APG 20 PNEUMONIA

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apg 20 – pneumonia
1. Compreender a fisiopatologia, etiologia, exames, sinais e sintomas e tratamento farmacológico pneumonia;
etiologia
fisiopatologia
- Inflamação do tecido parenquimatoso pulmonar e das vias respiratórias inferiores, incluindo alvéolos e bronquíolos;
- Pode ser ocasionada por agentes infecciosos e não infecciosos (particulados e conteúdo gástrico);
- Ocorre uma redução atualmente das pneumonias causadas por S. pneumoniae e aumento das infecções pulmonares atribuídas a outros microrganismos (p. ex., Pseudomonas, Candida e outros fungos e vírus inespecíficos);
- Classificado em decorrência do contexto em que ocorrem, sendo elas comunidade e hospitalar; e/ou pelo agente, sendo eles típicos (bactérias que se multiplicam fora das células alveolares e causam inflamação e exsudação de líquidos para os espaços aéreos dos alvéolos) e atípicos (vírus e Mycoplasma que afetam o septo alveolar e o interstício pulmonar);
Localização dos processos inflamatórios das pneumonias típica (A) e atípica (B) - não há infiltração dos alvéolos e escarro purulento, leucocitose e condensação lobar nas radiografias do tórax;
- As pneumonias bacterianas agudas são subdivididas de acordo com seu padrão anatômico e distribuição em:
· Broncopneumonia (B):
· Lobar (A):
pneumonia adquirida na comunidade
- Condição é definida por infecção que começa fora do hospital, ou é diagnosticada dentro de 48 h depois da internação hospitalar de um paciente que não residia em instituição de cuidados de longa permanência há 14 dias ou mais, até a data da internação;
- Bacteriana ou viral;
- Etiologia mais comum é a S. pneumoniae, mas pode ocorrer por H. influenzae, S. aureus e bastonetes gram-negativos e menos comum por: Mycoplasma pneumoniae, Legionella, espécies de Chlamydia e vírus – descritos algumas vezes como agentes infecciosos atípicos;
- Os vírus mais frequentes: influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus parainfluenza.
pneumonia adquirida no hospital
- Infecção das vias respiratórias inferiores que não existia ou se encontrava no período de incubação por ocasião da admissão ao hospital e ocorrem 48 horas ou mais após internação;
- Coeficiente de mortalidade de 30-40%;
- Fatores de risco: intubação e respiração artificial;
- Bacteriana;
- Ex: P. aeruginosa, S. aureus, espécies de Enterobacter e de Klebsiella, Escherichia coli e espécies de Serratia;
-Normalmente essas bactérias são resistentes a antibióticos e de difícil erradicação;
pneumonia de paciente imunossuprimido
- Ocorrem em pacientes com várias anormalidades coexistentes no sistema de defesa. Sendo eles, pacientes com imunodeficiências primária e secundária, receptores de transplantes de medula óssea, portadores de cânceres de órgãos sólidos ou hematológicos e pacientes em tratamento com fármacos imunossupressores;
- Infecções bacterianas: problemas na imunidade humoral;
- Infecções virais, fúngicas, micobacterias e protozoários: distúrbios da imunidade celular;
- Infecções causadas por S. aureus, Aspergillus, bactérias gram-negativas e Candida: Neutropenia e distúrbios da função dos granulócitos (p. ex., pacientes com leucemia, em quimioterapia e depressão da medula óssea);
- Pneumonia de início súbito indica etiologia bacteriana e de início insidioso: viral, fúngica, micobacteriana e protozoária;
pneumonias atípica primária
- Mais comumente causada por Mycoplasma pneumoniae;
- Comum em crianças pequenas e adultos jovens;
- Podem ser ocasionadas por vírus, sendo eles: vírus influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus, rinovírus, vírus do sarampo e vírus da varicela;
- Ocorre acometimento difuso dos pulmões, com confinamento no septo alveolar e ao interstício pulmonar;
- Inexistência de consolidação pulmonar, produção de quantidades moderadas de escarro, elevação moderada da contagem de leucócitos e inexistência de exsudato alveolar;
- Ocorrem lesões do epitélio respiratório e depressão das defesas das vias respiratórias, deste modo predispondo às infecções bacterianas secundárias;
- Baixa mortalidade;
manifestações clínicas
- Inicio semelhante a um resfriado comum, até os casos mais graves possíveis de evoluir ao óbito;
- Febre, cefaleia e dor e desconforto musculares. Quando manifesta, a tosse geralmente é seca, irritativa e não produtiva;
- O diagnóstico é firmado com base na história, nas alterações do exame físico e nas radiografias do tórax.
pneumonia bacteriana aguda ou típica
- Alta mortalidade em idoso;
- Associada a falhas nos mecanismos de defesa das vias aéreas inferiores normalmente estéreis, como:
· Supressão do reflexo da tosse;
· Lesão do endotélio ciliado que reveste as vias respiratórias ou distúrbios das defesas imunes predispõem à colonização e à infecção do sistema respiratório inferior;
· Formação de biofilme;
- Fatores de risco: tratamento com antibióticos que alteram a flora bacteriana normal, diabetes, tabagismo, bronquite crônica e infecção viral;
pneumocócica
- Streptococcus pneumoniae (pneumococo): diplococo gram + com uma cápsula polissacarídica;
- Alta virulência devido a presença da cápsula que impede a fagocitose;
- Imunidade mediada por células B com a produção de anticorpos;
- Fatores de risco: pacientes com asplenismo anatômico (s/baço) ou funcional, inclusive crianças com anemia falciforme;
etapas:
1. Fixação e colonização do microrganismo ao muco e às células da nasofaringe;
2. Edema: Os alvéolos são preenchidos por líquido de edema rico em proteínas contendo grandes quantidades de microrganismos;
3. Hepatização vermelha: congestão capilar acentuada, que resulta no extravasamento de grandes quantidades de leucócitos e hemácias;
4. Hepatização cinzenta: chegada de macrófagos, que fagocitam as células polimorfonucleares fragmentadas, as hemácias e outros restos celulares (2 ou mais do início do tratamento);
5. Regressão: o exsudato alveolar é removido e o pulmão volta gradativamente ao normal
- Leucócitos polimorfonucleares (PMN);
- Pode ser evitada por imunização;
· A vacina é recomendada para indivíduos de 65 anos ou mais e para pacientes de 2 a 65 anos com doenças crônicas, especialmente distúrbios pulmonares e cardiovasculares, diabetes melito e alcoolismo, que aumentam a morbidade associada às infecções respiratórias;
· Imunossuprimidos de 2 anos ou mais, inclusive portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, malignidade generalizada, doença falciforme ou pacientes que fizeram esplenectomia, mieloma múltiplo, insuficiência renal, síndrome nefrótica, transplantes de órgãos e infecção pelo HIV;
· Residentes de instituições asilares e serviços de cuidados médicos de longa duração;
doença dos legionários
- Bastonete gram-negativo conhecido como Legionella pneumophila;
- Nos casos típicos, a infecção se dá quando água contendo o patógeno é suspensa em aerossol com partículas de diâmetro apropriado e é aspirada por um hospedeiro suscetível;
- Fator de risco: fumantes, portadores de doenças crônicas e pacientes com imunidade celular deprimida;
- Pneumonia com diarreia, hiponatremia e confusão mental, em que ocorre a congestão dos tecidos pulmonares e dificuldade nas trocas gasosas;
- Fácil rastreamento na urina por radioimunoensaio e imunoensaio enzimático;
manifestções clínicas
- Tosse: seca ou com aspecto mucoide na fase inicial, mas progride para purulenta;
- Dor torácica do tipo pleurítica: localizada, em pontada, respiratório-dependente que se agrava com tosse;
· Base pulmonar: referida ao abdômen e a região escapular;
- Febre: presenta em quase todos os casos, mas não está presente em idosos e pessoas imunossuprimidas;
- Dispneia: ausente em quadros leves, mas em estágios elevados quando presente;
- Fraqueza: comum e pode progredir para o estado de prostração acentuada;
exame físico
- Síndrome da consolidação pulmonar: expansibilidade pulmonar diminuída, frêmito toracovocal aumentado, maciez ou submaciez, murmúruio vesicular diminuído, estertores finos, sopro tubário (Ruído auscultatório intenso e de timbre grave que se ouve sob o tórax, ou mesmo à distância), pectoriloquia(aumento da nitidez da voz falada na parede torácica);
- Ausculta pulmonar: presença de estertores finos na periferia;
· Abertura súbita de vias aéreas de menor calibre;
· Som semelhante ao de se friccionar os fios de cabelo;
· Aparece do meio para o final da inspiração;
· Não somem com a tosse;
- Quando há presença de derrame pleural: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído, macicez e abolição do murmúrio vesicular;
- Taquipneico: FR maior que 30 incursões por minuto representa maior gravidade;
- Saturação: menor que 90% sinal de gravidade;
fator de risco - pac
pneumonia nosocomial é a ventilação mecânica (PAVM)
- Infiltrado pulmonar recente ou progressivo, observado na radiografia do tórax, associado a febre acima de 38°C, leucocitose ou leucopenia e secreção traqueal purulenta;
- Exame radiológico a beira de leito;
- 2 amostras de sangue para hemocultura de preferência em pico febril;
- Realização de lavado broncoalveolar;
critérios para diagnóstico
- Aumento do número de leucócitos totais, aumento e mudança do aspecto da secreção traqueal, piora ventilatória, usando-se como referência a relação PaO2/FIO2, febre ou hipotermia e ausculta compatível com consolidação, sempre comparando com o período anterior à suspeita de PAVM;
- Culturas só possuem valor diagnóstico quando associado a sinais clínicos;
exames
- Deve-se iniciar o tratamento antes mesmo de firmar um diagnóstico;
- Diagnóstico de certeza é difícil ou até mesmo impossível, já que frequentemente a contaminação do material analisado, como o escarro, em que a contaminação desse material pela flora normal das vias respiratórias superiores, pela boca e pela faringe;
exame radiológico
Opacidades alveolares
- Pneumonia lobar;
- Extensa consolidação com broncogramas aéreos, comprometendo o lobo inferior direito em A (asterisco), mais bem evidenciados os broncogramas na imagem tomográfica em B (setas pretas).
consolidações 
- Broncopneumonia;
- A. Após início dos sintomas, observam-se alguns micronódulos do espaço aéreo comprometendo o segmento basal posterior do lobo inferior esquerdo (seta). B. Após 5 dias, observa-se importante piora do quadro tomográfico, com evolução para consolidações que comprometem praticamente todo o lobo inferior esquerdo, o lobo inferior direito e a língula (setas).
radiografia de tórax posteroanterior e perfil
- Utilizada como abordagem inicial;
- Utilizada para diagnóstico diferencial e condições associadas como derrame pleural e monitoramento da resposta ao tratamento;
- Deve ser repetida após 6 semanas do início dos sintomas em tabagistas com mais de 50 anos e nos casos de persistência dos sintomas ou achados anormais ao exame físico;
tomografia computadorizada
- Deve ser solicitado em casos de grandes infiltrados em radiografia, quadro clínico exuberante que não condiz coma a radiografia e em casos de diagnóstico diferencial de neoplasias;
exames laboratorias
- Punção ou biópsia;
- Hemograma completo: critério de gravidade e resposta terapêutica. Leucopenia é sinal de mau prognóstico
- Ureia: acima de 65 mg/dℓ, é sinal de gravidade
- Proteína C reativa (PC-R): é um marcador de atividade inflamatória com valor prognóstico se o valor se mantiver elevado 3 a 4 dias após iniciado o tratamento. Se reduzir menos de 50% do valor inicial, o caso sugere pior prognóstico ou complicações
- Procalcitonina: marcador de atividade inflamatória. É melhor marcador de gravidade do que a PC-R
- Gasometria arterial: SpO2 < 90% indica pneumonia grave.
avaliação da gravidade da pac – curb-65
- CURB-65
C: confusão mental; 
U: ureia > 50 mg/dℓ; 
R: frequência respiratória ≥ 30 irpm; 
B: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg; 
idade ≥ 65 anos
tratamento
- Tempo de tratamento;
pneumonia adquirida em comunidade
pneumonia adquirida em hospital
referências
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788527737876. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737876/. Acesso em: 30 set. 2022.
JAMESON, J L.; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; et al. Manual de medicina de Harrison. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2021. E-book. ISBN 9786558040040. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786558040040/. Acesso em: 30 set. 2022.
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2019. E-book. ISBN 9788527734998. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734998/. Acesso em: 30 set. 2022.