Síndromes Coronarianas Agudas

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Guilherme Okoti de Melo 
Síndromes Coronarianas Agudas 
(SCA) 
➢ É a expressão clínica da instabilização de uma placa aterosclerótica 
coronariana. 
 Todo caso suspeito deve ser priorizado e levado à sala de emergência para 
realização de avaliação clínica, coleta de troponina e ECG em até 10 minutos 
da admissão (classe I). 
? Infarto Agudo do Miocárdio c/ Supradesnivelamento de ST (IAMCSST) 
? Infarto Agudo do Miocárdio s/ Supradesnivelamente de ST (IAMSSST) 
? Dor torácica de origem não isquêmica 
 Fisiopatologia: 
 Após a instabilização da placa, por rotura ou erosão, são ativados ao 
mecanismos de trombose e de fibrinólise locais. A resultante do 
equilíbrio entre essas forças determina a progressão, a estabilização ou 
a regressão da obstrução coronariana, a partir da formação ou lise do 
trombo local. 
 Esse trombo pode causar a obstrução arterial transitória ou permanente 
de uma artéria coronária, determinando alterações no músculo cardíaco 
que variam, em intensidade e duração, de isquemia e lesão miocárdica 
a necrose do músculo. 
AI < IAMSSST < IAMCSST 
 Classificação: 
o IAM tipo I: desbalanço entre oferta e demanda de O2 pelo miocárdio 
relacionado a aterotrombose de coronária e ocorre por rotura ou erosão da 
placa; é definido pela elevação acima do limite superior da normalidade e/ou 
queda de ao menos um valor de troponina associada a sintomas de 
isquemia miocárdica aguda, novas alterações isquêmicas ao ECG, 
surgimento de ondas Q patológicas, novas alterações de mobilidade da 
parede miocárdica, nova perda de miocárdio viável ou identificação de 
trombo coronariano por angiografia ou necrópsia. 
o IAM tipo II: não relacionado a fenômeno aterotrombótico; é definido pela 
elevação acima do limite superior e/ou queda de ao menos um valor de 
troponina e evidência de desbalanço entre consumo e demanda de oxigênio 
Comentado [GOdM1]: Instabilização da placa 
associado a sintomas de isquemia miocárdica aguda, 
por menos de 20 min., mas sem determinar lesão 
muscular miocárdica. 
→ Não há elevação de troponina ou CK-MB. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
pelo miocárdio, associada a sintomas de isquemia miocárdica aguda, novas 
alterações isquêmicas ao ECG, surgimento de ondas Q patológicas, novas 
alterações de mobilidade da parede miocárdica ou de nova perda de 
miocárdio viável; tem como exemplos de causas taquiarritmia sustentada, 
hipertensão severa, anemia, hipotensão ou choque e espasmo coronariano. 
o IAM tipo III: morte súbita precedida de sintomas sugestivos de isquemia, 
acompanhada de novas alterações isquêmicas ao ECG ou fibrilação 
ventricular, mas com óbito antes da coleta de marcadores de lesão 
miocárdica ou antes do seu aumento poder ter sido identificado. 
o IAM tipo IV: relacionado a procedimento de revascularização miocárdica 
percutânea; é classificado como IVa quando ocorre em até 48 horas da 
angioplastia e caracterizado por elevação em mais de cinco vezes o valor 
do limite superior da normalidade da troponina utilizada; o tipo IVb é 
associado a trombose do stent desde 24 horas após o procedimento até 
mais de um ano após; o tipo IVc é caracterizado pelo infarto determinado 
por reestenose do stent. 
o IAM tipo V: relacionado à oclusão de enxerto vascular miocárdico ou de 
artéria nativa após revascularização cirúrgica do miocárdio, acompanhada 
da elevação acima de 10 vezes o valor do limite superior da troponina 
utilizada. 
 Diagnóstico: 
 
Comentado [GOdM2]: ... características típicas da dor 
associada à isquemia miocárdica: 
▶ Dor em aperto, precordial ou retroesternal, com 
irradiação; 
▶ Dor acompanhada de sudorese, palpitações e 
vômitos 
▶ Dor desencadeada por esforço físico ou emoção 
▶ Duração prolongada, superior a 20 minutos no IAM; 
▶ Alívio com repouso ou nitrato 
→ O paciente com dor torácica de possível origem 
cardíaca deve ser observado no pronto-socorro e 
avaliado seriadamente, por algumas horas. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
 
 Escore HEART 
... probabilidade de SCA após avaliação clínica e ECG 
 
➢ Nos casos em que é definido o diagnóstico de IAMSSST ou IAMCSST, 
a conduta terapêutica está bem estabelecida. No entanto, em casos 
duvidosos, são necessários exames subsidiários que evidenciem a 
existência de isquemia miocárdica, pois há o risco de perda do 
diagnóstico 
Comentado [GOdM3]: 
History? 
ECG? 
Age? 
Risk factors? 
Troponin? 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
|IAMSSST – obstrução parcial c/ circulação colateral 
 A AI pode ser classificada como de baixo, moderado ou alto risco de evolução 
para IAMSSST, choque cardiogênico, morte súbita e revascularização de 
emergência: 
 
 
Comentado [GOdM4]: Caracterização da angina 
instável de baixo risco. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
 
 
 Diagnóstico: 
... à história clínica 
➢ A dor torácica típica ocorre na região precordial, com característica de 
aperto ou compressão, irradiando-se para o membro superior esquerdo, 
o dorso ou a mandíbula, com início ao repouso ou estresse, com 
duração, em geral, maior que 20 min.; 
➢ Pode ainda ser acompanhada de sudorese fria, náuseas e vômitos. 
 Escore TIMI 
 Escore de Braunwald 
... exames complementares 
 ECG 
Comentado [GOdM5]: Caracterização da angina 
instável de médio risco. 
Comentado [GOdM6]: Caracterização da angina 
instável de alto risco. 
Comentado [GOdM7]: As derivações V3R, V4R, V7 e 
V9 devem ser realizadas em pacientes com ECG não 
diagnóstico, mas que permanecem sintomáticos. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
 Troponinas (I e TnUs, IA) ou CK-MB (IIIA) 
➢ Não são detectadas no sangue em circunstâncias normais, 
elevam-se nele dentro de 6 a 8 horas após o infarto, têm o pico 
com 24 horas e podem persistir elevada por 10 a 14 dias. 
 A coleta deve ser realizada no tempo 0 e 2 h após a 
chegada – seriar, posteriormente. 
 Se há elevação e queda, o diagnóstico é preditivo de 
IAMSSST – exclui AI, mas não injúria miocárdica. 
 Se o paciente chegar com início da dor muito 
precocemente, uma segunda amostra com intervalo de 3 
horas consegue uma sensibilidade próxima a 100% para 
IAM. 
? Cateterismo (CAT) 
o em pacientes de muito alto risco: realizar de imediato, em até 2h 
o em pacientes de alto risco: realizar em até 24h 
o em pacientes de médio risco: realizar em até 72h 
 Na vigência de resultados normais dos marcadores cardíacos, os 
pacientes com risco intermediário ou baixo podem ser submetidos a 
exames não invasivos para refinar a estratificação de risco. 
 Teste ergométrico 
 Cintilografia miocárdica c/ esforço 
 ECO c/ esforço ou estresse farmacológico 
 Tratamento: 
 Na sala de emergência, o paciente com dor torácica deve ser avaliado 
visando à rápida identificação da SCA e, definida a presença de 
AI/IAMSSST, mantido em repouso com monitorização cardíaca e, se 
necessário, oxigenoterapia (sat. O2 <90%). 
... analgésicos 
 Nitratos, para alívio da dor, melhora da congestão e da hipertensão 
? Morfina, se dor persistente ou refratária 
... antiagregante plaquetário 
 Aspirina 
+ Clopidrogel, para maior bloqueio da agregação plaquetária 
? Ticagrelor 
Comentado [GOdM8]: Não é mais indicada para 
diagnóstico de IAM, exceto para situações em que a 
troponina ultrasensível não estiver disponível. 
Comentado [GOdM9]: 
x instabilidade hemodinâmica - choque cardiogênico 
x angina refratária ou recorrente 
x IC aguda 
x arritmias malignas/PCR 
x alterações dinâmicas recorrentes do ST-T 
x complicações mecânicas do infarto 
Comentado [GOdM10]: Reduz a mortalidade e 
apresenta efeito rápido antiagregante por bloqueio da 
síntese de tromboxano A2, inibindo irreversivelmente a 
formação da cicloxigenase 1 (COX-1). 
Comentado [GOdM11]: Indica-se a todos com AI ou 
IAMSSST em que o tratamento clínico ou a abordagem 
precoce da lesão coronariana com angioplastia é 
planejada - seu uso deve ser suspenso de 5 a 7 dias 
antes da abordagem cirúrgica para revascularização do 
miocárdio.→ Em pessoas com mais de 75 anos, a dose de ataque 
deve ser omitida. 
→ Caso haja a possibilidade de intervenção cirúrgica 
precoce de revascularização miocárdica, o seu uso 
deve ser adiado até a conclusão da indicação cirúrgica. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
? Prasugrel, se anatomia coronariana conhecida 
 Se risco muito alto ou alto, não pré-tratar com 2º antiagregante 
plaquetário na emergência. 
... betabloqueador 
 Metoprolol VO, nas primeiras 24h, se não houver contraindicação, em 
baixo risco de choque cardiogênico, sem sinais de IC e baixo débito 
... anticoagulantes 
 Heparina de baixo peso molecular (HBPM), p. ex. Enoxaparina 
? Heparina não fracionada (HNF), se abordagem cirúrgica precoce 
... em pacientes de alto risco 
+ Inibidores de glicoproteína, p. exs. tirofibana e abciximabe 
... outras drogas 
 
|IAMCSST – obstrução completa 
I. A meta de tempo de definição do diagnóstico a partir do primeiro contato 
médico e a realização do ECG é de 10 minutos. 
 
Comentado [GOdM12]: Há maior redução do risco de 
morte, infarto e necessidade de revascularização de 
emergência. 
<75 anos: 1 mg/kg a cada 12 horas 
>75 anos: 0,75 mg/kg a cada 12 horas 
Clcr <30 mL/min: 1 mg/kg 1x/dia 
Comentado [GOdM13]: A história é semelhante à da 
AI, exceto pela duração da dor, que é mais prolongada. 
→ Em cerca de 20% dos casos (mulheres, idosos e 
diabéticos), os quadros são atípicos. 
Comentado [GOdM14]: (A) fase hiperaguda 
(B) fase aguda inicial: elevação do segmento ST maior 
ou igual a 1 mV em duas derivações contíguas ao 
ECG, com exceções 
(C) fase aguda tardia 
(D) fase de evolução completa 
(E) fase cicatricial. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
II. A angioplastia primária deve ocorrer em até 90 min. nos serviços com 
hemodinâmica e em até 120 min. se houver necessidade de 
transferência (tempo porta-balão). 
➢ Caso haja uma expectativa maior de tempo para angioplastia, a 
trombólise é preferível, em até 30 min. (tempo porta-agulha); 
caso contrário, a angioplastia primária deve ser a escolha. 
III. A abertura mecânica da artéria deve ocorrer em até 120 min., incluindo 
o tempo de transferência para outro serviço, se necessário. 
 Diagnóstico diferencial: 
 Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) 
➢ Pode ser prévio ou desencadeado pela isquemia aguda. 
 Em qualquer bloqueio de ramo (direito ou esquerdo) novo ou 
presumivelmente novo é indicado terapia de reperfusão, 
preferencialmente mecânica. 
 Tratamento: recebe um tópico extra ao tratamento da AI e do IAMSSST. 
 Angioplastia primária via CAT 
 Dilatação da obstrução trombótica associada à aplicação de 
stent, revestidos ou não por componentes farmacológicos, para 
evitar a reoclusão da lesão. 
➢ Apresentam menor isquemia recorrente e menores taxas de 
reintervenção e reinternação hospitalar em relação ao uso de 
trombolíticos. 
 
 Revascularização miocárdica de urgência/emergência Comentado [GOdM15]: Reservada para situações 
como complicações na angioplastia, complicações 
mecânicas, dor persistente e/ou pacientes instáveis 
hemodinamicamente e com coronárias suscetíveis de 
sofrerem revascularização. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo 
 
 Trombólise 
 
 
 Podem ser observados alguns sinais indiretos de reperfusão 
coronariana: arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular e 
extrassístoles ventriculares), melhora da dor, redução do 
supradesnivelamento em mais de 50% da sua intensidade após 
90 minutos do início da trombólise e pico precoce de enzimas 
cardíacas. 
+ Solicitar CAT, em até 24h após trombólise. 
 Se não reperfundiu, solicitar angioplastia de resgate. 
 
 
 
Comentado [GOdM16]: O tempo hábil de trombólise é 
de até 12 horas, com maior benefício quando no início 
desse período, principalmente até a 3ª hora. 
→ A associação do clopidogrel ao AAS é mandatória 
quando a terapêutica de trombólise é a escolha. 
→ A existência de qualquer contraindicação absoluta 
para trombólise exclui essa terapia ao paciente. 
Comentado [GOdM17]: Os efeitos colaterais mais 
frequentes na trombólise são hipotensão arterial, 
reação alérgica cutânea e choque anafilático. 
→ A alteplase e a tenecteplase não induzem à 
formação de anticorpos, portanto não estão associadas 
a fenômenos alérgicos, mais característicos da 
estreptoquinase. 
→ A heparinização posterior não é necessária após o 
uso de estreptoquinase, mas é recomendada após a 
trombólise com os demais agentes fibrinoespecíficos. 
 
 
Guilherme Okoti de Melo