SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
• O sangramento uterino anormal (SUA), agudo ou crônico, é definido como o sangramento proveniente do corpo uterino, com 
anormalidade, seja na sua regularidade, no volume, na frequência ou duração, em mulheres que não estão grávidas. O SUA é 
responsável por grande número das consultas ginecológicas e, felizmente, na maioria das vezes o sangramento é de pequena 
intensidade, sem comprometer o estado geral das pacientes. Entretanto, em algumas situações, essa condição pode ser 
debilitante, a ponto de haver indicação de procedimentos cirúrgicos como as histerectomias em alta porcentagem delas. Em 
situações de cronicidade, esta perda de sangue excessiva pode, além dos problemas médicos, afetar a qualidade de vida, seja 
pela necessidade de mudança de hábitos (como as trocas frequentes de absorventes), ou porque pode estar associada a cólicas 
menstruais e a anemia ferropriva dela subsequente. Tem grande importância pela sua frequência e por afetar negativamente 
aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres. 
• É um sangramento anormal, com intensidade e/ou duração aumentada e/ou irregularidade associada. Não é causado por fatores 
uterinos ou outras detectáveis em sua forma pura (hemorragia uterina disfuncional é o termo em desuso, atualmente é SUA). É 
feito diagnóstico por exclusão, pois devemos excluir outras doenças mais comuns. Base hormonal do distúrbio (base ovariana 
ou extraovariana impactando na produção hormonal). 
EPIDEMIOLOGIA E ASPECTOS SOCIAIS 
• Representa até 20% das consultas ginecológicas. 
• 60% das mulheres têm SUA em algum momento da vida 
(01 ou até mais episódios). 
• 20% na adolescência (início da ovulação – 1° pico) e 
50% entre 40 – 50 anos (final do período fértil). 
• Ocorre em ciclos ovulatórios (15%) e anovulatórios 
(85%). 
• Não está associada a mortalidade, por ser autolimitado. 
Causa preocupação à paciente. 
• Moderada morbidade, principalmente por anemia e suas 
consequências. 
• Aspectos psicológicos do sangramento (receio de 
patologias mais graves). 
• Diagnóstico diferencial relevante na exclusão de causas 
definidas. 
RELEMBRANDO À MENSTRUAÇÃO 
• Estímulo sequencial de estrógeno e progesterona no endométrio. A queda 
hormonal gera o sangramento. 
• Padrão normal de ciclo é de 26 a 38 dias, com sangramento menstrual de 2 a 8 
dias, e de quantidade de 20 a 80g (pesando o absorvente antes e pós-uso) → 
melhor parâmetro é a comparação de quantos absorventes por dia e quantos dias 
de duração de agora com o de antes. 
FIGO – CLASSIFICAÇÃO REVISADA DO SANGRAMENTO ANORMAL 
 
• OBS: Menorragia, hipermenorreia, polimenorreia e outros termos estão abolidos por haver grande variação na literatura. Não 
precisa saber. Agora deve seguir os parâmetros FIGO, então padronizados. 
• Regularidade: se diz respeito a regularidade no intervalo das menstruações, com variações de até 02 dias dentro dos 28 dias. O 
ausente é quando há amenorreia maior que 03 meses. 
• Frequência: se diz ao tamanho do intervalo entre as menstruações, sendo frequente com menos de 26 dias, infrequente mais 
que 38 dias. 
SISTEMA PALM-COEIN 
• Em 2011, um grupo de especialistas da FIGO propôs uma classificação para as 
desordens que causam o SUA, que facilitou seu entendimento, avaliação e 
tratamento, além de possibilitar comparações entre dados da literatura científica. 
Esse esquema é conhecido como PALM-COEIN, onde cada uma das letras 
denomina uma das etiologias do sangramento. Após a exclusão de gestação, a 
evolução inicial inclui história detalhada do sangramento e de antecedentes, com 
foco em fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações 
em uso, doenças concomitantes, além de exame físico completo, com foco em 
sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, doenças da 
tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero. Para 
investigação complementar, pode-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina e 
ultrassonografia pélvica. 
• PALM é devido causas no corpo do útero e COEIN é causas extrauterinas. 
P : pólipo 
A: adenomiose 
L: leiomiomatose 
M: malignidade (endometrial e 
miometrial) 
 
C: coagulopatia 
O: ovulação anormal 
E: endométrio (SUA) 
I: iatrogenia 
N: não especificado (outras 
causas) 
• Com o exame especular + USG transvaginal, consegue-se incluir ou excluir as causas PALM. Ressalta-se que o leiomiomatose 
é hiperplasia de células de músculo liso, e rabdomiomatose é de células de músculo estriado. A coagulopatia incide em cerca 
de 20% das adolescentes. 
• O termo iatrogênico refere-se ao uso de anticoagulantes, contraceptivos hormonais, dispositivo intrauterino. No item não-
classificado, encontram-se doenças benignas do colo uterino (como ectopia), endometrites, malformações arteriovenosas, 
defeitos na cicatriz da cesariana, entre outras. 
 
TIPOS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
• SUA em ciclos ovulatórios (menos comum): sangramento ovulatórios, menstruação frequente com ciclos encurtados sem fator 
causal. As etiologias podem ser: descamação irregular, sangramento pré-menstrual e persistência do corpo lúteo. 
• SUA em ciclos anovulatórios (mais importante e frequente): ocorre uma proliferação mantida do endométrio, sem diferenciação 
= risco de hiperplasia ou até carcinoma de endométrio. Ocorre apenas a primeira fase do ciclo com ação do estrogênio, sem 
ação da progesterona. Aumento da vascularização endometrial e redução do estroma. Pode ocorrer uma descamação parcial, 
superficial e desordenada do endométrio. Ciclos infrequentes e com volume aumentado (caracterização de SOP). Só tem 
hiperplasia de endométrio pois apenas o estrogênio vai atuar, visto que não teve ovulação e não vai formar o corpo lúteo. Desse 
modo, não tem a produção de progesterona para a diferenciação das células. O perigo dessa hiperplasia é o não tratamento, e a 
cronicidade pode aumentar o risco de câncer de endométrio. O câncer diferencia-se da hiperplasia pois tem uma invasão dos 
tecidos subjacentes e as células podem migrar para outros órgãos (metástase). Algumas hiperplasia têm chance de 50% de 
virarem câncer. 
SINAIS E SINTOMAS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
• O SUA varia da menstruação normal em termos de frequência, regularidade, volume ou duração. Os padrões de sangramento 
anormais típicos incluem: menstruações regulares que são abundantes ou prolongadas, sangramento intermenstrual, 
sangramento irregular (geralmente associado à disfunção ovulatória) e amenorréia. O sangramento crônico pode causar anemia 
ferropriva e nos casos de sangramento intenso e agudo, pode gerar quadro hemorrágico grave. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Pólipo endometrial; Hiperplasia endometrial; Carcinoma 
de endométrio (acima de 35 – 40 anos). 
• Adenomiose e miomatose uterina. 
• Doenças do colo uterino (ectopia, NIC, carcinomas) feito 
por exame especular. 
• Distúrbios de coagulação (até 20% das adolescentes). 
• Divertículo de cesárea. 
• Gestação e complicações (aborto, mola, ectópica). 
• Infecções: DIPA 1, endocervicites, vaginites severas, 
tuberculose genital, endometrite. 
• Causas não-ginecológicas e iatrogênicas. 
DIAGNÓSTICO FINAL DE SUA 
• Não é 1°, mas sim de exclusão depois do US, especular, beta-HCG. 
• Adolescência: predomínio de aspectos hormonais, com história típica + incidência elevada de coagulopatias (até 20% dos 
casos). 
• Perimenopausa: aumento da incidência de patologias orgânicas no diagnóstico diferencial (investigação endometrial obrigatória 
– ACOG 2017). 
• Obrigatoriedade de excluir patologias orgânicas = diagnóstico de exclusão. 
• OBS: aromatase está persente no tecido adiposo. Pessoas obesas têm mais aromatase. Essa enzima converte subprodutos 
androgênicos da suprarrenal em estrona. A estrona atua no endométrio estimulando sua proliferação. Pessoas com IMC entre 
30 – 35 têm probabilidade de CA de endométrio aumentada em 3x, 35 – 40 de 9xe > 40 a probabilidade aumenta em 17x. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Anamnese detalhada (antecedentes) + calendário menstrual + exame clínico (biotipo, hirsutismo, acne, alopecia) e doenças 
sistêmicas (hepatopatia, tireoide, distúrbios de coagulação). 
• Após excluída a hemorragia em contexto de gravidez, uma abordagem inicial estruturada inclui uma descrição detalhada do(s) 
episódio(s) de hemorragia, com constatação da presença de SUA com repercussão hemodinâmica e/ou impacto na qualidade 
de vida da mulher, segundo os critérios já referidos. Deverá ser determinada a quantidade, frequência e regularidade da 
hemorragia e questionada a presença de hemorragia pós-coital, hemorragias intermenstruais, corrimento vaginal anormal, dor 
pélvica, dismenorreia ou outros sintomas pré-menstruais, o que permite direcionar a restante investigação. Adicionalmente, a 
colheita de uma anamnese cuidada inclui ainda o despiste da presença concomitante de outras hemorragias (epistaxe, 
gengivorragias ou hematomas frequentes), de sintomas sugestivos de anemia (astenia, tontura, entre outros) ou sugestivos de 
etiologia sistêmica (nomeadamente hipertireoidismo, hiperprolactinemia, alterações da coagulação, SOP, patologia 
hipotalâmica ou da suprarrenal), e a investigação de uma história ginecológica e obstétrica detalhada (método de contracepção, 
paridade, episódios de hemorragia pós-parto, antecedentes de curetagens uterinas ou de infecções sexualmente transmissíveis, 
desejo de gravidez futura, história de infertilidade, rastreio de câncer do colo do útero atualizado). 
EXAMES COMPLEMENTARES OBRIGATÓRIOS 
• Hemograma e coagulograma (TAP, TPPA, TS, TC). 
• Reserva de ferro (ferritina, ferro sérico ou TIBC). 
• Ultrassonografia transvaginal. 
• Beta-HCG (todas as mulheres do menacme, independente de contracepção). É o primeiro a ser pedido. 
• Acima de 45 anos (ACOG) – curetagem uterina, histeroscopia, biópsia ou citologia endometrial. 
• Exames eventuais: histerossonografia, RM, atividade hepática, perfil tireoidiano, função renal. 
TRATAMENTO 
• No SUA, o diagnóstico etiológico direciona à terapêutica e está diretamente associado ao sucesso do tratamento. Apenas em 
situações de sangramento agudo e intenso é aceitável que o tratamento seja instituído, com o único objetivo de estancar a 
hemorragia e estabilizar a hemodinâmica da paciente, postergando a investigação para assim que o sangramento estiver 
controlado. Na propedêutica clínica inicial, descartar lesões vaginais, do colo e uterinas. As duas primeiras podem ser 
diagnosticadas já no exame especular e merecem tratamento específico. O objetivo do tratamento é a redução do fluxo 
menstrual, reduzindo morbidade e melhorando a qualidade de vida. O tratamento por meio de terapêutica farmacológica ou 
medicamentosa é considerado a primeira linha a ser seguida, sempre que possível. A efetividade e aderência a esta alternativa 
está fortemente ligada ao atendimento médico e à excelência da relação médico-paciente. Assim busca-se: 
o Estabilizar ou manter a estabilidade hemodinâmica. 
o Corrigir a anemia aguda ou crônica. 
o Retomar o padrão de ciclos menstruais normais. 
o Prevenir a recorrência. 
o Prevenir as sequelas de longo prazo da anovulação. 
FASE 01 DO TRATAMENTO – PARAR O SANGRAMENTO 
• Fase aguda (primeiras 48 horas). O tratamento ideal é estrogênio endovenoso: estrogênios conjugados 25mg com intervalos de 
8 horas se mantiver sangramento (B), é indisponível no Brasil. 
• O tratamento de sangramento maciço é feito com ACO (30mg de etinilestradiol) de 6/6 horas (B). Uma alternativa a essa terapia 
com ACO em doses altas é a Medroxiprogesterona 20mg de 12/12 horas (D) ou 10mg de 4/4 horas (até 90mg). 
• Já para sangramentos leves e moderados o indicado é o ácido tranexâmico (1 a 1,5g de 6/6 horas) (A) + AINH (A). 
• A curetagem uterina é indicada para pacientes acima de 40 anos. 
FASE 02 DO TRATAMENTO – PREVENÇÃO SUA IMEDIATA 
• Uma vez que o próprio tratamento da fase 01 pode gerar sangramento. A fase 02 constitui parte da inicial após 48 horas. 
• Após a parada do sangramento deve-se continuar a terapia evitando nova SUA no ciclo seguinte: 
o ACO de moderada à alta dosagem. 
o Estrogênios conjugados 1,3mg por 14 dias seguido por EC 1,3mg + Medroxiprogesterona 10mg por 10 dias. 
o Progestágenos isolado por 14 a 20 dias (Medroxiprogesterona 10 a 20mg/dia). 
FASE 03 DO TRATAMENTO – CONSOLIDAÇÃO 
• Iniciado após a menstruação seguinte à SUA, com duração mínima de 03 meses, sendo que o ideal é 06 meses. Devemos avaliar 
o desejo reprodutivo da paciente. 
• ACO de moderada à alta dosagem (uso correto) (A). 
• Danazol, gestrinona ou análogos de GnRH – pouco usados por efeitos colaterais (B)a. 
• DIU de progesterona (B) ou implante de progesterona (C) são limitados pelo custo. 
• Progestágenos na 2ª fase do ciclo (B). 
• Indução da ovulação (desejo reprodutivo). 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Indicação em casos recidivantes e/ou severos sem desejo reprodutivo. As opções cirúrgicas são: 
o Histerectomia para controle definitivo (A). 
o Ablação endometrial (riscos futuros): menor morbidade cirúrgica, melhor custo-benefício (A). 
TERAPIA COMPLEMENTAR 
• Reposição de ferro e controle de ferritina. Não há evidência para continuidade dos agentes antifibrinolíticos após o episódio 
agudo (A). Ausência de eficácia de qualquer uterotônico (metilergotamina, ocitocina). 
• Pode-se utilizar AINH durante a menstruação em casos de sangramento prolongado ou aumentado recorrentes (A). 
ENCAMINHAMENTO AO SERVIÇO ESPECIALIZADO 
• A abordagem secundária é usada para pacientes em que o tratamento medicamentoso falhou, para aquelas que apresentam 
efeitos colaterais muito intensos e para aquelas que possuem anormalidades anatômicas estruturais muito relevantes ou suspeita 
de malignidade. 
• Mulheres na menacme: 
o Sangramento uterino disfuncional sem resposta ao tratamento clínico otimizado por 3 meses. 
o Sangramento uterino anormal associado a mioma, refratário ao tratamento clínico otimizado por 3 meses. 
o Sangramento uterino anormal associado a pólipo ou hiperplasia de endométrio. 
o Sangramento uterino anormal aumentado persistente em mulheres com fator de risco para câncer de endométrio (idade 
superior a 45 anos e, pelo menos, mais um fator de risco, como: obesidade, nuliparidade, diabetes, anovulação crônica, uso 
de tamoxifeno). 
• Mulheres na pós-menopausa: 
o Sangramento uterino associado a espessura endometrial maior ou igual a 5,0mm. 
o Sangramento uterino persistente em mulheres na menopausa. 
• Condição em que há indicação de encaminhamento ao hematologista: mulheres com suspeita de discrasia sanguínea.