angina estável e instável

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1 - definir angina
Angina de peito (angina pectoris) é a descrição utilizada para caracterizar a dor torácica
causada pela falta de sangue (isquemia) que acomete o músculo cardíaco. A angina é
quase sempre relacionada a doenças que causam obstrução nas artérias responsáveis por
levar sangue ao coração, as coronárias.
2 - conhecer os tipos de angina
Angina Estável = A angina estável (AE) refere-se ao desconforto no peito que ocorre de
forma previsível e reprodutível em um determinado nível de esforço, com duração média de
1 a 5 minutos, é aliviada com repouso ou com nitratos e cujas características não se
alteram no período de 2 meses. A angina estável é o quadro clínico inicial da doença
cardíaca isquêmica em 50% dos casos. São considerados portadores de doença
coronariana crônica pacientes com angina estável e os assintomáticos, mas que já
apresentaram infarto agudo do miocárdio (IAM) ou se submeteram a procedimentos de
revascularização ou com evidência de isquemia em provas funcionais, a chamada isquemia
silenciosa. Acomete portadores de doença arterial coronariana com obstrução de 50% do
lúmen de uma ou mais artérias epicárdicas, doença cardíaca valvar, cardiomiopatia
hipertrófica, hipertensão não controlada, espasmo coronariano ou disfunção da
microcirculação.
FATORES DE RISCO = A maior causa de angina é a denominada aterosclerose, ou seja, a
deposição de placas de gordura dentro dos vasos (coronárias) responsáveis por levar
sangue ao músculo do coração. A aterosclerose, por sua vez, é multifatorial, sendo
principalmente relacionada a outras doenças ou fatores de risco, como idade avançada,
hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo, histórico familiar e sedentarismo.
FISIOPATOLOGIA = Sua fisiopatologia se baseia na existência de uma obstrução ao fluxo
coronariano, levando a um suprimento sanguíneo inadequado para prover as necessidades
do tecido miocárdico. Nesses pacientes, há progressão da aterosclerose com obstrução
mais ou menos significativa da luz coronariana, com prejuízo da perfusão miocárdica,
levando à angina estável, de esforço, com limiar determinado. No entanto, a DAC estável
pode apresentar-se clinicamente associada a diferentes mecanismos fisiopatológicos, que
incluem: obstrução de artérias epicárdicas por placas ateromatosas; espasmo focal ou
difuso de vaso com ou sem doença aterosclerótica; disfunção ventricular causada por lesão
aguda prévia ou músculo hibernado; e disfunção microvascular. Esses mecanismos podem
atuar isoladamente ou combinados. A isquemia/hipoxemia miocárdica é causada por
desbalanço entre a oferta de oxigênio para o tecido e sua demanda, e as consequências
dessa isquemia ocorrem em uma sequência temporal, que envolve: (1) aumento das
concentrações de íons de H+ e K+ na circulação venosa que drena o território isquêmico;
(2) sinais de disfunção diastólica e posteriormente sistólica com anormalidades regionais de
movimentação da parede ventricular; (3) aparecimento de alterações eletrocardiográficas
nos segmentos ST-T; (4) dor torácica anginosa. A isquemia miocárdica por obstrução
arteriolar é decorrente tanto de disfunção endotelial como da presença de placa de ateroma
em si. A disfunção endotelial reduz a reserva coronariana, acarretando redução das
substâncias vasodilatadoras produzidas pelo endotélio e aumento das vasoconstritoras,
além de aumento da trombogenicidade do vaso, por produzir maior ativação plaquetária e
menor fibrinólise. Além disso, atrai para a camada íntima monócitos e linfócitos T
circulantes, miócitos da camada média e as plaquetas, que produzem substâncias
proliferativas. Assim, inicia-se a formação da placa de ateroma que acomete a íntima dos
vasos e constitui-se de células espumosas (macrófagos com partículas de LDL--oxidado) e
células musculares lisas secretoras de colágeno. Com a proliferação dessas células, há
crescimento progressivo da placa e obstrução vascular insidiosa ou formação de uma placa
instável, a qual é mais importante na fisiopatologia da DAC aguda. Em ambos os casos,
podem ocorrer redução da perfusão miocárdica e alterações reversíveis ou não da função
cardíaca; desse modo, dependendo do grau e da duração da isquemia, há diferentes
formas de apresentação da doença arterial.
QUADRO CLÍNICO = Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada como dor ou
desconforto em região precordial ou retroesternal, em geral desencadeada ou agravada
com a atividade física ou o estresse emocional, e atenuada com o uso de nitroglicerina e
derivados. Também podem ocorrer os equivalentes anginosos, principalmente em idosos,
como dispneia, tontura, fadiga e eructações. Nas mulheres, os sintomas não são tão claros
em grande número dos casos, sendo frequentemente relatados sintomas como fadiga
(baixo débito cardíaco), sudorese náusea e vômitos (sintomas neurovegetativos), sensação
de medo, fraqueza ou dispneia (disfunção sistólica/ diastólica acarretando congestão
pulmonar), palpitações (taquiarritmias por isquemia). A dor torácica, ou angina do peito,
sintoma típico da DAC, tem característica própria, cuja presença pode praticamente
confirmar o diagnóstico em certos contextos. A dor também pode ter localização distinta,
muitas vezes no epigástrio ou mesmo na mandíbula. A irradiação pode acontecer para
ambos os braços, em certos casos até ao mesmo tempo, assim como para as costas. A
duração do desconforto também tem características próprias na doença coronariana crônica
estável. Geralmente ele é curto e não ultrapassa 10 minutos na maioria dos casos.
Contudo, sintomas com duração de poucos segundos não costumam estar relacionados a
DAC. Outro ponto relevante é a intensidade de exercício para o desenvolvimento dos
sintomas. Apesar de não existir uma regra, o paciente quase sempre tem o
desencadeamento dos sintomas sempre com a mesma intensidade de esforço, a não ser
quando há uma piora do quadro clínico. A esta característica dá-se o nome de
reprodutibilidade. Ou seja, esforço semelhante, dor semelhante. Os sintomas também
podem estar relacionados às refeições, principalmente quando há uma exagerada ingesta
alimentar.
DIAGNÓSTICO = Em geral, o exame físico é normal nos pacientes com angina estável.
Entretanto, durante o episódio anginoso, pode fornecer indícios valiosos a respeito da
existência ou não de DAC. Quando é possível realizar o exame físico do paciente na
vigência de dor, achados como terceira bulha (B3) -disfunção sistólica, quarta bulha (B4) -
disfunção diastólica, ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de
segunda bulha (B2) e estertoração pulmonar bibasal são sugestivos e preditores
prognósticos de DAC com comprometimento funcional do ventrículo esquerdo. Achados de
aterosclerose em outros territórios, como pulsos de membros inferiores diminuídos,
endurecimento arterial e aneurisma abdominal, aumentam a probabilidade de DAC. Outros
achados, como pressão arterial elevada, aumento da FC, xantomas e exsudatos retinianos,
apontam para a presença de fatores de risco de DAC. Hipofonese das bulhas cardíacas e
rubor facial podem indicar doenças do pericárdio e/ou pleura contígua ao coração.
Exames adicionais são baseados na probabilidade de o paciente apresentar DAC, em
decorrência do tipo de dor, sexo, comorbidade e idade do paciente. Fatores de risco para
aterosclerose, como tabagismo, dislipidemia (colesterol total > 250 mg/dℓ) e glicemia de
jejum > 140 mg/dℓ, aumentam a chance de DAC.
A probabilidade pode ser considerada baixa (< 10%), intermediária (10 a 90%) ou alta (>
90%). Nos casos de baixa probabilidade, deve-se procurar causas não cardíacas para a
dor; na intermediária, métodos subsequentes; e, na alta, prosseguir a investigação e
estratificar o risco cardíaco. Os testes de estresse são úteis para o diagnóstico de doença
arterial coronariana e para a avaliação de risco e prognóstico.
Exames bioquímicos: Os testes bioquímicos têm fundamental importância na medida em
que ajudam a avaliar adequadamente o risco e/ou o prognóstico do paciente, auxiliam no
diagnóstico de doençasassociadas e colaboram para a decisão terapêutica. Assim, a
medida da glicemia de jejum, da hemoglobina glicada (HbA1c) e o teste de tolerância oral à
glicose são fundamentais. A função renal está diretamente relacionada à DAC. O colesterol
total, suas frações HDL e LDL, e triglicérides devem ser avaliados anualmente, em todos os
pacientes com DAC com o objetivo de otimizar o tratamento e diminuir o risco de
progressão da doença. As troponinas também têm seu valor na avaliação de DAC, em
especial nos casos em que a instabilização clínica é uma suspeita. Hoje, os ensaios de alta
sensibilidade, quando normais, praticamente nos permitem afastar ou confirmar um evento
agudo. Outros testes, como hemograma, função hepática e tireoidiana, apesar de não
estarem diretamente relacionados à DAC, podem ser fundamentais principalmente na
avaliação de doenças associadas. Portanto, deverão ser solicitados conforme o julgamento
clínico.
Eletrocardiograma: Alterações eletrocardiográficas em repouso podem estar ausentes em
50% dos pacientes portadores de angina estável, principalmente aqueles com função de
ventrículo esquerdo normal. Distúrbios de condução como bloqueio de ramo esquerdo, e
bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo, podem ocorrer em pacientes
portadores de DAC e disfunção ventricular, comprometimento multiarterial, ou infarto prévio.
Alteração do segmento ST e da onda T, principalmente as dinâmicas, são fortemente
sugestivas de doença coronária, como ocorre por exemplo na angina vasoespástica
(síndrome de Prinzmetal).
Radiografia de tórax: Sua principal finalidade é realizar o diagnóstico diferencial nos casos
de angina, como no pneumotórax, no pneumomediastino, nas fraturas de costela e nas
infecções agudas. A radiografia também pode indicar aneurisma de aorta, dissecção da
aorta e tromboembolismo pulmonar. Esse exame é indicado principalmente nas seguintes
situações: pacientes com DAC e sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva; e
pacientes com sinais e sintomas de doença pulmonar.
Teste ergométrico: Método não invasivo utilizado com maior frequência na angina estável
ou mesmo no paciente assintomático, visando especialmente à confirmação diagnóstica, à
determinação prognóstica e à definição da conduta terapêutica. Utilizado sobretudo em
indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária, não é recomendado em pacientes
com alterações no eletrocardiograma basal e sem condições físicas para o teste. Durante o
teste, o principal achado de isquemia consiste no infradesnivelamento do segmento ST de
pelo menos 0,1 mV, que persiste por pelo menos 0,06 s após o ponto J em uma ou mais
derivações. É importante salientar que em 15% dos pacientes os sintomas só aparecerão
na recuperação, fase fundamental do teste. O TE ainda traz informações adicionais, como
resposta pressórica, presença de sintomas e capacidade funcional. Estas duas últimas são
importantes não somente para o diagnóstico como também para o prognóstico. Vale
ressaltar que em paciente com anormalidade no ECG em repouso, como o bloqueio de
ramo esquerdo ou nas alterações persistentes do segmento ST, a interpretação pode ser
prejudicada ou mesmo impossível. Realizado sem a influência de drogas anti-isquêmicas.
Suspensão imediata do exame: desconforto precordial, dispneia, tontura, exaustão,
elevação de ST > 2mm, queda da PA > 10 mmHg ou taquiarritmia ventricular. O teste só é
considero negativo quando a FC alcançar no mínimo 85% da FC máxima para idade e sexo
do paciente.
Ecocardiograma: auxilia no afastamento de outras causas de dor precordial, como
dissecção de aorta, pericardite e embolia pulmonar maciça. Em repouso, fornece uma série
de informações sobre a função ventricular esquerda, como a viabilidade miocárdica, com
importantes implicações terapêuticas e prognósticas após o IAM. Em situações de difícil
obtenção de um exame com boa qualidade técnica, o uso de contraste com microbolhas
pode trazer excelente contribuição.
Ecocardiograma sob estresse: Método não invasivo, estabelecido para a avaliação de
pacientes com DAC obstrutiva suspeita ou conhecida, a fim de determinar o diagnóstico e o
prognóstico, avaliar o impacto de terapias de revascularização, detectar a viabilidade
miocárdica e auxiliar nas decisões terapêuticas. O estresse cardiovascular causa isquemia
miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau significativo de estenose,
fenômeno é manifestado por alteração transitória da contração segmentar. Os métodos
disponíveis para a indução do estresse são esforço físico (esteira ou bicicleta ergométrica),
estimulação atrial transesofágica e uso de vasodilatadores (dipiridamol e adenosina) ou
estimulantes adrenérgicos (dobutamina).
Cintilografia miocárdica: A cardiologia nuclear avalia o coração enfocando os aspectos de
perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica
e função ventricular global ou segmentar. O princípio básico do teste de estresse com
radionuclídeo MPI refere-se à avaliação visual de fluxo relativo do sangue no miocárdio ou à
perfusão (por meio do marcador radioativo - sestamibi (tecnécio-99m),) entre o repouso e
estados de tensão. Segmentos do miocárdio que demonstram perfusão miocárdica
preservada em repouso, mas diminuição da perfusão durante o estresse, são indicativos de
isquemia. Considera-se que a redução mantida da perfusão nas imagens de repouso e de
estresse é sugestiva de um infarto do miocárdio prévio. Esse teste é principalmente
indicado em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta de DAC, com
eletrocardiograma não interpretável ou incapacidade física. Como o ecocardiograma, o
método pode ser realizado tanto em esteira (ou bicicleta) quando pela injeção de fármacos
(adenosina, dipiridamol ou dobutamina). O exame também pode ser realizado com
tálio-201, mas tem sido pouco empregado ultimamente a não ser para avaliação de
viabilidade miocárdica. No caso da cintilografia, o estresse físico é sempre o preferido, uma
vez que os exames com fármaco não trazem avaliações adicionais como no caso do
ecocardiograma. Portanto, o teste com fármacos deve ser quase sempre reservado àqueles
que não conseguem se exercitar. Ainda uma indicação muito importante para realização da
cintilografia de perfusão miocárdica com agentes farmacológicos é a presença de bloqueio
de ramo esquerdo ou quando o paciente possui marca-passo. Quanto à captação das
imagens, elas podem ser obtidas por tomografia por emissão de fóton único (SPECT) ou
por tomografia por emissão de pósitrons (PET). Os exames realizados com PET possuem
melhor qualidade de imagens, porém são menos disponíveis e utilizam radiotraçadores
menos comuns (82Rb, 13N-amonia), o que tornam os exames por este método bem mais
caros e menos disponíveis.
Angiografia coronariana: A cinecoronariografia (cateterismo), como método inicial para
diagnóstico de DAC, tem papel em casos especiais, como na dor torácica sugestiva de
isquemia na qual os testes não invasivos estão contraindicados ou há um improvável
benefício, em virtude de doenças graves, inabilidade física para o método não invasivo ou
características do paciente. Também há uma razoável indicação de testes invasivos em
pacientes de alto risco para DAC e com resultados conflitantes dos testes não invasivos ou
quando eles não contribuem claramente para o diagnóstico ou, ainda, naqueles pacientes
com profissões de risco populacional (p. ex., pilotos de avião, bombeiros e atletas
profissionais).
A cinecoronariografia também está indicada nos pacientes candidatos a revascularização
miocárdica, tanto por angioplastia quanto por cirurgia. Desse modo, necessitam,
inicialmente, da definição da anatomia coronária para a escolha do tipo de procedimento.
Entre esses pacientes, incluem-se aqueles com angina, com evidência clínica de
insuficiência cardíaca e os que tenham experimentado uma morte cardíaca súbita ou
arritmia ventricular grave. Nesses casos, a cinecoronariografia, como primeira opção, é uma
escolha bem razoável.Com os vários testes não invasivos, seja para avaliação de isquemia
ou da anatomia coronária, a cinecoronariografia tem espaço limitado dentro do contexto
exclusivo do diagnóstico. Sua indicação quase sempre se baseia após a realização de um
teste não invasivo cujo resultado é alterado, ou ainda em situações em que o teste não
invasivo não pode ser realizado, o que é muito raro; paciente com insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida sem etiologia definida é um exemplo. A angiotomografia
coronariana trouxe uma grande contribuição nesse contexto. Em pacientes com
probabilidade pré-teste elevada e rico em sintomas, a cinecoronariografia pode ser o exame
de eleição, mesmo antes dos testes não invasivos. Isso porque por meio dela é possível
planejar o tratamento, seja por via percutânea (angioplastia coronária) ou cirúrgica. Por este
mesmo motivo, pacientes que não são candidatos à angioplastia ou cirurgia de
revascularização não devem ser submetidos à cinecoronariografia, uma vez que o exame
não se justifica apenas para o diagnóstico, e o tratamento clínico seja bem definido.
Tomografia coronariana: A tomografia computadorizada (TC) cardíaca oferece duas
principais modalidades de exame, que empregam técnicas diferentes e fornecem
informações distintas: o escore de cálcio (EC) e a angiotomografia computadorizada das
artérias coronárias (angio-TC coronariana). O exame pode ser realizado com ou sem
contraste, dependendo do seu objetivo. A avaliação do escore de cálcio coronariano é feito
sem a necessidade de infusão de contraste iodado. Exceto em pacientes com insuficiência
renal crônica, cuja camada média arterial pode ser calcificada, todo o cálcio coronariano é
proveniente de lesões ateroscleróticas. As lesões são classificadas de acordo com o escore
de Agatston,30 quanto maior o seu valor maior a calcificação e, por consequência, maior a
quantidade de aterosclerose. Já a infusão de contraste iodado (angiotomografia) torna
possível a visualização da luz do vaso, porém é preciso que o exame seja realizado dentro
de seus preceitos técnicos e que a escolha do paciente seja adequada. Pacientes idosos
(por possuírem muitas calcificações), obesos e taquicárdicos, por exemplo, não deveriam
ser candidatos à angiotomografia.
Escore de cálcio: A quantificação pelo EC da calcificação nas artérias coronárias se
correlaciona com a carga total de aterosclerose. O escore está associado a presença de
redução luminal coronariana com alta sensibilidade, porém com especificidade baixa.2 Isso
significa que, apesar de a ausência de calcificação coronária se traduzir em uma baixa
probabilidade de estenose coronariana evidenciada pela angiografia convencional,
especialmente em pacientes assintomáticos, a presença de calcificação não significa
necessariamente a existência de estenose luminal significativa. Atualmente, a principal
utilização do EC é como ferramenta para estratificar o risco cardiovascular por meio da
detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco
intermediário (IA).
Angiotomografia computadorizada das artérias coronárias: Possibilita o diagnóstico de
aterosclerose coronariana e a avaliação da luz arterial de maneira não invasiva. Pesquisas
que avaliaram o valor prognóstico da ângio-TC em pacientes estáveis com suspeita de DAC
demonstram que não somente a ocorrência e a extensão de estenoses coronarianas
significativas (≥ 50% de redução luminal), mas também a presença e a extensão da
aterosclerose não obstrutiva (redução luminal < 50%) foram fatores preditores
independentes de maior mortalidade geral e cardiovascular.2 A dissociação encontrada
entre os testes de isquemia e a informação anatômica fornecida pela ângio-TC sugere que
esses métodos avaliam diferentes parâmetros na doença coronariana e oferecem
informações prognósticas complementares. As principais indicações clínicas do método na
avaliação da doença coronariana crônica, segundo a última diretriz nacional, são para
pacientes sintomáticos de risco intermediário, podendo ser utilizado como exame inicial ou
quando testes de isquemia prévios são conflitantes ou inconclusivos, bem como quando de
sintomas contínuos e testes isquêmicos normais ou inconclusivos ou houver outro tipo de
discordância entre a clínica e os resultados de testes prévios. De modo geral podemos
assim resumir as melhores indicações da angiotomografia coronária no coronariopata
crônico: a) pesquisa e avaliação de origem anômala de artérias coronárias; b) diagnóstico
de doença coronária significativa como causa de insuficiência cardíaca de recente começo
ou no surgimento de bloqueio de ramo esquerdo; c) avaliação de pacientes com resultados
conflitantes de outros exames não invasivos; d) método de avaliação inicial de dor torácica
em pacientes ambulatoriais ou de consultório considerados de risco intermediário.17,37 É
ainda uma boa opção para pacientes com nível baixo ou intermediário de DAC. Conforme
destacado anteriormente, a angiotomografia de coronárias ou o teste de estresse para
avaliação de isquemia com imagem, são cosiderados a primeira opção para detecção de
DAC.
Ressonância magnética cardiovascular: Excelente método diagnóstico, pois possibilita a
avaliação da anatomia cardíaca e vascular, da função ventricular e da perfusão miocárdica,
e a caracterização tecidual de maneira acurada e reprodutível, sendo capaz de fornecer
todas essas informações em um único exame. Além disso, apresenta como grande
vantagem a não utilização de radiação ionizante e meio de contraste iodado. Hoje, a
ressonância magnética é considerada o exame padrão-ouro para a quantificação de
volumes ventriculares, fração de ejeção (FE) e massa miocárdica. No que se refere
especificamente à cardiopatia isquêmica, pode ser empregada para a pesquisa de isquemia
miocárdica, a detecção de fibrose/infarto/viabilidade miocárdica e a avaliação não invasiva
das artérias coronárias.
Realce tardio: O diagnóstico e a caracterização das regiões de infarto/necrose/fibrose do
miocárdio pela ressonância magnética cardíaca baseia-se na técnica do realce tardio, por
meio da qual se possibilita avaliar não apenas os pacientes com infarto do miocárdio na
fase aguda, mas também aqueles nas fases subaguda e crônica, representando hoje uma
ferramenta indispensável na avaliação da viabilidade miocárdica – e considerada o
padrão-ouro nessa avaliação. A capacidade única de identificar a ocorrência e a extensão
das regiões de infarto, a presença ou não de obstrução microvascular, a área peri-infarto e a
contratilidade regional faz a ressonância magnética cardíaca se tornar uma ferramenta cada
vez mais importante não apenas na avaliação diagnóstica, mas também na avaliação
prognóstica dos pacientes.
Angiorressonância das artérias coronárias: A visualização adequada das artérias coronárias
pela ressonância magnética cardíaca é um grande desafio, em virtude de vários fatores que
prejudicam a qualidade das imagens, como a movimentação cardíaca e respiratória, o fino
calibre e a complexidade anatômica coronária. Seu emprego clínico atualmente se
concentra na avaliação de anomalias congênitas de origem e trajeto das artérias coronárias.
Portanto, as recomendações da ressonância magnética (classe I, nível de evidência A) são:
■Avaliação da função ventricular global, volumes e massa (esquerda e direita)
■Detecção de isquemia
■Avaliação da perfusão miocárdica, com estresse, usando vasodilatadores
■Avaliação da contratilidade ventricular com estresse utilizando dobutamina
■Infarto do miocárdio (agudo e crônico)
■Detecção e quantificação de fibrose miocárdica e massa infartada
■Avaliação da viabilidade miocárdica.
Estratificação do risco cardiovascular na doença arterial coronariana: As mesmas
estratégias e métodos utilizados no diagnóstico da DAC também provêm informações sobre
a gravidade da doença, com implicações para a indicação dos métodos complementares
invasivos, como coronariografia, e para a decisão terapêutica. Em relação aos resultados de
testes não invasivose ao risco anual de morte.
Alto risco (> 3% morte/ano)
Disfunção do ventrículo esquerdo (VE) em repouso grave, FE < 0,35.
Escore de risco elevado ao teste ergométrico, escore de Duke < -10.
Disfunção do VE grave ao teste de imagem com estresse, FE < 0,35.
Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse.
Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com
estresse.
Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do VE ou aumento na captação pulmonar,
usando a angiografia com radionuclídeos com tálio.
Moderados defeitos com dilatação do VE ou aumento na captação pulmonar durante teste
de imagem com estresse, utilizando tálio.
Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequência cardíaca (< 120 bpm) ou com
baixa dose de dobutamina (10 μg/kg/min) durante teste de ecocardiograma com estresse.
Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse.
Moderado risco (1 a 3% morte/ano)
Leve a moderada disfunção do VE em repouso, FE entre 0,49 e 0,35.
Risco intermediário no teste ergométrico, escore de Duke entre 4 e -10.
Moderados defeitos de perfusão sem dilatação do VE ou captação pulmonar durante teste
de imagem com estresse.
Defeitos de perfusão limitados, envolvendo dois segmentos e com dose de dobutamina
maiores que 10 μg/kg/min durante o ecocardiograma com estresse.
Baixo risco (< 1% morte/ano)
Escore de Duke baixo durante o teste ergométrico (≥ 5).
Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com
estresse.
Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em alguma porção do miocárdio
durante teste do ecocardiograma com estresse.
TRATAMENTO = Os objetivos fundamentais do tratamento da DAC incluem prevenir o
infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade, além de reduzir os sintomas e a ocorrência da
isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida. Para que eles sejam
alcançados, deve-se começar orientando um estilo de vida saudável, com dietas
balanceadas que restringem o consumo de gorduras saturadas, com controle calórico e
evitando e corrigindo o sobrepeso. Além disso, estimula-se o consumo de frutas, verduras e
legumes. O consumo excessivo de sal também deve ser reduzido. Os pacientes, ainda,
devem realizar regularmente exercícios físicos, na modalidade aeróbica, de acordo com a
condição física de cada um, após avaliação médica. É fundamental que haja um combate
grave ao tabagismo.
Basicamente, o objetivo do tratamento farmacológico deve contemplar: a) controle dos
sintomas, particularmente os episódios anginosos; e b) prevenção dos eventos
coronarianos agudos.
Tratamento medicamentoso para reduzir risco de infarto do miocárdio e da
mortalidade:
Ácido acetilsalicílico: Tem efeitos antitrombóticos pela inibição irreversível da
ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da síntese do tromboxano A2, responsável
pela ativação da plaqueta. Alguns estudos consagram seu emprego na prevenção de
eventos coronarianos adversos, como redução de infarto do miocárdio e morte em 30 a
35% nos pacientes portadores de doença coronariana crônica e angina estável.
Recomenda-se a dose de 100 mg/dia, exceto se houver alguma contraindicação.
Derivados tienopiridínicos: A ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação
plaquetária mediada pela adenosina difosfato (ADP), importante via para a agregação
plaquetária. A associação de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, diferentemente do que
ocorre nas SCA, na doença aterosclerótica crônica de alto risco não mostrou benefício
significativo. O clopidogrel está indicado quando há contraindicação absoluta ao ácido
acetilsalicílico e associado a este após intervenção com stents não farmacológicos por pelo
menos 30 dias, na dose de 75 mg/dia, ou por 1 ano quando utilizado stent farmacológico.
Anticoagulantes: Nos pacientes de alto risco protrombótico, a associação de ácido
acetilsalicílico à varfarina, na prevenção do IAM e da mortalidade cardiovascular, foi mais
eficaz do que a monoterapia desses medicamentos. A varfarina aumenta a incidência de
acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico, devendo seu uso se restringir aos
pacientes com elevado risco trombótico, como quando de episódios repetidos de AVE ou
periférico. O uso de varfarina pode ser considerado um substituto ao ácido acetilsalicílico,
na total intolerância ao último, do mesmo modo que o são os outros antiagregantes
plaquetários. A posologia diária dos varfarínicos deve ser guiada pelos valores da razão
normalizada internacional (INR), a serem mantidos por volta de 2.9.
Hipolipemiantes: As taxas de mortalidade cardiovascular aumentam com valores elevados
de colesterol sérico total e a fração LDL-c, e o impacto dos valores lipídicos é
significativamente maior em pacientes com DAC preexistente do que naqueles sem doença
isquêmica. Segundo as últimas diretrizes nacionais e internacionais, as metas para paciente
portadores de DAC, são: entre os pacientes considerados de alto risco, LDL-c < 70 mg/dℓ e
não HDL-c < 100 mg/dℓ; e para aqueles de risco intermediário, LDL-c < 100 mg/dℓ e
colesterol não HDL-c < 130 mg/dℓ. Com frequência, essas metas são atingidas com o uso
de medicamentos hipolipemiantes, somado a orientações para a modificação de estilo de
vida (MEV).
Estatinas. Constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da
LDL-c, sendo os medicamentos de escolha para reduzi-los em adultos.
Fibratos. São indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena, quando houver
falha das medidas para MEV ou quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500
mg/dℓ).
Ezetimibe. Atua inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a
enzima acetil-coenzima-A, acilcolesterol-transferase (A-CAT). Tem ação intensamente
sinérgica quando usado em associação às estatinas em suas doses menores (10 mg para
todas as substâncias), levando a reduções de até 50 a 60% no LDL-c.
Bloqueio do sistema renina-angiotensina: Inibidores da enzima conversora de angiotensina:
Os benefícios dos IECA no tratamento da DAC foram comprovados a partir de ensaios
clínicos, que incluíram pacientes assintomáticos com FE reduzida e com disfunção
ventricular após IAM. Nos indivíduos com maior risco, houve benefício de redução de
mortes e eventos, especialmente na presença de diabetes melito. A melhora do perfil
hemodinâmico, da perfusão subendocárdica e da estabilização de placas ateroscleróticas
justificaria seu uso de rotina em todos os pacientes com DAC, independentemente de
infarto do miocárdio prévio, de diabetes melito ou disfunção ventricular. Portanto, os IECA
devem ser prescritos de rotina em todos os pacientes com DAC, principalmente se houver
disfunção ventricular e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes melito.
Bloqueadores do receptor de angiotensina: São alternativas para os pacientes que não
toleram IECA. Em outras situações, não há benefício que se acresça em comparação aos
IECA na redução de infarto.
Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica
Betabloqueadores: São subdivididos em inespecíficos, que bloqueiam igualmente os
receptores adrenérgicos beta-1 e beta-2 e aqueles com ação vasodilatadora, que
antagonizam o receptor alfa-1 periférico, como carvedilol e labetalol; e cardiosseletivos, que
bloqueiam predominantemente os receptores beta-1, como propanolol, nadolol e timolol.
Eles previnem a isquemia miocárdica e a angina por meio da redução da demanda
miocárdica de oxigênio. Também inibem a estimulação simpática cardíaca, reduzindo a
frequência cardíaca e a contratilidade ventricular, além de diminuir a tensão parietal do
ventrículo esquerdo por meio da redução da pressão arterial sistêmica. Constituem a única
classe de fármacos antianginosos que, comprovadamente, previnem o reinfarto e melhoram
a sobrevida em pacientes que sofreram infarto do miocárdio. Permanecem como primeira
escolha, particularmente quando há angina de esforço (reduzem sua frequência e
gravidade) e na melhora da capacidade de exercício, sem efeitos adversos significativos.Entre os efeitos indesejáveis dos betabloqueadores, destacam-se fadiga, depressão,
hipotensão postural, impotência, bradicardia, broncoespasmo e piora de insuficiência
vascular periférica. Nesses casos, prefere-se o uso de betabloqueadores cardiosseletivos.2
Os betabloqueadores estão contraindicados na angina vasoespástica, podendo piorar os
sintomas.
Antagonistas dos canais de cálcio: Grupo heterogêneo de medicamentos cujos efeitos
farmacológicos incluem relaxamento da musculatura lisa, redução da pós-carga, efeitos
inotrópicos negativos (em algumas formulações) e redução do consumo de oxigênio. Os
derivados di-hidropiridínicos (nifedipino, anlodipino e outros), os benzotidazepínicos
(diltiazem) e as fenilalquilaminas (verapamil) constituem os três principais subgrupos de
antagonistas dos canais de cálcio que bloqueiam especificamente os canais de cálcio tipo L.
O verapamil reduz a condução atrioventricular, tem efeito inotrópico negativo e relaxa a
musculatura lisa vascular, aumentando o fluxo coronariano e reduzindo a pós-carga. As
di-hidropiridinas relaxam a musculatura lisa vascular, não modificam a velocidade da
condução atrioventricular e, por mecanismos reflexos, aumentam a frequência cardíaca. O
diltiazem tem efeitos similares aos do verapamil, exceto a depressão miocárdica, que é
menos intensa no subgrupo benzotiazepínico.
Nitratos: Pelo efeito de seu componente ativo, o óxido nítrico (NO), são vasodilatadores de
ação independente do endotélio vascular e produzem efeitos benéficos aumentando a
perfusão miocárdica e reduzindo a demanda miocárdica de oxigênio. A redução na
demanda miocárdica de oxigênio resulta da diminuição de volume ventricular e da pressão
arterial, principalmente pela queda na pré-carga. Em pacientes com angina estável, os
nitratos melhoram a tolerância ao exercício, aumentam o tempo para início da angina e
prolongam o tempo de exercício até o aparecimento de depressão do segmento ST durante
o teste ergométrico. Quando em combinação com betabloqueadores ou antagonistas do
cálcio, produzem efeitos antianginosos e anti-isquêmicos maiores do que quando em
monoterapia. Nos pacientes com angina vasoespástica, os nitratos devem ser associados
aos bloqueadores de canais de cálcio.
Nitratos de ação rápida
Os nitratos sublinguais ou spray de ação rápida exercem efeitos farmacológicos imediatos
(1 a 3 min após sua dissolução), e os efeitos vasodilatadores perduram durante 30 a 45
min. O alívio dos sintomas advém da venodilatação, da redução da pré e pós-carga e da
dilatação coronariana. Os nitratos de ação rápida e curta duração continuam sendo a
primeira opção para tratar as crises anginosas. Quando estas ocorrem, o paciente deve
repousar na posição sentada, uma vez que, em ortostase, há risco de hipotensão e/ou
síncope, e deitado, aumentam-se o retorno venoso e o trabalho cardíaco. Administram-se 5
mg de isossorbida ou propatilnitrato 10 mg via sublingual. Alternativamente, os nitratos de
ação rápida podem ser usados profilaticamente, diante de situações sabidamente
provocadoras de angina, como relação sexual, estresse emocional etc.
Nitratos de ação prolongada
O uso contínuo de nitratos de ação prolongada induz à tolerância medicamentosa, que,
supostamente, pode ser contornada por meio de prescrições assimétricas, de tal modo a
promover um período de 8 a 10 h livre de nitrato. Apesar de largamente utilizados,
descreveu-se piora da disfunção endotelial como potencial complicação do uso crônico dos
nitratos de ação prolongada por ativação do sistema nervoso simpático e do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, além de aumento da produção de endotelina, da produção
de superóxido e da atividade da fosfodiesterase. Desse modo, nitratos de ação prolongada
devem se restringir aos pacientes com angina não controlada por outros agentes
antianginosos.
Trimetazidina: Substância com efeitos metabólicos e anti-isquêmicos sem qualquer efeito na
hemodinâmica cardiovascular, seus benefícios têm sido atribuídos à preservação dos níveis
intracelulares de trifosfato de adenosina (ATP) e da fosfocreatina, com o mesmo oxigênio
residual, à redução da acidose, da sobrecarga de cálcio e do acúmulo de radicais livres
induzidos pela isquemia, e à preservação das membranas celulares. A administração desse
agente não modifica a frequência cardíaca e a pressão arterial durante o repouso ou
esforço físico, podendo ser utilizado como monoterapia ou em associação a outros
medicamentos.
Ivabradina: Inibidor específico da corrente If (influxo de sódio) no nó sinusal. Como
resultado, trata-se de um medicamento exclusivamente redutor da frequência cardíaca, sem
afetar os níveis pressóricos, a contratilidade miocárdica, a condução intracardíaca e a
repolarização ventricular. Seu efeito ocorre ao esforço e no repouso. A ivabradina pode ser
utilizada como alternativa em pacientes que não toleram betabloqueadores e naqueles com
diabetes, pois não interfere no metabolismo da glicose, e associada a betabloqueadores.
Tratamento intervencionista: A decisão quanto à revascularização ou não de um paciente,
seja por cirurgia de revascularização do miocárdio, seja por intervenção coronariana
percutânea (ICP), quando estável, deve ser tomada quando: os sintomas limitam as
atividades diárias, apesar da terapêutica médica máxima; os pacientes ativos solicitam
alguma intervenção para uma melhor qualidade de vida em comparação à terapia médica,
tal como aqueles que não estão tolerando adequadamente a terapia farmacológica ou que
desejam aumentar seu nível de atividade; e, ainda, nos pacientes com substrato anatômico
para o qual a revascularização tem benefício comprovado para sobrevida, como nos
portadores de doença significativa do tronco de coronária esquerda ou lesões multiarteriais
com redução da fração de ejeção ventricular esquerda e uma grande área de miocárdio
potencialmente isquêmico.
Há vários fatores clínicos, anatômicos, técnicos e ambientais que devem ser considerados e
discutidos pela equipe médica no chamado Heart Team, visando à escolha do tratamento
mais adequado para cada caso.
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM): A revascularização do miocárdio,
empregando enxertos venosos para as artérias coronárias, a partir da aorta, ou as próprias
artérias nativas. Para que o tratamento por revascularização seja indicado, há diversos
aspectos que precisam ser considerados: quantidade de vasos envolvidos, local da
estenose, presença de disfunção ventricular, área do miocárdio sob risco e a possibilidade
de realização do procedimento.
Recomendada a CRM com classe I, de acordo com as últimas diretrizes, nos seguintes
casos:
■Estenose ≥ 50% em tronco de coronária esquerda (TCE) ou na situação de tronco
equivalente [descendente anterior (DA) e circunflexa (Cx) no óstio ou antes da saída de
ramos importantes; nível de evidência A)
■Estenoses proximais (> 70%) nos três vasos principais, com ou sem envolvimento de DA
proximal, principalmente nos pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional mostrando
isquemia moderada a importante (nível de evidência B)
■Estenose em dois vasos principais, com lesão proximal de DA, em pacientes com FE <
50%, ou com prova funcional com isquemia de grau moderado a importante (nível de
evidência B)
■Estenoses em uma ou duas artérias principais, sem envolvimento da DA, mas com prova
funcional com isquemia de grau importante (nível de evidência B)
■Angina incapacitante, com qualquer número de artérias envolvidas, esgotadas todas as
opções terapêuticas não invasivas, mesmo sendo artéria secundária, e na impossibilidade
técnica de tratamento por cateter (nível de evidência B)
■Estenoses em uma ou duas artérias, sem comprometimento da DA, após evento de morte
súbita reanimada ou taquicardia ventricular sustentada (nível de evidência B).
Angina Instável = Angina instável resulta de obstrução aguda de uma artéria coronária sem
infarto do miocárdio. De modo geral, a angina instável é causada por um bloqueio
temporário na circulação sanguínea que irriga o músculo do coração,onde uma veia pode
ser entupida por completo ou parcialmente durante um determinado instante. Geralmente,
esse bloqueio é ocasionado por coágulos sanguíneos que são capazes de se dissolver. O
diagnóstico da angina instável baseia-se principalmente no quadro clínico. Essa se
apresenta como uma dor torácica na área retroesternal ou apenas na região epigástrica, em
queimação ou aperto, podendo irradiar para pescoço, ombro e/ou braço esquerdos,
mandíbula. A duração da dor é de mais de 10 minutos e ocorre em repouso ou aos mínimos
esforços, sendo de início recente e/ou progressiva. Além disso, o paciente também pode
apresentar manifestações atípicas da angina, chamadas de “equivalentes” anginosos, como
somente os sintomas autonômicos (dispneia, náusea, sudorese), dor torácica em pontada e
dor somente epigástrica. Tais equivalentes são mais comuns em idosos, diabéticos e
mulheres.
A avaliação começa com ECG inicial e serial e medições seriais dos marcadores cardíacos
para ajudar a distinguir entre angina instável e infarto agudo do miocárdio — infarto do
miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) ou com elevação do segmento ST
(IMCST). Essa distinção é a base da tomada de decisão porque os fibrinolíticos beneficiam
os pacientes com IMCST, mas podem aumentar o risco de aqueles com IMSST e angina
instável. Além disso, é indicado cateterismo cardíaco urgente para pacientes com IMCST,
mas geralmente não para aqueles com IMSST. Cerca de 30 a 50% dos pacientes com AI
apresentam alterações no eletrocardiograma, sendo elas: infradesnivelamento do
seguimento ST, supradesnivelamento transitório do segmento ST e/ou inversão da onda T.
Após alívio da dor, esse exame deve ser repetido, já que tais alterações transitórias ocorrem
apenas durante esse sintoma, quando se trata de angina instável. Pacientes com suspeita
de angina instável devem passar por teste de alta sensibilidade de troponina cardíaca
(hs-cTn) realizada na apresentação e 3 h mais tarde (em 0 e 6 h se um ensaio Tn padrão
for utilizado). O nível de creatinoquinase (CK) não é alto na angina instável, mas a troponina
cardíaca, especialmente quando dosada por testes de alta sensibilidade (hs-cTn), pode
estar ligeiramente aumentada, mas sem atender os critérios de infarto do miocárdio (acima
do 99º percentil do limite superior de referência ou LSR).
Estratificação de Risco na Angina Instável
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/vis%C3%A3o-geral-das-s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas-sca#v934946_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/f%C3%A1rmacos-para-s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas#v27854194_pt
Risco Alto
Deve estar presente pelo
menos um dos seguintes
achados:
Risco Intermediário
Nenhum achado de alto
risco, mas deve ter
qualquer um dos
seguintes:
Risco Baixo
Nenhum achado de risco alto
ou intermediário, mas deve
ter qualquer um dos
seguintes:
Dor em repouso
prolongada (>20 minutos) e
contínua.
Angina em repouso
ausente no momento da
avaliação, mas sem baixa
probabilidade de DAC.
Angina aumentada em
frequência, gravidade ou
duração.
Edema pulmonar. Angina de repouso (> 20
minutos ou melhorada com
repouso ou nitroglicerina).
Angina desencadeada com
limiar baixo de esforço.
Angina associada à sopro
de insuficiência mitral.
Angina noturna. Angina de início recente no
intervalo de 2 semanas a 2
meses.
Angina com 3a bulha à
ausculta cardíaca ou
estertores.
Angina de início recente
grau III ou IV (CCS) nas
últimas duas semanas
passadas, mas com baixa
probabilidade de DAC.
Eletrocardiograma normal ou
não alterado.
Angina com hipotensão. Ondas Q ou depressão de
ST ≥ 1mm em várias
derivações.
Angina em repouso com
alterações dinâmicas de
ST (>1 mm).
Idade > 65 anos.
Angina com alterações
dinâmicas da onda T.