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Acreditação e Segurança na Assistência ao Paciente - Acreditação Hospitalar 
Prof. Cláudio Duarte Gerenciamento e Administração de Saúde 
1
A variabilidade da assistência 
As várias maneiras de realizar o diagnóstico 
Variações no tratamento - variabilidade no cuidado e ausência de padrão nos protocolos clínicos 
Variações nas necessidades dos pacientes 
Processo assistencial por meio de pessoas – a ação de cada um vai variar de acordo com vários fatores: a atitude do profissional, experiência, dimensões emocionais, culturais, de engajamento
Variações nos processo 
ESCOPOLAMINA 
ADRENALINA 
Orientação ao prescritor 
Elementos fundamentais:
Identificação do paciente, alergias, identificação do prescritor, da instituição, do setor, a data, legibilidade, o não uso de abreviaturas que possam levar a erros e enganos – padronizar as abreviaturas na instituição; nome dos medicamentos, destacar medicamentos que tem nomes parecidos, doses, duração, NÃO USAR EXPRESSÕES VAGAS (critério médico, uso continuo, etc); posologia, velocidade de infusão, via de administração. 
Procedimentos operacionais padrão - POPs
Os erros de medicação são passíveis de prevenção quando se adotam sistemas de check list 
Checagem pelo administrador de todas as etapas envolvendo a leitura e conferência da prescrição, transcrição, e de dispensação
Checagem: medicação certa, paciente certo, dose certa, via certa, horário certo, registro certo, 
QUALIDADE E SEGURANÇA PARA O PACIENTE 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Primum non nocere – Hipócrates – 460 a 370 a. C
Ernest Codman – cirurgião americano Boston – pioneiro na colocação da questão dos padrões de qualidade hospitalar – Programa de Padronização Hospitalar 
EUA como pioneiro na criação de órgão nacional de acreditação 
Mobilização em torno da ocorrência de eventos adversos no sistema hospitalar americano
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Mais de 100 mil, pessoas, nos EUA, foram a óbito por eventos adversos
Perdas econômicas: cerca de 2 bilhões de libras com perdas promovidas por eventos adversos, no Reino Unido. 
10% dos pacientes internados sofrem algum evento adversos e 50% podem ser evitados 
Evolução da prática de saúde tornando-a mais complexa 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
A busca pela qualidade na prática de saúde – escola canadense – Avedir Donabedian
Os cuidados de saúde para terem qualidade devem: eficazes, efetivos, eficientes, otimizados, aceitáveis, legítimos e serem equitativos
A segurança do paciente são um dos atributos da qualidade nos serviços de saúde 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Qualidade do cuidado: o grau com que os serviços de saúde aumentam as chances de produzir os resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional vigente 
Segurança do paciente como dimensão estratégica em todo mundo, mobilizando a OMS na criação da Aliança Mundial pela Segurança do Paciente e a Classificação Internacional de Segurança do Paciente
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Desafios Globais 
Reduzir as infecções associadas aos cuidados 
Promoção da cirurgia segura
Prevenção de erros na administração de medicamentos 
Identificação correta do paciente, 
Coleta de exame e seus resultados
Melhorar a comunicação na pratica do cuidado 
Melhoria das práticas na manipulação de tubos, cateteres e seringas 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Acreditação como processo de avaliação, voluntário, voltado para aferir cumprimento de parâmetros previamente estabelecidos 
Processo de avaliação dos recursos institucionais: as estruturas, os processos de cuidado e os resultados obtidos
Mudanças nos processos e na cultura da Organização
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Trabalhando efetivamente para prevenção de erros e falhas no processo de assistência 
Pressão sobre o processo de trabalho que é desenvolvido por seres humanos 
Esgotamento profissional pelo ritmo, complexidade das tarefas e pressões assistências – burn out 
Erro como falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um planto 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Eventos adversos não são causados por más pessoas, mas por sistemas que foram mal desenhados e produzem resultados ruins 
Prevenção exige atuar sobre o sistema – promoção de práticas seguras - 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Criação da Organização Nacional de Acreditação, 1999
Criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente pelo Ministério da Saúde 
Crescimento do processo de acreditação na rede privada de Hospitais como diferencial de funcionamento e de imagem 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Sistema de Acreditação da ONA – níveis de acreditação 
Nivel 1. A organização de saúde cumpre ou supera, em 70% ou mais, os padrões de qualidade e segurança definidos pela ONA
Nivel 2 - a) cumprir ou superar, em 80% ou mais, os padrões de qualidade e segurança; b) cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões ONA de gestão integrada,
Nivel 3 de Excelencia: 90% ou mais os padrões de qualidade e segurança; 80% ou mais os padrões de gestão integrada e 70% ou mais padrões de excelência em gestão 
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
Para participar do processo de acreditação
Estar legalmente constituída há pelo menos 1 (um) ano 
Possuir alvará de funcionamento 
Possuir licença sanitária 
Possuir licenças pertinentes à natureza da atividade 
Possuir registro do responsável técnico, conforme o perfil da organização
Qualidade e Segurança nos Serviços de Saúde 
 
 
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PROTOCOLOS ISGH 
SEPSE ADULTO 
PROTOCOLOS ISGH | SEPSE ADULTO 
| 6. FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO / CLASSIFICAÇÃO E ABERTURA DO 
PROTOCOLO | 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4
de um erro de medicação.4 Na lista recém-atualizada, 
foram realizadas as seguintes alterações1:
• Exemplos de anticoagulantes orais diretos fo-
ram incluídos a fim de contemplar os novos medi-
camentos disponíveis no mercado. 
• Os sedativos de uso oral de ação moderada para 
crianças foram revisados para incluir sedati-
vos de ação mínima. Além disso, foram incluídos 
exemplosadicionais como midazolam e cetamina 
(administração parenteral).
• A classe terapêutica de hipoglicemiantes orais 
foi alterada para sulfonilureias de uso oral, sen-
do fornecidos exemplos, incluindo clorpropamida, 
glimepirida, glibenclamida, glipizida e tolbutamida.
• Os meios de radiocontraste endovenosos foram 
retirados.
• A prometazina endovenosa foi alterada para pro-
metazina para administração parenteral, a fim de 
caracterizar esse medicamento como potencial-
mente perigoso quando administrado por qual-
quer via parenteral. 
O Quadro 1 apresenta a lista de medicamentos poten-
cialmente perigosos utilizados no âmbito hospitalar. A 
tintura de ópio, embora permaneça na lista do ISMP 
EUA como medicamento potencialmente perigoso, não 
está incluída na lista a seguir, uma vez que não há re-
gistro vigente desse medicamento no Brasil. 
Classes Terapêuticas
Agonistas adrenérgicos endovenosos (ex.: EPINEFrina, FENILEFrina, NOREPinefrina)
Água estéril para injeção, inalação e irrigação em embalagens de 100 mL ou volume superior
Analgésicos opioides endovenosos, transdérmicos e de uso oral (incluindo líquidos concentrados e for-
mulações de liberação imediata ou prolongada)
Anestésicos gerais, inalatórios e endovenosos (ex.: propofol, cetamina)
Antagonistas adrenérgicos endovenosos (ex.: propranolol, metroprolol)
Antiarrítmicos endovenosos (ex.: lidocaína, amioDARONA)
Antineoplásicos de uso oral e parenteral
Antitrombóticos
• Anticoagulantes (ex.: varfarina, heparina não fracionadas e heparinas de baixo peso molecular)
• Anticoagulantes orais diretos e inibidores do fator Xa (ex.: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, 
edoxabana, fondaparinux)
• Inibidores diretos da trombina (ex.: bivalirrudina, dabigatrana)
• Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (ex.: abciximabe, tirofibana)
• Trombolíticos (ex.: alteplase, tenecteplase, estreptoquinase)
Bloqueadores neuromusculares (ex.: suxametônio, rocurônio, pancurônio, vecurônio)
Cloreto de sódio hipertônico injetável com concentração maior que 0,9%
Glicose hipertônica com concentração maior ou igual a 20%
Inotrópicos endovenosos (ex.: milrinona, deslanosideo, levosimendana)
Insulina subcutânea e endovenosa (em todas formas de apresentação e vias de administração)
Medicamentos administrados por via epidural ou intratecal
QUADRO 1 - LISTA DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS 
DE USO HOSPITALAR3
Continua...
MINISTÉRIO DA SAÚDE / FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
6
Os pro!ssionais e os gestores de Saúde não se deram conta de que houve uma mudança na 
forma de prestação de cuidados, com o avanço dos conhecimentos cientí!cos.
“O cuidado à saúde, que antes era simples, menos efetivo e relativamente seguro, passou a 
ser mais complexo, mais efetivo, porém potencialmente perigoso”23.
No !nal do século passado, Avedis Donabedian estabeleceu como sete os atributos dos cuida-
dos de saúde que de!nem a sua qualidade: e!cácia, efetividade, e!ciência, otimização, aceitabi-
lidade, legitimidade e equidade4. Esses atributos ajudaram a compreender melhor o conceito de 
qualidade em saúde. 
No início deste século, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA) 
passou a incorporar “segurança do paciente” como um dos seis atributos da qualidade, com a 
efetividade, a centralidade no paciente, a oportunidade do cuidado, a e!ciência e a equidade24. 
“O IOM de!ne qualidade do cuidado como o grau com que os serviços de saúde, voltados para 
cuidar de pacientes individuais ou de populações, aumentam a chance de produzir os resultados 
desejados e são consistentes com o conhecimento pro!ssional atual25”.
Quadro 1 – As de!nições dos atributos da qualidade25 
Atributos Definição
Segurança*
Evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como objetivo 
ajudá-los.
Efetividade
Cuidado baseado no conhecimento científico para todos que dele possam se bene-
ficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente não se beneficiarão (evita 
subutilização e sobreutilização, respectivamente).
Cuidado
centrado no
paciente
Cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e valores individuais 
dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem todas as deci-
sões clínicas. Respeito às necessidades de informação de cada paciente.
Oportunidade
Redução do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para 
quem recebe como para quem presta o cuidado.
Eficiência
Cuidado sem desperdício, incluindo aquele associado ao uso de equipamentos, su-
primentos, ideias e energia.
Equidade
Qualidade do cuidado que não varia em decorrência de características pessoais, 
como gênero, etnia, localização geográfica e condição socioeconômica.
*Esta é a definição de segurança do paciente do Instituto de Medicina. Não difere muito da definição da Organização Mundial da Saúde, adotada pela 
Portaria MS/GM nº 529/2013: reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
 
No Brasil, o Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (Proadess), criado 
com o objetivo de propor uma metodologia de avaliação de desempenho para o País, considerou 
a segurança como um atributo do cuidado em saúde com qualidade e apresenta de!nições e indi-
cadores para cada dimensão 26. 
HOSPSUS - ACREDITAÇÃO HOSPITALAR _ JOSIANE VIVAN
HOSPSUS -ACREDITAÇÃO HOSPITALAR _ JOSIANE VIVAN
HOSPSUS - ACREDITAÇÃO HOSPITALAR _ JOSIANE VIVAN
HOSPSUS -ACREDITAÇÃO HOSPITALAR _ JOSIANE VIVAN
HOSPSUS - ACREDITAÇÃO HOSPITALAR _ JOSIANE VIVAN
Estruturação do Manual
4 Seções
35 Subseções
HOSPSUS -ACREDITAÇÃO HOSPITALAR _ JOSIANE VIVAN
Estruturação do Manual
4 Seções
35 Subseções
Seção 1 – Gestão Organizacional
 Hospsus - Acreditação Hospitalar _ Josiane Vivan
Seção 2 – Atenção ao Paciente
 Hospsus - Acreditação Hospitalar _ Josiane Vivan
Seção 3 – Diagnóstico e Terapêutica
 Hospsus - Acreditação Hospitalar _ Josiane Vivan
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Seção 4 – Gestão de Apoio