eBook - Anamnese e Entrevista Clínica

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Anamnese é um termo usado em todas as áreas da 
saúde para designarmos o relato da doença e toda sua 
história. 
 
É uma entrevista que ajuda o profissional no 
diagnóstico e com isto traçar o objetivo e conduta no 
tratamento. 
 
Faz-se perguntas objetivas com a finalidade de 
reconstituir os fatos relacionados ao paciente e sua 
doença. 
 
ENTREVISTA 
 
É a parte mais importante na coleta de dados  dados 
subjetivos/o que a pessoa diz sobre si mesma/ como 
percebe seu próprio estado de saúde. 
 
O paciente sabe tudo sobre sua saúde... 
 
Habilidade de entrevistar  (é necessário vínculo com 
o paciente ser bem sucedida). 
 
Incluir informações subjetivas 
 
Os dados da entrevista fornecme pistas para validá-los 
posteriormente com dados objetivos. 
 
Por exemplo: Paciente relata dificuldade na 
deambulação  avaliar a marcha e a força muscular. 
 
Entrevista com os pais: 
 
 Iniciar a entrevista com o pai/mãe e criança juntos. 
 Ofereça brinquedo para a criança. 
 Fique atento na interação entre os pais e a criança. 
 A comunicação não verbal é a mais importante. 
 Não gesticule muito, as crianças ficam assustadas 
com gesticulações rápidas e amplas. 
 Não manter contato visual constante, isso pode ser 
ameaçador. 
 Voz tranquila e palavras simples no diálogo. 
 
1. Lactente – manipulação firme e suave e vozes 
tranquilas e calmas. 
2. Pré escolar – Explicações simples - egocêntricas, 
animísticos. 
3. Escolar – acrescenta dados importantes, pergunte 
primeiro a criança e depois confirme com os pais. 
4. Adolescente – comunicação honesta, evitar o silêncio, 
faça perguntas curtas. 
 
Entrevista com idosos: 
 
 Aborde a pessoa sempre pelo nome. 
 O contato físico é uma habilidade não verbal muito 
importante  empatia em relação à pessoa e o 
desejo de entender seu problema. 
 Evite apressá-lo, isso só reforça o estereótipo dos 
idosos sobre o jovem. 
 
Informações obtidas na entrevista: 
 
 Saúde, 
 Estilo de vida, 
 Sistemas de apoio, 
 Padrões de doença, 
 Padrões de adaptação, 
 Forças e limitações, 
 Recursos do cliente. 
 
Fontes de informação: 
 
 Cliente  fonte direta ou primária 
 Família 
 Pessoas significativas 
 Membros da equipe de saúde 
 Registros de saúde 
 Exame físico 
 Resultados dos exames laboratoriais e diagnósticos 
médicos 
 
Estratégias para uma comunicação efetiva: 
 
1. Silêncio 
2. Ouvir atentamente 
3. Transmitir aceitação 
4. Utilizar linguagem do contexto sociocultural do cliente 
5. O parafraseamento (validar as informações) 
6. A explicitação 
7. A focalização 
8. As observações declaratórias - feedback 
9. O oferecimento de informações 
10. A sumarização 
 
Fatores que influenciam a comunicação 
 
 
 
 
Ambiente físico: 
 
 Temperatura ambiente confortável 
 Iluminação suficiente 
 Barulho reduzido 
 Organização (objetos  distração  afastados) 
 Distância entre entrevistador e o paciente de 1,20 a 
1,50m (duas vezes o comprimento do braço) 
 Evitar ficar em pé 
 Altura ao nível dos olhos um do outro 
 Você deve ficar face a face com o paciente 
 
 
Técnicas de entrevista: 
 
1. Fase de Orientação 
 
 Dirija-se a pessoa pelo nome e aperte a mão 
 Apresente-se e diga sua função 
 Indique o motivo da entrevista. 
 
Exemplo: 
 
“Sr. João, gostaria de conversar sobre o motivo que o fez 
procurar a ajuda de um nutricionista” 
Anamnese e Entrevista clínica Prof. José Aroldo Filho 
goncalvesfilho@nutmed.com.br 
 
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2. Fase de Trabalho 
 
 Perguntas abertas → narração 
 
“ diga-me como posso ajudar” 
“ o que o traz ao hospital?” 
 
 Se a resposta for com frases curtas → 
 
“ conte-me mais sobre isso” 
 
 Perguntas fechadas ou diretas 
 
Informações específicas 
 
3. Fase de Finalização 
 
 Deve incluir aspectos positivos da saúde e qualquer 
problema de saúde identificados, planos de ação ou 
uma explicação sobre o exame físico que será 
realizado a seguir. 
 
 Na despedida, agradeça ao paciente pelo tempo 
gasto e pela cooperação. 
 
 
 
 
 
 
 
Regras para entrevista: 
 
 Planejar a entrevista (roteiro). 
 Determinar um tempo (máximo 30´). 
 Assegurar um ambiente adequado (privacidade e 
sentir-se a vontade). 
 Concentrar-se na pessoa (identifique-se e chame a 
pessoa pelo nome). 
 Não ter pressa (ouça as palavras ditas e não ditas, e 
as que refletem as emoções) 
 
ANAMNESE CLÍNICA E NUTRICIONAL 
 
1.DATA DA CONSULTA 
2.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
 Data de nascimento / idade; 
 Sexo; 
 Estado civil; 
 Ocupação; e 
 Fonte de encaminhamento. 
 
3.QUEIXA PRINCIPAL/MOTIVO DA CONSULTA 
 
4.HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
Deve-se desenvolver a queixa principal. 
É uma narrativa clara com problemas pelos quais o 
paciente está necessitando de atendimento. 
Deve ser feita preferencialmente empregando termos 
técnicos e deve ser organizada cronologicamente. 
Relatar o início do problema, a maneira como vem se 
desenvolvendo, suas manifestações, investigações e 
tratamentos já realizados. 
5.REVISÃO DOS SISTEMAS: 
GERAL: fraqueza, cansaço e febre. 
PELE: exantema, nódulos, prurido, pele seca, alterações 
de cor, surgimento de lesões, alterações nos cabelos e 
unhas. 
CABEÇA: dor de cabeça/enxaqueca. 
OLHOS: qualidade da visão, uso de óculos ou lentes de 
contato, dor, vermelhidão, lacrimejamento, visão dupla ou 
outras alterações de visão. 
ORELHAS: qualidade da audição, zumbidos, dor de 
ouvido, secreção. 
NARIZ E SEIOS PARANASAIS: resfriados frequentes, 
coriza, crises de espirros.
 
BOCA E GARGANTA: 
problemas nos dentes e gengivas, uso de próteses 
dentárias, hemorragias de gengivas, história de lesões na 
língua, alterações da gustação. 
PESCOÇO: surgimento de nodulações no pescoço, 
bócio/alterações em tireóide. 
MAMAS: alterações percebidas no autoexame.
 
CARDIOVASCULAR: dispneia (dispneia paroxística 
noturna, ortopnéia, dispneia aos esforços); dor 
 
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retroesternal e precordial (descrever características), 
palpitações. 
RESPIRATÓRIO: tosse, escarro (cor, quantidade), 
dispneia, dor torácica, chiado no peito 
GASTROINTESTINAL: 
 problemas de salivação, 
 alterações do apetite, 
 dor abdominal, 
 pirose, 
 náuseas, vômitos, 
 frequência de evacuações/alterações do hábito 
intestinal, constipação, diarreia, 
 intolerância alimentar, 
 história de hemorroidas, 
 alterações hepáticas (icterícia e de hepatite). 
 
URINÁRIO: 
 frequência miccional, 
 nictúria, 
 alterações do aspecto da urina (urina turva, hematúria, 
colúria), 
 poliúria / oligúria, 
 história de infecções urinárias e/ou litíase renal no 
passado.
 
 
 
GENITAL: 
 
 HOMEM: alteração de libido / dificuldades sexuais. 
 MULHER: idade da menarca, ciclos menstruais, data 
da última menstruação, dismenorréia, número de 
gestações, número de partos, número de abortamentos 
(espontâneos ou induzidos), complicações das gestações, 
métodos contraceptivos usados, sintomas do climatério, 
idade da menopausa, frequência da atividade sexual, 
libido, dificuldades sexuais.
 
MÚSCULO ESQUELÉTICO: 
rigidez articular, história de sinais inflamatórios articulares, 
limitação dos movimentos articulares ou da atividade, 
dores musculares ou câimbras. 
VASCULAR PERIFÉRICO: câimbras e veias varicosas. 
NEUROLÓGICO: tonturas, vertigens, desequilíbrio, 
alterações da visão, cefaléia, alterações da sensibilidade, 
distúrbios do comportamento, alterações do sensório e da 
memória. 
ENDÓCRINO: 
 alterações em tireóide; 
 intolerância ao calor ou ao frio, 
 agitação, tremores, sudorese excessiva, 
 história de diabetes, 
 sede excessiva (polidipsia), aumento do apetite 
(polifagia), diurese aumentada (poliúria). 
 
HEMATOLÓGICO: história de anemia, presença de micro 
hemorragias ou fragilidade capilar. 
6.HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA 
 HAS/DCV 
 DM 
 Doenças psiquiátricas 
 Cirurgias realizadas 
 Medicamentos em uso, inclusive remédios caseiros 
(nome, frequência,tempo de uso) 
 Alergias 
 
7.HISTÓRIA FAMILIAR 
 
Idade e saúde, ou idade e causa da morte dos pais, 
irmãos e filhos. 
Dados de parentes mais distantes (tios, avós, netos) 
algumas vezes podem ser importantes. 
Ocorrência na família de qualquer uma das seguintes 
condições: diabetes, cardiopatia isquêmica, hipertensão 
arterial sistêmica, doenças renais, câncer, artrites, 
anemias, cefaléia, doenças mentais ou sintomas 
semelhantes ao do paciente. 
8.HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
Deve-se captar e transcrever as informações 
importantes sobre o paciente como pessoa 
Hábitos: padrões de sono; prática de exercícios; uso de 
café, álcool, outras drogas e fumo 
Sua visão do presente e suas perspectivas para o 
futuro. 
9.HISTÓRIA ALIMENTAR E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
10. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA 
11. IMPRESSÃO DO PACIENTE 
 Descrever qual sua impressão sobre o paciente 
 Relatar qual o impacto da doença sobre a vida do 
paciente e como ele interpreta essa doença 
 Correlacionar com o diagnóstico médico do cliente.