemos perceber que nas áreas pintadas de rosa escuro, que é no Sudeste Asiático e na 
 
3Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
África subsariana, temos uma expressão maior desse tumor, e isso coincide com onde tenho uma 
maior população de pacientes acometidos pelo vírus B, onde tenho o vírus B de forma endêmica. É 
lá onde surgem os números mais expressivos de casos de CHC. 
• Estima-se que ocorram no mundo cerca de 750 mil novos casos, e cerca de 700 mil mortes por ano 
relacionadas ao Carcinoma Hepatocelular. 
 
• É mais comum no sexo masculino, uma vez que o homem está mais exposto aos fatores de risco 
relacionados ao surgimento do CHC. Em relação à idade de surgimento, ela é mais baixa nas regiões 
de alta incidência, pois tenho alta chance de transmissão vertical. Então pacientes jovens, pela 
transmissão vertical, que tem maior risco de cronificação do vírus B. E nas áreas de média e baixa 
incidência do tumor a idade é maior. No nosso meio, por exemplo, fazemos diagnóstico do CHC na 
quinta ou sexta década de vida. 
• A associação com cirrose 70 a 90% dos casos dos pacientes. Mas nem todo mundo que tem cirrose 
vai evoluir para CHC, temos 20 a 40% de pacientes cirróticos que evoluem para o carcinoma 
hepatocelular 
 
 
4Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
• Quando olhamos separadamente o carcinoma hepatocelular, concluímos que aproximadamente 
90% dos casos surgem em fígado cirrótico. Mas é importante sempre lembrar que o CHC pode surgir, 
e surge em cerca de 10% dos casos em fígados não cirróticos, por exemplo pacientes com hepatite 
B, na ausência de cirrose, pacientes com diagnóstico de esteato hepatite não alcoólica, mesmo na 
ausência da cirrose, é descrito pacientes que desenvolveram CHC. Uso de esteróide anabolizante em 
altas doses. Existem 10% de pacientes que mesmo na ausência de cirrose podem evoluir, mas não é 
o cenário mais comum. 
 
• Em relação à etiologia, ela é multifatorial, existe uma variação geográfica importante e em relação 
aos principais fatores etiológicos: vírus B, vírus C, alcoolismo, a contaminação alimentar por 
aflatoxinas, a esteato hepatite, hemocromatose, anabolizante e as outras possíveis causas de cirrose 
hepática também são fatores de risco. 
 
• Em relação à etiologia do CHC, relacionada ao vírus B. Evidências da relação causal entre o vírus B e 
o CHC, isso é claro. A distribuição geográfica é comum, uma prevalência maior de pacientes de 
sorologia positiva para o vírus da hepatite em pacientes que foram diagnosticados com CHC, uma 
maior prevalência de HBsAg em mães de pacientes com CHC, e foi evidenciado que houve uma 
redução da incidência do CHC em crianças em Formosa com programa de vacinação para hepatite B. 
Com isso pode-se concluir que vacinar contra hepatite B previne a hepatite B, e é uma forma indireta 
de prevenir o surgimento do Carcinoma Hepatocelular. 
 
5Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
 
• O vírus da hepatite B continua sendo no mundo o principal fator etiológico relacionado ao CHC 
• estima-se que exista no mundo 300 a 400 milhões de portadores do vírus da hepatite B 
• o VHB aumenta a chance de desenvolver CHC na população portadora de vírus B de 5 a 15 vezes 
mais, mesmo na ausência de cirrose 
• e o risco de desenvolvimento do tumor é maior nas zonas de alta incidência do vírus, onde é 
frequente a transmissão vertical, e na transmissão vertical tenho chance de 98% de evoluir para 
cronicidade e para doença hepática mais avançada 
 
• Fatores que vão influenciar o desenvolvimento do tumor em pacientes portadores do vírus B: sexo 
masculino, idade mais avançada (maior contato com o vírus B), a transmissão vertical pelo risco de 
cronicidade da doença, história familiar de CHC, a presença de cirrose (fator de risco), contaminação 
dos alimentos por aflatoxinas e abuso de etanol (agem de forma concomitante, facilitando o 
surgimento do CHC, aumentando a agressão hepática, e propiciando um ambiente para o 
desenvolvimento do CHC) 
• Em relação ao vírus: replicação ativa do vírus é fator de risco, co-infecção por VHC ou vírus delta, e 
infecção oculta por vírus B. São 3 fatores relacionados ao tumor que podem favorecer o 
desenvolvimento. 
 
6Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• Em relação à hepatite C, que também é fator de risco, especialmente quando tenho evolução para 
cirrose hepática. Pode acontecer do paciente ter graus de fibrose mais avançada e mesmo na 
ausência de cirrose, ter o surgimento de CHC nos pacientes com vírus C, mas nãoé o cenário mais 
habitual 
• O CHC surge em pacientes portadores de vírus C, especialmente quando já tenho o desenvolvimento 
de cirrose hepática 
• a prevalência do vírus C em caso de CHC é muito variável no mundo, estima-se que 25 a 30% nos 
EUA, 28 a 76% na Europa, e um grande percentual no Japão, mais de 75% 
• O intervalo entre a infecção pelo vírus C e o desenvolvimento do CHC é maior do que 30 anos, pois 
geralmente o desenvolvimento de CHC em pacientes portadores do VHC ocorre em fase cirrótica, o 
paciente já teve muito contato com o vírus, de agressão hepática. Acredita-se que o vírus C se 
desenvolva em décadas, então se o paciente contrai o VHC hoje, para ele ter uma evolução para 
cirrose isso passa 30/40 anos, pois o paciente vai evoluindo em graus de fibrose, até chegar no grau 
de cirrose, que é fibrose IV 
 
• fatores de risco relacionados ao CHC em pacientes com vírus C, relacionados ao hospedeiro e ao 
ambiente: sexo masculino, idade mais avançada, superinfecção pelo vírus B e HIV, uso abusivo do 
etanol, diabetes e obesidade, lembrar que a síndrome metabólica age em sinergismo com o vírus C, 
favorecendo o surgimento do CHC e avançando a doença hepática. E a gravidade da doença 
 
7Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
• Fatores relacionados ao vírus C: genótipo 3, é o que aumenta esse risco, e quando o paciente tem 
carga viral mais alta 
• lembrar que VHC e cirrose é fator de risco para CHC 
 
• Em relação às aflatoxinas, a aflatoxina é uma toxina produzida pelo fungo Aspergillus flavus. Ela é 
frequente e causa contaminação alimentar em amendoim, milho, soja e arroz, ou seja, em grãos, em 
regiões quentes e úmidas 
• Essa aflatoxina tem potencial carcinogênico, pois promove uma mutação no gene P53 
• evidências epidemiológicas e moleculares ligando a contaminação da aflatoxina ao tumor faz com 
que exista essa relação 
• e é importante essa contaminação especialmente na África e Sudeste Asiático, que são regiões 
quentes e úmidas, onde tem o maior números de pacientes infectados pelo vírus da hepatite B. Então 
acredita-se que a aflatoxina, apesar de ser isoladamente um potente carcinogênico, quando age em 
sinergismo com o vírus B esse potencial de risco para o surgimento do tumor aumenta de forma 
importante 
 
• Em relação ao uso abusivo do etanol, o álcool não tem ação carcinogênica direta, quando faz ingestão 
de forma social, mas quando tenho uma ingestão abusiva do uso de álcool, e prolongada, isso 
 
8Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
aumenta o risco de CHC, pois aumento o risco de surgimento de doença hepática crônica relacionada 
ao uso do álcool 
• a quantidade em gramas que são necessárias para o paciente evoluir para uma doença hepática 
crônica: 60 gramas para homem e 30 gramas para mulheres por dia, por um período de no mínimo 
10 anos. É fator de risco para o surgimento de cirrose hepática. Então na presença de cirrose isso é 
fator risco para o CHC 
• O etanol aumenta a produção, absorção e ativação de substâncias cancerígenas e facilita mutação 
• diminui a resposta imunológica e induz a deficiências nutricionais 
• O álcool interage em sinergismo com o vírus B e o vírus C, e isso aumenta o potencial carcinogênico 
desses vírus 
• Lembrar que o uso abusivo é uma causa frequente de cirrose, e a cirrose é uma condição pré-
neoplásica para o surgimento do CHC 
 
• Outros fatores etiológicos relacionados ao CHC: podemos citar a esteato hepatite, que independente 
de sua evolução para cirrose, é fator de risco. Mas, quando tenho evolução para cirrose, com todas 
suas complicações, esse risco aumenta. Pacientes com hemocromatose também têm alto risco de 
desenvolver CHC.O risco é menor, mesmo na presença de cirrose, mesmo em pacientes com doença 
de Wilson , colangite biliar primária e hepatite autoimune, é um cenário menos comum, mas só de 
ter cirrose já é um fator de risco, mas nessas doenças, nesses fatores etiológicos para cirrose esse 
risco é menor. E o uso prolongado em altas doses de esteroides anabolizantes, podem induzir o 
surgimento do CHC. 
 
9Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• Dois inquéritos nacionais sobre etiologia, um em 1997, que mostrou que o vírus B naquela época era 
uma etiologia mais expressiva para o surgimento do CHC, seguido do vírus C e álcool. Em um novo 
inquérito, feito em 2010, houve uma inversão nesse percentual de casos de vírus relacionados ao 
CHC, mostrando que em 2010 o vírus C tinha um percentual maior de relação com o CHC, do que o 
vírus B e o álcool. 
 
• O carcinoma hepatocelular em fases iniciais pode não manifestar sintomas clínicos. Pode acontecer 
de um paciente cirrotico, com tumor pequeno, vir evoluindo bem com o seu acompanhamento, e de 
uma hora para outra descompensar, evoluir para uma ascite, hemorragia digestiva alta, e na 
investigação desse quadro de descompensação faz-se o diagnóstico de um tumor. Às vezes o tumor 
é pequeno, mas já faz compensação. 
• Os tumores maiores são capazes de causar sintomas mais importantes, mas independente do tumor 
eu tenho manifestações clínicas que chamam atenção. 
 
 
10Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• A febre baixa, intermitente, ocorre principalmente nos tumores grandes. A presença da necrose 
tumoral favorece o aparecimento da febre. 
• Hepatomegalia em tumores grandes. Lembrar que o fígado de pacientes cirróticos tende a reduzir 
pela fibrose. Mas, quando tenho um fígado cirrótico que aumenta de tamanho, temos sempre que 
pensar na possibilidade de um CHC, que pode estar ali infiltrando o parênquima hepático. 
• Ascite. Às vezes tenho um paciente cirrótico que evolui bem no seu acompanhamento ambulatorial, 
um child A, acompanhando a cada 6 meses, e de uma hora para outra, esse paciente que nunca tinha 
descompensado, descompensa. Aparece com ascite, faz encefalopatia. É preciso pensar se essa 
descompensação é uma evolução da própria doença, ou tem um fator precipitador para essa 
descompensação. Geralmente nessa investigação faz-se o diagnóstico de CHC. 
• Hemoperitônio nos tumores periféricos, principalmente nos tumores maiores, temos chance de 
ruptura do tumor para cavidade peritoneal. E quando faço paracentese desse paciente vem com 
líquido ascítico hemorrágico. Pode ser acidente de punção, mas não posso esquecer do CHC. 
• Trombose de veia porta. Trombose é um dado indireto 
• Icterícia por invasão de ducto biliar, ou pela descompensação da própria doença hepática 
 
• Existem manifestações sistêmicas que simulam manifestações paraneoplásicas do tumor, as mais 
comuns são: 
 
11Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
o hipoglicemia: o tumor consome glicose, o paciente começa a ter episódios seguidos de 
hipoglicemia. Cirrótico com hipoglicemia tenho que lembrar 
o eritrocitose: o tumor produz uma substância parecida com a eritropoetina. Paciente cirrotico 
geralmente tem hemoglobina mais baixa, pela hipertensão portal e hiperesplenismo, mas se 
tenho um cirrótico que aparece com hemoglobina ótima preciso ligar um sinal de alerta 
o hipercalcemia 
o hipertensão arterial sistêmica: cirrotico tende a ser vasodilatado na periferia, tende a ser 
hipotenso. Então se o paciente começa a ficar hipertenso pode ser que ele esteja produzindosubstâncias que promovam essa hipertensão 
o diarreia aquosa: paciente cirrótico que vem com quadro de diarreia você trata pensando que 
é uma infecção bacteriana, mas na verdade é o CHC que está produzindo peptídeo intestinal 
vasoativo e está fazendo quadros de diarreia aquosa volumosa 
o hipercolesterolemia: o tumor produz substância parecida com colesterol 
o e às vezes puberdade precoce 
• Manifestações atípicas: 
o metástases, não são tão atípicas assim. Todo paciente diagnosticado com CHC precisa ser 
triados 
o icterícia obstrutiva por invasão tumoral 
o febre, pela necrose tumoral 
 
 
12Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• Com relação ao diagnóstico, a alfa fetoproteína é um marcador sérico que auxilia no diagnóstico 
do CHC 
• nem sempre vai estar elevada, não sela o diagnóstico, apenas auxilia 
• pode estar aumentada em tumores embrionários 
• paciente com hepatite B e hepatite C podem ter aumento 
• outro marcador, não utilizado na prática, é o DCP 
 
• ultrassonografia é o primeiro exame utilizado 
• rastreia na população de risco: indivíduos com cirrose; portadores do vírus B e C (independente de 
ter cirrose ou não) 
• é feito a cada 6 meses, associado ou não a alfafetoproteína 
• doppler ajuda a avaliar a hipervascularização arterial do tumor 
 
13Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• a tomografia é utilizada quando no ultrassom identificar um nódulo em fígado cirrotico, 
independente da dosagem de alfafetoproteína 
• prossigo com exame contrastado, seja tomografia, ou ressonância, utilizados para selar o diagnóstico 
• CHC é um nódulo hipervascular, por isso uso contraste 
 
• Lado esquerdo mostra quando tenho captação do contraste, e lado direito a fase de equilíbrio, 
quando tenho a lavagem do contraste 
• isso sela diagnóstico de CHC em fígado cirrotico 
 
 
14Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
• na ressonância a característica é a mesma 
• um dado a mais que pode se obter é a pseudo-cápsula fibrosa, em tumores grandes, maiores que 3 
cm 
 
• na fase arterial, ao lado esquerdo, tenho a captação de contraste, e na direita a fase portal de 
equilíbrio, quando lavo esse contraste, e o nódulo fica hipotenuante, em relação ao parênquima 
 
• a biópsia hepática, a histologia, é o padrão ouro 
• Mas, não precisa usar esse exame invasivo em todo nódulo em fígado cirrotico 
• usa quando os exames contrastados não selam diagnóstico 
 
15Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• o rastreamento é feito para diagnóstico precoce e redução da mortalidade 
 
• utiliza ultrassom, associado ou não a alfafetoproteína 
• em pacientes com esteatohepatite não existe um consenso de tempo de rastreamento, então é feito 
pelo menos uma vez por ano 
 
• existem vários sistemas para estadiar 
• o mais utilizado é o BCLC 
 
16Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
• os critérios dele são: 
o tamanho do tumor 
o performance status, que é a qualidade de vida, se é lúcido, orientado, se anda, é 
independente, ou se é dependente, acamado. É a avaliação do estado geral do paciente 
o função hepática 
 
• tratamento cirúrgico, não cirúrgico e sistêmico 
 
• é limitada, pois geralmente o CHC surge em fígado cirrótico, que já é um fígado doente 
• para fazer a ressecção preciso de um fígado que funcione 
• geralmente o paciente indicado é aquele que tem tumor pequeno e não tem hipertensão portal 
• muito utilizados em pacientes com Vírus B, não cirróticos, que evoluem para o CHC, mesmo que o 
tumor seja maior que 2 c 
 
17Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• melhor tratamento para o CHC 
• critérios de Milão: 
o 1 tumor de até 5 cm 
o ou até 3 tumores menores que 3 cm, cada um 
• A média de espera na fila é de 6 meses, com MELD de 29 
 
 
 
 
18Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
 
• Child A é o mais indicado 
• fazer com que o paciente que não está incluído no critério de Milão, se torne incluído 
• Posso reduzir um tumor maior de 5 cm com a quimioembolização 
• ou aquele que está incluído, mas se não for transplantado em 6 meses o nódulo vai aumentar, então 
faz para manter ele na lista de transplante 
 
 
19Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
 
• terapia sistêmica 
• paciente descompensado não tolera os efeitos da medicação 
• se não tiver efeito colateral o indivíduo pode não estar respondendo 
• alto custo, poucos locais da rede pública disponibilizam 
 
• estágio 0: estágio inicial, tumor pequeno, sem hipertensão portal, candidato a ressecção 
• estágio A: tumor precoce, mas já tem alguma hipertensão portal, é candidato ao transplante, ou até 
ablação, se ele for contra indicado o transplante, por exemplo, caso tenha alguma comorbidade grave 
• estágio intermediário B: tumor multinodular, mas o performance status dele é bom, é o child A, posso 
submeter a quimioembolização, tem uma boa resposta 
• estágio avançado: não posso transplantar, nem quimioembolizar, tem invasão portal, tem metástase 
a distância, performance status é um borderline 1, tem indicação de usar o sorafenibe 
• estágio D: estágio final, terminal, performance status 2, contraindicação para o transplante, sem 
tratamento específico 
ANOTAÇÕES DA AULA 
• Maior que 5 cm não é indicado transplante, pois a chance de recidiva é muito grande 
 
20Gastroenterologia Amanda Barreiros - Medicina Ufes 107 
• Quimioembolização seria uma forma de evitar a progressão da doença 
• Alcoolizacao "queima" o tumor, é localizada 
• Ferritina é uma proteína de fase aguda, aumenta com processos inflamatórios 
• Se a alfafetoproteína aumenta, nossa principal hipótese diagnóstica é CHC, mas se ela estiver normal 
não exclui o diagnóstico. O próximo passo, se ela estiver aumentada, é a tomografia. Na cirrose ela 
aumenta muito pouco, também pode aumentar em hepatites virais. Pode aumentar em tumor 
germinativo, de ovário e testículo 
• Trombose tumoral é contra indicação para transplante, pois significa que o tumor já progrediu 
• Doentes com doença mais avançada é contraindicado quimioembolização