Reações hansênicas - Caso 4

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Conceito: “São fenômenos inflamatórios agudos imunomediados que interrompem a
evolução crônica da doença e envolvem distintos mecanismos de hipersensibilidade.”
Conceito de Hanseníase: “Doença bacteriana (Mycobacterium leprae) que afeta a pele e os
nervos. Pode causar a perda da sensibilidade, fraqueza muscular e paralisia.”
Breve resumo: Tratamento de hanseníase.
PQT - Poliquimioterapia: Rifampicina, Dapsona e Clofazimina; Antibióticos combinados. Há doses supervisionadas
e doses diárias.
A hanseníase pode ser: 1. Paucibacilar: (≤ 5 lesões na pele sem detecção de bactéria nas amostras destas áreas e
alguns nervos danificados) - TTO em adultos: Rifampicina 600 mg + Dapsona 100 mg - Dose supervisionada. E
Dapsona 100mg - Dose diária. 6 cartelas em até 9 meses de tratamento. TTO em crianças (10-14 anos): Rifampicina
300 mg (+ 150 mg) + Dapsona 50 mg - Dose supervisionada. E Dapsona 50 mg - Dose diária. 6 cartelas em até 9
meses de tratamento.
2. Multibacilar: ( ≥ 6 lesões na pele, detecção de bactéria nas amostras das lesões da pele, ou
ambos, Lesão cutânea disseminada e muitos nervos atingidos). - TTO em adultos: Rifampicina 600 mg + Dapsona
100 mg + Clofazimina 300 mg - Dose supervisionada. E Dapsona 100 mg + Clofazimina 50 mg - Dose diária. 12
cartelas em até 18 meses de tratamento. TTO em crianças (10-14 anos): Rifampicina 300 mg (+ 150 mg) + Dapsona
50 mg + 3 x Clofazimina 50 mg - Dose supervisionada. Dapsona 50 mg - Dose diária + Clofazimina 50 mg - dias
alternados. 12 cartelas em até 18 meses de tratamento.
Efeitos adversos à medicação: 1. Rifampicina: Prurido; Problemas gastrointestinais; Hepáticos; Alterações
sanguíneas; Anemia Hemolítica; Síndrome pseudogripais.
Prevenção: Vacina BCG.
1 Compreender a epidemiologia da HD
● Aproximadamente 25 a 30% dos pacientes com hanseníase podem desenvolver reações.
● Qualquer paciente com hanseníase corre risco de ter reação hansênica - embora aqueles com uma ou duas
lesões de pele sem espessamento neural tenham baixo risco para desenvolver reação.
● Cerca de 8 % a 33% dos indivíduos com hanseníase podem ser acometidos por RR.
● Fatores desencadeantes: Estresse, gestação, infecções intercorrentes, medicamentos, cirurgias e vacinas.
● Pode surgir antes, durante ou após o tratamento da hanseníase.
● A reação tipo 1 tem sido observada em pacientes com AIDS, em torno do terceiro mês de iniciado o tratamento
antirretroviral, na síndrome inflamatória de reconstituição imune.
● A reação tipo 2 é menos frequente que a reação tipo 1.
2 Discutir a fisiopatologia da HD, os tipos e as manifestações clínicas
Reação hansênica do tipo 1 - Reação reversa: Súbito aumento da imunidade celular, constituindo um exemplo típico
da reação de hipersensibilidade tardia in vivo, reação tipo IV. - Forma borderline. Exacerbação de lesões
pré-existentes, tornam-se mais eritematosas, intumescidas, edematosas e infiltradas. Novas lesões com as mesmas
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características podem surgir. Os limites das lesões tornam-se mais evidentes e definidos. Pode ocorrer hiperestesia ou
acentuação da parestesia sobre as lesões cutâneas. A ocorrência de lesões em regiões sobrepostas aos troncos nervosos
atribui maior gravidade a este tipo de reação pelo risco neural. Na face, confere gravidade o acometimento de áreas
perioculares pelo risco do comprometimento da musculatura orbicular, resultando em lagoftalmo. Intumescimento e
dor espontânea ou à palpação dos troncos nervosos caracterizam a neurite aguda. Cursa com: edema intersticial e
intracelular, com aumento de linfócitos no granuloma hansênico o qual é formado por células epitelioides devido à
resposta Th1, secundária ao influxo de linfócitos TCD4, com aumento de IFN-γ, IL-2 E TNF-α, das células gigantes,
deposição de fibrina e redução do número de bacilos. Nos casos tuberculóides ou dimorfotuberculoides, podem ser
observados 2 quadros reacionais. 1) que se instala agudamente com exacerbação das lesões preexistentes e/ou com
surgimento de lesões novas, infiltradas, muito eritematosas e dolorosas; (2) quando o paciente anteriormente sem
lesões abre o quadro de hanseníase com lesão única ou lesões eritematoedematosas numerosas disseminadas pelo
tronco e membros. Esses quadros costumam ser acompanhados de neurite. Em sua grande maioria, ocorre dentro dos
seis primeiros meses de tratamento. Alguns pacientes podem ter reação do tipo 1 antes de iniciar o tratamento PQT -
isto é, antes mesmo do diagnóstico da hanseníase.
• Há aumento da produção do antígeno 85 (Ag 85) pelo próprio bacilo durante a sua multiplicação
• Existem dois tipos de reação tipo 1: 1. De degradação ou piora – Acontece em pacientes que ainda não iniciaram o
tratamento ou com bacilos resistentes aos medicamentos, que leva à diminuição da imunidade celular 2. De melhora
ou reação reversa – Reação de hipersensibilidade tardia ou do tipo IV, com aumento da imunidade celular (linfócitos
TCD4 + Th1) ⇧ secreção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, INF-γ* + IL-2 e IL-12) → Ativação linfócito Th1 →
Recrutamento de neutrófilos, eosinófilos e mastócitos → Infiltração de neutrófilos nas lesões + Th17 → ⇧ secreção de
IL-17 → Aumento do dano tecidual Processo inflamatório agudo, acometendo principalmente PELE e NERVOS.
ATENÇÃO! TNF-α causa deterioração das células de Schwann – Alterações da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa
– Piora do quadro clínico e das sequelas incapacitantes
ATENÇÃO! Multiplicação bacilar → Antígeno 85 → Aumento da resposta imune – ANTÍGENO 85 SÓ ESTARÁ
PRESENTE DURANTE A MULTIPLICAÇÃO BACILAR, LOGO, AS REAÇÕES HANSÊNICAS TIPO 1
ACONTECEM DURANTE A MULTIPLICAÇÃO BACILAR E SÃO POTENCIALIZADAS POR ELA – NÃO
PODE INTERROMPER O TRATAMENTO DURANTE AS REAÇÕES HANSÊNICAS.
Como já mencionado, a hipersensibilidade dos nervos ao toque e a perda de função são características importantes.
Pode resultar em incapacidade e sequelas irreversíveis. A perda da função sensitivo-motora decorrente das neuropatias
é uma das mais frequentes e graves consequências da reação reversa. Em virtude desse processo inflamatório estar
localizado na pele e nos nervos, e geralmente não cursar com febre, o paciente não se sente demasiadamente doente. A
maior parte das reações tipo 1 involuem dentro de seis meses, mas sem tratamento, seus efeitos sobre os nervos
levariam à perda permanente da função.
Piora da Neurite; Febre baixa;
Reação hansênica do tipo 2 - Eritema Nodoso: Alteração da imunidade humoral, reação por imunocomplexos
(articulações, pele e endotélio) à hipersensibilidade tipo III. - Forma Virchowiana. Nódulos eritematosos subcutâneos
dolorosos que podem evoluir para pústulas ou ulceração; mais palpáveis que visíveis. Pode haver também lesão de
órgãos internos, febre alta; Ocorre por depósito de imunocomplexos. Acomete pacientes nas formas multibacilares,
virchowianos e dimorfo-virchowianos. Aparecimento de pápulas, nódulos e placas, eritematosas ou
eritematovioláceas, dolorosas, na pele de aspecto normal, em todo o corpo, com preferência pelas superfícies
extensoras dos membros e face. Essas lesões podem evoluir raramente com necrose central. Há sintomas sistêmicos:
febre, mal-estar, hiporexia, perda de peso, neuropatia, orquiepididimite, glomerulonefrite por imunocomplexos,
miosite, artralgia, artrite de grandes articulações, hepatoesplenomegalia etc. Nas reações mais intensas, há necrose
tecidual, micro-abscessos, trombose de pequenos vasos e vasculite aguda ou subaguda de pequenas artérias e veias.
Cursa com: reação inflamatória aguda com dilatação vascular, tumefação endotelial, exsudação serofibrinosa e
neutrofílica que desorganiza os granulomas preexistentes. Em virtude do organismo necessitar de um longo tempo
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para eliminar os bacilos mortos, os pacientes podem apresentar episódios de reação tipo 2 anos após terem concluído
com sucesso a PQT. É passível de consideração que a doença autoagressiva hansênica seja um tipo de apresentação da
reação tipo II.
O paciente multibacilar temgrande quantidade de bacilos (globias). Quando se inicia o tratamento, as drogas vão
atacar essas globias e, como os bacilos serão destruídos, o subproduto da destruição bacilar serão expostos para o
Sistema imune, induzindo a formação dos imunocomplexos (antígeno + anticorpo + complemento) →
Macromoléculas.
Exposição aos antígenos do bacilo → ⇧ secreção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, principalmente) → Ativação
Th2 → Formação de antígeno-anticorpos extravasculares → Imunocomplexos se fixam ao complemento → Depósito
dos imunocomplexos nas paredes dos capilares sanguíneos, principalmente da vascularização da hipoderme →
Migração de neutrófilos polimorfonucleares + enzimas proteolíticas → Lesão de tecidos, incluindo parede vascular →
Trombos e vasculite secundária
Como os bacilos da hanseníase afetam peles e nervos, haverá inflamação nesses locais, com: Edema + calor + rubor +
dor + perda da função
Fenômeno de Lúcio - Pode variar de um quadro discreto, com poucas lesões, até casos que chegam ao óbito.
Clinicamente, caracteriza-se por máculas eritematopurpúricas que evoluem formando escaras castanho-escuras finas,
as quais, ao se desprenderem, podem ou não deixar área cicatricial, depende da extensão da necrose. Acomete, em
ordem decrescente, pés, pernas, mãos, antebraços, coxas e braços, e também nádegas, tronco, pavilhões auriculares e,
raramente, face. As lesões podem ser dolorosas, enegrecidas (necróticas), com bordas talhadas a pique. É discutível
sua inclusão como um tipo de reação.
3 Debater o diagnóstico da HD
REAÇÃO 1 - O diagnóstico é clínico em pacientes com hanseníase borderline tuberculoide, borderline ou borderline
lepromatosa e inflamação aguda de lesões preexistentes da pele, com ou sem piora de lesões nervosas, com avaliação
das lesões e palpação dos nervos periféricos, podendo realizar monitoramento laboratorial (hemograma completo,
urina tipo 1, parasitológico de fezes, glicemia, enzimas hepáticas, uréia, creatinina, PCR, VHS e beta-hcg) para
pesquisa de fator desencadeante. As reações do tipo 1 não são acompanhadas por achados sistêmicos.
REAÇÃO 2 - Achados clínicos de novos nódulos eritematosos subcutâneos ou dérmicos em pacientes com
hanseníase borderline virchowiana. Laboratorialmente, pode haver leucocitose com desvio à esquerda e, às vezes,
reações leucemoides, aumento da velocidade de hemossedimentação, da proteína C reativa, aparecimento de
autoanticorpos como o fator antinúcleo (FAN), aumento de bilirrubinas, discreto aumento de transaminases, hematúria
e proteinúria. HISTOPATOLÓGICO: Biópsia da lesão: − Infiltrado inflamatório, neutrofílico, perivascular, em derme
reticular, compatível com vasculite − Bacilos numerosos e granulosos.
OBS: • Uma reação leve é aquela que ocorre somente na pele (sem afetar tronco nervoso ou face); pode haver febre
baixa e ligeiro edema dos membros. Os sinais de reações graves incluem: • Dor ou hipersensibilidade durante a
palpação. • Nova perda de sensibilidade. • Nova fraqueza muscular. • Reação em lesão de pele sobre o trajeto de um
tronco nervoso. • Reação em lesão de pele na face. • Sinais de comprometimento ocular. • Edema grave dos membros.
• Acometimento de outros órgãos, tais como testículos, linfonodos ou • articulações. • Ulceração das lesões de pele
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4 Elencar a conduta terapêutica e o prognóstico da HD
1. A PQT NÃO DEVE SER SUSPENSA, EXCETO SE SUSPEITA DE EFEITO ADVERSO A ALGUM
MEDICAMENTO OU PRESENÇA DE MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS.
2. Reações leves de ambos os tipos (reação reversa e ENH) podem ser tratadas na rede básica com ácido
acetil-salicílico (AAS, aspirina - a dose do adulto é de 600mg até seis vezes por dia) A reação tipo 1, não dura
geralmente mais que algumas semanas. Os sinais da reação tipo 2 freqüentemente aparece e desaparece em
período de meses; o tratamento suprime esses sinais mais rapidamente do que aqueles da reação tipo 1,
entretanto a recidiva do ENH é muito mais provável de acontecer do que a reação tipo 1
3. TIPO 1 (se acompanhadas de neurites, ou neurites isoladas): Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia até melhora da
reação. A retirada deverá ser gradual, após o desaparecimento dos sinais inflamatórios. O tratamento
profilático da estrongiloidíase deverá ser realizado, assim como prevenção da osteoporose. No caso de o
paciente já estar em tratamento, a PQT é mantida. Dexametasona 0,15mg/kg/dia em casos de pacientes
hipertensos ou cardiopatas a3- reações mais graves, acompanhadas de ulceração ou edema, também
recomenda-se Prednisona no mesmo esquema das neurites
4. TIPO 2: Talidomida 100 a 400 mg/dia até a regressão das lesões cutâneas. Exceto em mulheres em idade
fértil, tenta-se inicialmente com antinflamatórios não-hormonais e analgésicos; se não houver resposta
terapêutica, introduzir Prednisona, na dose de 40mg/dia, reduzindo gradualmente, conforme a melhoria dos
sintomas. No caso de reações oculares graves, orquite, eritema nodoso necrótico ou acometimento de troncos
nervosos, mãos e pés reacionais, fenômeno de Lúcio e nefrite, devemos associar o corticosteróide à talidomida.
5. Nas reações acompanhadas de neurite ou quando esta é o principal componente do quadro, a imobilização e,
em determinadas situações, a liberação cirúrgica imediata do tronco nervoso melhora o processo de neurite.
6. TIPO 1 - se as manifestações são apenas cutâneas: tratar sintomaticamente, com antiinflamatórios
não-hormonais e analgésicos;
7. Quando houver associação de talidomida e corticoide, deve-se prescrever ácido acetilsalicílico 100 mg/ dia
como profilaxia de tromboembolismo.
8. PREVENÇÃO: Profilaxia da osteoporose: cálcio 1.000 mg/dia, vitamina D 400- 800 UI/dia ou bisfosfonatos
(p. ex., alendronato 10 mg/dia).
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