Hematúria em adultos

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Hematúria visível (macroscópica) é marcante 
principalmente quando não há evento prévio 
(trauma, disúria por cistite, ou dor no flanco com 
passagem de cálculo renal...); 
 Hematúria não visível (microscópica) ou 
microhematúria é diagnosticada em exame de urina; 
 Prevalencia variável; Diretrizes da Associação 
Americana de Urologia observam uma prevalência 
que varia de 2,1 a 31,4%; 
 Associação de hematúria visível e microhematúria 
com câncer de bexiga e rim ➝ câncer é mais 
provável de ser identificado em homens; a avaliação 
em mulheres costuma ser atrasada (piores desfechos 
de câncer de bexiga); 
 Urina vermelha, rosa, “enferrujada” ou marrom 
pode sugerir hematúria; 
 Os testes de vareta disponíveis detectam glóbulos 
vermelhos, hemoglobina e mioglobina, 
necessitando de exame microscópico de urina se um 
teste de fita reagente for heme-positivo, seguido de 
outros testes para confirmar hematúria ; 
o Substâncias que podem levar a falsos positivos: 
hipoclorito de sódio, peroxidases de origem 
vegetal ou bacteriana e sêmen; 
o Falso negativo: níveis altos de ácido ascórbico; 
 Ausência de glóbulos vermelhos no exame 
microscópico de uma amostra de urina “heme-
positiva” ➝ sugere que os glóbulos vermelhos 
foram lisados ou que a hemoglobinúria isolada ou 
mioglobinúria pode ser presente; 
o Hemoglobinúria é dipstick-positiva, mas se for a 
única causa do teste positivo, os glóbulos 
vermelhos não estarão presentes no sedimento 
urinário; 
 Mioglobinúria: pode ser identificada 
bioquimicamente através da precipitação de sultado 
de amônia, testes eletroforéticos e imunológicos; 
 Verdadeira microhematúria: mais de 2 ou 3 
glóbulos vermelhos por campo de alta ampliação; 
deve ser confirmada em duas ou três análises de 
urina separadas; 
 Exame cuidadoso do sedimento urinário é 
fundamental para diferenciar formas glomerulares 
de outras formas de hematúria ➝ células que 
atravessaram a membrana basal glomerular para o 
filtrado glomerular são muito pior para o desgaste; 
 Hematúria do trato urinário inferior é caracterizada 
por glóbulos vermelhos; 
 Presença de hemácias dismórficas: focar na 
possibilidade de uma glomerulopatia; 
 Hematúria isolada tem menos probabilidade de 
estar associada a uma glomerulopatia do que a 
hematúria com albuminúria ou diminuição da 
função renal, embora nefropatia por IgA e 
nefropatias familiares nem sempre possam ser 
caracterizadas por albuminúria; 
 Bactérias na urina não centrifugada e no 
sedimento ➝ infecção do trato urinário; 
 Cristais ➝ nefrolitíase; 
 Hematúria glomerular na ausência de proteinúria ou 
disfunção renal ➝ achado inócuo ou talvez um 
marcador de alterações no glomerular aparelho de 
filtração ou de inflamação; 
 Microhematúria: tem sido associada a 
insuficiência renal progressiva; 
 Macrohematúria: tem sido associado com 
disfunção tubular aguda e lesão renal aguda; 
 Nefropatia pode ser acompanhada por diminuição 
da TFG; 
 Doadores de rim que tiveram microhematúria, têm 
risco aumentado de disfunção renal após a doação; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Cilindros eritrocitários induzem danos celulares por 
obstrução; 
 A hemoglobina e o grupo heme são diretamente 
tóxicos para os túbulos; 
 Células tubulares renais subsequentemente se 
envolvem em eritrofagocitose ➝ associada 
anefrotoxicidade induzida por ferro e hemoglobina; 
 Pode estar relacionada com pedra nos rins, cistite 
hemorrágica aguda ou crise falciforme; 
 Adultos com > 40 anos ➝ investigar câncer de 
bexiga ou do trato urinário superior; 
 Histórico Médico e Exame Físico 
 
o Paciente teve trauma e pode haver contusão renal, 
comprometimento vascular ou infarto? 
o História sugestiva de infecção do trato urinário ou 
cólica renal ➝ investigar infecção ou pedra nos 
rins; 
o Ângulo costovertebral ou sensibilidade 
suprapúbica pode sugerir pedra no rim ouinfecção 
do trato urinário; 
o Pacientes do sexo masculino ➝ toque retal para 
palpar a próstata ajuda a avaliar a possibilidade de 
prostatite ou câncer de próstata; 
o Pacientes do sexo feminino ➝ ter certeza de que 
o sangramento é do trato urinário, não o trato 
reprodutivo; 
 Imagem: indicada para adultos com hematúria 
macroscópica, dada a possibilidade de câncer; 
o Ultrassonografia e cistoscopia; 
o Disúria em 80% dos pacientes com câncer de 
bexiga; 
 Causas não malignas mais comuns de 
microhematúria: glomerulopatias (nefropatia IgA; 
doença da membrana basal glomerular fina); 
condições inflamatórias da uretra, próstata e bexiga; 
cálculos renais e hipertrofia prostática benigna; 
 Idade superior a 40 anos, presença de mais de 25 
glóbulos vermelhos por campo de alta potência, e 
sexo masculino aumentam o risco de câncer; 
 Fatores de risco para CA de trato urinário: 
exposição ocupacional carcinógenos (aminas 
aromáticas e hidrocarbonetos); abuso de 
analgésicos; irradiação pélvica; cursos de 
quimioterapia envolvendo alquilação agentes 
(ciclofosfamida); e prolongado exposição a corpos 
estranhos (cateteres); 
 Paciente com microhematúria persistente ➝ 
avaliação deve prosseguir, mesmo que esteja 
recebendo medicação antiplaquetária ou 
anticoagulante; 
 Avaliação recomendada para todos os pacientes > 
35 anos em que a microhematúria não tem uma 
causa benigna óbvia e identificada, de acordo com 
a história, exame físico e urinálise; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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o Cistoscopia e imagens do trato urinário superior 
com TC; 
 Histórico médico: 
o Paciente é sintomático, e se sim, quais são esses 
sintomas? 
o Verificar se o paciente não tem infecção do trato 
urinário, não está menstruada e não apenas se 
exercitou, se envolveu em atividade sexual ou foi 
exposta a instrumentos (cistoscopia); 
 O ideal é obter uma amostra de urina de jato médio 
de captura limpa (primeira micção do dia) e 
examiná-la dentro de 1 a 2 horas; 
o Primeira micção do dia ➝ tem maior 
osmolaridade e pH mais baixo; 
 A presença de glóbulos vermelhos em um exame de 
urina deve ser confirmado em mais um ou dois 
exames de urina; 
o Microhematúria não confirmada em um 
segundo ou terceiro exame de urina ➝ testes 
repetidos durante um período de um ano ou mais; 
 Mais de 25% dos glóbulos vermelhos urinários 
dismórficos ➝ doença glomerular; 
 Presença de proteinúria ➝ investigação de 
nefropatia; 
 Hematúria isolada com hemácias dismórficas ou 
hemácias com diminuição do volume corpuscular 
médio ➝ solicitar avaliação glomerulopatia 
também; 
o Glomerulopatias mais comuns associadas com 
hematúria: nefropatia por IgA e síndrome de 
Alport (nefrite familiar); 
 Análise citológica: complemento à cistoscopia; 
o Limitada a casos de hematúria macroscópica ou 
hematúria sintomática; 
 Imagem: 
o Indicação: adultos com microhematúria; a devem 
o Ultrassonografia e cistoscopia; 
 Cistoscopia: recomendada para pacientes com 
hematúria macroscópica sem uma causa óbvia, a 
cistoscopia ➝ descartar o câncer; 
 Biomarcadores moleculares: biomarcadores para 
cânceres do trato urinário, doença glomerular, 
doenças genéticas; 
o DNAs tumorais circulantes (ctDNAs); 
 Microhematúria sem causa identificada: 
considerar acompanhamento em intervalos ➝ 
inicialmente após um intervalo de alguns meses e 
depois uma ou duas vezes por ano; 
 Baixo risco: 
o <40 anos (homens); <50 anos (mulheres); 
o Nunca fumou ou <10 maços-ano de tabagismo; 
o 3-10 glóbulos vermelhos por campo de alta 
potência em um exame de urina; 
o Sem fatores de risco para câncer urotelial; 
 Risco intermediário: 
o 40-59 anos de idade para homens e mulheres; 
o 10-30 maços-ano de tabagismo; 
o 11–25 células vermelhas por campo de alta 
potência na repetição do exame de urina; 
o Fatores de risco adicionais para câncer urotelial; 
 Alto risco: 
o ≥60 anos de idade para homense mulheres; 
o >30 maços-ano de tabagismo; 
o >25 glóbulos vermelhos por campo de alta 
potência em um único exame de urina; 
o História de hematúria macroscópica; 
 Fatores de risco adicionais para câncer urotelial: 
o Sintomas irritativos do trato urinário inferior; 
o Radioterapia pélvica anterior; 
o Quimioterapia prévia com ciclofosfamida ou 
ifosfamida; 
o História familiar de câncer urotelial ou síndrome 
de Lynch; 
o Exposição ocupacional a benzeno ou aminas 
aromáticas; 
o Corpo estranho residente crônico no trato 
urinário; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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