Obesidade e gestação

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OBESIDADE E GESTAÇÃO 
Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP
Internato de Ginecologia e Obstetrícia
Discente: Ellen Cristina Cardoso Nascimento
Doença crônica e multifatorial
Causas genéticas e comportamentais
Acúmulo excessivo de gordura 
Associada a outras enfermidades e diminuição da expectativa de vida
Aumento da prevalência 
Atlas da Obesidade (2022) - Federação Mundial de Obesidade: 
Em 2030, 29,7% dos brasileiros serão obesos
33,2% desse total são mulheres
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
A obesidade é uma doença crônica e multifatorial, que tem causas tanto genéticas quanto comportamentais, e é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, sendo acompanhada de diversas outras enfermidades e de diminuição da expectativa de vida.
A prevalência de obesidade em mulheres em idade reprodutiva e grávidas tem aumentado em concordância com o aumento da prevalência de obesidade na população geral. Tanto que o Atlas da Obesidade, publicado em 2022 pela Federação Mundial de Obesidade, apontou que até 2030 no Brasil, 29,7% da população adulta viverá com obesidade, sendo 33,2% desse total mulheres. 
Índice de Massa Corporal (IMC)
Método falho durante a gestação 
O peso aumenta muito em um intervalo de tempo relativamente curto 
Grande parte do ganho está relacionado ao feto e anexos
Método frequentemente usado: IMC pré-gestacional
Clínica Obstétrica do HC-FMUSP: curva de Atalah
DIAGNÓSTICO
Fonte: ZUGAIB, 2020.
O diagnóstico pode ser feito de diversas maneiras, sendo a mais comumente usada em adultos (fora do período gestacional), o índice de massa corporal (IMC). 
Durante a gestação esse método se torna falho, pois o peso da mulher aumenta em um intervalo de tempo relativamente curto, e grande parte do ganho está relacionado ao feto, placenta, líquido amniotico e sangue, que serão perdidos após o parto. Uma vez que não existe uma definição padrão de obesidade específica para a gravidez, as pacientes grávidas são frequentemente consideradas obesas ou não obesas com base em seu índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional. 
Porém pode ser utilizado outros métodos, na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, por exemplo, utiliza a curva de Atalah, que permite acompanhar o aumento do IMC da paciente ao longo da gestação.
Fonte: ZUGAIB, 2020.
Peso inicial: primeira consulta pré-natal (peso periconcepcional autorreferido ou documentado)
Peso final: última consulta de pré-natal antes do parto
Recomendações propostas pelo Institute of Medicine (IOM):
GANHO DE PESO
Fonte: ZUGAIB, 2020.
É importante, também, a avaliação do ganho de peso da gestante durante o pré-natal. O peso inicial é frequentemente considerado o peso documentado na primeira consulta pré-natal (ou um peso periconcepcional autorreferido ou documentado pode ser usado, especialmente se o pré-natal for iniciado após o primeiro trimestre) e o peso final é muitas vezes considerado o peso registrado na última consulta de pré-natal antes do parto. Avalia-se, então, esse ganho de peso através das recomendações propostas pelo Institute of medicine (IOM):
Riscos à gravidez, ao parto, ao puerpério e, futuramente, à saúde da criança
Abortamento
DMG
Malformações fetais
Prematuridade iatrogênica
Óbito fetal
Feto GIG e macrossomia fetal
Dificuldade em avaliar anomalias fetais e vitalidade fetal
Pós-datismo
Maior chance de cesárea de urgência
Fase ativa do trabalho de parto prolongada
Dificuldade na realização de anestesia
Hemorragia intra e pós-parto
Dificuldade na extração fetal
Distócia de ombro e lesão de plexo braquial
Infecção puerperal e de ferida cirúrgica
COMPLICAÇÕES
Tanto o ganho de peso exacerbado quanto a obesidade e o sobrepeso trazem diversos riscos à gravidez, ao parto, ao puerpério e, futuramente, à saúde da criança. Isso porque o tecido adiposo é um órgão endócrino. Quando presente em excesso, pode ter efeitos desreguladores sobre vias metabólicas, vasculares e, particularmente, inflamatórias em muitos sistemas orgânicos durante a gestação.
Os seguintes riscos à gravidez, ao parto e ao puerpério têm sido relacionados à obesidade: 
• Abortamento.
• Diabetes gestacional.
• Malformações fetais (sistema nervoso central, espinha bífida, 
malformações cardíacas, fenda palatina, entre outras).
• Prematuridade iatrogênica.
• Óbito fetal (maior risco quanto maior IMC).
• Feto grande para idade gestacional e macrossomia fetal.
• Dificuldade em avaliar anomalias fetais pela obesidade.
• Dificuldade em avaliar vitalidade fetal pela obesidade na gravidez e no 
trabalho de parto.
• Pós-datismo.
• Maior chance de cesárea de urgência.
• Fase ativa do trabalho de parto prolongada.
• Dificuldade na realização da anestesia/anestesia geral pode ser 
necessária.
• Hemorragia intra e pós-parto.
• Dificuldade na extração fetal tanto em parto vaginal quanto em cesárea.
• Distócia de ombro e lesão do plexo braquial.
• Infecção puerperal e de ferida cirúrgica.
Orientações acerca das complicações
Avaliação de comorbidades (DM, HAS, apneia do sono)
Orientar perda de peso (dieta, exercícios físicos, farmacoterapia, bariátrica)
Gestantes com IMC < 39,9 km/m² no primeiro trimestre, sem 
comorbidades: pré-natal de risco habitual
Gestantes obesas com comorbidades ou com IMC ≥ 40 kg/m²:
pré-natal de alto risco
MANEJO PRÉ-GRAVIDEZ
MANEJO DA GRAVIDEZ
Devido a esses riscos, é importante que haja uma conversa sobre planejamento reprodutivo iniciada bem antes da concepção, esclarecendo acerca dessas complicações que falei e avaliando comorbidades que geralmente estão associadas (DM, HAS, apneia do sono). Além disso, deve-se orientar a perda de peso antes de engravidar (através de dieta, exercícios físicos e quando indicada, farmacoterapia ou cirurgia bariátrica). A meta ideal é atingir o peso adequado, o que é difícil na maioria das vezes, sendo aceitável a mudança para um grau menor do IMC.
No pré-natal, de forma geral, gestantes obesas com IMC até 39,9 kg/m2 no primeiro trimestre, sem comorbidades, podem ser seguidas no pré-natal de risco habitual. Gestantes obesas com comorbidades ou IMC ≥40 kg/m2 deverão ser encaminhadas para pré-natal de alto risco.
MANEJO DA GRAVIDEZ
Aferição da PA com manguito adequado
Primeiro trimestre: hemoglobina glicada, TSH/T4 livre, creatinina, colesterol total e frações, triglicérides, eletrocardiograma.
AAS 100-150mg/dia + 1g de cálcio, com início na 12ª semana, para profilaxia de pré-eclâmpsia 
US a cada 4-6 semanas para estimativa do peso fetal e decisão da 
via de parto
Em caso de cesárea: avaliação anestésica e correção de dose da 
atbprofilaxia
Grávidas com bariátrica: avaliar necessidade de suplementação 
(B12, folato, vitaminas lipossolúveis - A, D, E, K - cálcio e ferro)
Durante o pré-natal, é importante que adotemos certas condutas como:
Aferição da PA com manguito apropriado ou correção
No primeiro trimestre, além dos exames laboratoriais de rotina pré-natal devem ser acrescidos: hemoglobina glicada, TSH/T4 livre, creatinina, colesterol total e frações, triglicérides, eletrocardiograma. 
Além da suplementação habitual de ferro, prescrever ácido acetilsalicílico (AAS) 100 a 150 mg/dia e 1 grama de cálcio (divididos em duas tomadas) por dia, com início na 12ª semana de gravidez, para profilaxia de pré-eclâmpsia.
US a cada 4-6 semanas para estimativa do peso fetal até o termo para melhor decisão da via de parto.
Em caso de cesárea, realizar avaliação anestésica antes do parto e analgesia precoce com duplo bloqueio; e correção da dosagem da antibioticoterapia profilática.
Grávidas submetidas à cirurgia bariátrica devem ser avaliadas para a necessidade de suplementação vitamínica,porque há elevado risco de deficiência de vitamina B12, folato, vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), cálcio e ferro (ACOG, 2009).
REFERÊNCIAS
ZUGAIB, M.; FRANCISCO, R.P.V. Obstetrícia. 4ª ed. Barueri, SP: Manole, 2020.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrícia fundamental. 14ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2022.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de gestação de alto risco. Brasília, 2022.
UpToDate. Obesity in pregnancy: Complications and maternal management. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-pregnancy-complications-and-maternal-management. Acesso em 09/07/23.
Febrasgo. Obesidade pode implicar em problemas ginecológicos, afirma especialista da FEBRASGO. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/1616-obesidade-pode-implicar-em-problemas-ginecologicos-afirma-especialista-da-febrasgo. Acesso em 09/07/23.
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