Urologia part 2 - EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS, TRAUMA RENAL, TRAUMA URETERAL, TRAUMA GENITAL, TRAUMA TESTICULAR

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Antonio Henrique Riquelme
 Urulogia cirúrgica
EMERGENCIA UROLÓGICAS 
PARAFIMOSE
Retração prepucial estenótica com exposição da glande e estrangulamento. Pode ser primária ou secundária. Acontece um edema da fimose, com evolução para estrangulamento, necrose e infecção secundária no local. 
Os principais sintomas da ocorrência da parafimose são:
· Dor;
· Inchaço na ponta do pênis;
· Vermelhidão ou descoloração na ponta do pênis.
Tratamento: redução manual e cirurgia -> postectomia ou circuncisão.
PRIAPISMO 
Ereção persistente sem estímulo sexual, com dor e podendo levar à necrose do pênis. Uma das condições relacionadas (30% dos casos) é a anemia falciforme, uso de medicamentos indutores de ereção, drogas, doenças neurológicas, trauma pélvico, outros. 
É necessário definir o tipo de priapismo, uma vez que, condutas diferentes serão adotadas, dependendo da classificação em priapismo isquêmico ou não-isquêmico.
1) Colher história
2) Gasometria do pênis. Se a gasometria é indicativa de priapismo isquêmico (acidose metabólica), o hemograma com contagem de plaquetas, para rastreamento para leucemias e plaquetocitose, e testes para o rastreamento para anemia falciforme (reticulócitos, teste de afoiçamento e eletroforese de hemoglobina) podem ajudar na conduta.
A ultra-sonografia peniana com Doppler colorido pode evidenciar os sinais de fístula artério-cavernosa e um aumento de fluxo nas artérias cavernosas, no priapismo não-isquêmico.
Tratamento: 
I. Isquêmico: Clínico (aspiração dos corpos cavernosos, irrigação com soro e instilação de drogas simpatomiméticas - (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, metaraminol)). 
II. Cirúrgico para não isquêmicos (shunt entre os corpos cavernosos e os corpos esponjosos com perda da capacidade de ereção - impotência sexual).
III. Se o paciente apresentar ereção com duração maior que 36 a 72 horas -> cirurgia imediata, o shunt leva a perda da ereção e deve-se informar o paciente. O implante imediato de prótese peniana pode ser considerado.
ESCROTO AGUDO:
Dor escrotal ou testicular de início agudo ou subagudo. Trata-se de uma emergência urológica devido a possibilidade de ser uma torção testicular. Após afastar a torção testicular, as outras problemáticas são urgências. 
-> Torção Testicular (deve ser resolvido até 6h após o início da dor): mais comum em jovens (12-15 anos), dor de início súbito, de forte intensidade, geralmente associado com náuseas e vômitos.
Testículo mais alto, mais horizontalizado, com sinais flogísticos. Sinal de Prehn ausente, Brunzel, Ger, reflexo cremastérico ausente. Dx é clínico ultrassom escrotal, padrão ouro é cintilografia testicular. 
Um escore baseado nos achados clínicos pode ajudar na tomada de decisão:
· Náusea ou vômito – 1 ponto.
· Inchaço escrotal – 2 pontos.
· Testículo duro à palpação – 2 pontos.
· Um testículo nitidamente mais alto que o outro – 1 ponto.
· Ausência do reflexo cremastérico – 1 ponto.
· Pode-se pedir ultrassom com ecodoppler.
Tratamento cirúrgico seguida ou não de orquiectomia (a partir de 6hrs). 
	1 
	Contusão ou hematoma subcapsular não expasivo, ausência de laceração
	2 
	Hematoma perirrenal não expansivo, laceração cortical com menos de 1cm de profundidade, sem extravasamento
	3 
	Laceração cortical > 1cm, sem extravasamento urinário
	4 
	Laceração: através da junção corticomedular para o sistema coletor ou vascular: lesão segmentar da artéria ou veia renal com hematoma contido
	5
	Laceração: rompimento renal ou vascular: lesão ou avulsão do pendículo
-> Orquiepididimite: infecção comum do testículo e epidídimo. Causas: trauma. Infecção: infância (viral), Homem adulto sexualmente ativo: IST, homem idoso: ITU. De evolução subaguda, não é uma dor intensa, com melhora à posição, volume aumentado, dolorido e com sinais flogísticos, no qual o testículo acometido fica mais baixo que o testículo saudável, no qual tem melhora da dor ao elevar o testículo (Sinal de Prehn negativo).
Na dúvida clínica solicitar ultrassom com ecodoppler. 
Tratamento: Trauma -> Antiinflamatório, calor local e não fazer atividade física e sexual durante 1 semana, aliado a repouso e suspensório escrotal. Infeccioso -> ATB (quinolonas), se criança Antiinflamatório e ceftriaxona dose única + azitromicina.
TRAUMA RENAL
O rim é o órgão amis lesado do trato geniturinário e é acometido em 10% dos traumas abdominais, mais em homens (72 a 93%), jovens (27 a 38 anos). 
Mecanismo: Lesão do parênquima (contusão, laceração, esmagamento), rápida desaceleração/ aceleração e lesão do pedículo. 
Clínica: História do mecanismo do trauma, exame físico, laboratoriais e exames complementares. Presença de hematúria micro ou macroscópia. 
1) Iniciar como o suporte básico de vida (ABCDE) e se ausência de contraindicação passagem da Sonda de Folley. ] 
Complicações: coleção de urina, abscesso, sangramento tardio, fístula arteriovenosa, hidronefrose, pielonefrite crônica e HAS (complicação mais comum pós-trauma renal).
Seguimento dos pacientes: exame físico, exame de urina, investigação radiológica individualizada, aferição da pressão arterial seriada e determinação sérica da função renal.
Obs: a via de acesso cirúrgico no trauma renal é paramediana ou mediana.
TRAUMA URETERAL
O trauma externo no ureter é raro. 75% das lesões ureterais são iatrogênicas, 18% por trauma fechado e 7% por trauma penetrante. O local mais comum de lesão é o terço inferior (74%).
Mecanismos de Lesão: laceração, esmagamento, isquemia, lesão térmica. Traumatismo externo (80%). A maioria das lesões ureterais são causadas por iatrogenias, sendo que as cirurgias ginecológicas para histerectomia são as que mais causam lesão de ureter, por uma secção ou ligadura do ureter. 
Sinais e Sintomas: dor lombar e febre no pós-operatório (são os sintomas mais comuns), íleo paralítico, fístula, sepse. 
Diagnóstico: urina 1, ultrassom, urografia excretora, pielografia retrógrada (é o melhor exame para visualizar, localizar e estadiar a lesão, pela injeção de contraste no ureter), TC (pode mostrar, demonstra melhor a hidronefrose pela obstrução do ureter).
GRAU DESCRIÇÃO
1 - Apenas hematoma
2 - Laceração <50% da circunferência
3 - Laceração > 50% da circunferência
4 - Laceração completa <2cm de desvascularização
5 - Laceração completa> 2cm de desvascularização
Tratamento: cuidados com os cotos, cuidados com a anastomose, drenagem (dreno é controverso na maioria das cirurgias, mas 100% das cirurgias ureterais devem receber um dreno: duplo J, nefrostomia). 
· Terço superior: uretero-ureterostomia.
· Terço médio: uretero-ureterostomia ou retalho de Boari e
reimplante (em etapas, não realizar o procedimento na fase
aguda).
· Terço inferior: reimplante direto ou “psoas hitch” ou cistoplastia de Blandy.
· Perda ureteral completa: interposição ileal (tardia) ou autotransplante (tardio). Inicialmente, controlar os danos - ligaro ureter e realizar uma nefrostomia percutânea
Transecções parciais -> cateter duplo Jota. Lesões do terço superior anastomoses término-terminal espatulada. Autotransplantes renal ou reimplante utero-vesical, bexiga psoica. 
Complicações: fístula, estenose, hidronefrose, urinoma, abscesso, íleo paralítico (irritação local pela urina na parede externa da alça intestinal - peritônio). 
Obs: usar o catgut cromado 4.0, por ser reabsorvível e fino. Usar pontos separados e revitalizar o coto, para evitar estenose do ureter e melhor fechamento do coto. Além disso, o uso de fio não absorvível implica local de formação de cálculos. 
TRAUMA DE BEXIGA
Trama contuso por acidente automobilístico (83 a 95% fraturas pélvicas), trauma penetrantes, iatrogenias e ruptura espontânea em pacientes neuropatas.
Clínica: hematúria 95%, dor abdominal, distensão abdominal e retenção urinária. Hematoma no abdome inferior, abdome em tábua e edema períneo ou escrotal, massa palpável no hipogástrio, associada a hipotensão e a fratura pélvica. 
Diagnóstico: inicialmente uma Raio X e seguido de Cistografia retrógrada.
Classificação: contusão, ruptura extraperitonial, ruptura intraperitonial, lesões mistas (agravidade da hematúria não se correlaciona clinicamente com a gravidade da lesão). 
· Grau 1: contusão - hematoma. 
· Grau 2: laceração - < 2 cm. 
· Grau 3: laceração - > 2cm. 
· Grau 4: laceração - intraperitonial. 
· Grau 5: laceração - intra ou extraperitonial, com lesão do colo ou trígono vesical.
 Tratamento: cirúrgico ou clínico. 
Extraperitonial: conservador com cateterismo de demora e antibióticos. As contusões ou lacerações extraperitoniais menores que 2 cm, é necessário apenas deve-se manter a bexiga vazia (em repouso), para não afastar as bordas da lesão e fechar a lesão, usando sondas grossas
Intraperitoneal: cirurgia imediata, laparotomia, antibiótico.
Cistografia 10 a 14 dias após.
 OBS: sempre resolver o trauma de bexiga antes da ortopedia passar para a cirurgia, pois a parte ortopédica deve ser a última a ser resolvida.
TRAUMA URETRAL: 
3% dos casos, e basicamente são relacionados ao trauma da uretra masculina.
 Classificação: 
- Anterior (uretra peniana, bulbar e navicular) 
- Posterior (prostática e membranosa).
Fisiopatologia: para as lesões não iatrogênicas, a fratura dos ossos pélvicos ou disjunção da sínfise se dá em 90% dos casos. A lesão da uretra anterior, se dá pela fratura de pênis, trauma penetrante (PAF é o mais comum), iatrogênico e outros. As lesões da uretra posterior (UP) ocorrem nas fraturas pélvicas, principalmente nas resultantes de acidentes com veículos a motor. As lesões da uretra anterior (UA) são causadas por relação sexual (fratura do pênis), trauma penetrante e colocação de bandas (faixas) de constrição peniana
Quadro Clínico: dor ao urinar ou incapacidade de urinar. Uretrorragia (que é diferenciada da hematúria pela incapacidade de controle do sangramento, sendo caracterizado como sangramento ativo pela uretra do paciente, sem correlação com a parada miccional. Além disso, a correlação da gravidade da lesão e do sangramento não é bem estabelecida e não deve ser usada clinicamente). 
Exame Físico: sangue no meato, edema perineal, toque retal (necessário para analisar as secções completas da uretra pela subida da próstata - tanto por sangramento quanto pela desconexão anatômica da próstata, tornando-a difícil e alta de palpar). 
LEMBRAR: suspeita de trauma de uretra é contraindicação para passagem de sonda de Folley.
Diagnóstico: uretrocistografia retrógrada.
 Após a análise da lesão, se há estiramento incompleto com lesão incompleta ou secção completa da uretra é contraindicação absoluta à passagem de sonda. 
- Se há extravasamento do contraste + contraste na bexiga: lesão parcial.
- Se há extravasamento do contraste apenas: lesão completa. 
Tratamento imediato: cistostomia Suprapúbica 
Tratamento posterior: ruptura incompleta -> realinhamento uretral primário seguido de reconstrução da uretra em exploração tardia, uretrotomia endoscopia se estenose, uretroplastia. Se completa -> cirurgia tardia com uretroplastia 
Tratamento anterior: exploração precoce com catete uretal em lesões incompletas ou uretroplastia anastomótica. 
O reparo aberto imediato das lesões uretrais limita-se àquelas associadas a fraturas penianas, lesões penetrantes e todas as lesões em mulheres.
Complicações: disfunção erétil (10 a 33%), incontinência (6 a 21%), estenose (6 a 14%) - com altíssima morbidade e perda da qualidade de vida.
Conclusão: em todos os pacientes com história sugestiva ou exame físico compatível com traumatismo uretral não devemos manipular a uretra com sondas antes da realização de uretrocistografia retrógrada.
TRAUMA GENITAL: 
7% dos casos, por ser um genital externo por trauma fechado (75%), PAF, traumas menores, estrangulamentos, fratura peniana. Acidentes (automobilísticos, esportes, agentes físicos, animais), esfera sexual (intercusso sexual, masturbação e práticas bizarras), criminosos (PAF, PAB, multilações). 
-> Fratura de pênis: lesão por estiramento da túnica albugínea e extravasamento do sangue nos corpos cavernosos para as partes circundantes do pênis, que pode ser acompanhado de lesão da uretra em 10-22% dos casos. 
Diagnóstico é clínico: acontece geralmente um estalido anterior, com dor súbita, perda da ereção e edema com hematoma do pênis, pênis em berinjela. Lembrar, caso haja uretrorragia, não passar sonda. 
Tratamento cirúrgico, para correção da túnica albugínea, refazer o corpo cavernoso e verificar a necessidade de correção da uretra. Antibioticoterapia de amplo espectro, abstenção de atividade sexual por 4-6 semanas.
-> Amputação peniana: etiologia - pode ser por violência, pode ser por acidente, mordedura de animal.
Tratamento cirúrgico, quando possível, com reconstrução dos corpos cavernosos e implantação do pênis e reconstrução do penis, quando não é possível, penectomia.
Localizar, limpar e preservar a porção amputada em solução salina dentro de um saco estério plástico, envolta por outro plástico com gelo -> reimplante é possível após 16hrs de isquemia fria e at´´e 6 hrs de isquemia quente. Reparo de vasos e nervos. Se não localizar -> fechamento de corpos cavernoso e confecção de um novo meato uretral. 
-> Lesão penetrante -> exploração imediata, lavegem exaustiva, retirada de corpo estranhos, antibioticoprofilaxia e reconstrução anatomia por planos.
- > Mordedura -> Lavagem da lesão, debridamento de tecidos, fechamentos primário e profilaxia de antibióticos.
TRAUMA TESTICULAR 
Ocorre por PAF, PAB, acidentes, mordedura de cachorro. 
Quadro clínico: dor, com alterações flogísticas (principalmente edema), equimose, exposição do testículo acometido. 
Diagnóstico: clínico, ultrassom e no ato operatório 
Tratamento pode ser clínico: com rafia da lesão e antibioticoterapia + antiinflamatórios (lembrar que se a ferida for infectada, como na mordedura de cachorro, fechamento por segunda intenção, com intensa limpeza da lesão). 
No caso do PAF, PAB ou de lesão da túnica albugínea (visível no USG), cirúrgico para fechamento e correção da lesão ou retirada do testículo.
• Trauma fechado com hematoma subcutâneo: tratamento
conservador.
• Grande hematocele ou ruptura testicular: exploração cirúrgica com excisão dos túbulos necróticos e fechamento da
túnica albugínea.
• Deslocamento traumático dos testículos: podem ser reposicionados manualmente, porém é recomendada a orquidopexia secundária (se a reposição manual não puder ser
realizada, está indicada a orquidopexia in situ).
• Laceração extensa da pele do escroto: fechamento
cirúrgico.
• Lesões penetrantes do escroto: exploração cirúrgica com
desbridamento conservador dos tecidos não viáveis.
• Destruição extensa da túnica albugínea: pode-se mobilizar
um enxerto de túnica vaginalis para o fechamento testicular
• Ruptura completa do cordão espermático: realinhamento
sem vasovasostomia
1) Paciente, vítima de acidente automobilístico, com fratura da 12ª costela, hematoma em flanco e abaulamento da parede abdominal.
Suporto básico de vida (ABCDE): manter via aérea pérvia e estabilidade hemodinâmica. Realizar rapidamente o FAST abdominal para possíveis hemorragias internas, passar sonda de foley se ausência de lesão ureteral para garantir controle de diurese e avaliar hematúria pois o trauma renal é frequentemente associado e fazer toque retal. 
Se paciente instável -> laparotomia de emergência com pielografia intravenosa intraoperatória e radiografia para avaliação renal e determinar sua melhore conduta. 
Se estável -> Tomografia para classificação da lesão.
Grau 1 e 2 – observação
Grau 3 e 4 -> observação, repouso, reposição volêmica se necessário, hematócrito seriado, antibioticoterapia, analgesia, motorização continua. 
Grau 5: exploração renal e nefrectomia. 
Necessário tratamento cirúrgico absoluto: instabilidade hemodinâmica, associação de outras vísceras, sangramento persistente.
Cintilografia nuclear renal pode ser útil para documentar a recuperação funcional. Seguimento dos pacientes: exame físico, exame de urina, investigação radiológica individualizada, aferição da pressão arterial seriada e determinação sérica da função renal.
2) Paciente com hematúria MICROSCÓPICA!!!,dor lombar e febre, vítima de trauma.
Realizar suporte básico de vida (ABCDE), estabilização resp4iratória e hemodinâmica. Febre, dor lombar é sugestivo de lesão de ureter. Fazer toque retal. 
O exame de escolha é uretrocistografia retrógrada para classificar lesão e determinar conduta uso de cateter duplo Jota, anastomoses término-terminal espatuladas, Autotransplantes renal ou reimplante útero-vesical, bexiga psoica. 
3) Paciente vítima de queda com dor hipogástrica, impossibilidade de urinar, rigidez musculatura abdominal, hematúria MACROSCÓPICA.
Realizar suporte básico de vida (ABCDE), estabilização respiratória e hemodinâmica. Fazer toque retal. 
Inicialmente uma Raio X e seguido de Cistografia retrógrada.
· Tratamento Clínico (grau 1 e 2)
· Sonda de Foley → calibre grosso (para evitar obstrução por coágulos)
· Analgésico
· ATB
· As contusões ou lacerações extraperitoniais menores que 2 cm, é necessário apenas deve-se manter a bexiga vazia (em repouso), para não afastar as bordas da lesão e fechar a lesão, usando sondas grossas
· Intraperitoneal (grau 3,4, 5 e ferimentos penetrantes)
· Cirurgia imediata, laparotomia Incisão longitudinal mediana
· Fios absorvíveis (CatGut cromado) ratura de ossos ou disfunção da sínfise, fazer cistostomia. 
4) Qual a técnica mais adequada para investigar hematúria em paciente estável?
Se paciente acamado deve ser passada sonda de foley para confirmação de hematúria macroscópica e solicitar urina I para hematúria microscópica
5) Laceração < 1cm no parênquima renal é considerado igual a grau:
Grau II -> Observação 
6) Paciente com uretrorragia, dor em períneo, hematoma escrotal e impossibilidade de urinar, vítima de trauma.
· Realizar o ABCDE, evitar passar sonda de Foley
· Fazer Uretrocistografia retrógrada para ver se a lesão foi de uretra anterior ou posterior. 
· Tratamento imediato: cistostomia Suprapúbica seguido de realinhamento primário.
· Tratamento posterior: reconstrução da uretra em exploração tardia, uretrotomia endoscopia se estenose, uretroplastia, 
· Tratamento anterior: exploração precoce com catete uretal em lesões incompletas ou uretroplastia anastomótica. 
· Já o hematoma escrotal é necessário ultrassom pra verificar lesões testiculares e a necessidade de tratamento conservador ou cirúrgico. 
6- São sintomas de trauma de bexiga, exceto
0% (< 1cm) do parênquima, pode ser uma ou várias, mas nenhuma pode passar de 50% do parênquima. 
Clínica: hematúria 95%, dor abdominal, distensão abdominal e retenção urinária. Hematoma no abdome inferior, abdome em tábua e edema períneo ou escrotal, massa palpável no hipogástrio, associada a hipotensão e a fratura pélvica. 
Diagnóstico: inicialmente uma Raio X e seguido de Cistografia retrógrada.
Classificação: contusão, ruptura extraperitonial, ruptura intraperitonial, lesões mistas (a gravidade da hematúria não se correlaciona clinicamente com a gravidade da lesão). 
· Grau 1: contusão - hematoma. 
· Grau 2: laceração - < 2 cm. 
· Grau 3: laceração - > 2cm. 
· Grau 4: laceração - intraperitonial. 
· Grau 5: laceração - intra ou extraperitonial, com lesão do colo ou trígono vesical.
7) Qual exame pedir no ferimento por arma de fogo no trauma peniano?
Diagnóstico clínico e no ato cirúrgico para fechamento e correção da lesão ou retirada do testículo.
8) Procedimento diante de trauma penetrante de bexiga?
Trama penetrante necessita de exploração cirurgia para avaliar lesões e o comprometimento extraperitonial e intraperitoneal como a presença de hematúria, urina no peritônio e lesões de outras vísceras. Lesões maiores que 2cm devem ter rafiadas com fios absorvíveis e manter a bexiga vazia com sondagem de demora associado com uso de ATB. Se menor que 2cm apenas manter a bexiga vazia em repouso para não afastar as bordas da lesão e monitorização. Cistografia deve ser realizada 10 a 14 dias após o procedimento. 
9) O que fazer diante de lesão do corpo cavernoso?
A fratura peniana é um emergência urológica sendo necessária a passagem da sonda de voley para averiguar lesão uretral, caso haja uretrorragia, não passar sonda. . A uretrocistografia retrógrada deve ser realizada na suspeita de lesão uretral, ou seja, presença de queixas urinárias como hematúria, uretrorragia e lesões bilaterais dos corpos cavernosos. Tratamento cirúrgico, para correção da túnica albugínea, refazer o corpo cavernoso e verificar a necessidade de correção da uretra. Antibioticoterapia de amplo espectro, abstenção de atividade sexual por 4-6 semanas.
 Rupturas parciais são mais bem tratadas com drenagem vesicular por cistostomia suprapúbica. Em casos específicos de rupturas parciais posteriores, pode-se tentar realizar o realinhamento uretral primário (endoscópico ou aberto); se bem-sucedido, essa abordagem pode limitar a estenose uretral subsequente.
A opção mais simples e mais segura para a maior parte dos pacientes com ruptura completa é drenagem vesical por cistostomia suprapúbica. Cirurgia definitiva é postergada por cerca de 8 a 12 semanas, até que o tecido cicatricial da uretra tenha se estabilizado e o paciente esteja recuperado de outras lesões associadas.
10) No toque retal, quando a próstata não é tocável, é indicação do que?
Pode indicar trauma uretral com secção total da uretra posterior -> tratamento cirúrgico através da cistostomia Suprapúbica associada realinhamento uretral primário endoscópio e cirurgia definitiva é postergada até que o tecido cicatricial senha se estabilizado, sendo realizado uretroplastia ou uretrotomia. 
11) O que fazer diante do trauma de uretra posterior?
Todo trauma é necessário suporte básico de vida (ABCDE) -> estabilização ventilatória e hemodinâmica.
Trauma de uretra posterior pode apresentar uretrorragia e elevação da próstata ao toque retal. Seguidamente não é aconselha passagem de sonda vesical de foley quando há lesão de uretra, sendo encaminhado para exame de uretrocistografia retrógrada que irá delimitar se houve lesão completa ou parcial. Independente da lesão é necessário inicialmente a cistostomia Suprapúbica para aliviar a bexiga, e o tratamento da uretra posterior ocorre se parcial deve-se realizar realinhamento primário com uso de ATB amplo espectro e cirurgia definitiva postergada quando houver cicatrização da uretra, sendo então realizada uretroplastia ou uretrotomia. Se completa deve-se aguardar cicatrização e então realizar uretrotomia/ uretroplastia.
12) Complicações do trauma renal: 
Hipertensão arterial, fistula arteriovenosas, abscesso, hidronefrose, pielonefrite crônica. 
13) Paciente deu entrada em hospital por ferimento de bala de fogo em região de flanco esquerdo. Não estava em choque. Qual a conduta?
Conduta inicial: suporte básico de vida, estabilização ventilatória e hemodinâmica. Acessos periféricos e cateter de foley para verificar hematúria, diurese e urina I (hematúria microscopia). 
Seguindo para Tomografia para avaliar frango esquerdo. Se lesão renal -> classificação.
Grau I e 2 – Observação.
Grau 3 e 4 -> observação continua e monitorização, HT seriado, hemograma, TAP e TTPA, antibioticoterapia e repouso absoluto e reposição volêmica se necessário.
Grau 5 -> laparotomia e exploração cirurgia cirurgia de nefrectomia parcial, total ou cirurgia endovascular. 
14) classificação renal de 1 a 5?
Grau 1: hematoma e contusão renal contido sem laceração
Grau 2: Hematoma renal com laceração cortical menor que 1cma
Grau 3: Lesão renal com laceração >2 cms com preservação da medula renal e do cálice coletor e artérias e veias renais.
Grau 4: Lesão medular com comprometimento do cálice coletor e/ou artérias renais ou veias. 
Grau 5: lacerações medular múltiplas profundas, com comprometimento do cálice coletor e avulsão do pedúnculo renal. 
15) Fale sobre manifestações clinicas e diagnostico de trauma uretral
Uretrorragia, dor no baixo ventre e/ou períneo, impossibilidade de urinar, hematoma perineal ou escrotal e .
Faz se o diagnostico por uretrocistografia retrógrada.
● Lesão parcial: contraste extravasa mas chega na bexiga
● Lesão total: extravasae não chega na bexiga
16) Mulher de 50 anos foi submetida à histerectomia abdominal total. No segundo dia pos-operatorio, começou a apresentar dor abdominal, febre, náuseas e vômitos. Foi realizado ultrassom que demonstrou hidronefrose esquerda. Como você conduziria o caso?
Provável trauma iatrogênico de ureter. 
Conduta: cateterismo de foley para constatar diurese, hematúria macro ou microscopia através do exame de urina I. 
Solicitar pielografia retrograda para ver a causa da hidronefrose podendo ser ligadura de ureter, angulação ou esmagamento ureteral ou transecção. 
A conduta será direcionada conforme a classificação. 
Podendo ser usado cateter duplo J, nefrostomia de alivio, anastomose dos cotos ureterais, reimplante uretero-vesical, autotransplante renal ou bexiga psoica. 
17) .P.S. 32 anos, feminino, vitima de acidente automobilístico, apresentando palidez cutânea, mucosa hipocorada ++/4 , eupneica, pulso de 120 bpm, PA 100 x 60 mmHg, desacordada, não reagindo a estímulos dolorosos. Não apresentou diurese após colocação de cateter de Foley. Como você conduziria o caso?
Primeiramente suporte básico de vida (ABCDE), estabilização ventilatória e hemodinâmica. Realizar exames físico para encontrar vestígios de lesões torácicas/ abdominais, toque retal. 
Realização de FAST para ver sangramento abdominal ou urina no peritônio, fazer reposição volêmica, solicitar hemograma, glicemia, gasometria e eletrólitos. 
A ausência de diurese após a colocação de cateter de foley mostra problema de esvaziamento da bexiga ou extravasamento de urina para fora da bexiga, portanto realizar Cintilografia retrógrada que vai demonstrar a integridade da bexiga e direcionar tratamento.
Tratamento das lacerações com extravasamento de urina para peritônio é laparotomia com sutura com fios absortivos da bexiga, aliada a antibióticoterapia de amplo espectro com sondagem vesical de demora para evitar o distensão bexiga permanecendo-a em repouso. Após 10 a 14 dias nova cistografia. 
18) Nos pacientes vítimas de trauma fechado no escroto:
a) o tratamento ideal é a exploração cirugica tardia
b) se constatada a lesão do testículo, a menor que o hematoma mostre o aumento, o melhor tratamento é a aplicação de gelo e repouso. 
c) o ultrassom pode ser útil para a definição da lesão e a necessidade de exploração cirúrgica. 
d) As contusões requerem exploração para a drenagem do hematoma.