RESUMO ANDRADE - Cirurgia Bucal

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Terapêutica medicamentosa em odontologia – ANDRADE
Resumo cáp 10 CIRURGIA BUCAL (protocolos farmacológicos e cuidados)
CIRURGIAS BUCAIS ELETIVAS 
1. Exodontias por via alveolar (unitárias ou múltiplas) e pequenas cirurgias de tecidos moles (SIMPLES)
Desconforto ou dor de intensidade leve no pós
Remoção de cálculos e placas 
Sedação mínima (para pacientes cuja ansiedade não podem ser controladas por meio não farmacológicos): Administrar Midazolam 7,5mg ou Alprazolam 0,5mg, 30 minutos antes do atendimento.
Antissepsia intrabucal com bochecho de clorexidina 0,12% 15ml
Antissepesia extrabucal com solução aquosa de clorexidina 2%
Anestesia local
Analgesia preventiva: Administrar dipirona 500mg a 1g ao término da cirurgia ainda no consultório. Em caso de intolerância, paracetamol 750mg (6/6h) ou ibuprofeno 200mg (6/6).
2. Exodontias por via não alveolar (ostectomia e odontossecção) e cirurgias pré-protéticas com descolamento tecidual extenso, remoção de dentes inclusos e/ou impactados (COMPLEXAS)
Dor moderada a intensa, acompanhada de edema e trismo 
Remoção de cálculos e placa
Sedação mínima caso necessário
Profilaxia antibiótica: não é necessário na maioria dos casos. Pode ser indicada quando há pericoronarite. Administrar 1g de amoxicilina, 1h antes da cirurgia. Para alérgicos a penicilina, Clindamicina 300mg.
Antissepsia intrabucal
Antissepsia extrabucal
Analgesia perioperatória: Administrar 4-8mg de dexametasona (1-2 comprimidos de 4mg), a serem tomados 1h antes da intervenção. Administrar 1g de dipirona imediatamente após o o procedimento. Caso a dor persista após o período de 24h, prescrever Nimesulida 100mg via oral ou cetorolaco 10mg sublingual, a cada 12h por no máximo 48h
Anestesia local
No pós, orientar higienização do local
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
- Quando o tempo de duração da cirurgia for além do planejado (maior trauma dos tecidos moles), pode-se prescrever uma dose adicional de 4mg de dexametasona ou betametasona, na manhã seguinte do procedimento
- Quando houver contraindicação do uso da dexametasona ou betametasona (herpes, infecções fúngicas sistêmicas, alergia etc), empregar um AINE: nimesulida 100mg, ibuprofeno 600 mg ou cetorolaco 10mg (sublingual). Máximo 48h, 12/12 h.
- Quando houver restrição ou contraindicação do uso de benzodiazepínicos, a valeriana (fitoterápico), na dose de 100mg (2 comprimidos de 50 mg), administrada 1h antes da cirurgia, pode ser uma boa alternativa para a sedação mínima de pacientes adultos.
- Pacientes com dor pulsátil e persistente a partir do 3 dia pós cirurgia podem estar desenvolvendo alveolite.
- A profilaxia antibiótica cirúrgica não deve ser instituída de forma rotineira em cirurgias de terceiros molares inclusos para pacientes sem comprometimento do sistema imunológico. Quando a decisão for favorável ao uso, administrar 1-2g de amoxicilina, em dose única pré operatória, 1h antes da intervenção. Para alérgicos, clindamicina 300mg. 
- A cirurgia de terceiros molares nunca deve ser realizada na presença de pericoronarite em fase aguda (descontaminação do local e terapia antimicrobiana sistêmica antes da intervenção)
COMPLICAÇÕES PÓS-CIRURGICAS AMBULATORIAIS
1. Alveolite (osteíte alveolar)
Desintegração do coágulo sanguíneo que deixa o alvéolo vazio, coberto por uma camada amarelo-acinzentada constituída por detritos e tecido necrótico. Dor intensa e pulsátil no local (3-5 dias após a cirurgia), pode-se irradiar. Muitas vezes o osso alveolar está exposto, possui odor fétido (oriundo de restos alimentares) e gosto desagradável.
O tratamento ideal: proporcionar um “novo” coágulo sanguíneo para preencher o alvéolo, criando condições para um processo natural de reparo alveolar sem introduzir alguma substancia. Em alguns casos, não é possível. 
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE ALVEOLITE
Anestesia local por meio de bloqueio regional, evitando-se infiltrar solução ao redor do alvéolo; Irrigar com soro estéril; Curetar; Irrigar com clorexidina a 0,12%; NÃO suturar; Prescrever analgésico; Marcar consulta para reavaliação após 48h; Acompanhar evolução do caso.
Nos casos onde a dor não consegue ser suprimida pelas medidas descritas, pode-se aplicar uma pasta medicamentosa no interior do alvéolo, à base de metronidazol e lidocaína, manipulada em farmácias, que apresenta boa compatibilidade com os tecidos. Sua composição é: Metronidazol 10% (ação antibacteriana); Lidocaína 2% (ação anestésica local); Essência de menta (aromatizante); Lanolina ou carboximetilcelulose (como veículo, para dar consistência à pasta e permitir sua aderência às paredes alveolares)
P/ aplicação da pasta:
Isolar com gaze estéril; Com ajuda de seringa, preencher todo o álveolo com a pasta; Paciente morde a gaze sobre o local, por 15 min
Alveolites com pus -> só pode antibiótico de disseminar local ou sistêmico (linfadenite, febre, dificuldade de deglutição). Administrar amoxicilina com metronidazol, de 3-5 dias. Alérgicos, claritromicina ou clindamicina
2. Pericoronarite
Processo inflamatório, agudo ou crônico nos tecidos que recobrem as coroas dos dentes em erupção, decorrente de colônias bacterianas no espaço coroa do dente/tecido gengival. Dor, geralmente irradiada. De coloração vermelha intensa (hiperemia). Extravasamento de plasma sanguíneo, quando em excesso, gera edema que se pode espalhar para o ramo da mandíbula -> limitação de abertura de boca. Geralmente, presença de pus; Linfadenite, dificuldade de deglutição, febre e mal-estar geral
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE PERICORONARITE
Anestesia local (bloqueio regional nervo alv inf + lingual + bucal) 3 molares; Remover cálculos e placa; Irrigar com soro estéril e em seguida, clorexidina 0,12%; Orientar o paciente aos cuidados – prescrever bochechos de 15mL a cada 12h, por uma semana; Para dor, prescrever dipirona 4h por 24h. Se a dor persistir, um AINE (nimesulida 100mg ou cetorolaco 10mg 12h); Na persistência, instituir tratamento complementar com antibióticos.
Uso de antibióticos no tratamento da pericoronarite
Presença de sinais de disseminação local e de manifestações sistêmicas da infecção (dor espontânea, edema, limitação de abertura bucal, linfadenite e até febre.
Amoxicilina 500mg a cada 8h + Metronidazol 250mg a cada 8h
Alérgicos às penicilinas ou intolerante ao metronidazol: Claritromicina 500mg a cada 12h ou Clindamicina 300mg a cada 8h
Prescrever inicialmente por um período de 3 dias. Após, reavaliar o caso. Dificilmente, irá ultrapassar 5 dias
*Casos mais avançados encaminhar para bucomaxilo: celulite considerável, disfagia, anorexia e mal-estar geral
3. Hemorragia
Extravasamento abundante e anormal de sangue que pode ser precipitado por fatores locais ou enfermidades sistêmicas (hipertensão não controlada, discrasias sanguíneas como hemofilia, trombocitopenias, anemias ou leucemias, entre outras)
Anamnese direcionada é de suma importância -> problema hematológico ou discrasia sanguínea 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NAS HEMORRAGIAS
Manter a calma; Anestesiar, bloqueio regional; Limpar a área com irrigação de soro; Remover sutura (se presente); Tentar localizar o ponto de sangramento ou avaliar se a hemorragia é difusa; Comprimir, tamponando o local com gaze estéril e aguardar por 5 min (aspirando sempre pra evitar deglutição de sangue); Avaliar PA; Conter o sangramento com compressão de vasos intraósseos, correção de lacerações de tecido mole e suturas oclusivas. Tamponar o alvéolo com esponja de gelatina absorvível ou cera óssea; Caso de melhora no sangramento, orientar o paciente a “morder” uma gaze sobre o local, mantendo sob observação por 15 min
Se o sangramento persistir: suspeitar de algum problema de caráter sistêmico; encaminhar para avaliação médica em ambiente hospitalar.
4. Parestesia
Ou anestesia prolongada da língua, do lábio e de outros tecidos moles; Pode ser temporária ou permanente: associada a exodontias de terceiros molares mandibulares, inserção de implantes e outros procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos.	
Fatores de risco para essas parestesias cirúrgicas incluem procedimentos que envolvem descolamentoslinguais, ostectomias, odontossecções verticais, angulações dos dentes e experiencia do operador.
As causas precisas da parestesia não são conhecidas, sendo citada a técnica anestésica inadequada, quando se força a agulha de encontro ao osso, formando um “anzol” que pode traumatizar os tecidos, quando a agulha é retirada. As soluções anestésicas “contaminadas”, após os tubetes serem imersos (erroneamente) em soluções desinfetantes, bem como as hemorragias dentro ou ao redor da bainha de mielina de nervos, também podem estar associadas a etiologia das parestesias.
A grande maioria das parestesias é transitória, resolvendo-se, em média, dentro de um período de dois meses, mas podem tornar-se permanentes. Infelizmente, não existe um método garantido para se tratar esse tipo de complicação. 
PREVENÇÃO: se o paciente sentir “choque elétrico” durante a anestesia, movimentar a agulha para fora do local onde o anestésico estava sendo injetado; Não imergir os tubetes anestésicos em soluções desinfetantes; Evitar o uso de articaína 4% nas técnicas anestésicas de bloqueio regional
TRATAMENTO: não há nenhum protocolo. De forma empírica, prescrevem compostos contendo vitamina do complexo B; Há algumas evidências de melhora dos quadros com uso de terapia com lader de baixa potência ou acupuntura.
5. Enfisema tecidual
Intercorrência rara na clínica odontológica. Ocorre pela introdução inadvertida de ar dentro dos tecidos sob a pele ou membrana mucosas, proveniente das peças de mão de alta rotação, seringa de ar ou dispositivos para profilaxia dentária com uso de abrasivos. O ar é forçado para dentro do sulco gengival ou pode penetrar através de uma ferida cirúrgica. Clinicamente, apresenta-se com um inchaço fácil súbito durante o procedimento dentário (aumento volumétrico na região orbital). Quando palpada, sensação é de crepitação “estalo”. Normalmente, a dor não é um sintoma. O tratamento consiste em antibioticoterapia (em função das bactérias poderem ser introduzidas no tecido junto com o ar) e, eventualmente uso de analgésicos; Observação e acompanhamento diário. Sintomas de 3-10 dias. Possibilidade de uma grande qnt de ar alcançar o mediastino e espaço pleural. Se começa a relatar dificuldade respiratória, deve ser encaminhado para um hospital.