Hanseníase (manejo reações hansênicas)

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1 Dermatologia – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.2 
Hanseníase 
MANEJO DAS REAÇÕES HANSÊNICAS 
 
Reações hansênicas ou episódios reacionais hansênicos ⇨ 
Estados clínicos inflamatórios agudos, relacionados a uma 
rápida mudança na resposta imunológica do hospedeiro. 
São fenômenos de aumento da atividade da doença, com 
piora clínica. 
Podem ocorrer antes (10%) e/ou durante (50% - sobretudo 
dimorfos) ou após o final do tratamento (30%), portanto: 
→ Pode ser a primeira oportunidade de diagnóstico 
da hanseníase 
→ Podem ser desencadeadas por doença crônica não 
diagnosticada 
As reações ocorrem por causa das substâncias secretadas 
pelos bacilos que, aos poucos, sensibilizam os pacientes e 
originam complexos antígeno-anticorpos. 
→ As REAÇÕES IMUNOLÓGICAS NÃO SÃO REAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS e o TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO DEVE SER MANTIDO DURANTE 
O QUADRO REACIONAL, embora exista a 
possibilidade de modificação do esquema – avaliar 
rifampicina e adicionar prednisona (controle da 
reação). 
FATORES PRECIPITANTES 
 Doenças dermatológicas não tratadas 
corretamente (induz resposta imune) 
 Vacinação (também induz resposta imune) 
 Infecções ou coinfecções 
 Problemas odontológicos 
 Gravidez – pela imunossupressão fisiológica 
 Herpes/herpes zoster 
 Medicações que interferem no SI – quimiotaxia de 
neutrófilos ↑ - iodeto de potássio 
 Puberdade e adolescência 
 Estresse físico e emocional 
FORMAS CLÍNICAS DE EPISÓDIOS REACIONAIS 
(1) Tipo 1 ou reação reversa ⇢ T1R ou RR ou Down-
grading ou Up-grading 
− Principalmente em pacientes com as formas 
DT (dimorfo-tuberculóide), DD (dimorfo-
dimorfo) e DV (dimorfo-virchowiana 
− Exacerbação da resposta imune celular em 
indivíduo com BOA capacidade de destruição 
dos bacilos 
− Se o paciente evoluir para uma resposta 
humoral – Down-grading = Piora do quadro 
(se era TT, pode evoluir para DT, por exemplo) 
− Se evoluir para resposta imuno-celular-
sustentada – Up-grading = Melhora ou cura 
(2) Tipo 2 ou eritema nodoso hansênico ⇢ T2R ou ENH 
− *VV (virchowiana) e DV (dimorfo-virchowiana) 
− Pacientes com POUCA capacidade de 
destruição dos bacilos (multibacilares) 
(3) Tipo 1 e 2 
(4) Variantes (Eritema nodoso necrotizante ou 
Fenômeno de Lúcio) 
*Menos comuns 
O tipo de reação depende da via de resposta imune 
desenvolvida pelo paciente. 
Os que estão mais polarizados com uma resposta Th1, 
tendem a fazer uma reação hansênica tipo 1; os que 
apresentam uma resposta via ativação Th2, reação 
hansênica tipo 2; e os que apresentam ambas, ou seja, estão 
no centro do espectro, com a forma clínica dimorfa, tendem 
a fazer reações do tipo 1 e 2; mas NÃO É REGRA. 
 
 
 
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FISIOPATOLOGIA 
REAÇÕES HANSÊNICAS TIPO 1 
Reação tipo 1 ou reação reversa (RR) ⇢ Evento 
desencadeado por aumento súbito de imunidade celular 
*Há aumento da produção do antígeno 85 (Ag 85) pelo 
próprio bacilo durante a sua multiplicação 
Existem dois tipos de reação tipo 1: 
 De degradação ou piora – Acontece em pacientes 
que ainda não iniciaram o tratamento ou com 
bacilos resistentes ao medicamentos, que leva 
diminuição da imunidade celular 
 De melhora ou reação reversa – Reação de 
hipersensibilidade tardia ou do tipo IV, com 
aumento da imunidade celular (linfócitos TCD4+ 
Th1) 
 ⇧ secreção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, INF-γ* + 
IL-2 e IL-12) → Ativação linfócito Th1 → Recrutamento de 
neutrófilos, eosinófilos e mastócitos → Infiltração de 
neutrófilos nas lesões 
+ 
Th17 → ⇧ secreção de IL-17 → Aumento do dano tecidual 
Processo inflamatório agudo, acometendo principalmente 
PELE e NERVOS. 
ATENÇÃO! TNF-α causa deterioração das células de Schwann 
– Alterações da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa – Piora 
do quadro clínico e das sequelas incapacitantes 
ATENÇÃO! Multiplicação bacilar → Antígeno 85 → Aumento 
da resposta imune – ANTÍGENO 85 SÓ ESTARÁ PRESENTE 
DURANTE A MULTIPLICAÇÃO BACILAR, LOGO, AS REAÇÕES 
HANSÊNICAS TIPO 1 ACONTECEM DURANTE A 
MULTIPLICAÇÃO BACILAR E SÃO POTENCIALIZADAS POR ELA 
– NÃO PODE INTERROMPER O TRATAMENTO DURANTE AS 
REAÇÕES HANSÊNICAS. 
REAÇÕES HANSÊNICAS TIPO 2 
Reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH) ⇢ 
Desencadeado por uma interação complexa entre 
imunidade celular e humoral, a partir de uma reação 
mediada por imunocomplexos e aumento transitório da 
imunidade celular. 
O paciente multibacilar tem grande quantidade de bacilos 
(globias). Quando se inicia o tratamento, as drogas vão 
atacar essas globias e, como os bacilos serão destruídos, o 
subproduto da destruição bacilar serão expostos para o SI, 
induzindo a formação dos imunocomplexos (antígeno + 
anticorpo + complemento) → Macromoléculas 
Exposição aos antígenos do bacilo → ⇧ secreção de 
citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, principalmente) → 
Ativação Th2 → Formação de antígeno-anticorpos 
extravasculares → Imunocomplexos se fixam ao 
complemento → Depósito dos imunocomplexos nas 
paredes dos capilares sanguíneos, principalmente da 
vascularização da hipoderme → Migração de neutrófilos 
polimorfonucleares + enzimas proteolíticas → Lesão de 
tecidos, incluindo parede vascular → Trombos e vasculite 
secundária 
Como os bacilos da hanseníase afetam peles e nervos, 
haverá inflamação nesses locais, com: 
Edema + calor + rubor + dor + perda da função 
⇩ 
PANICULITE e NEURITE 
Os bacilos penetram no tronco nervoso a partir da circulação 
venosa e linfática do epineuro, atingindo o endoneuro e a 
intimidade tecidual. As reações hansênicas são as grandes 
responsáveis pelo dano neural na hanseníase. 
Inflamações na pele raramente são graves. As inflamações 
nos nervos podem culminar em danos mais graves, desde 
parestesia a perda da função (edema + compressão). 
A intensidade do quadro é ligada à produção de TNF-α, 
podendo levar o paciente a óbito. 
 
ALTERAÇÃO CLÁSSICA DA REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 2: 
ERITEMA NODOSO HANSÊNICO, nódulos subcutâneos, que 
configuram HIPODERMITE. 
Quando superficiais, são denominados ERITEMA 
MULTIFORME/POLIMORFO LIKE-REACTION, iguais ao 
eritema polimorfo desencadeado por alergia a drogas. 
Os mais profundos são NÓDULOS DOLOROSOS NA 
GORDURA – mais predominante em braços e pernas. Via de 
regra, os pacientes cursam com sintomatologia geral → O 
paciente pode chegar na emergência e ser tratado com ATB, 
que vai melhorar a clínica e alterações laboratoriais, mas não 
vai tratar a hanseníase. 
 
 
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Obs: Esse tipo de reação tem sido considerado sinônimo de 
eritema nodoso hansênico (ENH), mas, esse quadro pode se 
manifestar sem eritema nodoso – que não é exclusivo da 
síndrome reacional tipo 2, apesar de ser a sua manifestação 
clássica. 
PRINCIPAIS ACHADOS CLÍNICOS 
REAÇÕES HANSÊNICAS TIPO 1 
Lembrar: exacerbação da resposta imune celular em 
indivíduo com BOA CAPACIDADE PARA DESTRUIIR BACILOS. 
Paubacilares. TT, DT, DD. A grande maioria desenvolve os 
sintomas dentro dos seis primeiros meses de tratamento. 
NA PELE: novas lesões – manchas, pápulas, placas. As lesões 
antigas ficam mais eritematosas ou edematosas. Podem 
ulcerar, descamar. 
 Infiltração da lesão de pele, com edema, eritema e 
calor 
 As lesões geralmente não são dolorosas, mas pode 
haver algum desconforto 
 Placas, pápulas, eritemato-edematosas bem 
delimitadas, ulceradas 
 Descamação das lesões com involução da reação 
 
 Placas, pápulas, eritemato-edematosas 
 
 Pode haver edema de membros ou face 
 
NOS NERVOS: sinais e sintomas neurais – dor espontânea ou 
à palpação de nervo periférico com ou sem espessamento; 
sensações parestésicas (“coça”, “arde”, “pinica”, “dói”); 
aumento de área anestésica ou diminuição da força 
muscular. 
 Pode haver hipersensibilidade dos nervos ao toque 
a perda de função 
 Nervo espessado por neurite reacional→ NÃO CURSA COM FEBRE 
→ Os músculos envolvidos no fechamento das 
pálpebras podem ser afetados, mas o olho 
propriamente dito NÃO é afetado pela reação tipo 
1. 
A maior parte das reações tipo 1 involuem dentro de seis 
meses, mas sem tratamento, seus efeitos sobre os nervos 
levariam à perda permanente da função. 
QUANDO SUSPEITAR? 
Suspeitar de reação hansênica tipo 1 se ocorrerem, sem mal 
estado geral do paciente, os seguintes sinais e sintomas: 
 
 
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 As lesões de pele da hanseníase se tornarem mais 
avermelhadas e inchadas; e/ou 
 Os nervos periféricos ficarem mais dolorosos; e/ou 
 Houver piora dos sinais neurológicos de perda de 
sensibilidade ou perda de função muscular; e/ou 
 As mãos e pés ficarem inchados; e/ou 
 Houver surgimento abrupto de novas lesões de pele 
até 5 anos após a alta medicamentosa 
 
REAÇÕES HANSÊNICAS TIPO 2 
Menos frequente do que as reações de tipo 1. 
Lembrar: afeta pacientes com hanseníase MULTIBACILAR, 
com POUCA capacidade de combater o bacilo. Em sua 
grande maioria, ocorre durante os primeiros três anos após 
o início da PQT, podendo aparecer anos após o término, 
afetando apenas a pele. 
Destruição bacilar acentuada, liberação de 
antígenos M.leprae e indução de anticorpo específico (anti-
PGL1). 
SÍNDROME DO IMUNOCOMPLEXO CIRCULANTE 
NA PELE: Eritema Nodoso Hansênico (ENH) – manifestação 
clássica. Podem ulcerar e estar acompanhados de 
manifestações sistêmicas. 
 ENH: nódulos eritematosos subcutâneos e 
dolorosos, predominantemente em braços e 
pernas. Menos frequentes no tronco. Não 
associados com lesões de pele da hanseníase. 
 Hipersensibilidade ao toque nos nódulos é um 
importante sinal clínico. 
 Podem evoluir para pústulas e bolhas, com 
posterior ulceração e formação de necrose. 
 
 
 Edema de pernas 
e pés → DEMANDAM 
ATENDIMENTO DE 
URGÊNCIA (*trombose) 
 
 
 
CASOS GRAVES 
 Cuidado hospitalar 
 Pápulas, placas, nódulos bem maiores, 
eritematosos, violáceos, com mal-estar geral, febre 
 
ARTICULAÇÕES: mãos e dedos com aspecto de salsicha, 
mãos suculentas, mostrando a tenossinovite característica 
denominada MÃOS E PÉS REACIONAIS. O paciente pode ter 
mãos e pés reacionais, e nenhum nódulo eritematoso 
hansênico. 
 
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS: mal estar geral, febre alta, 
lesões ulceradas, adenite, uveíte, artrite, neurite (com 
alteração sensitivo-motora, sendo o nervo ulnar o mais 
acometido), orquite, comprometimento do fígado e baço 
(hepatoesplenomegalia dolorosa e icterícia – compressão 
dos canalículos biliares pelo infiltrado) + aumento do PCR, 
VSH e/ou enzimas hepáticas. Pode haver TVP, TEP e CIV. 
 
 
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ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: 
 Microscopia e hemograma: 
− Leucocitose com neutrofília e ↑ do número de 
plaquetas 
− ↑ PCR e α1 tripsina 
− ↑ IgG e IgM 
− Complemento: ↑ de C2 e C3 
− Proteinúria 
HISTOPATOLÓGICO: 
 Biópsia da lesão: 
− Infiltrado inflamatório, neutrofílico, 
perivascular, em derme reticular, compatível 
com vasculite 
− Bacilos numerosos e granulosos. 
QUANDO SUSPEITAR? 
Suspeitar de reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso 
hansênico) se houver: 
 Manchas ou “caroços” na pele, quentes, dolorosos 
e avermelhados, às vezes ulcerados; e/ou 
 Febre, “dor nas juntas”, mal-estar; e/ou 
 Ocasionalmente dor nos nervos periféricos (mãos e 
pés); e/ou 
 Comprometimento dos olhos; e/ou 
 Comprometimento sistêmico (anemia severa 
aguda, leucocitose com desvio à esquerda, 
comprometimento do fígado, baço, linfonodos, 
rins, testículos, suprarrenais) 
 
TIPO ERITEMA POLIMORFO LIKE-REACTION (HANSÊNICO) 
 Placas eritemato-violáceas em alvo 
 Lesões arredondadas 
 
 Nem sempre fazem hipodermite com nódulos 
profundos 
 Pode ter febre, mas NÃO TEM LEUCOCITOSE OU 
DESVIO À ESQUERDA como no eritema nodoso 
ERITEMA NODOSO NECROTIZANTE 
 Ulceração dos nódulos eritematosos hansênicos 
 Precisa de ATB 
 Mais grave que o eritema nodoso 
 
HANSENÍASE DE LÚCIO E FENÔMENO DE LÚCIO 
Forma rara de hanseníase. 
Outra forma descrita de reação do tipo 2. 
 Quadros típicos são raros no Brasil 
 Paciente grave 
 Pacientes anérgicos, altamente bacilíferos (índice 
6), multibacilares 
 Lesões cutâneas disseminadas, pouco delimitadas, 
eritemato-violáceas, com ulcerações superficiais 
→ Manchas purpúrica superficiais, bordos não 
arredondados, com muitos bacilos 
 
 
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 Clinicamente, assemelham-se às lesões da pelagra 
 Apresentam pele totalmente infiltrada; ausência 
no SNC (raro) – Alta carga bacilar no endotélio 
↑ carga bacilar endotelial – Reação inflamatória → 
Destruição em massa do endotélio → Infartos cutâneos → 
VASCULITE NECROTIZANTE → FENÔMENO DE LÚCIO 
 Histologia: 
− Vasculite necrosante na derme superficial, 
com extravasamento de hemácias intenso 
− Bacilos na parede dos vasos 
− Infiltrado infamatório escasso, restrito à 
região perivascular; composto por linfócitos e 
neutrófilos 
 OLHOS → Alvo mais frequente; pode levar a 
AMAUROSE e IRIDOCICLITE/IRITE 
− Iridociclite/irite: inflamação aguda da túnica 
vascular ocular, que causa uveíte anterior, 
acometendo a íris e corpo ciliar; caracterizada 
por exsudatos dentro da câmara anterior, 
descoloração da íris e pupila contraída, inerte; 
sintomas – dor que irradia, fotofobia, 
lacrimação e déficit da acuidade visual 
 
 Tratamento: cuidados intensivos e PQT 
MANEJO DAS REAÇÕES HANSÊNICAS 
 Geralmente ambulatorial (*exceção para os casos 
graves) 
 Confirmar o diagnóstico e classificação operacional, 
além de diferenciar o tipo de reação hansênica 
 Levantar fatores predisponentes: outra infecção 
e/ou infestação latente (parasitose intestinal, por 
exemplo), distúrbio hormonal, fator emocional 
 
A PQT NÃO DEVE SER SUSPENSA, EXCETO SE SUSPEITA DE 
EFEITO ADVERSO A ALGUM MEDICAMENTO OU PRESENÇA 
DE MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS 
 Acompanhamento do doente preferencialmente 
nos serviços de referência, considerando: 
− Gravidade da reação 
− Resposta não satisfatória ao tratamento 
instituído adequadamente na unidade básica 
dentro de 2 a 4 semanas 
− Existência de complicação ou contraindicação 
que afete o tratamento 
 Se Unidade de Atenção Básica com condições 
adequada para tratar e acompanhar o paciente, 
avaliar: 
− Medicamentos disponíveis 
− Conhecimento e habilidades dos profissionais 
− Exames clínicos e laboratoriais disponíveis na 
unidade 
Para o encaminhamento dos casos de reações deverá ser 
utilizada a Ficha de Referência/Contrarreferência 
padronizada pelo município, contendo todas as informações 
necessárias, incluindo-se a data do início do tratamento, 
esquema terapêutico, número de doses administradas e o 
tempo de tratamento. 
 
 
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TRATAMENTO 
 Monitorar função neural sensitiva e motora 
 Neurite – Repousar membro afetado 
 Registrar o tratamento: data de início, esquema, 
número de doses administradas e tempo 
REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 1 
CORTICOTERAPIA: PREDNISONA 
1 - 1,5 MG/KG/DIA 
PROTEÇÃO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO E DAS 
SEQUELAS INCAPACITANTES 
 Não é isenta de efeitos colaterais 
 Não é fácil de fazer por tempo prolongado 
− Pode causar: problema hepático, problema 
renal, descompensação de doenças pré-
existentes, helmintíases e giardíases 
disseminadas* (por isso precisa vermifugar) 
 Monitorar peso, pressão arterial e glicemia de 
jejum 
 Profilaxia → Estrongiloidíase e osteoporose 
− Albendazol, 400 mg/dia por 3 a 5 dias 
consecutivos (ou Ivermectina) 
− Cálcio, 1000mg/dia + vitamina D 400-800 
Ul/dia e/ou bifosfonatos (Alendronato 70 
mg/semana – com água, pela manhã, em 
jejum) 
 Não pode interromper o tratamento como quiser 
→ Desmame em intervalosregulares 
 A tomada da prednisona deve ser após o café da 
manhã, não pode tomar de noite nem fracionar 
dose → Precisa obedecer ao ritmo circadiano (mas 
se tem pessoas que trabalham de madrugada tem 
que inverter, porque tem que seguir o ritmo 
circadiano da pessoa) 
 A prednisona só tem apresentação de 5mg e de 20 
mg, e isso causa um transtorno no entendimento 
do paciente quanto a maneira que desmama 
DESMAME: reduções regulares; ao chegar em 20mg/dia, 
desmame mais lento e gradual. 
 
ABANDONO E TRATAMENTO < 4 SEMANAS: Não precisa 
recomeçar do zero. Continua com a dosagem que estava 
sendo feita no momento do abandono. 
ABANDONO DE TRATAMENTO > 4 SEMANAS: Precisa avaliar. 
 Se houve remissão do estado reacional, 
interromper 
 Se desenvolveu insuficiência adrenal 
 Se há persistência ou piora do dano neural, → 
Reinicie o curso inteiro da corticoterapia 
CONCLUSÃO DO TRATAMENTO NA VIGÊNCIA DA PQT: 
Avaliação neurológica mensal 
CONCLUSÃO DO TRATAMENTO APÓS A PQT: Avaliação após 
3 meses e 6 meses após o final da corticoterapia – existe 
risco de manutenção da piora da função neural se 
persistência do quadro reacional, principalmente das 
neurites 
 
Paciente com reação hansênica tipo 2 - Nódulos subcutâneos que podem 
ser mais ou menos profundos 
REAÇÃO HANSÊNICA TIPO 2 
TALIDOMIDA 
 Efetiva no tratamento do Eritema Nodoso 
Hansênico e/ou Eritema polimorfo hansênico e/ou 
Hanseníase de lúcio 
 Obedece a legislação própria para a prescrição → 
Droga teratogênica 
− Posologia: 100 a 400mg/dia, conforme a 
gravidade do quadro, em doses fracionadas 
 Manter dosagem até obter resposta clínica 
 Fazer desmame progressivo 
 O tempo de tratamento é variável – meses ou até 
anos 
 Como alternativa para mulheres em idade fértil 
ou pacientes com contraindicações a talidomida, 
pode -se utilizar, associado ao corticoide: 
− Pentoxifilina: 400 mg, 3x/dia 
− AINES 
− Clofazimina 
 
 
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*Se talidomida + corticoide – AAS 100mg para prevenção de 
tromboembolismo. A associação pode precisar ser feita em 
pacientes com alterações mais graves (testículos e olhos), 
com tenossinovites, lesões em rim, eritema nodoso 
necrotizante/fenômeno de lúcio) 
Obs: Cada dia que se passa surgem trabalhos científicos que 
falam que pacientes que permanecem fazendo reação 
hansênica do tipo 2 (eritema nodoso hansênico), são 
pacientes com chance maior de não estarem curados, apesar 
da reação hansênica tipo 2, não ter a presença do antígeno 
85, como tem na reação hansênica tipo 1, que comprova 
multiplicação bacilar. Portanto, o paciente que continua 
reacionando precisa manter a PQT. 
CORTICOTERAPIA: PREDNISONA 
 Também utilizada na reação hansênica tipo 2 
 Formas menos graves de ENH podem ser 
conduzidas somente com a prednisona, apesar 
desta modalidade de tratamento estar associada a 
dependência de corticosteroides 
 Situações especiais obrigam uso de corticoterapia 
isolada ou associada às demais drogas utilizadas na 
reação tipo 2: 
− Mulheres em idade fértil 
− Orquiepididimite 
− Iridociclite 
− Mãos e pés reacionais 
− Nefrite 
− ENH necrotizante − Fenômeno de Lúcio 
 
PENTOXIFILINA 
 
 Droga inicialmente usada como vasodilatador 
periférico 
 Muito usada em pacientes com insuficiência 
venosa periférica 
 Tem efeito imunomodulador importante 
 Pode ser utilizada como coadjuvante nas reações 
hansênicas tipo 2, sobretudo em mulheres 
gestantes ou com desejo de engravidar – em idade 
fértil (pois não podem usar talidomida) 
 Demora mais tempo a fazer efeito. 
 Posologia: 
− 400mg, 8/8h (1 comp) + prednisona, 
0,5mg/kg/dia 
 Após a melhora, reduzir a dosagem da prednisona 
em até 30 dias e manter a pentoxifilina por 2 a 3 
meses. 
 Pode ser associada à talidomida + prednisona, 
juntamente com o AAS 100mg/dia 
CLOFAZIMINA 
 Faz parte da PQT 
 Usada em doses mais altas para tratar as reações 
hansênicas 
RECIDIVA 
 Raramente ocorre 
 Pode se apresentar de diversas formas, assim 
como a doença inicial – lesões de pele (manchas, 
placas e nódulos) e/ou lesões neurais (parestesia, 
queda de pelos, pele seca, dor e/ou espessamento 
neural) 
 
Paciente apresentou bacilos íntegros 3 anos após PQT-MB, com 
regressão após novo ciclo de 12 cartelas de PQT-MB 
REFERÊNCIAS: 
 *(Hanseniase Avanços e Desafios-colorido.pdf) 
(bvsalud.org) 
 Hanseníase (unasus.gov.br) 
 *Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf 
(saude.gov.br) 
 
 
 
 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/ses-sp/2014/ses-30679/ses-30679-5609.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/ses-sp/2014/ses-30679/ses-30679-5609.pdf
https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/3053/1/u3a2%20-%20Rea%C3%A7%C3%B5es%20hans%C3%AAnicas.pdf
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf
 
 
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