Assistencia ao Pre-natal

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Assistência ao Pré-Natal
	Após diagnosticar a gravidez, deve-se iniciar o pré-natal. O pré-natal é uma estratégica valiosa de promoção de saúde uma oportunidade por vez única de monitoramento das condições orgânicas da mulher. 
· Definir o estado de saúde da mãe e do feto
· Determinar a idade gestacional
· Realizar um plano de cuidado obstétrico continuado 
CALENDARIO DE CONSULTA:
Se não entrar em trabalho de parto até 41 semanas:
· Internação hospitalar para indução do parto ou realizar cesariana. 
Número mínimo de consultas:
· 6 consultas 
· 1 no primeiro trimestre (0-12 semanas de gestação) 
· 2 no segundo trimestre (12-28 semanas de gestação)
· 3 no terceiro trimestre (28 semanas em diante)
ACIDO FOLICO:
	Pacientes que estão planeando engravidar devem tomar acido fólico 5mg/dia 3 meses antes da gestação até 12 semanas de gestação. 
	O acido fólico diminui o risco de lesões do túbulo neural, prevenindo espinha bífida e anencefalia, lábio leporino, doença cardíacas e anemia materna.
Defeito do tubo neural: encefalocele.
EXAMES DE ROTINA PRÉ-NATAL:
· Hemograma
· Anemia é considerada quando Hb está abaixo de 11 g/dL. A anemia mais comum é a anemia ferropriva. 
· Pode ser prevenida com Sulfato ferroso (disponível no posto) 4-5 cp/dia ou Noripurum 2 cp/dia ou Neutrofer 2 cp/dia.
· Anemia abaixo de 10g/dl
· Noripurum: 2 ampolas 2 vezes por semana. SF 0,9% - 250 ml via intravenosa.
· Anemia abaixo de 7g/dL 
· Transfusão sanguínea 
· A transfusão sanguínea é perigosa para gestante. Pode causar a síndrome de trale. Sendo assim é melhor receitar Noripurum quando não há sangramento causando essa anemia. 
· Sulfato ferroso deve ser inciado para profilaxia de anemia a partir da 20ª semana de gravidez ate a 6ª semana do spos-parto.
· A gestante no pre-natal deve receber no 2º trimestre de 30-60mg de ferro elementar para prevenir a ferropriva
· VDRL
· Exame para sífilis
· Manejo da sífilis na gestante:
· Penincilina Benzatina 7.200.000 UI na via intramuscular. 
· VDRL realizar mensalmente
· 4 quedas da sorologia em 6 meses
· Negativa de 12-24 semanas. 
· O que pode causar ascensão da sorologia:
· Falência de tratamento
· Neurossífilis
· Diagnóstico: análise do liquido ou liquido cefalorraquidiano que demonstra alterações sugestivas da doença, e é adquirida através da punção lombar.
· Tratamento:
· Penincilina G cristalina 2.000.000 a 4.000.000 UI IV de 4/4 horas por 10 a 14 dias
· Seguida de penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM semanalmente por três semanas. 
· Reinfecção 
· Anti-HIV
· Elisa para confirmar com Western Blot.
· Primeira consulto pre-natal e na 28ª semana.
· Na presença de sinais clínicos d eimunodeficiencia, com febre inesplicada de duração > que 2 semanas e candidíase oral, impõe-se a realização de quimioprofilaxia primaria para pneumonia pelo Pneumocystis jeroveci
· Manejo: Pneumocystis jeroveci
· Sulfametoxazol (SMX), VO, na dose de 800 mg
· Trimetoprima , VO, na dose de 160 mg
· Quando dosar a carga viral:
· Gestante HIV +
· 34 semanas
· Ex: paciente HIV +com 39 semanas, carga viral 1.500 copias/mL. Que tipo de cesárea deve ser realizada? Cesarea hemostática ou empelicada. 
· Como utilizar o AZT no parto
· Dose de ataque: 2mg/kg IV em 1 hora
· Dose de manutenção: 1mg/kg/hora IV ate clampeamento do cordão umbilical 
· Rubéola 
· Perguntar sobre a vacinação contra rubéola
· Não é de rotina
· Hepatite B e C
· B é de rotina
· Antígeno de superfície do vírus de hepatite B HbsAg
· Pedir na primeira consulta e no 3º trimestre
· Porém o C não é de rotina, mais ainda deve ser feito o pedido
· Urina tipo I – urocultura 
· Pedir na primeira consulta e na 30ª semana para rastrear ITU.
· Urocultura:
· <10.000 col/ml: normal
· 10.000 a 100.000 col/ml: inconclusiva repetir
· > 100.000 col/ml: infecção urinaria. Tratar mesmo se a paciente estiver com ou sem sintomas.
· Pedir antibiograma
· Tratamento:
· Cefalexina: 500 mg, VO, 1 cp 6/6h por 7-10 dias
· Ampicilina: 500 mg, VO, 1 cp 6/6h por 7-10 dias
· Nitrofurantoína: 100 mg, 1 cp 6/6h por 7-10 dias
· Fosfomicina (Monuril): 3g, VO dose única
· Se a paciente tiver 2 ou + bacteriuria assintomática devemos realizar tratamento profilático para evitar que ela desenvolva uma pielonefrite. Ocpoes de tratamento para realizar ate o final da gestacao:
· Sorologia para toxoplasmose:
· IgG – e IgM - esta sucetivel a pegar a doenca. Orientar a evitar comer legumes sem lavar, jardinagem sem luvas, dormir com gatos e cachorros etc.
· IgG+ e IgM - imune
· Igg- e IgM+ é crônica e já pegou, deve ser tratada
· IgG+ e IgM + devemos descobrir se ela pegou a doenca recentemente ou não
· Realiazar teste de Avidez:
· Quando a infecção é aguda devemos tratar com Espiramicina com dose de 3g/dia, VO. Tomar 2cp de 500mg de 8/8 horas ate o final da gestação.
· Resultado entre 30-60% o teste é inconclusivo
· 60% paciente possui a infecção crônica/antiga não tratamos 
Achados ultrassonográficos associadas a infecção fetal:
· Aumento da circunferência abdominal (hepatoesplenomegalia)
· Aumento da espessura da placenta
· Calcificação intracranias e ascite felta
· Hidrocefalia ou ventriculomegalia 
· Como cinfirmar a infecção do feto:
· Pelo PCR do liquido amniótico: entre 18-32 semanas de gestação através de uma amniocentese. Retira 20 ml de Liquido amniótico. 
· Tratamento da infecção fetal:
· Sulfadiazina: 500 mg – 2cp – a cada 8 horas, dose diária 3g
· Pirametamina: 50mg – 1 cp – VO – a cada 12h dose diária 25mg/dia
· Acido fólico: leucovorina 10-20 mg – 1cp antes do almoço
Parasitose intestinal:
	O protoparasitologico de fezes em 3 amostras não é roina, só é feita quando é suspeitado anemia abaixo de 11g/dL.
	Swab anal é rotina (cultura para Streptococcus agalactiae do grupo B) deve ser feito entre 35-37 semana. É feito para evitar Pneumonia, osteomielite, sepse neonatal, meninegite e óbito neonatal. Tratamento:
· Antibioticoterapia na hora do parto, não no pre-natal:
· Penincinlina Critalina + Cefazolina
· Ampicinilina + Clindamicina 
Tipagem Sanguínea:
Pelo ministério da Saúde é recomendado Coombs indireta para o PAI (pesquisa de anticorpos irregulares). Feito na primeira consulta, repetira com 28 semanas, 32 semanas, 36 semanas e 40 semanas. 
Deve tomar a imunoglobulina entre 28-34 semanas e gestação e após o parto deve tomar Rhogam 300 mcg por via IM até 72 horas depois. No pós parto é feito quando: 
Quando a mãe é Rh-, pai é Rh + e o recém nascido (EM) é Rh -, não é necessário tomar Rhogam no pós-parto.
Rastreamento do diabetes gestacional:
· Glicemia de Jejum <92 mg/dl normal
· Nas semanas 24-29 realizar teste de tolerância de glicemia oral para confirmar. Quando TTOG até 75 g pré-natal normal sem problemas.
· Glicemia de jejum é feita na primeira consulta de pré-natal.
· GTTO com apenas um dos valores alterados já diagnostica diabetes gestacional.
· Glicemia de jejum 92-135mg/dl já diagnostica diabetes gestacional.
Colpocitologia Oncótica (Papanicolau):
· Coleta da endocérvice com escova
· Coleta da ectocérvice com espátula Ayre
· Colposcopia com biopsia dirigida se necessário. 
Ultrassonografia:
· Ver a quantidade de saco gestacional
· Idade gestacional
· US morfológico do 1º trimestre entre 11-13 semanas e 6 dias
· Podemos ver se o feto possui síndrome de down, rastreando a transluscência nucal.
· Translucencia nucal normal é abaixo de 2,5 mm. Maior que isso é suspeita de Síndrome de Down (trissomia do 21)
· Morfologia do 2º semestre de vida 20-24 semanas
· Avaliar anatomia do feto
Ecocardiograma fetal:
· Não é pedido para paciente saudáveis. Somente para as com diabetes, as cardiopatas, epilética, lúpica, idade avançada, suaria de droga, anemia falciforme.
Vacinação:
· DtPa: difteria, tétano e pertussis
· Deve ser administrada a partir da 20ª semana
· Deve ser repetida em cada gestação
· H1N1:
· Em qualquer idade gestacional
· Hepatite B
· Três doses: 0-1-6 meses 
Vacinas contraindicadas (por serem vírus vivo):
· Rubéola 
· Sarampo e caxumba
· Varicela (catapora)
· HPB
Vacinas indicadas no puerpério e amamentação:
· Sarampo e caxumba
· Rubéolae varicela (Catapora)
· HPV
Vacina de febre amarela:
	Contraindicada na gestação, realizada somente nos casos de risco. É contraindicada nas nutrizes até que o RN complete 6 meses, se a vacinação não pode ser evitada suspende-se o aleitamento materno por 10 dias.
Exames não indicados seu rastreamento de rotina:
	Não é feito o exame pois não existe medicação para tratar na gestação. 
· Citomegalovírus
· Rubéola
· Hepatite C
· Herpes genital
PRIMEIRA CONSULTA DE PRE-NATAL:
· Anamnese
· PA
· Peso
· Palpação abdominal
· Exame especular
· Toque vaginal
· Exames das mamas 
SEGUNDA CONSULTA:
· PA
· Peso da gestante
· Batimentos Cardíacos Fetais
· Altura uterina
· Exame especular e toque vaginal se houver queixa.
Prevenção de pré-eclâmpsia:
· AAS: 100-150 mg, 1 cp/dia, a partir de 12 semanas até 36 semanas.
· Carbonato de cálcio: 1-2 g/dia. Iniciar a partir da 16ª semana de gestação. Deve ser tomado com um intervalo mínimo de 2 horas do sulfato ferroso porque ele afeta a absorção.