Ficha Anamnese Micropigmentação

Prévia do material em texto

Ficha Anamnese
Nome: _______________________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: __________________________________________________CPF: ________________________________________
Endereço____________________________________________________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________E-mail: ______________________________________________
Profissão: __________________________________
Motivo da procura pelo procedimento de micropigmentação______________________________________________________
DADOS PESSOAIS
VM STUDIO DESIGN
Você tem alguma doença infecciosa? (_) sim (_) não Qual? __________________________________________
É cardíaco? (_) sim (_) não Usa marca passo? (_) sim (_) não 
Tem alguma patologia, como diabetes, hepatite, reumatismo, artrite, HIV? (_) sim (_) não Qual? 
______________________________________________
Essa patologia está controlada? (_) sim (_) não
Tem hipertensão? (_) sim (_) não
Tem algum problema hormonal ou endócrino? (_) sim (_) não Qual: ______________________________
Faz uso de medicamentos contínuos? (_) sim (_) não Qual? ______________________________
Faz uso de anticoncepcional? (_) sim (_) não Qual? ______________________________
Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? (_) sim (_) não Qual?:______________________________
Faz uso de bebida alcoólica (_) sim (_) não Frequência: (_) frequentemente (_) raramente 
Fuma (_) sim (_) não Há quanto tempo:_________________
Tem alguma alteração menstrual? (_) sim (_) não
Está grávida ou pretende engravidar nos próximos meses: (_) sim (_) não
Amamentação (_)sim (_)não Há quanto tempo:______________________________
Passou por alguma cirurgia nos últimos 6 meses? (_) sim (_) não Qual? ________________________________
Está em tratamento médico? (_) sim (_) não Qual? ______________________________________________
Histórico de câncer: (_) sim (_) não Qual/quem? _____________________________________________________________
Ingestão de água (quantidade de copos/dia): ________________________________
Alimentação: (_) boa (_) regular (_)péssima
 
HISTÓRICO DE SAÚDE
ANOTAÇÕES DO PROFISSIONAL
Técnica realizada: (_) Lábios (_) Olhos (_) Sobrancelhas (_) Correção
Observações:________________________________________________________________________________________________
Agulha:_____________________ Lâmina:____________________ Pigmento utilizado:_______________________________
Tipo de pele:__________________________ Fototipo:_____________________ Cor do pelo:_________________________
Necessário retoque em ____/____/____.
A micropigmentação é uma especialidade das atividades de beleza enquadradas no conceito de “maquiagem
definitiva”, atividades artísticas desenvolvidas por maquiadores profissionais. É possível que haja alterações da
pigmentação (clareamento ou e/ou desaparecimento), numa escala de 20% a 80%, num período que pode
variar de 30 dias a 7 meses, a contar da data do primeiro atendimento, sendo sempre necessária a realização
do retorno no prazo mínimo de 30 dias e no máximo de 60 dias a contar do primeiro procedimento para
melhores resultados e mais duradouros. Dor, prurido (coceira) ou ardor na região em que o procedimento foi
realizado, são reações comuns e que podem variar em intensidade de pessoa para pessoa e perdurar por
alguns dias. 
Alguma lesão na região que realizará o procedimento? (_)sim (_)não Qual?__________________________________
Fez aplicação de botox (_) sim (_) não Data da aplicação:___________________________
Fez aplicação de bioestimulador ou preenchimento (_) sim (_)não Qual?_______________________ Data da 
última aplicação:____________________________
Fez uso de Roucutan? (_)sim (_)não Há quanto tempo:__________________________________________
Faz uso diário de protetor solar? (_)sim (_)não Fator:_____________________________________________________
Cicatriz facial (_) sim (_)não Região:_____________________________________________________________________
Queloide (_) sim (_) não Região:_____________________________________________________________________
Herpes (_) sim (_) não 
Faz uso de ácido na região? (_)sim (_)não Qual?_____________________________________________________
Possui alteração de pele como manchas? (_)sim (_)não Região:________________________________________
Possui alguma alergia de pele? (_)sim (_)não Região:________________________________________
Possuí algum problema de saúde que não foi citado acima? (_)sim (_) não Qual?____________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade
por informações omitidas na avaliação.
Comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Assinatura:_____________________________________________________________Data:_______________________________