Sangramento uterino anormal

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Sangramento uterino anormal
● distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: quantidade, duração
ou frequência
● sangramento uterino NORMAL: fluxo menstrual com duração de três a oito dias, com perda sanguínea de 5 a 80
mL e ciclo que varia entre 24 e 38 dias (variabilidade de três dias)
● motivo mais comum de consulta em ginecologia
PALM-COEIN (FIGO)
● PALM: entidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de imagem ou avaliadas pela histopatologia
● COEIN: entidades que não apresentam essas características
P - Pólipo
● prevalência: 7,8% a 34%, em mulheres com SUA
● mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa
● aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual
A - Adenomiose
● sintomatologia variável → depende da profundidade do
miométrio atingido
○ formas superficiais (0,5 mm abaixo do endométrio)
→ SUA
○ formas profundas → SUA + dismenorreia +
dispareunia
L- Leiomioma
● submucosos são os mais envolvidos com o SUA
M - Malignidade e hiperplasia
● incidência aumentada em mulheres perimenopáusicas
C - Coagulopatia
● qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA
● causa mais comum: doença de von Willebrand (DVW)
● hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças
como hepatopatias e leucemia
● atenção especial para: jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e com anemia
○ considerar a presença de coagulopatia congênita ou adquirida quando a história clínica revelar: sangramento
aumentado desde menarca; uma das seguintes condições (hemorragia após o parto e/ou hemorragia
relacionada a cirurgia e/ou sangramento aumentado associado a tratamento dentário); duas ou mais das
seguintes condições (hematoma pelo menos uma vez ao mês e/ou epistaxe pelo menos uma vez ao mês e/ou
sangramento gengival frequente e/ou história familiar de sangramento)
● menorragia: presente em aproximadamente 93% das mulheres com DVW, pode ser o único sintoma apresentado,
iniciando-se mais comumente na menarca
O - Distúrbio ovulatório
● sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período
reprodutivo
● insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase folicular da pré-menopausa
● período reprodutivo: SOP → causa mais frequente de anovulação
E - Endométrio
● alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na doença inflamatória
pélvica
I - Iatrogenia
● sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio,
interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação
● anticoncepcionais hormonais → associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting)
● anticoagulantes, o ácido acetilsalicílico, os antiepilépticos, os hormônios da tireoide, os antidepressivos, o
tamoxifeno e os corticosteroides → associados com SUA
N - Causas não classificadas
● lesões locais ou condições sistêmicas raras → ex.: malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial,
alterações müllerianas e istmocele
Diagnóstico
1. Obtenção da história clara do sangramento e anamnese detalhada
2. avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico
3. quantificação do fluxo por meio do escore: Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), com
sensibilidade de 86% e especificidade de 89%
4. solicitação do beta-HCG (idade reprodutiva) e hemograma completo
5. avaliação ultrassonográfica para afastar causas estruturais
6. avaliação secundária, na qual se pode acrescentar estudo da cavidade uterina por meio da
histerossonografia e de métodos diretos como histeroscopia e biópsia de endométrio
Tratamento
Pólipo
● polipectomia histeroscópica
Mioma
● tratamento farmacológico
● se não houver resposta → considerar a abordagem cirúrgica
Adenomiose
● histerectomia
● sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração
estrutural, tais como contraceptivos combinados, progestagênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel,
em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva
Tratamento de SUA de causa não estrutural
● medicamentoso (farmacológico) ou cirúrgico
● tratamento hormonal: estrogênio e progestagênio combinados ou progestagênio isolado sistêmico
● tratamento não hormonal: antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) ou anti-inflamatórios não esteroidais
(AINEs)(ácido mefenâmico)
Tratamento de SUA agudo
● objetivos: controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva nos
ciclos seguintes
● cirúrgico ou por meio de medicamentos → depende da estabilidade hemodinâmica, do nível de hemoglobina, da
suspeita da etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas pela mulher e do desejo reprodutivo
● hormonal:
estrogênio
conjugado
endovenoso,
contraceptivo oral
combinado e
progestagênios
isolados
● não hormonal:
antifibrinolíticos