ANAMNESE INFANTIL (2)

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ROTEIRO DE ANAMNESE
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:		
Nome:__________________________________________________________________________
Sexo: F ( ) M ( )		Data de Nascimento: _____/_____/_____ 	Idade: _______________
Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: _____________________ Cidade:_________________________ CEP: _______________ 
Telefone Contato: ____________________ Celular: ____________________________________
Nome do Pai: _______________________________________________________ Idade:_______
Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________
Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________
Nome da Mãe: ______________________________________________________ Idade:_______
Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________
Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________
Nome da Escola: _________________________________________________________________
Nome do Professor: _______________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________
Série: _________ Período: ________________ Contato: _________________________________
Encaminhado(a): __________________________________________________________________
2 VIVE COM QUEM? ________________________________________________________________________________
Presentes à entrevista: ______________________________________________________________
Informante: ______________________________________________________________________
3 GENETOGRAMA
IRMÃOS
Nome: __________________________________________________________________________ 
Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________
Nome: __________________________________________________________________________ 
Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________________
DEMANDA (motivo da consulta): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações do comportamento não verbais:
4 ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO
4.1 ( ) Filho natural ( ) Adotivo - com que idade? ___________________________
Fale sobre o processo: ______________________________________________________ 
________________________________________________________________________
4.2 Quando a mãe iniciou o pré-natal?
( ) Não fez ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre ( ) Não sabe
4.3 A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gestação? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Que tipo?_________________________________________________________________
4.4 A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
Posição na ordem da gestação: _____________ E no parto: _________________________	
4.5 Abortos: Naturais ( ) Sim ( ) Não Causa: ________________________________
4.6 Abortos: Provocados ( ) Sim ( ) Não Causa: _____________________________
4.7 Filhos Natimortos: _____ Motivo: _________________________________________
4.8 Filhos Mortos: _______ Causa da morte: ________________________ Idade: _____
Observações do comportamento não verbais:
4.9 Fez uso de medicação durante a gestação? 	( ) Sim ( ) Não
Qual?
________________________________________________________________________ 
4.10 Fez uso de fumo, álcool ou drogas durante a gestação?
( ) Fumo		( ) Álcool		( ) Outras Drogas ____________________
4.11 Foi uma gestação de risco? 			( ) Sim ( ) Não 
Por quê?
________________________________________________________________________
4.12 De quantos meses a criança nasceu? _______________________________________
4.13 Qual foi o tipo de parto?
( ) Cesáreo		( ) Normal		( ) Fóceps		( ) Outro__________ 
4. l4 O bebê chorou logo que nasceu? __________Precisou de oxigênio?______________ 
Observações do comportamento não verbais:
5 ALIMENTAÇÃO
5.1. Mamou no peito? __________ Quanto tempo? ______________________________
5.2. Teve dificuldade para aceitar o leite? _____ Como foi o desmame? ______________
5.3. Usou mamadeira? ________ Quanto tempo? ________________________________
5.4. Usou chupeta? ___________ Quanto tempo? _______________________________
5.5. Costuma rejeitar alimentos? _____________________________________________
5.6. Quantas refeições a criança realiza por dia? _________________________________
6 SONO
6.1. Como é o sono da criança? ______________________________________________________
6.2. E quando era bebê? ____________________________________________________________
6.3. Tem medos ao deitar? ________ Tem pesadelos? _________ Ronca? ____________________
6.4. É sonâmbulo? ________ Range os dentes? ________ Fala dormindo? ___________________
6.5. Acorda cansado? ________ Tem sono durante o dia? _________________________________
6.6. A que horas deita? _______________ A que horas acorda? ____________________________
6.7. Faz xixi na cama?______________________________________________________________
6.8. Com quem dorme?_____________________________________________________________
6.9. Local onde dorme _____________________________________________________________
7 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTORObservações do comportamento não verbais:
7.1. Quando firmou a cabeça? _________________________________________________
7.2. Sentou? ______________ Engatinhou? _____________ Andou? _________________
7.3. Quando começou a comer sozinho? _________________________________________
7.4. Mantinha a colher firme ao se alimentar? ____________________________________
7.5. Quando passou a se vestir sozinho? _________________________________________
7.6. Roí unha? _______________ Apresenta tiques? ______________________________
7.7. É destro ou canhoto? ____________________________________________________
7.8. Quando se deu o controle dos esfíncteres? ___________________________________
7.9. Quando anda ou corre tropeça ou cai muito? __________________________________
7.10. Corre ou anda em linha reta? _________ Tem equilíbrio?_______________________
7.11. Consegue pular ou ficar em um pé só? ______________________________________
7.12. Quando escreve :
( ) Escreve fora da linha ( ) No espaço entre uma linha e outra ( ) Em linha reta
7.13. Escreve da esquerda para a direita? ________________________________________
7.14. Ultrapassa o limite da margem quando escreve? ______________________________
7.15. Derruba muito as coisas? ______Tem dificuldade em pegar objetos?____________________
Observações do comportamento não verbais:
8 DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM / FALA
8.1. Quando falou as primeiras palavras?_____________ E frases? ___________________
8.2. Guagueja? ____________________________________________________________
8.3. Atualmente como é a comunicação? ________________________________________
8.4. Como é a compreensão? __________________________________________________
Observações do comportamento não verbais:
9 SEXUALIDADE
9.1. A criança apresenta alguma curiosidade sexual?_______________________________
9.2. Qual é a atitude dos pais? ________________________________________________
9.3. Quando se deu a primeira menstruação? _____________________________________
9.4. Quando se deu a primeira ejaculação noturna? ________________________________
	Observações do comportamento não verbais:
10 VIDA ESCOLAR
10.1. Com qual idade entrou na escola? _________________________________________
10.2. Como é o seu desempenho na escola? ______________________________________
10.3. Apresentou dificuldades na pré-escola? _____________________________________
10.4.Houve mudança de escola? ______ Por que? ________________________________
__________________________________________________ Quando? ______________
10.5. Quais matérias tem mais dificuldade? ______________________________________
10.6. Realiza as lições de casa solicitada pela escola? ______________________________
10.7. Gosta de ir à escola? ____________________________________________________
10.8. Já reprovou alguma série? ______ Quais? ___________________________________
10.9. Costuma necessitar de reforço escolar? _____________________________________
10.10. Tem problemas de disciplina? ___________________________________________
Observações do comportamento não verbais:
10.11. Troca ou omite letras na fala, escrita ou leitura? ______________________________
10.12. Troca ou omite sílabas na fala, escrita ou leitura? ____________________________
10.13. Possui dificuldades para ler? ____________________________________________
10.14. Compreende com facilidade o que está escrito? _____________________________
10.15. Escreve as palavras corretamente? ________________________________________
10.16. Escreve espelhado? ____________________________________________________
10.17. Sabe ver horas? ______________ Sabe os dias da semana? ___________________
10.18. Sabe identificar o valor do dinheiro? ______________________________________
10.19. Sabe identificar os numerais? ____________________________________________
10.20. Sabe fazer as 4 operações? ______________________________________________
10.21. Tem facilidade de decorar seqüências (numéricas e alfabéticas)?_________________
10.22. Costuma esquecer coisas frequentemente? __________________________________
10.23. Esquece o que fala? __________ Esquece o que fez? _________________________
10.24. Tem dificuldade para iniciar atividades? ___________________________________
11 SOCIALIZAÇÃOObservações do comportamento não verbais:
11.1 Faz amizades com facilidade? _____________ São duradouras? __________________ 
11.2. Brinca com crianças da mesma faixa etária? __________________________________
11.3. Lidera nas brincadeiras? ________ Aceita perder em situações de jogos? ___________
11.4. Traz amigos em casa?__________ Com que freqüência? ________________________
11.5. Dorme fora de casa? ___________ Na casa de quem? _________________________
11.6. Tem o hábito de aparecer em casa com objetos ou alimentos que não lhe pertencem? __________________________________________________________________________
11.7. Tem hábito de brincar sozinho (a)? _________________________________________
11.8. Cuida de seus brinquedos? ______ Costuma dividir seus brinquedos? _____________
11.9. Quem são seus amigos? __________________________________________________
11.10. Tem amigo imaginário? _____ Escuta vozes? _____Vê coisas ou pessoas? ________
Descreva um dia da vida da criança (dia da semana).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descreva um dia de domingo.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Seguem alguma religião? ___________________________________________________________
VIDA AFETIVAObservações do comportamento não verbais:
12.1. Os pais vivem juntos? ___________________________________________________
12.2. Como é o relacionamento do casal?_______________________________________
12.3. Existem brigas na família?__________ Que tipos de agressões?_________________
12.4. Como é o relacionamento da criança com os pais?____________________________
 E com os irmãos?_____________________________________________________
12.5. Quem administra as ordens com maior severidade?___________________________
12.6. Os pais são carinhosos?_________Costumam beijar e abraçar?__________________Observações do comportamento não verbais:
12.7. Como são os métodos disciplinares? _______________________________________
12.8. A criança é ciumenta? _____ De que ou de quem? ____________________________
12.9. Aceita facilmente ordens? ________ É teimosa? ______________________________
12.10. É agressiva? _______ Defende-se em situações de agressão? ___________________
12.11. É cooperativa? ______________ É autoritária? ______________________________
12.12. Aceita facilmente proibições? _______ Reage a castigos?_____________________
12.13. É carinhosa? ________ É vaidosa? __________ É dependente? ________________
12.14. Gosta de chamar atenção?_________ É tímida?_____________________________
12.15. Reconhece quando erra?_____________Pede desculpas?______________________
12.16. Como se comporta no relacionamento com estranhos?_________________________
12.17. Sente medo de algo ou alguém?________ Do que ou de quem?_________________
12.18. Aceita e gosta do próprio corpo e da aparência?______________________________
12.19. Fica preocupada quando vai enfrentar uma nova situação?______________________
13 ACIDENTESObservações do comportamento não verbais:
13.1. Já sofreu algum tipo de acidente?_______ Especifique _________________________
_________________________________________________________________________
13.2. Já inseriu algum produto químico? (lar)_______ Especifique____________________
_________________________________________________________________________
14 DOENÇAS
14.1. Teve ou tem desmaios não convulsivos?_______Especifique ___________________
14.2. Teve ou tem convulsões? ________________________________________________
14.3. Já ficou internada? ______ Por quê? _______________________________________ Observações do comportamento não verbais:
14.4. Sofreu algum traumatismo craniano? ______ Quando? ________________________
14.5. Tem algum problema auditivo? ______Qual? _______________________________
14.6. Tem algum problema visual? _____ Qual? _________________________________
14.7. Usa óculos? _______ Desde quando? _____________________________________
14.8. Já foram realizados exames neurológicos? ______ Quais?_______________________
_________________________________________________________________________
14.9. Usa alguma medicação? _____ Qual? ______________________________________
14.10. Apresenta alguma doença crônica? _______ Qual? __________________________
14.11. Apresentou alguma doença no nascimento? ______ Qual? ____________________
 
15 DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
Desatenção
15.1. Deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras? ________________________________________________________________
15.2. Tem dificuldades para manter a atenção em tarefas escolares? _________________________
15.3. Não segue instruções e não termina o que começa? __________________________________
15.4. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades? _________________________________
15.5. Evita tarefas que exijam concentração? ____________________________________________
15.6. Perde coisas necessárias para tarefas e atividades?___________________________________
15.7. Distrai-se facilmente?__________________________________________________________
15.8. Tem dificuldade para manter a atenção em brincadeiras?______________________________
15.9. Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra?____________________________________Hiperatividade
15.10. Agita as mãos/pés ou se remexe na cadeira?_______________________________________
15.11. Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado?________________________________________________________________
15.12. Parece estar “a mil” ou age como se estivesse “a todo vapor”?_________________________
15.13. Fala em demasia?____________________________________________________________
Impulsividade
15.14. Responde antes que se complete a pergunta ?______________________________________
15.15. Tem dificuldade para aguardar a sua vez?_________________________________________
15.16. Interrompe ou se intromete em assuntos ou brincadeiras de outros?_____________________
15.17. Grita em sala de aula?___________ Tem explosões de raiva?_________________________
15.18. Provoca confusões?________ É desafiador?_______________________________________
15.19. Exige muito do professor?_____________________________________________________
15.20. É mal humorada?______________ Chora com facilidade?____________________________
Observações do comportamento não verbais:
16 ANTECEDENTES FAMILIARES
15.21. Há, na família, pessoas com Deficiência Mental?_________Quem______________
15.22. Doença Mental? _________Quem?______________Qual?____________________
15.23. Ataques epiléticos?___________Quem? __________________________________ 
15.24. Problemas de alcoolismo? __________Quem?______________________________
15.25. Problemas de droga?____________Quem? ________________________________
15.26. O mesmo tipo de dificuldade apresentado pela criança?_______Quem?__________Observações do comportamento não verbais:
15.27. Alteração na tireóide?________Quem? ___________Qual?___________________
15.28. Depressão?__________Quem___________________________________________ 
15.29. Suicídio? ___________Quem? __________________________________________
Observações Gerais: