Resumo Hematúria

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Resumo: Hematúria
Introdução
A hematúria é uma queixa comum na população com prevalência de, aproximadamente, 6,5% dos adultos. Sendo um dos mais comuns achados urológicos, a hematúria quando em jovens (mulheres) tende a ser uma doença benigna (infecção), mas quando em idosos (homens) o risco é maior para patologias malignas, principalmente em tabagistas. 
A malignidade tem sido detectada em aproximadamente 4% dos pacientes avaliados para hematúria microscópica assintomática.
Características da Hematúria
· Falsas (não é sangue, só parece) ou verdadeiras
· Microscópicas (> 3 hemácias/campo) ou macroscópicas (> 50 hemácias/campo) 
A hematúria microscópica é definida como três ou mais hemácias por campo, identificada em uma ou mais ocasiões na microscopia urinária.
A hematúria macroscópica é a presença de urina vermelha ou marrom
· Glomerular ou extraglomerular (sistema coletor urinário)
A hematúria glomerular apresenta hemácias displásicas. Na biópsia é observado a distensão de túbulos renais por eritrócitos intratubulares e lesão de células tubulares consistentes com necrose tubular aguda.
A hematúria não glomerular apresenta hemácias íntegras e tem origem na via excretora. Deve ser conduzida por urologistas.
A hematúria falsa apresenta urina avermelhada que pode ser desenvolvida através da ingestão de alimentos (beterraba, amora, ruibarbo), medicamentos (laxativos, fenolftaleína, clorpromazina, propofol, fenazopiridina, rifampicina, porfirinas) e vitamina B.
A hematúria transitória ocorre principalmente nos jovens estado ligadas a exercícios físicos intensos, atividade sexual, traumas leves e fluxo menstrual. Esse tipo de hematúria cessa espontaneamente, a frequência varia entre 6 - 39% da população.
A urinálise deve ser repetida aproximadamente quatro a seis semanas depois do quadro, durante um período sem exercícios (desaparecimento do quadro). Pacientes com trauma agudo e hematúria microscópica devem ter uma urinálise confirmatória após seis semanas.
Características da Hematúria
Cerca de 60% das hematúrias são de origem extra renal (doença maligna). Na atenção primária representa 5% dos casos. A patologia maligna na sua maioria tem origem na bexiga e próstata, embora seja 2 vezes mais comum em mulheres.
São causas de hematúria microscópica: nefropatia por IgA, seguida de doenças da membrana nasal, nefrites hereditárias, nefrite lúpica, glomerulonefrites focais, entre outras.
As hematúrias macroscópicas têm 22% de chance de ser desenvolvida em razão de uma doença maligna. São causa de tal quadro hiperplasia de próstata benigna, infecções do trato urinário (ITU), hemangioma renal, trauma renal, entre outros.
Avaliação Clínica da Hematúria
Hematúria microscópica em jovens geralmente é por doença benigna. Importante analisar se hematúria transitória e fazer controle através de novo EAS em 48 horas:
· Se negativo para investigação 
· Se 35-40 anos, tabagismo, doenças urológicas, exposição a corantes, sintomas vesicais, abuso de analgésicos, irradiação investigação deverá continuar.
O paciente homem a partir dos 40 anos pode vir a desenvolver hiperplasia prostática benigna, sendo um grande fator de hematúria, porém, é importante procurar por outros sintomas na hora da investigação. A HBP representa a causa mais comum de hematúria macroscópica em homens com mais de 60 anos de idade.
A topografia caracteriza o possível local da hematúria.
· Inicial (sangue-urina): sugere uretra
· Final (urina-sangue): sugere uretra posterior, colo vesical ou trígono, tendo as causas mais comuns pólipos e tumores de colo vesical
· Total (sangue durante todo o jato): maioria das vezes proveniente dos rins, ureteres ou bexiga.
Hematúria x Uretrorragia
A hematúria é a presença de sangue na urina e a uretrorragia é o sangramento pela uretra. O sangramento uretral deve ser suspenso com a presença de sangue no meato e/ou hematúria inicial. Uma suspeita de lesão por trauma uretral exige a pronta realização de uma uretrografia retrógrada. A uretrorragia é comum em procedimentos de sondagem vesical de demora, onde o médico lesa a uretra com o balão da sonda. O sangramento é na uretra e não do sistema urinário em si, pode evoluir com fibrose, estenose e dificuldade de esvaziar a bexiga.
Avaliação Laboratorial da Hematúria
A microscopia confirma a presença de hematúria glomerular ou não glomerular. Para a identificação das hematúrias não glomerulares é necessário solicitar a pesquisa de dismorfismo eritrocitário, assim observamos as hemácias displasias e as lesões das hemácias podem apresentar cilindros hemáticos típicos.
A citologia urinária apresenta baixa sensibilidade e está caindo em desuso. A coleta da 1° urina do dia é realizada para a pesquisa de células anormais (neoplásicas - probabilidade de câncer de bexiga). Ocorre um aumento da sensibilidade com uma 2ª amostra positiva. Porém essa sensibilidade ainda persistia baixa em comparação a outros exames. Cerca de 15% dos pacientes com achados citológicos podem estar desenvolvendo tumores de trato urinário, atenção para tabagistas por terem alto risco.
A cultura de urina é realizada em pacientes com dores vesicais, urgência urinária e histórico de infecções do trato urinário. A creatinina sérica avalia a função renal na hematúria glomerular, em que ponto ocorre a depleção do sistema urinário.
A avaliação sérica é realizada através do hemograma (risco de anemia/hipovolemia), coagulograma (distúrbios de coagulação, intoxicação por cumarínicos), marcadores inflamatórios (doenças auto-imunes) e antígenos e sorologias de distúrbios/alergias alimentares (principalmente pacientes mais jovens).
Exames de Imagem
A ultrassonografia (abdome, próstata, vias urinárias) é o primeiro exame de escolha, sendo seguro para gestantes e crianças (não invasivo, sem contraste e sem radiação). É possível a visualização de cistos, massas renais, uropatias obstrutivas, massas vesicais, tamanho renal, presença de coágulos. Apresenta baixa sensibilidade para cálculos ureterais (ureter médio – retroperitônio), além de não ser bom para cálculos abaixo de 5mm (nesses casos, às vezes o diagnóstico vem por alterações indiretas, ex: não vê o cálculo, mas vê uma dilatação). 
A urografia excretora analisa as falhas de enchimento e limitações em massas renais pequenas (< 2 cm), não sendo capaz de distinguir massas sólidas de massas císticas. 
A tomografia é o exame padrão ouro nas hematúrias provocadas por cálculos urinários (sensibilidade 94-98%) e para neoplasias também. Não sendo tão boa para analisar lesão em bexiga. Apresenta maior capacidade em evidenciar lesões no parênquima e nas demais partes das vias excretoras. É o substituto de urografias e outros exames radiográficos.
A cistoscopia com luz branca é o melhor método de avaliação do trato urinário inferior envolvendo a bexiga, meatos ureterais e uretra. Pacientes com 35 anos de idade ou mais e/ou aqueles com fatores de risco para malignidade.
Conduta
Na hematúria microscópica se jovem ou hematúria persistente é indicado a realização de exames laboratoriais e de imagem (TC e US), citologia urinária em 3 manhãs seguidas. Se paciente > 40 anos com fator de risco (tabagismo) ou alguma anormalidade, suspeita-se com maior frequência de lesão da bexiga, sendo necessário encaminhar ao urologista para a realização da cistoscopia.
Na hematúria macroscópica a avaliação pelo urologista é sempre necessária para a diferenciação das causas benignas e malignas. Se suspeita de hematúria glomerular o correto é encaminhar ao nefrologista (hemácias dismórficas, proteinúria, cilindros hemáticos). Pressão arterial elevada, diabetes, diminuição da taxa de filtração glomerular, edema/anasarca falam a favor de doença à nível renal.
Se a investigação da hematúria for negativa (10% dos pacientes) é necessário a realização de EAS, citologia e pressão sanguínea nos 6, 12, 24 e 36 meses seguintes, pois 3% pode desenvolver doenças malignas em 3 anos. O seguimento urológico é indicado nas hematúrias macroscópicas, sintomas irritativos vesicais sem infecção e citologiaanormal.