Acupuntura e Incontinência Urinária em Mulheres

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Rio de Janeiro
Resumo:Esse artigo visa verificar através de revisão da literatura a eficácia da acupuntura e eletroacupuntura, técnica minimamente invasiva da medicina tradicional chinesa, usada na prevenção e tratamento de doenças, no tratamento da incontinência urinária em mulheres. Para isso, foram selecionados artigos de revisão sistemática, ensaios clínicos multicêntricos, randomizados e cegos e um estudo piloto entre os anos de 2013 e 2022.Os trabalhos abordam basicamente a Incontinência Urinária pura, a Incontinência Urinária de Esforço, a Incontinência Urinária de Estresse e a Incontinência Urinária Mista, uma combinação das duas formas anteriores. Os autores investigam o porquê da escolha dos pontos utilizados na prática clínica nos anos anteriores, sua eficácia e segurança no tratamento destes pacientes. Alguns estudos dividem os grupos para tratamento com eletroacupuntura e eletroacupuntura simulada e verificam ou não a existência de efeito placebo. As conclusões dos estudos selecionados nesta revisão são na maioria animadores, porém ainda se vê com cautela a aplicação da acupuntura de forma isolada havendo também a necessidade de se entender melhor o mecanismo de ação da acupuntura e sua eficácia a longo prazo.
Palavra-chave: assoalho pélvico, pelve, incontinência urinária, acupuntura, eletroacupuntura.
Abstract: This article aims to verify, through a literature review, the effectiveness of acupuncture and electroacupuncture, which is a minimally invasive technique of traditional Chinese medicine, used in the prevention and treatment of diseases, in the treatment of urinary incontinence in women. For this, systematic review articles, multicenter, randomized and blinded clinical trials and a pilot study between the years 2013 and 2022 were selected.The works basically approach pure Urinary Incontinence, Stress Urinary Incontinence, Stress Urinary Incontinence and Mixed Urinary Incontinence, a combination of the two previous forms.The authors investigate the reason for choosing the points used in clinical practice in previous years, their efficacy and safety in the treatment of these patients. Some studies divide the groups for treatment with electroacupuncture and sham electroacupuncture and verify or not the existence of a placebo effect. The conclusions of the studies selected in this review are mostly encouraging, but the application of acupuncture in isolation is still cautious. There is also a need to better understand the mechanism of action of acupuncture and its long-term efficacy.
Keywords: pelvic floor, pelvis, urinary incontinence, acupuncture, electroacupuncture.
Introdução
A incontinência urinária (IU) caracteriza-se como a perda involuntária de urina pela uretra, sendo uma condição predominante em mulheres, muitas vezes, equivocadamente associada somente ao envelhecimento. Visto que o problema pode atingir pessoas de todas as faixas etárias, bem como jovens, apesar da recorrência em idosos. Sofrer de IU afeta a qualidade de vida, pois esse é um problema urológico que compromete o bem-estar físico e emocional, podendo gerar danos psicológicos como ansiedade, depressão, medo e vergonha, além de isolamento social e disfunção sexual.
A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) se caracteriza por perda involuntária de urina durante as manobras de esforço durante o ato de rir, tossir, ao realizar algum esforço físico e levantar peso. É responsável por pelo menos 50% das formas de incontinência urinária, sendo um problema muito comum em mulheres em todo o mundo. Pode ser causada pela hipermobilidade uretral que se caracteriza por fraqueza no complexo ligamentar e pela deficiência esfincteriana intrínseca que se traduz por deficiência no fechamento do esfíncter, geralmente associado às cirurgias pélvicas. Os fatores que predispõem a IUE são idade, paridade principalmente com parto vaginal e obesidade, pois estão associados a um enfraquecimento das estruturas de sustentação do assoalho pélvico (AP) resultando em hipertrofia uretral e mobilidade. Já a incontinência urinária de urgência (IUU) é a perda urinária que ocorre precedida da urgência urinária, sendo muito comum nos casos de Síndrome de Bexiga Hiperativa, (SBH) onde estão presentes a noctúria e o aumento da frequência urinária. O mecanismo de armazenamento e esvaziamento da bexiga depende do bom funcionamento e sinergia entre as estruturas que constituem o AP, o sistema nervoso simpático e o parassimpático e as fibras motoras dos nervos pudendos. Qualquer alteração que os impeça de desempenhar suas funções adequadamente pode resultar IU. Dentre os tratamentos existentes de forma conservadora, o fortalecimento da musculatura do AP ainda é considerado o tratamento de primeira linha para IU, porém, estudos indicam que com o tempo, ocorre baixa adesão a esse tipo de tratamento por parte dos pacientes. Para a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), (MACIOCIA, 2018) [1] a IU é entendida como não somente o declínio ou instabilidade do Qi do Rim, como também do Qi do pulmão, deficiência do Qi da bexiga e do baço, onde a acupuntura, que é uma técnica da MTC minimamente invasiva usada na prevenção e tratamento de doenças, restaura a circulação da energia dos Zang Fu afetados. O objetivo desse trabalho de revisão é demonstrar através dos estudos e ensaios clínicos se a acupuntura pode ser eficaz para o tratamento da IU.
Materiais e métodos
 A revisão foi realizada utilizando artigos científicos publicados nas bases de dados PubMed, Google Acadêmico, SciELO, Medline, Biomed e Lilacs. O período de pesquisa foi de 2013 a 2022. O critério de inclusão estava relacionado a mulheres até a faixa etária de 75 anos com perda urina ao esforço, espirro ou tosse e também involuntária causada pela urgência de urinar. O critério de exclusão utilizado foi a pesquisa de incontinência urinária em homens, enurese na infância, mulheres grávidas, mulheres com doenças neurológicas associadas, artigos de notícias, editoriais e comentários.
Figura 1: Fluxograma
Resultado
Foram localizados 35 artigos nas bases de dados, após leituras e releituras utilizando os critérios de inclusão e exclusão, sobraram 7 artigos para realizar a revisão da literatura com fundamento bibliográfico. Os artigos foram publicados entre os anos de 2013 e 2022 e foram escritos nos idiomas inglês e chinês.
Discussão
O objetivo desta revisão foi resumir e avaliar a efetividade da acupuntura e eletroacupuntura como tratamento para incontinência urinária em mulheres. Um artigo de revisão de 4 estudos clínicos randomizados de 2013, de Sun Ho Paik e colaboradores, teve como objetivo discutir o porquê da escolha de pontos utilizados nos anos anteriores e a eficácia da acupuntura em relação à incontinência urinária. Foi avaliado os níveis das vias aferentes e eferentes autônomas e a profundidade da inserção da agulha. Os pontos mais utilizados eram B31, B32 e B33 pois correspondem à inervação segmentar do suprimento nervoso parassimpático da bexiga, além destes, B23, B28 e pontos no abdome inferior, VC3, VC4 e VC6 que são conhecidos por afetar o centro de micção e inervação parassimpática do sistema urinário. São utilizados também na Coréia BP6, E36 e R3 que auxiliam a função da bexiga, revigorando a energia. Os autores afirmam que a seleção de pontos se dá de acordo com a inervação segmentar dos nervos e que é necessário que a profundidade de inserção da agulha seja diferente de acordo com a intenção da estimulação, superficial para estímulo da bexiga e profunda para estímulo do músculo ou nervo, e neste último caso, há semelhanças entre o treinamento muscular do assoalho pélvico e a acupuntura.
Neste mesmo ano, na China, Shishun Liu e Huanfang Xu, realizaram o primeiro estudo que teve como objetivo verificar a eficácia e segurança da eletroacupuntura para mulheres com incontinência urinária pura, onde se forneceu evidências convincentes de que a EA tem um efeito de eficácia e não um efeito placebo para IUE pura, um protocolo de estudo para um ensaio multicêntrico randomizado,cego e controlado em grande escala com uma amostra de 500 mulheres entre 40 e 75 anos divididas em 2 grupos, EA e EA simulada.
Foi realizado agulhamento profundo nos pontos B33 e B35 com 3 sessões por semana durante 3 semanas, agulhamento oblíquo a 30 e 45 graus com profundidade de 50 a 60 mm pois a regulação neural é a razão pela qual a acupuntura tem efeito na IUE. Já em 2016, um dos autores deste trabalho, Huanfang Xu e outros colaboradores realizaram um teste piloto randomizado e controlado por placebo de eletroacupuntura para mulheres com incontinência urinária de esforço leve a moderado.
A amostra contou com 80 mulheres divididas em 2 grupos de EA e EA simulada por 6 semanas e acompanhadas por 24 semanas. Os pontos utilizados foram B33 e B35. Huanfang Xu afirma neste estudo que a estimulação nestes pontos de forma profunda estimula o terceiro nervo sacral e o nervo pudendo. A seleção destes pontos se baseou na teoria dos meridianos da MTC e nas inervações do sistema urinário da medicina ocidental. A modulação direta da atividade do nervo sacral S2-S4 influencia o comportamento do assoalho pélvico, trato urinário inferior e esfíncteres urinários por neuromodulação sacral e estimulação do nervo tibial posterior. O artigo frisa que a neuromodulação para controle da bexiga é o possível mecanismo para o efeito da EA na IU de esforço. Porém por ser um estudo piloto e com amostra pequena, os resultados devem ser interpretados com cautela.
Ainda na China, Liu Zhishun e colaboradores publica mais um estudo em 2017, um ensaio clínico multicêntrico randomizado e cego investigando o efeito da eletroacupuntura na região lombossacra em relação ao escape de urina em mulheres com incontinência urinária de esforço. O estudo foi feito em 12 hospitais e comunidades com 504 mulheres entre 2013 e 2015. 
Os pontos utilizados foram B33 e B35 em 2 grupos com EA e EA simulada por 6 semanas e durante o período de tratamento a eletroacupuntura na região lombossacra mostrou uma redução maior na quantidade de perda de urina do que a AE simulada medida pelo teste do absorvente de 1 hora. Neste estudo, 64% das participantes tiveram uma diminuição de pelo menos 50% na quantidade de urina em termos de vazamento e após o tratamento, os efeitos persistiram durante 24 semanas. Outro dado interessante é que este estudo foi clinicamente comparado a um regime de treinamento dos músculos do assoalho pélvico. Os resultados deste estudo são consistentes com achados anteriores segundo os autores. 
Já em 2019, um estudo de revisão sistemática e meta-análise na China, realizado por Zhong Yajing e colaboradores, abordou a eficácia da eletroacupuntura para incontinência de esforço feminina. Foram analisados 10 estudos e um total de 1200 participantes. Os pontos de acupuntura utilizados foram os tradicionais, e o artigo não menciona quais foram os pontos. Entretanto, 9 desses 10 estudos mediram a perda de urina com o intervalo de 1 hora e houve evidência de uma redução na perda de urina em mulheres que receberam eletroacupuntura em comparação com aquelas que receberam só acupuntura, medicação ou treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Porém os dados eram muito heterogêneos, as amostras muito reduzidas ou insuficientes, o que limitou a confiança nos resultados obtidos. 
Poucos estudos tiveram baixo risco de viés em pelo menos um domínio e um alto risco de viés relacionado ao cegamento, o que levou os revisores a rebaixar a evidência em pelo menos um nível para a maioria das comparações. Este estudo conclui que o mecanismo pelo qual a EA alivia a IUE permanece incerto, mas o efeito foi confirmado por vários estudos. Um estudo demonstrou esse efeito por meio de um ensaio clínico controlado e randomizado multicêntrico de grande escala e o resultado foi otimista.
Um outro estudo, controlado e randomizado de 2020, também realizado na China, por Yuanjie Sun e colaboradores, realizaram um protocolo de eletroacupuntura para IU mista predominante de estresse. Foi um estudo multicêntrico, cego, em 5 hospitais da China que investigou a eficácia e segurança da eletroacupuntura no tratamento de 232 mulheres com incontinência urinária mista (IUM) divididas em 3 grupos, EA, EA simulada e grupo controle, os pontos utilizados foram B33, B35 e BP6. O resultado foi uma redução de 50% na média de incontinência urinária o que é considerado um tratamento bem sucedido. Aqui no Brasil, foi publicado em 2020 um artigo de revisão integrativa relacionando evidências do tratamento de eletroacupuntura em mulheres com incontinência urinária de esforço por Carvalho e colaboradores.
A análise finalizou com 3 artigos chineses, dois deles também descritos aqui nesta revisão. Um deles, é o teste piloto randomizado controlado por placebo de HuantangXu, o outro, de Liu Zhishun, o ensaio clínico multicêntrico randomizado e cego. Porém o terceiro artigo analisado por Carvalho, um artigo de coorte observacional com 349 mulheres na pós menopausa demonstrou que mulheres com grande perda de urina não obtiveram melhora com a EA, assim, pode-se supor que o tratamento nestes casos com a EA seria uma opção complementar aos tratamentos convencionais como o treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Os autores relatam ainda que outros estudos avaliaram mais acupontos na região sacral como o B31, B32 e B33 assim como pontos na região pélvica ventral como os pontos VC3, VC4 e VC6, o que o artigo coreano já citado aqui também abordou. 
Um estudo recente publicado na China em 2022, de revisão sistemática e meta-análise com análise sequencial de ensaios desta vez por Yang Cui e colaboradores, investigou se a eletroacupuntura beneficia IUM, uma combinação de urgência e estresse. Neste estudo, foram incluídos 8 ensaios clínicos randomizados compreendendo 847 pacientes com variação de idade entre 29 e 75 anos e os resultados mostraram que a EA foi superior à combinação de drogas antimuscarínicas com treinamento da musculatura do AP na melhora da quantidade de perda de urina no teste do absorvente de 1 hora, já a diferença de frequência de episódios de incontinência de 72h, não foi estatisticamente significativa. 
Um outro dado importante neste estudo, foi a conclusão de que é possível estimular o terceiro nervo sacral pelo ponto B33 e o nervo pudendo pelo ponto B35, o que já havia sido abordado por Huanfang Xu em 2016. Yang Cui afirma também que estes pontos são envolvidos na regulação e contração dos músculos do assoalho pélvico semelhante a terapia do treinamento do mesmo, e ainda, semelhante à neuromodulação sacral, a EA também pode restringir a hiperatividade do detrusor para melhorar o componente de urgência da IU.
Características dos artigos incluídos na revisão de literatura
Tabela1: Artigo I
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	Liu et al.
[2]
	2013
	Estudo multicêntrico, randomizado controlado em grande escala e cego.
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	500 mulheres entre 40 e 75 anos
divididas em 2 grupos. Um grupo de tratamento e um grupo controle.
	Agulhamento profundo nos pontos B33 e B35 – 3 sessões por semana durante 3 semanas acompanhamento de 24 semanas. 
Grupo controle (EA simulada)
Pontos falsos, que são 1 cun lateral a B33 e B35 agulhadas através de almofadas adesivas na pele, agulhas rombas sem penetrar na pele.
OBS: o agulhamento foi oblíquo 30 a 45 graus com profundidade de 50 a 60mm pois a regulação neural é a razão pela qual acupuntura tem efeito na IUE
	Este foi o primeiro estudo que forneceu evidências convincentes de que a EA tem um efeito de eficácia e não um efeito placebo para IUE pura. A literatura até 2013 não mostra exemplos de uso de placebo como controle.
Tabela 2: Artigo II 
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	HuanfangXuBaoyan Liu et al [3]
	2016
China
	Piloto, ensaio clínico randomizado, placebo, controlado, cego para cada participante
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	80 mulheres entre 40 e 75 anos
	18 sessões, 30 min cada, 6 semanas de tratamento, 3x por semana, follow up de 24 semanas. Grupo EA usou pontos B33 e B35, grupoAS usou agulhas placebo distante 20mm dos pontos B33 e B35 com parâmetros de 50Hz 1-5mA
	Redução do volume de perda de urina, grupo EA no padtest 1h (p=0,01). Redução dos episódios de perda de urina do DM no grupo EA (pmenor0,05) diferença significativa entre os grupos na 24a semana de follow up. ICIQ-SF diferença significativa entre EA e AS (pmenor0,05), Diferença estatística entre os grupos (pmenor0,01) no padtest de 1 h.
Tabela 3: Artigo III
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	Zhishun Liu, Yan Liu et al [4]
	2017
China
	Ensaio clínico, multicêntrico, randomizado e cego para cada participante
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	504 mulheres entre 40 e 75 anos
	Mesmo protocolo de intervenção de HuanfangXu et al
	Grupo AE perda menor de volume de urina. No DM, diferença estatísitca entre os grupos (pmenor0,01) no follow up ICIQ-SF diferença estatística entre os grupos (pmenor0,01) na 6ª semana de tratamento e no follow up. Mulheres
no grupo EA tiveram menos perda de volume de urina no padtest 1 h entre a 2ª e a 3ª semana de tratamento em comparação com o grupo AS (pmenor0,01)
Tabela 4: Artigo IV
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	Sun B, 
Liu Y, Su T, et [5]
	2019
	Este estudo foi uma análise secundária de dois ensaios clínicos randomizados 
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	A média de idade foi de 66,3 anos nas idosas e 50,6 anos nas não idosas.
252 mulheres com IUE e 132 mulheres com IUM de estresse que foram tratadas com o mesmo regime de EA. Total 384mulheres, destas 384, 252 estavam na menopausa e 371 concluíram o estudo
	O estudo SUI foi um estudo multicêntrico, randomizado e controlado por EA simulada que testou o efeito da EA na perda urinária entre 504 mulheres com IUE. Idade entre 40 e 75 anos. No grupo EA 252 mulheres receberam 18 sessões de EA 30min, e 3 x na semana na região lombossacra bilateral em Zhongliao B33 e Huiyang B35 onda continua de 50Hz e uma corrente intensidade de 1,5 MA.O acompanhamento foi realizado por 24 semanas após o tratamento.
	De acordo com a análise de subgrupo dos ensaios SUI e MUI, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos nas semanas 4, 6 e 8 (p>0,05 para todos, exceto p= 0,043 do ensio MUI na semana 28.
Resposta ao tratamento não está relacionada com a idade. Não houve significância entre diferenças de grupo na maioria dos parâmetros, isto significa que a EA pode melhorar a IUE ou IUM com predominância de estresse em mulheres independentemente da idade.
Após o tratamento com EA, as proporções de pacientes que alcançaram redução de 50% no IEF de 72 horas da linha de base na semana 28 foram 73,03% no grupo de idosos e 70,21% no grupo de não idosos, os resultados são comparáveis a 69,98% no desfecho após o tratamento com duloxetina
Tabela 5: Artigo V
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	ZhongYajing, Song Yang et al [6]
	2020
China
	Controlado e randomizado.
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	1200 participantes
	9 estudos mediram a perda de urina com o intervalo de 1 hora, houve evidência de uma redução na perda de urina em mulheres que receberam EA em comparação com aquelas que receberam só acupuntura, medicação ou treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Os
 acompanhamentos foram realizados por até 30 semanas.
	Os achados sugerem que a evidência do uso da taxa efetiva reduzindo a quantidade de perda de urina e a diminuição dos episódios de incontinência de esforço é fraca pois os tamanhos das amostras nos estudos incluídos eram inadequados e não havia evidência suficiente de alta qualidade.
Tabela 6: Artigo VI
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	YuanjieSun,Yan Liu, Huan Chen ET al [7]
	2021
China
	Controlado e randomizado, cego para participante.
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	232 mulheres
	24 sessões em 8 semanas, acompanhamento de 24 semanas ou espera vigilante de 20 semanas. Total do estudo 33 semanas. Os pontos de acupuntura utilizados são B33, B35. BP6. 3 grupos: grupo 1, todas as agulhas foram levantadas, empurradas e torcidas uniformemente por três vezes, logo após a inserção superficial para induzir a sensação do deqi. grupo2, as agulhas são inseridas fora e distante dos pontos mencionados e nenhuma manipulação foi conduzida e não teve indução do deqi com profundidade de 2 a 3 mm. Os 2 grupos fizeram em seguida o uso do aparelho de EA com sessão de 30 min. Os 2 grupos foram cegos. Grupo 3 não recebeu tratamento ativo (somente educação em saúde e modificação do estilo de vida) e foram compensados após o término do estudo com o tratamento realizado do primeiro grupo como compensação.
	
Redução de 50% na média de incontinência urinária o que é considerado um tratamento bem-sucedido. Os resultados se basearam nos questionários validados, diário miccional e teste do absorvente
Tabela 7: Artigo VII
	ESTUDO
	ANO
	TIPO DE ESTUDO
	Yang Cui, Quan Li at al
	2022
China
	Randomizados
	AMOSTRA
	INTERVENÇÃO
	RESULTADO
	847 pacientes com 16 grupos entre 29 e 75 anos [8]
	Todos os grupos de tratamento e controle receberam terapia única com EA versus drogas antimuscarínicas combinadas com treinamento do assoalho pélvico.
	Houve uma alta heterogeneidade de resultados e baixa qualidade das evidências sendo necessária maiores verificações. 
Evidências sugerem que a terapia com EA pode ser considerada o tratamento da UI mista como terapia complementar e auxiliar.
Conclusão
Os estudos abordados nesta revisão de literatura são animadores e promissores, porém limitados em função do número das amostras, de ensaios clínicos randomizados, controlados e a eficácia do cegamento dos mesmos. As evidências até agora demonstradas sugerem que a acupuntura e/ou eletroacupuntura deva ser considerada no tratamento auxiliar da incontinência urinária. Fica evidente, mesmo com a escassez de pesquisas, que associado ao tratamento conservador, há uma resposta positiva na intervenção. Mais estudos de evidências científicas são necessários para afirmar a efetividade da acupuntura para a incontinência urinária. Diante disso, esta pesquisa de revisão conclui que a acupuntura e|ou eletroacupuntura sejam utilizadas como terapia complementar no tratamento da incontinência urinária.
Referências
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Identificação
Registros identificados por meio de pesquisa nos bancos de dados. (n=35).
Triagem
Elegelibilidade
Registros selecionados ápos resumos. (n=18)
Incluido
Artigos excluidos pelo protocolo de revisão. (n=12)
Estudos incluídos na síntese qualitativa. (n=7)
artigos excluidos apos a remoção de duplicados. (n=09)
Registros selecionados ápos a leitura dos títulos. (n=26)