caderninho da riqueza

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EMERGÊNCIA E TRAUMATOLOGIA
NORMAS GERAIS DE FLUIDOTERAPIA
Indicações da Hidratação Endovenosa
- desidratação de 2 e/ou 3 graus francos
- sepsis, coma, comprometimento do estado geral
- íleo paralítico
- crise convulsiva
- vômitos incoercíveis
- diarréia profusa
- insucesso na tentativa de reidratação oral
- acidose metabólica grave ( pH 7.10 ou HCO3 7 mEq/l )
Avaliação do Grau da Desidratação:
- estimado clinicam/e ou através da perda de peso, qdo houver dados.
Lactentes					Cças Maiores
D. Grau I ↓ peso de 2,5 a 5%			idem até 3%
D. Grau II ↓ peso de 6 - 10%			4 - 6%
D. Grau III ↓ peso de 11 - 15% (ou +)		7 - 9%
FASE DE REPARAÇÃO
Deve ser realizada de preferência em 4 horas. Se o volume infundido foi insuficiente, por erro na avaliação inicial ou por perdas abundantes durante essa fase, e a criança estiver desidratada no máximo de 1º grau, prolongar a reparação por mais 2 horas, passando 3 a 5% de volume, totalizando 6 horas. Se o grau da desidratação for maior, o volume deverá ser reajustado, bem como o tempo de infusão.
1. Soluções a serem utilizadas:
- 1/2 SF : 1/2 SG5% (77 mEq/l NaCl): desidratação isonatrêmica (crianças bem nutridas até 2 anos de idade e crianças abaixo dos dois meses de idade, independente do estado nutricional)
- 2/3 SF : 1/3 SG5% (100 mEq/lNaCl): desidratação hiponatrêmica, desidratação de crianças desnutridas > 2 meses, desidratação de crianças > 2 anos, independente do estado nutricional.
Observação:
Em crianças desidratadas, apresentando sinais e sintomas compatíveis com hiponatremia (crise convulsiva, edema cerebral, movimentos de descerebração, irritabilidade ou apatia extremas, alteração do ritmo cardio-respiratório), corrigir sódio pela fórmula :		 
(Na desejado - Na atual) x 0,6 x peso = mEq de Na+
Utilizando para o Na desejado, valores entre 125 e 130 mEq/l, dependendo do valor do Na atual (a diferença deve ser ao redor de 10 mEq/l).
Administrar 50% do total calculado, utilizando solução de NaCl a 20% (1 ml = 3,4 mEq Na = 22 ml SF), diluída em 5 partes de SG5%, durante aproximadamente 30 minutos. Tomar a precaução de infundir essa solução em veia mais ou menos calibrosa, cuidando para que não haja extravazamento, dada sua alta osmolaridade (igual cuidado deve ser tomado com a infusão de sais de cálcio "em bolo"). O soro de reparação programado (2/3 SF : 1/3 SG5%) deve ser administrado ao mesmo tempo, em outra veia.
2. Correção da Acidose Metabólica
O critério p/ utilização de NaHCO3 qdo em hidratação EV é o achado de HCO3 13 mEq/l. Corrigir pela fórmula BE x 0,3 x peso, não ultrapassando 6 mEq/kg por período de 4 a 6 horas. Não esquecer de descontar o teor de sódio do SF, substituindo-o por SG5%.
NaHCO3 8,4% - (1 ml = 1 mEq Na + 1 mEq HCO3 6,6 ml SF)
Na impossibilidade de coleta de sangue para gasometria, e em vigência de sinais clínicos evidentes de acidose metabólica, pode-se administrar até 6 mEq de HCO3/kg na fase de reparação.
3. Indicação do Uso do Potássio na Reparação.
Sempre que o K+ estiver ≤ 4,5 mEq/l, em vigência ou não de acidose metabólica, colocar K+ na reparação. A quantidade recomendada é de 1-2 ml da solução de KCl 19,1% / 100 cal metabolizadas / 24 horas (1 ml = 2,5 mEq), corrigindo-se esse valor para o número de horas em que foi programada a reparação. A concentração final da solução não deve ultrapassar 50-60 mEq/l. ATENÇÃO: ñ acrescentar K+ em soros já instalados, a menos que isso tenha ocorrido a curto espaço de tempo. Orientar sempre p/ que solução seja bem homogeneizada.
4. Uso de Sais de Cálcio na Fase de Reparação
Dado a possibilidade de ocorrência de hipocalcemia durante a correção da acidose metabólica em crianças desidratadas (principal-mente naquelas de baixa idade, em pacientes com quadro infeccioso grave, em crianças muito desnutridas ou mesmo quando a acidose for muito intensa), pode-se administrar 1 ml/kg de gluconato de cálcio 10% (ou 0,25 ml/kg de CaCl2 10%), diluído em igual volume de SG5%, sob ausculta cardíaca, no meio ou no final da reparação, para prevenir o aparecimento de sinais clínicos de hipocalcemia. Igual procedimento é indicado naqueles pacientes que apresentam sintomatologia.
ATENÇÃO: sais de cálcio precipitam em solução contendo bicarbonato!
Não administrar cálcio em bolo em pacientes com hipopotassemia!
FASE DE MANUTENÇÃO
Não iniciar a manutenção se não houver DIURESE !!!!!
NECESSIDADES BASAIS
1. Água
A necessidade hídrica diária durante a fase de manutenção é calculada de acordo com a regra de Darrow, a qual estabelece que para cada 100 calorias metabolizadas, há consumo de 150 ml de água, assim distribuída:
Perda insensível = 30 - 40 ml/100 cal.
	Sudorese = 10 - 20 ml/100 cal.
	Urina = 60 - 80 ml/100 cal.
	Fezes = 10 - 20 ml/100 cal.
 ----------------------------- 
 110 - 150 ml/100 cal.
O gasto calórico ou metabolismo basal, varia com a atividade física, idade, “stress” e febre, entre outros. Em lactentes internados, é estimado que o gasto calórico médio oscila entre 60 a 80 cal/kg/dia, diminuindo com o crescimento, chegando a 20 a 30 cal kg/ dia no adulto (vide tabela a seguir).
 Gasto Calórico Diário
Peso em kg Cal. / kg
RN			45 - 50
3 – 10		60 - 80
11 – 15		45 - 65
16 – 25		40 - 50
26 – 35		35 - 40
35 – 60		30 - 35
> 61			25 - 30
Para crianças maiores, com peso acima dos 10 kg, também pode ser utilizada a regra de Holliday, que é uma adaptação da de Darrow:
até 10 kg - 100 ml / kg
11 - 20 kg - 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
21 - 30 Kg - 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg
2. Sódio e Cloro
A necessidade diária de sódio e cloro é de aproximadamente 3 a 5 mEq / 100 cal. metabolizadas, que é fornecida com a seguinte solução (para todas as idades):
- 1/4 SF : 3/4 SG5% ou SG10%
3. Potássio
1 a 2,5 ml / 100 cal. metab./ dia da solução de KCl 19,1% (1 ml = 2,5 mEq)
4. Cálcio
1 a 2 ml / kg /dia da solução da CaCl2 10% (1 ml = 27 mg) ou
4 a 8 ml / kg /dia da solução de Gluconato Ca 10% (1 ml = 9 mg ) 
(máximo basal: 20 ml CaCl2 10% ou 80 ml Gluconato Ca 10% / dia)
5. Magnésio 
0,5 a 1 ml / kg /dia da solução de MgSO4 6% (1 ml = 1,0 mEq) 
(máximo basal: 20 ml / dia)
6. Fósforo 
1 a 2 ml /kg /dia da solução de KH2PO4 13,6% (1 ml = 1 mEq K e 1mMol PO4)
(máximo basal: 20 ml/dia)
Atenção: sais de magnésio devem ser utilizados rotineiramente em crianças desidratadas abaixo dos 2 meses (promove maior retenção de Na+ e K+), em crianças desnutridas e em todo paciente que necessite de hidratação parenteral por tempo mais prolongado.
Necessidades Anormais ou de Reposição
São calculadas de acordo com o tipo e intensidade das perdas, em ml/kg/dia. Em se tratando de diarréia e/ou vômito, as perdas variam de 20 a 100 (ou mais) ml/kg/dia. A composição da solução deve ser 1/2 SF : 1/2 SG5% (77 mEq /l de NaCl) . Em casos de diarréia muito profusa (acima de 70 - 80 ml /kg /dia) ou quando haja queda da natremia, utilizar solução 2/3 SF : 1/3 SG5%, com exceção das crianças menores que 2 meses de idade. Quando se tratar de perdas insensíveis, como taqui ou hiperpnéia ou febre, acrescentar volume de líquido com composição semelhante à do soro de manutenção utilizado (1/4 SF : 3/4 SG5%).
CRIANÇAS COM HIPONATREMIA (Na < 130) NA MANUTENÇÃO
A. Sem sintomatologia clínica
A correção deve ser lenta, alterando-se apenas a composição do soro de reposição para 2/3 SF : 1/3 SG5%, se Na até 125 mEq/l. Se abaixo desse valor, alterar a composição final do soro (manutenção + reposição) para 1/2 SF : 1/2 SG5% ou mesmo 2/3 SF : 1/3 SG5%, programada para 12 ou 24 horas, dependendo da natremia encontrada.
B. Com sintomatologia clínica
Proceder como descrito na fase de reparação, com correção rápida do sódio em aproximadamente 30 minutos, e em seguida, proceder como acima.
CORREÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA DURANTE A MANUTENÇÃO
- Se HCO3 < 13 mEq/l, continuar correção combicarbonato EV. Como há limite de volume e de sódio a ser fornecido nessa fase, consegue-se passar apenas 3 a 4 mEq/ kg de NaHCO3 em 6 horas. O que se faz geralmente é calcular o soro de manutenção na base de 80 cal / kg, acrescentando-se 30 a 40 ml / kg perdas, tornando a composição final do soro 1/2 SF : 1/2 SG5% nesse período.
- Caso o bicarbonato continue < 13 mEq/l após 6 horas, pode-se repetir esse mesmo esquema mais uma vez, observando apenas se a criança não está edemaciada, quando então as perdas devem ser revistas. Nesta eventualidade, dependendo da avaliação clínica de cada caso, talvez seja necessário passar cálcio "em bolo".
- Se HCO3 13 mEq/l, tentar correção com NaHCO3 por via oral, calculando-se a dose necessária pelo BE e fracionando-a em 4 a 6 tomadas. Em lactentes menores que 3 meses, naquelas crianças com desnutrição acentuada ou naquelas que apresentem diarréia profusa, pode ser utilizado maior quantidade de NaHCO3, como 1.5 a 2 vezes o BE. Sempre diluir o NaHCO3 com água, para diminuir a osmolaridade da solução.
- Como regra geral, com HCO3 16 mEq/L, não é mais necessário utilizar NaHCO3 por via oral, com exceção dos casos onde a perda fecal é profusa ou em lactentes pequenos.
TRATAMENTO DA DESIDRATAÇÃO HIPERNATRÊMICA
Caracteriza-se pela riqueza de sinais neurológicos (irritabilidade extrema, sede intensa, febre alta, convulsões, sinais meníngeos, hipertonia de membros) e escassos sinais de desidratação do compartimento extracelular, que podem se tornar evidentes somente a partir de um segundo grau avançado e/ou terceiro grau, o que é bastante raro. Por isso o tratamento difere dos demais tipos de desidratação, principalmente no que diz respeito à fase de reparação, já que na maioria das vezes não há urgência em se repor rapidamente a volemia. 
A. Ausência de sinais de hipovolemia
Calcular o volume hídrico para 24 horas, computando-se juntos os volumes referentes à reparação e manutenção + reposição. A composição dessa solução deve ser 1/4 SF : 3/4 SG5%.
B. Presença de sinais de hipovolemia ou choque
Infundir 10 - 20 ml/kg peso de SF durante a primeira hora e a seguir, proceder como acima. Sendo necessário o uso de bicarbonato, pode-se utilizar 1 mEq/Kg nessa primeira fase.
- Após restabelecida a diurese, acrescentar potássio e cálcio ao soro programado, de acordo com as necessidades, corrigindo-se para o número de horas.
	
- A correção da acidose metabólica é feita de modo mais lento que nos outros tipos de desidratação, pois a oferta de sódio no soro programado para 24 horas, é menor.
Em casos de hipernatremia sem sintomatologia clínica, com dosagem laboratorial repetida e confirmada, com sinais apenas de desidratação do extracelular, utilizar solução 1/2 SF : 1/2 SG5%, prolongando a reparação para 6 horas.
HIDRATAÇÃO ORAL
Via de escolha para reidratação, desde que se respeite as contra-indicações:
- desidratação grau II franca ou grau III		- alterações da consciência
- vômitos incontroláveis				- infecções graves
- distensão abdominal com íleo
- acidose metabólica grave ( pH 7,1 ou HCO3 7 mEq/l )	 
A solução recomendada para a fase de reparação é a preconizada pela OMS. Na fase de manutenção também deve ser utilizada a SH-OMS, tomando-se como parâmetro para a quantidade de solução a ser fornecida, a intensidade da perda fecal. Em casos de diarréia leve ou mesmo moderada, podem ser utilizadas soluções com menores teores de sódio (Pedialyte 45®) que contêm de 45 a 60 mEq/l de Na. Todas as soluções hidratantes orais contêm lactato ou citrato como agentes alcalinizantes, com concentração semelhante, aproximadamente 30 mEq/l de bicarbonato. Devido a isso, como regra, não se deve fornecer bicarbonato de sódio adicional.
Observação: Está contra-indicado o uso de sucos, chás, refrigerantes e água como soluções alternativas para a reidratação.
ROTEIRO PARA REIDRATAÇÃO ORAL
FASE DE REPARAÇÃO
Grau da Desidratação	Volume SH-OMS			Tempo
1º (2,5 a 5%)		25-50 ml/kg + 50% *	4 a 6 horas
2º (6 a 8%)		60-80 ml/kg + 50% *	6 horas
* permitindo-se acréscimos a depender da intensidade da diarréia.
FASE DE MANUTENÇÃO + REPOSIÇÃO
Intensidade da Diarréia	Volume (SH - OMS/ Leite)	Tempo
Leve (até 5 x/dia) **		150 ml / kg (100/50)		24 horas	
Moderada (6 - 10 x /dia)	200 ml / kg (150/50)		24 horas
Grave (+ 10 x /dia)		250 ml / kg (200/50)		24 horas
* Levar em conta ñ só o nº como também o volume das evacuações.
Esse planejamento é válido para as primeiras 24 horas de manutenção, nos dias subsequentes, deve-se ir aumentando o leite e diminuindo a SH, de acordo com critérios clínicos. Na fase de manutenção, nas diarréias leves ou moderadas, podem ser utilizadas SHO contendo 45 a 60 mEq/l de sódio.
OBS: O volume de 200 ml/kg/dia aplica-se apenas a lactentes até aproximadamente 8 Kg. Acima desse peso, deve-se calcular a necessidade ao redor de 120 a 150 ml/kg/dia, aumentando-se esse valor de acordo com a intensidade da diarréia ( ao redor de 2000 a 2400 ml/dia).
Lembrar também que uma criança maior deve receber no máximo 1000 a 1200 ml de leite por dia, em condições ideais, daí quando em vigência de diarréia essa quantidade deve ser reduzida.
TRATAMENTO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA NA INFÂNCIA
A cetoacidose diabética (CAD) é definida pela presença de glicemia acima de 250 mg%, pH 7,25, HCO3 15 mEq/l, cetonúria e glicosúria. Alguns autores classifiicam a CAD em graus, sendo considerada grave quando pH 7,1 e HCO3 10 mEq/l. Lembrar que em alguns casos a glicemia pode estar abixo de 250 mg%.
Virtualmente, todos os pacientes com CAD apresentam certo grau de desidratação, devido a perdas hidroeletrolíticas secundárias à diurese osmótica, hiperventilação, vômitos e, mais raramente, à diarréia. Como geralmente são crianças maiores, os sinais clássicos de desidratação são mais difíceis de serem observados. Lembrar que a perda de peso, referida pelos pais, geralmente acentuada, se deve não só à perda hídrica, como também à perda tecidual. Devido ao efeito osmótico da hiperglicemia, ocorre passagem de água do compartimento intra para o extracelular, dificultando ainda mais o diagnóstico de desidratação. 
Basicamente, o tratamento da CAD visa a reposição hidroeletrolítica e a administração de insulina, sendo o uso de bicarbonato mais restrito.
LÍQUIDOS
O grau da desidratação deverá ser estimado clinicamente, considerando-se 2,5 a 12% para os lactentes e 3 a 9% para as crianças maiores, programando-se a infusão de líquidos para 6 horas, devido ao componente de hipertonicidade e desidratação celular. Apenas no caso de sinais de hipovolemia ou má-perfusão periférica, pode-se infundir 10 ml/kg da solução programada na primeira hora e a seguir, o volume restante nas próximas 5 horas. 
A composição da solução deve ser a seguinte:
NaCL 0.9% (SF) : Água Destilada (2:1)
Se o sódio corrigido for ≤ 130 mEq/L iniciar a reidratação com SF.
A maioria das crianças com CAD apresenta níveis de sódio séricos baixos ou no limite inferior da normalidade, devido ao efeito osmótico da hiperglicemia, associado ao aumento da lipemia ("pseudohiponatremia"). Como regra geral, aceita-se que para cada aumento de 100 mg% na glicemia, ocorre queda na natremia de 1,6 mEq/l. Com a correção da CAD, os níveis de sódio devem se elevar, e por isso não deve ser feita a correção rápida dessa "pseudohiponatremia". A elevação da natremia (corrigida para o valor da glicemia) no curso do tratamento da CAD é considerada sinal de bom prognóstico. Se não houver aumento da natremia, mudar a solução de reparação para SF.
Quando a glicemia estiver ao redor de 250 mg%, deve-se acrescentar glicose ao soro que está sendo infundido.
Se a criança ainda estiver desidratada, apenas substituir a água destilada por SG5%, ou então acrescentar glicose na base de 2,5%, computando-se o volume de soro restante. Se a criança já estiver hidratada, iniciar soro de manutenção conforme esquema utilizado no Serviço de Hidratação (1/4 SF : 3/4 SG5%).
POTÁSSIO
Administrar potássio precocemente,já no início da reparação, a menos que a dosagem sérica seja superior a 6 mEq/l. Nessa eventualidade, acrescentá-lo posteriormente, na segunda ou terceira horas do início do tratamento. A quantidade recomendada é de 1 - 2,5 ml/100 cal/d (1,5 a 3,0 mEq/kg/d), corrigindo-se para o número de horas, devendo ser feito controle laboratorial periódico. Deve-se respeitar a concentração de 50 a 60 mEq/l no soro infundido.
BICARBONATO DE SÓDIO
Administrar bicarbonato de sódio, apenas se o nível plasmático estiver 7,0 mEq/l. Nessa condição, utilizar dose equivalente a 50% do déficit (BE x 0,3 x peso), não ultrapassando 4 mEq/kg durante a fase de reparação (6 horas). Colher a gasometria pelo menos a cada 2 horas, e quando HCO3 10 mEq/l, descontinuar a infusão do mesmo, substituindo o soro. Esse cuidado deve ser tomado, porque com a administração de insulina, ocorre regeneração do bicarbonato consumido no tamponamento dos cetoácidos, e portanto, pode-se precipitar uma alcalose metabólica (lembrar que a fisiopatologia da acidose metabólica no diabetes é diferente da que ocorre na desidratação e diarréia, onde o bicarbonato é perdido para o meio externo).
INSULINA
Administrar 0,1 U/kg de insulina simples IM. 
A seguir, aplicar 0,1 U/kg de insulina simples, IM, de hora em hora, com controles de dextro horários e de glicemia a cada 2-3 horas pelo menos.
Podem ocorrer as seguintes situações:
1) correção parcial da acidose metabólica (pH ≥ 7,25 e HCO3 ≥ 15 mEq/l) e nível de glicemia próximo a 250 mg%: aplicar mais uma dose de insulina simples IM, 0,1 U/kg, acrescentar SG5% ao soro de reparação ou manutenção e espaçar a insulina para cada 4 a 6 horas, passando para a via SC, já iniciando VO, se não houver contra-indicação.
2) não correção da acidose ( pH 7,25 e/ou HCO3 15 mEq/l ) e glicemia ao redor de 250 mg% : continuar com a dose de insulina horária, IM, e acrescentar glicose ao soro, na base de 2,5%, 5% ou até mesmo 10%, até que haja correção da acidose (essa condição ocorre geralmente quando há processo infeccioso concomitante). Quando isto ocorrer, proceder como em 1.
3) correção parcial da acidose e glicemia acima de 300 mg% : aplicar mais uma dose de insulina IM, 0,1 U/kg, e espaçar a aplicação da mesma para cada 4 a 6 horas, via SC, iniciando VO, como indicado em 1.
	
Uma vez satisfeitas as condições acima, com a melhora parcial da acidose e níveis de glicemia próximos de 250 mg%, e com a criança hidratada, consciente e sem vômitos, iniciar líquidos VO (sucos e leite sem açúcar), e espaçar a aplicação da insulina para cada 4 a 6 horas, utilizando a via SC.
Procura-se o mais rápido possível iniciar dieta sólida e com isso a insulina passa a ser aplicada 30 minutos antes das principais refeições, mais ou menos a cada 6 horas, na dosagem de 0,1 a 0,3 U/kg, de acordo com os resultados de glicemia ou glico-ceto.
Como regra prática:
dextro ou G ≤ 150 mg% 		= 0,1 U/kg
dextro ou G > 150 e ≤ 250 mg% 	= 0,2 U/kg
dextro ou G > 250 mg% 		= 0,3 U/kg
Após 2 a 3 dias, se tudo estiver bem, passar para a insulina NPH, via SC, utilizando como cálculo para a dose diária o total de insulina simples utilizada no dia anterior. Iniciar com duas doses de NPH, sendo 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde, antes do jantar. Concomitantemente, aplicar uma dose de insulina simples pela manhã, conforme os resultados de glicemia (ou glico-ceto descritos acima, em crianças maiores).
Continua-se com glico-ceto antes das principais refeições (em lactentes que não controlam a urina, isso se torna impossível! [faz-se dextro], e em crianças maiores, solicitar sempre uma 2ª amostra de urina) e inicia-se a coleta de urina de 24 horas, diariamente, para quantificação da glicosúria fracionada, ajustando-se a dose de NPH. Quando as condições da criança estiverem mais ou menos estabilizadas, pode-se também traçar um perfil glicêmico (antes das refeições principais, antes das doses de insulina, às 23 e às 2 horas).
De preferência, quando em uso de NPH, só utilizar insulina simples quando houver dextro acima de 350-400 mg%. Deve-se evitar alterar as doses de insulina NPH diariamente, para uma melhor observação e evitar superposição de efeitos, e quando necessário a dose deve ser ajustada com variações de 10 a 20%, no máximo.
Geralmente o controle da criança diabética é feito com 0,5 a 1,0 U/kg/dia de insulina NPH.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- No caso de descompensação, com hiperglicemia, glicosúria e cetonúria, porém sem acidose, estando ou não a criança hidratada, pode-se iniciar esquema de manutenção de insulina simples, via SC, 30 minutos antes das principais refeições, conforme citado acima.
- Se a criança fez uso de NPH no dia da descompensação, deve-se complementar com insulina simples, conforme esquema, cuidando apenas para não haver superposição do pico de ação das mesmas.
- As infecções causam descompensação na criança diabética pelo aumento relativo da insulina devido ao "stress" e/ou aumento dos hormônios contrareguladores. Por outro lado, a anorexia, náusea e/ou vômitos, diminuindo a ingestão, levam à hipoglicemia, podendo então ocorrer efeitos opostos. Dependendo da situação dominante, podem-se tomar as seguintes condutas:
* manter a dose diária de NPH, complementando com IR, S/N.
* ↓ a dose diária de NPH de 10 a 20%, complementando com IR, S/N.
* suspender a insulina NPH e passar para IR, de 6 em em 6 horas.
DIETA
A base para o cálculo da dieta é a seguinte:
até 10 kg = 100 cal/kg
10 a 20 kg = 1000 cal + 50 cal/kg acima de 10 kg
20 a 30 kg = 1500 cal + 20 cal/kg acima de 20 kg
A dieta deve ser fracionada em 6 refeições, sendo 3 principais e 3 lanches. É importante salientar que o cálculo acima é teórico, devendo-se adequar a dieta à idade e aos hábitos da criança, no que diz respeito à qualidade e quantidade dos alimentos, sendo fundamental que o pediatra examine a dieta, verifique se a criança está satisfeita, e, se necessário, entre em contato com a nutricionista, para auxiliá-lo, principalmente em se tratando de lactentes. 
Também é importante orientar os pais sobre a possibilidade de trocar um alimento por outro do mesmo tipo, usando-se uma tabela de equivalência dos alimentos, o que vai possibilitar grande variação no cardápio, que pode ser adaptado a diferentes situações.
Distribuição das Calorias (6 refeições)
25% Café	/ 25% Almoço / 30% Jantar / 20% Lanches
Monitorização Laboratorial
Devem ser solicitados à admissão: glicemia, eletrólitos, gasometria, hemograma, uréia e creatinina, cetonemia, glicosúria e cetonúria. Se necessário, exames radiológicos e culturas.
Durante a correção da cetoacidose, o dextro deve ser realizado de hora em hora, e a glicemia a cada 2 horas, juntamente com a gasometria, eletrólitos e osmolalidade plasmática. Determinações mais ou menos frequentes ficam a critério clínico.
Lembrar que a creatinina sérica, dependendo do método utilizado, pode estar anormalmente elevada, devido à presença do ácido aceto-acético. Também deve ser lembrado que a cetonúria pode até se intensificar durante a correção da cetoacidose, não sendo portanto um exame útil para avaliar a eficácia do tratamento. Isso porque com a correção da cetoacidose, o ácido betahidroxibutírico transforma-se em ácidoaceto-acético e acetona, os quais são detectados pelo nitroprussiato, enquanto o primeiro não.
ATENÇÃO: O edema cerebral é uma complicação rara (1 a 2%), porém muito grave e potencialmente fatal, da CAD. Ocorre principalmente em crianças, na maioria das vezes com diabetes recém-diagnosticado, e geralmente nas primeiras horas do tratamento, quando aparentemente as condições clínicas e bioquímicas do paciente estão melhorando. Os sinais neurológicos mais precoces são cefaléia, sonolência excessiva, e pupilas dilatadas, fixas e não responsivas à luz, convulsões, bradicardia e alterações da temperatura, entre outros. Deve-se imediatamente utilizar manitol (0,5-1 g/kg peso iv, rápido), elevar a cabeceira da cama, restringir líquidos e se necessário, iniciar hiperventilação, não muito agressiva.Pode ser utilizado também salina hipertônica.
Várias teorias têm sido propostas para explicar o edema cerebral : - velocidade de reidratação, quantidade e tonicidade dos líquidos infundidos, variações bruscas na glicemia, utilização de bicarbonato, excessiva secreção de hormônio antidiurético - porém até o momento nenhuma delas isoladamente parece justificar satisfatoriamente os casos relatados. Alguns autores referem que certo grau de edema cerebral provavelmente ocorre durante o tratamento da CAD em todos os pacientes, porém só raramente ele se torna clinicamente significante. Alguns fatores devem ser considerados para identificar os pacientes com maior risco de desenvolverem edema cerebral, embora a prevenção da CAD continue sendo a arma mais importante para evitar as compliações intracerebrais: história prolongada (vários dias) de descompensação (hiperosmolaridade "crônica", com provável adaptação osmoprotetora), geralmente primeiro episódio, acidemia moderada a grave (pH < 7.2), valor de sódio plasmático corrigido em nível hipernatrêmico, durante tratamento, queda da natremia ou não aumento em relação à queda da glicemia, queixa de cefaléia durante o tratamento.
Tratamento
- Manitol: 0,25-1,0 g/kg em 30 minutos (pode ser repetido em 2 horas se não houver resposta inicial).
- NaCl 3%: 5-10 ml/kg em 30 min (em associação ao manitol)
- Intubação e ventilação não agressiva
				
GLICEMIA IDEAL
			 		HbA1c	Pré-prand	Pós-prandial
lactentes, pré escolares	< 8,5		100-180		<200
escolares				< 8		80-150		<200
adolescentes			< 7,5		70-140		<180
Glicosúria fracionada: < 1g/kg/dia até no máximo 30 g/dia
SEDAÇÃO E ANALGESIA
1) HIDRATO DE CLORAL
- sedativo, hipnótico.
- risco de depressão respiratória.
- início de ação em 20 min, meia vida 8 – 12 horas.
Solução oral a 16%: DOSE 1 mL para cada 4 kg (SOMENTE VO)
(160 mg/ml)				(40 mg/kg)
2) MIDAZOLAM (DORMONID)
- benzodiazepínico, sedativo, hipnótico, ansiolítico, amnésia anterógrada.
- risco de depressão respiratória e hipotensão arterial.
- pico de ação: EV 3 – 5 min; intranasal: 10 min; retal: 20 – 30 min.
- meia vida: 2 – 4 horas.
- apresentações: ampolas	3 ml/ 15 mg (5 mg/ml)
10 ml/ 50 mg (5 mg/ml)
5 ml/ 5 mg (1 mg/ml)
- dose máxima 10 mg
DOSE EV: 0,1 mg/kg (de 0,05 a 0,3 mg/kg) fazer lento em 2 a 3 min.
(dica: das soluções de 5mg/ml: diluir 1 ml para 5 ml e fazer 0,1 ml/kg)
DOSE INTRANASAL: 0,2 – 0,4 mg/kg
(preferencialmente puro, pegar na seringa de 1ml = 100 unidades, sem agulha)
DOSE RETAL: 0,4 – 1 mg/kg (pode diluir em 5ml de solução fisiológica)
ANTAGONISTA: FLUMAZENIL (ampola 0,5mg/5ml = 0,1 mg/ml)
Dose 0,01 mg/kg (máximo 1mg)
Meia vida curta (manter observação e monitorização)
3) FENTANIL
- opióide, analgésico, sedativo e hipnótico em doses maiores.
- risco de depressão respiratória, rigidez torácica (bolus), hipotensão arterial.
- início de ação: 1 min
- duração: 30 – 60 min
- apresentação 50 mcg/ml (ampolas com 2 - 5 - 10 ml)
DOSE (SOMENTE EV): 1 )g/kg (de 0,5 a 2 >g/kg) fazer lento em 3 min.
(dica: diluir 1 ml para 5 ml e fazer 0,1 ml/kg = 1 >g/kg)
ANTAGONISTA: NALOXONE (NARCAN®)
(ampola 0,4mg/1ml ou ampola neonatal 0,02 mg/1ml)
Dose 0,1 mg/kg (reversão total) e 0,01 mg/kg (reversão parcial), máximo 2mg/dose.
Meia vida curta, podendo ser necessário repetir.
Cuidado com abstinência em uso crônico.
4) CETAMINA (KETAMINA, KETALAR)
- sedativo, analgésico, amnésico.
- associar midazolam para evitar sintomas psicológicos (delírios e alucinações).
- risco de hipertensão arterial e intracraniana (não usar em TCE e cardiopatas).
- útil em broncoespasmo, por ter ação broncodilatadora.
- início de ação EV: 30 segundos; IM: 4 minutos.
- duraçãoEV: 5 – 10 minutos; IM: 12 – 25 minutos.
- apresentação: frasco 10 ml (50 mg/ml)
DOSE EV: 0,5 – 2 mg/kg (diluir 1 ml para 5 ml e fazer 0,05 – 0,2 ml/kg, lento)
DOSE IM: 2 – 6 mg/kg
5) TIOPENTAL
- barbitúrico, sedativo, anestésico.
- risco de depressão respiratória, cardiovascular, hipotensão, hipotermia.
- não usar em asma (liberação de histamina) e choque.
- útil em TCE, hipertensão intracraniana (reduz metabolismo cerebral).
- início de ação: 30 segundos / duração: 10 – 15 minutos/ apresentação: frasco 1000 mg.
DOSE EV: 0,5 – 3 mg/kg (diluir 1 fr p/ 10 ml, pegar 1 ml e rediluir p/ 10 ml)
concentração de 10 mg/ml e fazer 0,05 – 0,3 ml/kg em 2 a 10 minutos).
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
- fazer somente após sedação e analgesia para intubação difícil ou na seqüência rápida em TCE, asma, HIC, hipertensão pulmonar.
- a succinilcolina (Quelicin) é o único agente despolarizante, sendo contra-indicada em politrauma, queimados, miopatias, lesões oculares; risco de hipertermia maligna, hiperpotassemia, elevação da PIC, arritmias.
NÃO DESPOLARIZANTES
1) VECURÔNIO
- início de ação: 2- 4 min.
- duração: 25 – 40 min (pode ser maior em neonatos e lactentes).
- efeitos hemodinâmicos mínimos.
- apresentação: frasco 10 mg.
DOSE EV: 0,1 mg/kg (diluir 1 frasco para 10 ml, e fazer 0,1 ml/kg).
2) ROCURÔNIO (ESMERON)
- início de ação: 1 min.
- duração: 15 – 45 min.
- taquicardia, hipertensão, liberação histamínica (urticária, broncoespasmo, hipotensão).
- apresentação: ampola 5 ml (10 mg/ml).
DOSE EV: 0,6 – 1,2 mg/kg (diluir 1 ml para 10 ml, e fazer 0,6 – 1,2 ml/kg).
3) PANCURÔNIO (PAVULON)
- início de ação: 4 – 6 min.
- duração: 2 – 3 horas.
- taquicardia, hipertensão, liberação histamínica (urticária, broncoespasmo, hipotensão).
- apresentação: 2 mg/ml (ampolas com 2 – 5 – 10 ml) .
DOSE EV: 0,1 mg/kg (fazer 0,05 ml/kg).
ESQUEMAS DE INFUSÃO ENDOVENOSA PARA SEDAÇÃO
	Droga
	“Bolus” (mcg/kg)
	Manutenção (mcg/kg/min)
	Alfentanil
	10-25
	0.25-1
	Fentanil
	1-3
	0.01-0.03
	Sufentanil
	0.1-0.3
	0.01-0.05
	Midazolam
	25-100
	0.25-1
	Propofol
	250-1000
	10-50
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL
PPC=PAM-PIC
Aceitável:
Adulto: 60-70 mmHg
Crianças: 50-60mmHg
Lactentes: 40-50mmHg
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SEC. À VENTILAÇÃO MECÂNICA
A pressão positiva intra torácica reduz o retorno venoso e consequentemente o débito cardíaco
Medidas :	- Adequar a volemia
		- Reduzir o Tins
- Reduzir o volume corrente
- Reduzir o PEEP
DROGAS DE INFUSÃO CONTÍNUA
	DROGA
	APRESENTAÇÃO
	DOSE IV
	OBSERVAÇÃO
	DOBUTAMINA
	Dobutrex
12,5mg/ml
	5 a 15
mcg/Kg/min.
	Inotrópico; vasodilatador
	DOPAMINA
	Revivan 5mg/ml
	5 a 15 
mcg/Kg/min.
	Inotrópico;vasodilatador renal e esplâncnico em baixas doses, vasopressor em altas doses.
	EPINEFRINA
	Adrenalina
1mg/ml
	0,1 a 1,0
mcg/Kg/min.
	Inotrópico; vasodi-latador em baixas doses e em doses altas vasopressor
	FENTANIL
	50 mcg/ml
	1 a 5
mcg/Kg/hora.
	Utilizar bloqueador neuromuscular em caso de rigidez torácica.
	KETAMINA
	Ketalar 50mg/ml
	1 a 2
mg/Kg/hora
	Associar
 midazolan
	LIDOCAINA
	Xylocaína 2% 20mg/ml
	20 a 50
mcg/Kg/min.
	Inotropismo
 negativo leve
	MIDAZOLAN
	Dormonid
 5mg/ ml
	0,1 a 0,3
mg/Kg/hora
	Mal convulsivo = 1 a 18 mcg/Kg/ min.
	MILRINONA
	Primacor 
1mg/ml
	Ataque
 50 mcg/Kg
Manutenção
 0,5 a 0,75
 mcg/Kg/min.
	Inotrópico; vasodilatador
	NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
	Nipride 
25mg/ml
	0,5 a 8
mcg/Kg/min.
	Diluir em SG.
Necessita foto-proteção
	NOREPINEFRINA
	1mg/ml
	0,1 a 2,0
mcg/Kg/min.
	Vasopressor
	ROCURÔNIO
	Esmeron
10mg/ml
	6 a 10
mcg/Kg/min.
	Associar sedação
	PROSTAGLANDINA E
	Prostin
500mg / ml
	0,05 a 0,1
mcg/Kg/min.
	Monitorizar apnéia, hipotensão, hipoglicemia e sangramento.
	SOMASTOSTATINA
	Stilamin
3mg / ml
	3,5 a 5,0
mcg/kg/hora
	Monitorizar pressão arterial e glicemia.
	TERBUTALINA/
SALBUTAMOL
	Bricanyl / Aerolin
0,5 mg/ml
	0,1 a 4,0
mcg/kg/min.
	Monitorizar ritmo cardíaco e K sérico.
	TIOPENTAL
	Thionembutal
Frasco de 0,5 a 1,0g
	10 a 100
mcg/Kg/min.
	Monitorização hemodinâmica 
DROGAS NA EMERGÊNCIA
	DROGA
	APRESENTAÇÃO
	DOSE IV
	OBSERVAÇÃO
	ADENOSINA
	Adenocard 3mg/ml
	0,1 – 0,2 mg/ Kg
	Max.= 12mg/ bolo rápido e 3 a 5ml de SF após a infusão da droga
	AMIODARONA
	Ancoron 50mg/ml
	5mg/Kg
	
	ATROPINA
	0,25mg/ ml
	0,01 a 0,02 mg/kg
	Min.= 0,1mg
Max.= 0,5mg criança e 1,0mg adolescente
	BICARBONATO DE SÓDIO
	3% - 3ml/1mEq
8,4% - 1ml/1mEq
	1mEq / KgDiluição 1:1 com AD
	DIAZEPAN
	Valium
	0,2 – 0,5mg/Kg
	Max.= 10 mg/ dose
	EPINEFRINA
	Adrenalina
1:1000 – 1mg/ml
1:10000-0,1mg/ml
	0,01 mg/Kg =
0,1ml/Kg (1:10000)
	ET = 0,1mg/Kg
0,1ml/Kg (1:1000)
	FENITOÍNA
	Hidantal 50 mg/ml
	15 – 20 mg/Kg
V.Max.: 1mg/Kg/min.
	Max.= 1500mg
Não diluir em glicose
	FENOBARBITAL SÓDICO
	200mg / 2ml
	15 – 20 mg/Kg
	Max.= 800mg
	FLUMAZENIL
	Lanexat 0,1 mg/ml
	0,01 mg/Kg
	Max.= 0,2mg/dose até 1 mg
	GLICOSE
	10% - 100mg/ml
25% - 250mg/ml
	0.5 – 1,0g/Kg
	10% - 5 a 10ml/kg
25% - 2 a 4 ml/kg
	GLUCONATO DE CÁLCIO
	10% - 1ml = 100mg
	60 – 100mg/kg
	0,6 – 1,0 ml/Kg 
diluição 1:1 com AD
	LIDOCAÍNA
	Xylocaína 2% 20mg/ml
	1 mg/Kg
	Max.= 300mg
	MANITOL
	20% - 200ml
	0,5 – 1,0g/ Kg
	Infusão lenta (20 a 30min.)
	MORFINA
	Dimorf 0,2mg/ml
	0,1 – 0,2mg/ Kg
	Max.= 15mg
	NALOXONA
	Narcan 0,4mg/ml
	0,01mg/Kg
	Max.= 2mg
Também SC, IM ou ET
	PROCAINAMIDA
	Procamide 100mg/ml
	15mg/Kg
	Infusão lenta (20 a 30 min)
	SULFATO DE MAGNÉSIO
	10% - 100mg/ml
20% - 200mg/ml
	25 – 50 mg/Kg
	Max.= 2g
	TERBUTALINA/
SALBUTAMOL
	Bricanyl / Aerolin
0,5mg/ml
	10 mcg/Kg (ataque)
	Infusão lenta (10 – 30 min.)
	TIOPENTAL
	Thionenbutal
(0,5 e 1,0g)
	3 – 5 mg/Kg
	
ESCOLHA DA COT
Tamanho COT sem Cuff = idade + 4
4
Tamanho COT com Cuff = idade + 3
4
Inserção da COT= tamanho da COT x 3
Posição no Rx= 1-2 cm acima da Carina (nível T2-T3)
COTs com Cuff podem ser usadas em qualquer idade quando há redução da complacência pulmonar.
ESCOLHA DO LARINGO
Lamina reta = Miller (“pinça” a Epiglote)
Lamina curva = Macintosh (coloca na valécula) 
Tamanho da lâmina:
- RNPT: 0
- RNAT: 1
- Lactente: 1
- 3-10 anos: 2
- 10 anos: 3
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
1. Hipoxêmica
PO2 em AA < 60 e relação PO2 /FiO2 anormal (normal=450)
Fisiopatologia :
a. Alteração da relação ventilação- perfusão
- Shunt – perfunde, mas não ventila
- Espaço morto – ventila, mas não perfunde
b. Hipoventilação alveolar
c. Distúrbios na difusão do O2
d. Altas altitudes 
Em condições normais, Hb está 90% saturada em PAO2 de 60 mmHg.
2. Hipercapnéica 
PCO2 > 50 com pH < 7,36
Fisiopatologia : Hipoventilação alveolar + Aumento no espaço morto
3. Mista
SARA
A. Aguda (até 5 dias)
- Influxo de líquido no espaço aéreo por perda de continuidade da membrana alvéolo capilar secundária a injúria do endotélio capilar e do epitélio alveolar. Com isso, há lesão das células epiteliais alveolares tipo 2, produtoras de surfactante. A liberação de citocinas amplifica a resposta inflamatória. As regiões edemaciadas colapsam levando a atelectasias e redução na complacência pulmonar. A hipoxemia resulta em distúrbio da relação ventilação perfusão devido ao shunt intra pulmonar 
B. Subaguda ou fibroproliferativa (5-10 dias)
- Fibroblastos e pré colágeno no espaço alveolar produzindo fibrose e consequente hipercapnia e alteração da complacência pulmonar.
C. Crônica (após 10 dias)
Diagnóstico: Início agudo, velamento alveolar bilateral com ou sem efusão pleural, sem evidencia de insuficiência cardíaca de base, PO2/FiO2 '< ou =' 200, injúria pulmonar aguda PO2/FiO2 > 200 e '< ou =' 300.
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANÇAS
	
	Lactente 
	Criança 
	Adulto
	Pontos
	Abertura ocular
	Espontânea
	Espontânea
	Espontânea
	4
	
	Responde a voz
	Responde a voz
	Responde a voz
	3
	
	Responde a dor
	Responde a dor
	Responde a dor
	2
	
	Nenhuma
	Nenhuma
	Nenhuma
	1
	Reposta verbal
	Balbucia e sussura
	Orientado, adequado
	Orientado
	5
	
	Irritável, chora
	Confuso
	Confuso
	4
	
	Choro em resposta a dor
	Palavras Inapropriadas
	Palavras Inapropriadas
	3
	
	Gemidos em resposta a dor
	Palavras incompreen-síveis ou sons inespecíficos
	Sons incompreen-síveis
	2
	
	Nenhuma
	Nenhuma
	Nenhuma
	1
	Resposta motora
	Move-se espontânea-mente
	Obedece a comandos
	Obedece a comandos
	6
	
	Retirada em resposta ao toque
	Localiza o estímulo doloroso
	Localiza o estímulo doloroso
	5
	
	Retirada em resposta a dor
	Retirada em resposta a dor
	Retirada em resposta a dor
	4
	
	Flexão em resposta a dor
(Decortica)
	Flexão em resposta a dor
	Flexão em resposta a dor
	3
	
	Extensão em resposta a dor
(Descerebra)
	Extensão em resposta a dor
	Extensão em resposta a dor
	2
	
	Nenhuma
	Nenhuma
	Nenhuma
	1
MANEJO DO TCE LEVE EM CRIANÇAS
TCE Leve ECG = 14-15
Moderado = 9-13
Grave = ≤ 8
Alto risco:
• rebaixamento do nível de consciência ou alteração neurológica focal
• perda de consciência >1min
• convulsão
• fratura ou sinais de afundamento de crânio ou fratura de base
• abaulamento de fontanela
• irritabilidade inconsolável
• vômitos persistentes (>6horas)
Conduta: CT de crânio
Risco intermediário:
• perda de consciência < 1min, alteração de comportamento, letargia ou irritabilidade ou trauma não testemunhado.
• fratura identificada após 24h de trauma
• vômitos esporádicos
• quedas de mais de 1 m sobre superfície dura
• mecanismo de trauma envolvendo grande energia cinética
• hematoma subgaleal
Conduta: observação por 6 horas ou CT de crânio. Se hematoma subgaleal RX de crânio.
Baixo risco:
• Paciente assintomático, maiores de 12 meses
• Baixa energia cinética (quedas <1metro), > 2 horas do acidente
Conduta: dispensar com orientação de observação.
CHOQUE
Choque Frio: redução no débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica → aumento da FC, pulsos finos, pele mosqueada e perfusão periférica lenta.
Choque Quente: aumento no débito cardíaco e redução da resistência vascular periférica → aumento da FC, pulsos amplos, enchimento capilar rápido, extremidades quentes e PA divergente.
	
	COMPENSADO
	DESCOMPENSADO
	NEURO
	Ansioso, agitado
	Sonolência, estupor, coma
	PA
	Normal ou aumentada
	Diminuída
	FC
	Aumentada
	Aumentada ou diminuída
	FR
	Aumentada
	Aumentada ou diminuída
	TRAB. RESP.
	Levemente aumentada
	Muito aumentada, dispnéia
	PELE
	Normal, pálida
	Fria, marmórea, cianótica
	RENAL
	Normal/discreta oligúria
	Oligúria,anúria
	Choque
	DC
	RVS
	PA
	PVC
	HIPOVOLÊMICO
	↓
	↑
	Normal ou ↓
	↓↓↓
	CARDIOGÊNICO
	↓↓
	↑↑↑
	Normal ou ↓
	↑↑
	OBSTRUTIVO
	↓
	↑
	Normal ou ↓
	↑↑
	DISTRIBUTIVO
	↑↑
	↓↓↓
	Normal ou ↓
	Normal ou ↓
Choque Séptico = hipovolêmico + distributivo+ cardiogênico
PARTICULARIDADES DO CHOQUE EM CRIANÇAS:
- Apresentação inicial é sutil: apenas taquicardia e taquipnéia.
- Crianças tendem a aumentar muito a RVS por isso têm mais choque frio (80% das vezes).
- A hipotensão é um evento pré terminal.
MANEJO DO CHOQUE
1. Oxigênio a 100% SEMPRE!
2. Reposição volêmica: 20ml/kg/vez de solução ISOTÔNICA o mais rápido possível.
a. Suspeita de choque cardiogênico: alíquotas menores (5-10ml/kg) em maior tempo (15 min)
b. Recém nascidos: alíquotas de 10ml/kg/vez. 
3. Transfundir se Hb<10
4. Monitorar hipoglicemia principalmente em lactentes e crianças pequenas. Em RN monitorar e tratar hipoglicemia e hipocalcemia
5. Corrigir a hiperglicemia:
- < 150 em crianças pequenas
- <100-120 nas crianças maiores
AMINAS VASOATIVAS
	Receptor
	α1
	β1
	β2
	D
	Dopamina
	Vasocontrição
↑ RVS e RVP
	Inotrópico e cronotrópico
	Discreta va-sodilatação periférica
	Vasodila-tação renal
	Dobutamina
	----
	Inotrópico
	----
	----
	Epinefrina
	Vasocontrição
↑ RVS e RVP
	Inotrópico e cronotrópico
	Vasodilata-ção
	----
	Norepinefrina
	Vasocontrição
↑ RVS e RVP
	Inotrópico (pouco)
	----
	----
Dopamina:
- Dose alta (10-20 mcg/kg/min): efeito α1
- Dose intermediária (5-10 mcg/kg/min)efeito β1 e β2
- Dose baixo (2,5-5 mcg/kg/min): efeito dopaminérgico (apenas vasodilatação renal)
DROGAS VASOATIVAS
	DROGA
	DOSE INOTRÓPICA
	DOSE VASOPRESSORA
	COMENTÁRIOS
	Dopamina
	2-15 μg/kg/min
	>12 μg/kg/min
	Primeira linha no choque séptico, crianças pequenas podem ser insensíveis devido a depleção nos estoques miocárdicos de noradrenalina
	Dobutamina
	2,5-20 μg/kg/min
	---
	Problema:↑ a FC e ↓ a RVS causando hipotensão
	Epinefrina
	0,05-0,5 μg/kg/min
	0,1-1,0 μg/kg/min
	Problema:↑ a FC e o consumo de O2 no miocárdio
	Norepinefrina
	----
	0,05-1,0 μg/kg/min
	Vantagem:↑ a RVS sem efeito na PA
	Vasopressina
	----
	0,3-2,0 mlU/kg/min
	
	Milrinone
	0,25-0,75 μg/kg/min----
	Ação não mediada por receptores: inotrópica e vasodilatadora
1mg=1000μg
1ml dopa=5.000μg
1ml dobuta=12.500μg
1ml epinefrina=1.000μg
1ml norepinefrina=1.000μg
1ml milrinone=1.000μg
CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO A CATECOLAMINAS
Lembrar sempre da possibilidade de Insuficiência Adrenal principalmente se hipoglicemia, hiponatremia e hiperpotassemia.
Tratamento:	Hidrocortisona 	ataque 10mg/kg
manutenção 100mg/m2/dia
REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS
	COMPOSIÇÃO INTRA E EXTRACELULAR
	
	Intracelular (mEq/L)
	Extracelular (mEq/L)
	Na
	20
	135 – 145
	K
	150
	3 – 5
	Cl
	-
	98-110
	HCO3
	10
	Venoso: 25 – 29
Arterial: 21 – 28
	PO4
	110-115
	5
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
Hiponatremia: crise convulsiva, edema cerebral, movimentos de descerebração, irritabilidade ou apatia extremas, alteração do ritmo cardiorespiratório, náuseas, vômitos, confusão mental e coma.
► Corrigir só se sintomática ou NaCl <120mEq/L.
(Na esperado-Na encontrado)x 0,6 x Peso = ml de NaCl 3% 
2
Preparação do NaCl3%: dividir o volume por 6,7-7 = volume de NaCl 20% e completar com AD → 89 ml de SF 0,9% + 11 ml de NaCl 20% = 100 ml de NaCl 3%.
Não aumentar o sódio mais do que 12 mEqL nas primeiras 24h.
	
	Na esperado
	Velocidade de infusão
	Hiponatremia Aguda
	130 mEq/L
	10ml/kg/hora
	Hiponatremia Crônica
	120 mEq/L
	5ml/kg/hora
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
Hipopotassemia: fraqueza muscular, íleo paralítico, hipotensão e arritmias (ECG=depressão ST, achatamento ou inversão onda T, onda U, extra-sístoles ventriculares e atriais).
Hipopotassemia leve K = 2,5-3,5 mEq/L / Grave K < 2,5 mEq/L
► Reposição EV: deve-se corrigir EV se K < 2,5 mq/L com ou sem sintomas, lembrando sempre de monitorar ECG.
0,3-0,5 mEq/kg/hora em 3-5 horas
Não ultrapassar 80 mEq/L em veia central e 40 mEq/L veia periférica.
Cada queda de 0,1 no pH aumenta 0,2-0,4 mEq/L no K.
Se hipo K refratária investigar hipomagnesemia.
Se houver hipocalcemia associada fazer reposição do cálcio pelo risco de tetania após a correção do K.
Lembrando que: 	 KCl 19,1% 1ml = 2,5 mEq de K
KH2PO4 13,6% 1ml = 1mEq de K
► Reposição VO: se K = 2,5 - 3,5 e assintomático repor VO 3-5 mEq/ kg/dia.
Lembrando que: 	 KCl Xarope 6% 1ml=0,8 mEq
KCl Xarope 20% 1ml=2,66 mEq
KCl 1cp=500mg=7mEq
Slow K 1cp=600mg de KCla=8 mEq
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
Hipocalcemia: estridor laríngeo, hipertonia muscular, tremores, clônus, irritabilidade, crise convulsiva, hipotensão, bradicardia,bloqueios e arritmias. Tetania, Sinais de Trousseau (espasmo do carpo induzido por compressão da artéria braquial com manguito de PA) e Chevostek (contrações dos músculos faciais á percussão da região pré auricular).
Na desnutrição cada redução de 1g na albumina leva a queda de 0,8mg/dl no Ca total.
► Reposição EV: 1- 2ml/kg de GluCa 10% (ou 0,25-0,5 ml/kg de CaCl 10%), diluído em igual volume de SG 5% sob ausculta cardíaca 
Infundir lento, não ultrapassar 50mg/kg/min.
Suspender de FC cair abaixo de 80 bpm. Monitorar Mg e fósforo.
Lembrando que:	GluCa 10% 1ml=9mg=0,45 mEq
CaCl 10% 1ml=27,2mg=1,36mEq
► Reposição VO: 300-500mg/kg/dia de Ca elementar.
GluCa10% 10ml=93mg de Ca elementar
CaCl 10% 10ml=272mg de Ca elementar
CaCO3= Cada 1g do sal tem 400mg de Ca elementar (20 mEq de Ca)
DISTÚRBIOS DE GLICOSE
Devemos corrigir a glicemia em casos de hipoglicemia sintomática, sem disponibilidade da via oral (desmaio, covulsão, entre outros).
Peso x 2 = Volume total de SG10% (em 10 minutos)
Dividir o valor por 5. Pegar 1 parte de SG50% e 4 partes de AD
DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO
Magnésio sérico = 1,4-2,3 mEq/L.
Usar em: crianças abaixo dos 2 meses (promove maior retenção de Na e K), crianças desnutridas e manutenção EV prolongada (> 3 dias).
Hipomagnesemia = náuseas, vômitos, letargia, fraqueza, espasticidde, hiperrreflexia, tetania, manifestações neurológicas (depressão, psicose, confusão, apnéia, coma) e arritmias (Torsades de pointes).
ECG: prolongamento PR e QT, T achatada e invertida, depressão ST, alargamento QRS.
► Reposição EV ou IM: se sintomático
0,25mEq/Kg IM a cada 6h ou 1 mEq/kg EV em 24 horas
Se arritmias 0,2-0,4 mEq/kg em 30min
MgSO4 6% 1ml= 0,5 mEq		MgSO4 10% 1ml= 0,8 mEq
MgSO4 20% 1ml= 1,6 mEq		MgSO4 50% 1ml= 4 mEq
► Reposição VO: 2 mEq/kg/dia
Pidolato de Mg 1ml = 150mg = 1mEq
Cada 500mg de MgSO4 = 49,3mg de Mg elementar = 4,1 mEq
Hidróxido de Mg 5ml = 166mg = 13,8mEq de Mg
DISTÚRBIOS DO ZINCO
Sérico = 50-120 mcg%
Sulfato de zinco 1% =4mg/ml	→		Dose: 2mg/kg/dia
DISTÚRBIOS DO BICARBONATO
Corrigir EV quando bicarbonato < 13.
Corrigir VO quando bicarbonato entre 13 – 16.
Bicarbonato > 16 só corrigir se perdas profusas.
0,3 x Peso x BE = mEq de Bicarbonato de Sódio
Não ultrapassar 6 mEq/L. Se VO multiplicar por 1,5.
Bic Na 8,4% 1ml= 1mEq de Na e 1 mEq de Bic
1ml Bic Na 8,4%=6,6ml de SF 0,9%
Bic Na 3% 1ml=0,36 mEq de Bic e 0,36 mEq de Na
Bic Na 10% 1ml=1,2 mEq de Bic e 1,2 mEq de Na
Bic Na 1g=12 mEq
DISTÚRBIOS DO FÓSFORO
Sérico RN= 4,2-9,0 mg/dL
Até 1 ano= 3,8-6,2 mg/dL
De 2-5 anos =3,5-7,0 mg/dL
Hipofosfatemia = fraqueza muscular, dificuldade no desmame da VM.
Aporte basal = 0,5- 1,1 mmol/kg/dia.
Reposição Terapêutica = 1,0-2,2 mmol/kg em 6-8 horas.
Fosfato Tribásico de Ca 1ml = 0,2mmol de PO4 e 390 mg da Ca elementar/g (0,65mEq) de Ca
HIPERNATREMIA
Normalmente é causada por um déficit de água livre (aporte baixo ou perdas anormais) ou aporte excessivo de sódio. Casos graves e/ou sintomáticos ou na impossibilidade de se repor água livre oral, calcula-se o déficit de água livre.
Deficit de água livre (em litros) = Peso x 0,6 x [(Na – 140)/140]
ATENÇÃO: não reduzir Na em mais do que 0,5 – 1,0 mEq/L por hora!
Definimos hipernatremia crônica quando o tempo de instalação é > 48 horas. Se não souber o tempo de instalação, considerar crônica.
Sintomas: fraqueza muscular, insônia, letargia, coma.
Pode ocorrer crises convulsivas, principalmente quando ocorre correção rápida do sódio. Coma saída de água do intracelular, há uma tração mecânica sobre os vasos que pode causar danos ao endotélio com hemorragia subaracnóidea, subdural e parenquimatosa. Quando a hipernatremia é crônica ocorre a produção de osmóis idiogênicos pelas células nervosas que não desaparecem na mesma velocidade de correção de sódio (quando rápida), causando intoxicacao hídrica (edema intracelular) nestes casos.
Se o paciente está normovolêmico, pode-se acrescentar o déficit de água livre ao soro de manutenção na forma de SG 5, com concentrações de sódio entre 20-30 mEq/L.
Se há choque (hipovolenmia), priorizar reposição de volume, que pode ser feita com 40 ml/Kg de SF 0,9% (hipotônico em relação ao paciente) em 1 hora. Após correção inicialmente rápida, passa-se a uma solução glicofisiológica 1:1 (0,45%) até controle total da volemia.
HIPERPOTASSEMIA
CLASSIFICAÇÃO
Leve: K < 6 mEq/L com ECG normal ou apenas onda T apiculada.
Moderada: K entre 6 – 8 mEq/L e ECG com onda T apiculada.
Grave: K > 8 mEq/L ou ECG com onda P ausente, QRS alargado ou arritmias.
TRATAMENTO
Nos casos graves, deve-se:
(1) corrigir fatores causais.
(2) antagonizar os efeitos neuromusculares com gluconato de Ca+2 10%, 0,5 – 1,0 ml/Kg,EV, em 15 minutos.
(3) redistribuir o K internamente através do uso de bicarbonato de sódio 1 – 2 mEq/Kg EV (efeito por aproximadamente 2 horas).
(4) redistribuir o K internamente através do uso de glicoinsulinoterapia: glicose 0,5 – 1,0 g/Kg + 1 UI de insulina para cada 4g de glicose, EV em 60 minutos. Isso reduz o K em 1–2 mEq/L em 30 a 60 minutos e o efeito persiste por 4 a 6 horas.
(5) aumentar a eliminação do K: furosemida 0,5 – 1 mg/Kg EV.
(6) resinas de troca: 0,5 – 1 g/Kg de 6/6 horas ou de 4/4 horas, diluído com água ou sorbitol (3 ml/g de resina), de preferencia por via oral ou SNG (utilizar a via retal em caso de vômitos).
QUEIMADURAS
REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA
Fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície corporal queimada. Deve ser usado ringer lactato. Programar para que ½ deste volume seja infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Deve-se observar diurese a partir da primeira hora,e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 ml/kg/h ou 30-50 ml em adultos e 1 ml/kg/h em crianças.
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DE QUEIMADURAS
PEQUENO QUEIMADO
- 1º grau em qualquer extensão, em qualquer idade.
- 2º grau com área corporal atingida até 5% em crianças < 12 anos.
- 2º grau com área corporal atingida até 10% em > 12 anos.
MÉDIO QUEIMADO
- 2º grau com área corporal atingida entre 5-15% em < 12 anos.
- 2º grau com área corporal atingida entre 10% a 20% em > 12 anos.
- Qualquer queimadura de 2º grau envolvendo mão, pé, face, pescoço, axila ou grande articulação (cotovelo / punho / coxofemoral / joelho / tornozelo).
- Queimaduras de 3º grau que não envolva face, mão, períneo ou pé, com até 5% da área corporal atingida em crianças < 12 anos, ou até 10% da área corporal atingida em > 12 anos.
GRANDE QUEIMADO
- 2º grau com área corporal atingida maior do que 15% em < 12 anos.
- 2º grau com área corporal atingida > 20% em crianças > 12 anos.
- 3º grau com área corporal atingida maior do que 5% em < 12 anos.
- 3º grau c/ área corporal atingida maior do que 10% em > 12 anos.
- 2º ou 3º grau atingindo o períneo, em qualquer idade.
- 3º grau atingindo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila, em qualquer idade.
- Queimaduras por corrente elétrica.
São considerados também grandes queimados todos os pacientes vítimas de queimaduras de qualquer extensão que tenha associada uma ou mais das seguintes situações: lesão inalatória, politrauma, fratura óssea em qualquer localização, trauma craniano, choque de qualquer origem, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, diabetes, IAM, embolia pulmonar, distúrbios da coagulação e hemostasia, quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura e que necessitem antibioticoterapia venosa, síndrome compartimental ou do túnel do carpo, associada ou não à queimadura, doenças consuptivas ou qualquer outra afecção que possa ser fator de complicação à lesão ou ao quadro clínico da queimadura.
 
SSIHAD
- O Hormônio Anti-Diurético (HAD) é normalmente liberado pelo hipotálamo em resposta a hipovolemia, aumento da osmolaridade plasmática e/ou ↓ PAS 
- Quadro Clínico: Redução do Débito Urinário, volume intra-vascular normal ou aumentado, aumento do Sódio urinário, hiponatremia sérica (dilucional), hiposmolaridade sérica, função excretora renal normal
- Tratamento:
- Restrição de volume a 50% das necessidades
- Se hiponatremia sintomática corrigir sódio
- Se necessário utilizar diuréticos
Salina a 3% (0,5mEq/ml) - 5ml/kg em 30 minutos
Divide o volume encontrado por 7= 1 parte de NaCl 20% + 6 partes de AD
DIABETES INSIPIDUS
- Quadro Clínico: Poliúria, hipernatremia, densidade urinária < 1.005, osmolaridade urinária < 200 mOsm/L, osmolaridade plasmática ≥ 295 mOsm/L
Tratamento
- Reposição de água livre e DDAVP
- Déficit de água livre (em litros) = Peso X 0,6 X (Na encontrado - Na esperado/ Na esperado) 
	
	Volemia
	Débito urinário
	Na sérico
	Na urinário
	UOsm
	POsm
	UOsm/
POsm
	SSIHAD
	Normal ou ↑
	↓
	↓
	Aumentado > 30m Eq/L 
	>500
	< 280
	> 1
	Síndrome perdedora de sal
	↓
	Normal ou ↑
	↓
	Muito aumentado
>100 mEq/L
	↑
	↓
	> 1
	Diabetes insipidus
	↓
	↑
	↑
	↓
	Reduzida (±100)
	> 300
	< 1,5
GASTRO
NUTRIÇÃO PARENTERAL
	
	RN AT e Crianças Maiores
	Glicose 5%
	G x 2 x Peso
	Aminoácidos 10%
	AA x 10 x Peso
	Emulsão Lipídica 20%
	IL x 5 x Peso
	NaCl 20%
	mEq x Peso / 3,4
	KCl 19,1%
	mEq x Peso / 2,5
	Gluconato Ca 10%
	mEq x Peso
	MgSO4 0,8 mEq/ml
	0,3–0,5 mEq/kg
	Zinco
	400 mcg/kg
	Microelementos Ped
	0,2 ml/kg
	Glicerofosfato Sódio
	1 ml/kg
	Polivitaminas
	5 ml
MgSO4: Calcular em mEq x Peso e dividir por 0,8 para chegar em ml.
Microelementos: cada 0,1 ml tem 50 mcg de Zn, descontar do cálculo de Zn.
Glicerofosfato sódio: cada 1 ml tem 2 mEq de Na, descontar do cálculo de NaCl.
Se houver colestase, retirar microelementos e deixar apenas o zinco.
Se houver insuficiência renal, avaliar redução de aminoácidos.
Se houver icterícia importante ou sepse, avaliar redução de IL.
Controles laboratoriais
	Diário
	Semanal
	Quinzenal
	Balanço hídrico
Peso
Dextro
Glicosúria 
Eletrólitos –fase inicial, paciente instável
	Estatura 
Na,K,Cl após estabilização
Ca,Po4.Mg
Lipidograma 
	Gaso venosa
PT e albumina
HMG
U/Cr
Função hepática
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
	Estágio
	Manifestações Clínicas
	Alterações EEG
	Grau I
	Confusão, alteração de humor
	Mínimas
	Grau II
	Sonolência, comportamento inapropriado
	Lentificação generalizada do ritmo
	Grau III
	Maior sonolência mas obedece a ordens simples ou pode ser despertado
	Lentificação anormal grosseira
	Grau IV A
	Coma, responde a estímulos dolorosos
	Ondas delta, amplitude diminuída
	Grau IV B
	Coma profundo, não responde a estímulos
	Ondas delta, amplitude diminuída
TRATAMENTO
1. Jejum até descartar doença metabólica. Passar SNG.
2. Restrição protéica 1g/kg/dia.
3. Restrição hídrica 75% das necessidades.
4. Monitorar hipoglicemia e hiponatremia.
5. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acido base.
6. Suspender quaisquer medicamentos desnecessários.
7. Prevenção da Hemorragia digestiva (Ranitidina ou Omeprazol).
8. Em caso de sangramento administrar plasma fresco.
9. Vitamina K EV lactentes 1mg, cças 5mg, cças maiores 10mg.
10. Lactulose 1-2ml/kg/dose de 3-4 vezes ao dia.
11. Neomicina 50-100mg/kg/dia de 6/6h.
12. Flumazenil pode reverter temporariamente os efeitos da encefalopatia, sua administração é seguida por um período de despertar de minutos a horas.
13. Monitorização neurológica (risco de edema cerebral).
14. Manter Hb > 10g/L.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Enemas Esvaziatórios
Fazer durante 3 a 5 dias. Suspendê-los quando o paciente eliminar fezes amolecidas, 1-2 vezes ao dia.
a. Fleet enema® (fosfato de sódio dibásico 0,06 g + fosfato de sódio monobásico 0,16 g/mL frasco 130 mL). Não usar antes dos 2 anos, na insuficiência renal ou na Doença de Hirschsprung.
- Dose=6 mL/Kg (máximo de 1 frasco).
b. Minilax® (lauril sulfato de Na 0,05 g + sorbitol 70% 4,64 g bisnaga 6,5 g).
- Dose=1 bisnaga/vez, pode ser repetida uma vez se necessário.
c. Solução Glicerinada (disponível comercialmente em solução a 12%, ou pode ser preparada com 10% de glicerina anidra + 90% de SF 0,9% ou água morna).
- Dose= 10-20 ml/Kg/vez em gotejam/o lento no máximo de 250 ml.
d. Clister caseiro: 1 porção óleo de cozinha e 2 de soro fisiológico ou água fervida morna com uma pitada de sal = 20ml/kg até o máximo de 250ml.
Tratamento de Manutenção
a. Óleo Mineral: contra indicado para < 2 anos e crianças com refluxo gastro esofágico acentuado ou problemas neurológicos pelo alto risco de pneumonia lipoídica.
- Dose = 1-3 ml/kg/dia em 1-3 vezes, longe das refeições. 
- 5-11 anos: 5-10 ml/dia em 1-3X
- >12 anos 15-45 ml/dose
b. Leite de Magnésia (Hidróxido de Magnésio 400mg/5ml): evitar em menores de 1 ano e pacientes com insuficiência renal
- Dose=1-3 ml/kg/dia em 1-2 tomadas
- <2 anos: 0,5ml/kg/ dia 
- 2-5 anos: 5-15ml/dia 
- 6-12 anos: 15-30ml
- >12 anos: 30-60ml/dia
c. Lactulose (Lactulona® 667 mg/mL) 
- 1 a 3 ml/kg/dia distribuída em 1 ou 2 tomadas. 
- < 1 ano: 5 ml/dia
- 1-5 anos: 5-10 ml/dia
- 6-12 anos: 10-15 ml/dia
- >12 anos: 15-30 ml/dia
PRÓ-CINÉTICOS E ANTI-EMÉTICOS – DOSES
	DROGA
	DOSE
	INTERVALO ENTRE DOSES
	APRESENTAÇÕES
	Bromoprida
(máx: 10-20 mg/dose)
	0,5-1mg/kg/dia
(3-6 gotas/kg/dia)
EV: 0,03mg/kg/dose
	8/8h
	Gotas 4mg/ml
Solução 1mg/ml
1cp=10mg
1amp=10mg/2ml
	Domperidona
	0,25mg/kg/dose
	8/8h
	1ml/1mg
	Granisetrona
	> 2 anos: 10-20mg/kg/dose
	
	1amp=1ml
	Ondasetrona
	<4 anos: 0,15mg/kg/dose
4-11a: 4mg/dose
>12a:8mg/dose
	8/8h
	1cp=4 ou 8mg
1amp=4 ou 8mg
ANTIÁCIDOS – DOSES
	DROGA
	DOSE
	INTERVALO
	DOSE MÁX.
	APRESENTAÇÕES
	Ranitidina VO
	RN: 2-4 mg/kg/dia
Lactentes e crianças:4-5 mg/kg/dia
	De 8/8h ou 12/12h
	150mg/dose
	15mg/ml
1cp=150 mg
	Ranitidina EV
	RN :2 mg/kg/dia
Lactentes e crianças:2-4 mg/kg/dia
	De 6/6 ou 8/8h
	50mg/dose
	1amp= 50mg/2ml
	Famotidina
	1-1,2 mg/kg/dia
	1x/dia ou 12/12h
	40mg/dia
	1cp=20 ou 40mg
	Cimetidina
	Lactentes: 10-20mg/kg/dia
Crianças: 20-40 mg/kg/dia
	6/6h ou 12/12h
	400mg/dose
	1cp=200, 300, 400 ou 800mg
	Omeprazol
	0,6-0,7 mg/kg/dose (0,3-3,3 mg/kg/dia)
	1x/dia ou de 12/12h
	40mg/dose
	1cp=10 ou 20mg
1amp=40mg
	Lanzoprazol
	0,8 mg/kg/dose
	1x/dia ou de 12/12h
	30mg/dose
	1cp=15 ou 30mg
	Pantoprazol
	6-13 anos: 0,5-1mg/kg/ dia ou 20 mg/dose
Maiores: 20-40mg/dose
	1x/dia
	40mg/dia
	1cp=20 ou 40mg
1 amp=40mg
	Sucralfato
	40-80 mg/kg/dia
	6/6h
	1g/dose
	1g/5ml
1cp=1g
INFECTOLOGIA
INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES DE CONTATO
Abscesso e feridas extensas com grande drenagem não contida
Impetigo e furunculose
Escabiose e Pediculose
Diarréia infecciosa em incontinentes
Hepatite A
Herpes neonatal
Herpes mucocutâneo severo
Varicela e Herpes Zoster*
Rubéola congênita
Infecção ou colonização por germes MDR
Vírus Respiratórios
INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES PARA GOTÍCULAS
Influenza até 7º dia sintomas
Adenovírus
Coqueluche até 5 dias do tratamento
Rubéola
Caxumba 
Meningite por meningococo e Hib até 24h de tratamento
Escarlatina - até 24h do tratamento
INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES PARA AEROSSÓIS
Tuberculose pulmonar bacilífera
Sarampo 
Varicela***
Herpes zoster em imunossuprimidos
COQUELUCHE
O tratamento antimicrobiano em geral não modifica o curso da doença, quando iniciado após a fase catarral, mas é essencial para erradicar a B. pertussis.
1a Escolha Azitromicina
	Idade
	Posologia 
	< 6 meses
	10mg/kg 1x/dia por 5 dias
	≥ 6 meses
	10mg/kg (máximo 500mg) no primeiro dia e após 5 mg/kg (máximo 250mg) 1x/dia por mais 4 dias
	Adultos
	500mg no 1º dia e após 250mg 1x/dia por mais 4 dias
2a Escolha Claritromicina
	Idade
	Posologia 
	< 1mês
	Não recomendado
	1-24 meses
	≤ 8kg 7,5mg/kg/dose de 12/12 h por 7 dias
> 8kg 62,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
	3-6 anos
	125 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
	7-9 anos
	187,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
	≥ 10 anos
	250 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
	Adultos
	500 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
Eritromicina
	Idade
	Posologia 
	< 1mês
	Não recomendado
	1-24 meses
	125 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
	2-8 anos
	250 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
	> 8 anos
	250-500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
	Adultos
	500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
SMX-TMP (apenas em caso de alergia ou intolerância aos macrolídeos)
	Idade
	Posologia 
	< 2 meses
	Contraindicado 
	2-5 meses
	100mg de SMX/20mg de TMP de 12/12h por 7 dias
	≥6 meses - 5 a
	200mg de SMX/40mg de TMP de 12/12h por 7 dias
	6-12 anos
	400mg de SMX/80mg de TMP de 12/12h por 7 dias
	Adultos
	800mg de SMX/160mg de TMP de 12/12h por 7 dias
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
- Desconforto respiratório e/ou taquipnéia
- Pneumonia bacteriana secundária
- Incapacidade de alimentação
- Cianose ou apneia
- Convulsões
CRITÉRIOS DE ALTA
- A criança é capaz de tolerar os acessos de tosse sem ficar com hipóxia ou bradicárdica 
- Capacidade de se alimentar
- Cuidadores confiáveis e seguros
- Garantia de seguimento clínico
TRATAMENTO ADJUVANTE
- Suporte clínico e monitoramento (FC, FR, Sat O2)
- Prevenção e tratamento das complicações
- Podem ser necessárias hidratação EV ou alimentação por SNE (lembrar que a sonda pode estimular o reflexo de tosse em algumas crianças)
- Nenhuma medicação é comprovadamente eficaz no controle da tosse. O uso de aerossóis pode precipitar e piorar os acessos de tosse.
QUIMIOPROFILAXIA DOS CONTACTANTES
- São usadas as mesmas medicações e doses recomendadas para tto.
- Deve ser indicada em situações muito especiais.
Para decidir sobre sua indicação devemos considerar: 
- Contagiosidade do paciente índice
- Intensidade da exposição
- Potenciais consequências da coqueluche no contactante
- Possibilidade de exposição secundária a indivíduos de alto risco
- Os comunicantes íntimos, < de 7 anos inadequadamente vacinados deverão receber assim que possível uma dose de vacina contra a coqueluche e orientação para completar o esquema de vacinal.
A quimioprofilaxia está indicada para os seguintes comunicantes*:
- Crianças < 1 ano que tenham tido contato íntimo com um caso de coqueluche independente da situação vacinal.
- Crianças entre 1-7 anos ñ vacinadas ou c/ esquema vacinal incom-pleto (< 4 doses) que tiveram contato íntimo c/ caso de coqueluche.
- Comunicantes adultos que trabalhem em profissões que envolvam o contato direto e frequente com < 1 ano ou imunodeprimidos (estes devem ser afastados de suas atividades, por 5 dias após o início do uso do antimicrobiano).
- Comunicantes adultos que residam com crianças < 1 ano de idade.
- Comunicantes que são imunodeprimidos.
* Definição de Comunicante:
Qualquer pessoa que tenha tido contato íntimo** com um caso de coqueluche, entre o início da fase catarral até 3 semanas após o início da fase paroxística da doença (período de transmissibilidade).
** Definição de Contato Íntimo: 
- Moradores do mesmo domicílio
- Crianças que frequentem a mesma sala na creche.
- Compartilhar ambiente fechado c/ pcte sintomático por ≥ 1 hora.
- Contato direto com secreções respiratórias ou orais (tosse, espirro, compartilhar talheres) de um paciente sintomático.
IMPORTANTE!!! A quimioprofilaxia apresenta maior eficácia quando instituída dentro de 21 dias do início da fase paroxística no caso índice. Caso a exposição tenha ocorrido após 21 dias ou mais do início da tosse no caso índice, a quimioprofilaxia deve ser considerada para aqueles indivíduos com contatos de alto risco.***
***Contatos com alto risco: 
- Lactentes menores de 1 ano.
- Gestantes no terceiro trimestre.
- Pessoas com imunodeficiência.
- Portadores de doenças pulmonares crônicas.
- Pessoas que trabalham em serviços de saúde ou diretam/e c/ cças.
CONTROLE DA FONTE DE INFECÇÃO:
- Pacientes hospitalizados: Isolamento em quarto privativo com precauções respiratórias para gotículas até o 5o dia de tratamento
- Pacientes não hospitalizados: afastamento das atividades escolares ou de trabalho por 5 dias após o início do tratamento ou por 21 dias após o início da fase paroxística para aqueles não tratados.
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR CANDIDA SP
Quando pensar em Candidemia?
Febre não responsiva à antibioticoterapia de amplo espectro + hospitalização prolongada + exposição a múltiplos fatores de risco.
O diagnóstico pode ser baseado em Escores Diagnósticos, contudo nenhum eles está validado para uso em pacientes pediátricos.
Escore de Leon (Cândida Score)
	Critério 
	Pontos 
	
	Valores
	% de Candidemia
	Sepse grave
	2
	
	< 3
	2,3
	Cirurgia
	1
	
	3
	8,5
	NPT
	1
	
	4
	16,8
	Colonização multifocal
	1
	
	5
	23,6
TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA
	
	ESCOLHA 
	ALTERNATIVA 
	COMENTÁRIOS
	Pacientes NÃO NEUTROPÊNICOS
	Fluconazol ou Equinocandina
	Anfo-D ou
Anfo- L 
	Iniciar baseado em fatores de risco com ou sem colonização de sítios não estéreis
	Pacientes NEUTROPÊNICOS
	Anfo- L ou Caspofungina ou Voriconazol
	Fluconazol ou Itraconazol
	Considerar uso a partir de 4 dias de febre a despeito de antibioticoterapia de amplo espectro
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES GENITO-URINÁRIAS POR CANDIDA
	
	Primeira Escolha 
	Alternativa 
	Tempo de tratamento 
	Candidúria Assintomática
	Tratamento ñ é indicado de rotina, apenas antes de cirurgia urológica (mesma dose de pielonefrite). Em pacientes de alto risco (neutropênicos e RNPT de EBPN) investigar candidíase disseminada.
	Eliminar os fatores predisponentes (ex: SVD, ATB)
	Cistite sintomática
	Fluconazol: 200 mg (3 mg/kg/dia em crianças) por 7-14 dias 
	Anfo-D: 0,3-0,6 mg/kg/dia por 1-7 dias 
	Eliminar os fatores predisponentes
	Pielonefrite 
	Fluconazol: 200–400 mg (3–6 mg/kg/dia em cças) - 14 dias
	Anfo-D: 0,5-0,7 mg/kg/dia por 14 dias 
	
	Bola fúngica urinária
	Idem pielonefrite
	idem pielonefrite
	Remoção cirúrgi-ca fortem/e recomendada
CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS – ENDOCARDITE INFECCIOSA
Caso confirmado = 2 critérios maiores OU 1 critério maior e 3 critérios 
menores OU 5 critérios menores.
Caso possível = 1 critério maior e 1 critério menor OU 3 critérios menores.
Caso descartado = alternativa diagnóstica concreta OU resolução do quadro com antibioticoterapia por tempo≤ 4 dias OU nenhuma evidencia patológica de endocardite em necropsia ou cirurgia com tempo de ATB < 4 dias OU não preenchimento dos critérios acima.
Critérios Maiores
1. Hemocultura Positiva
A. Crescimento de germes tipicamente causadores de Endocardite infecciosa em 2 ou mais HMC colhidas separadamente (Estreptococo do Grupo viridans, S. bovis, Grupo HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococos (na ausência de foco primário de infecção).	OU
B. Hemocultura persistentemente positiva			OU
C. Isolamento por cultura de Coxiella burnetii ou anticorpos IgG com títulos ≥ 1:800
Grupo HACEK: Haemophilus spp,. Actinobacillus actinomycete comitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, e Kingella kingae
2. Evidencia de envolvimento cardíaco
A. Alterações no Ecocardiograma: presença de vegetação em valva ou material protético (sem uma explicação anatômica) ou abscesso perivalvar ou nova deiscência parcial de prótese 		OU
B. Nova regurgitação valvar: aparecimento de sopro ou mudança das características de um sopro pré-existente.
CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS – ENDOCARDITE INFECCIOSA
Critérios Menores
1. Fator predisponente: valvopatia prévia ou uso de drogas EV.
2. Febre.
3. Fenômenos imunológicos:
- Fator reumatóide positivo
- Glomerulonefrite
- Nódulos de Osler
- Manchas de Roth
4. Fenômenos vasculares:
- Êmbolos sépticos
- Infarto pulmonar séptico
- Aneurisma micótico
- Hemorragia intracraniana
- Hemorragia conjuntival
- Lesões de Janeway
5. Evidência microbiológica:
- Hemocultura positiva sem preencher os critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa com microrganismo compatível com endocardite infecciosa.
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Aguda: sintomas com duração de dias até 1-2 semanas
- Toxemia e complicações embólicas. Fenômenos imunológicos são menos comuns. Valvas previamente normais 
- Principais agentes: S. aureus, S.pyogenes 
Subaguda: tempo de doença > 6 semanas 
- Apresentação insidiosa
- Principais agentes: Estreptococos e Enterococos
AGENTES
Valva Nativa
	Idade
	Estreptococos
	Enterococo
	S. aureus
	SCoN
	BGN
	Cultura negativa
	RN
	15-20%
	0%
	40-50%
	10%
	10%
	4%
	2 meses -15 anos
	40-50%
	4%
	25%
	5%
	5%
	0-15%
	>15 anos
	45-65%
	5-8%
	30-40%
	3-5%
	4-8%
	3-10%
Valva Protética
	Tempo pós cirurgia
	Estreptococos
	Enterococo
	S. aureus
	SCoN
	BGN
	Fungo
	<2 meses
	1%
	8%
	20-40%
	30-35%
	10-15%
	5-10%
	2-12 meses
	7-10%
	12%
	10-15%
	30-35%
	2-4%
	10-15%
	>12 meses
	30-33%
	11%
	15-20%
	10-12%
	4-7%
	1%
Tratamento:
Endocardite Aguda: iniciar antibioticoterapia empírica logo após coleta de 2-3 pares de hemocultura (intervalo de 30 min-1 hora).
Endocardite Subaguda: colher hemoculturas seriadas num período de 24-72h e iniciar antibioticoterapia somente após os resultados das hemoculturas.
TRATAMENTO EMPÍRICO
Valva Nativa
	
	
	Tratamento Empírico Inicial 
	Endocardite Aguda 
	Não usuário de Drogas EV
	Oxacilina + Gentamicina
	
	Usuário de Drogas EV
	Vancomicina + Gentamicina
	Endocardite Subaguda 
	Penicilina ou Ampicilina + Gentamicina
Valva Protética
	Tempo após a cirurgia
	Tratamento Empírico Inicial
	< 12 meses
	Vancomicina + Gentamicina
	> 12 meses
	Oxacilina+ Ampicilina + Gentamicina
ENDOCARDITE RELACIONADA A CVC
Principais agentes: S. aureus, Estafilococos coagulase negativos, Candida e Enterococo
Fazer ECO dos pacientes com ICS relacionada a CVC se:
- Portadores de válvula protética, marca passo ou desfibrilador implantado
- Bacteremia ou fungemia persistentes e/ou febre após 72h de antibioticoterapia efetiva para o agente isolado + retirada do CVC
- ICS por S. aureus quando se planeja tratamento por 14 dias 
Idealmente este Eco deve ser realizado pelo menos 1 semana após o início da bacteremia (maior sensibilidade)
Considerar repetir Eco naqueles pacientes nos quais o primeiro exame foi negativo mas a suspeita permanece alta.
TRATAMENTO POR AGENTE ISOLADO
	Agente
	Tratamento 
	S.bovis ou S.viridans
	MIC Penicilina ≤ 0,1
	Penicilina por 4 semanas ou 
Penicilina + Gentamicina por 2 semanas* ou 
Ceftriaxone por 4 semanas (alérgicos não hipersensibilidade tipo I)
Alérgicos: Vancomicina 4 semanas
	
	MIC Penicilina 0,1-0,5
	Penicilina por 4 semanas + Gentamicina por 2 semanas ou 
Ceftriaxone por 4 semanas + Gentamicina por 2 semanas (alérgicos não hipersensibilidade tipo I)
	
	MIC Penicilina ≥0,5
	Vancomicina+ Gentamicina por 4-6 semanas
	Enterococo
	Ampi S
Genta S
	Ampicilina ou Penicilina + Gentamicina por 4 semanas** 
(6 semanas para pacientes com sintomas há mais de 3 meses ou endocardite de válvula protética)
Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina por 6 semanas
	
	Ampi S 
Genta R
	Ampicilina ou Penicilina + Estreptomicina por 4 semanas***
(6 semanas para pacientes com sintomas há mais de 3 meses ou endocardite de válvula protética)
Alérgicos: Vancomicina + Estreptomicina por 6 semanas
	
	Ampi R 
Genta S
	Vancomicina + Gentamicina por 6 semanas
	S. aureus
	MSSA
	Oxacilina por 6 semanas**** com ou sem Gentamicina nos primeiros 3-5 dias
Alérgicos não hipersensibilidade tipo I: Cefalotina 
	
	MRSA
	Vancomicina por 6 semanas***** 
	SCoN
	Vancomicina por 6 semanas 
	Bacilos Gram negativos
	Cefalosporina de 3a ou 4a geração + Amicacina por 6 semanas
	HACEK
	Ceftriaxone por 4 semanas
	Candida
	Anfo Deoxicolato 0,6-1mg/kg ou Anfo Lipossomal 3mg/kg ou Equinocandina por pelo menos 6 semanas
NOTAS
* Tratamentos curtos só podem ser realizados em pacientes sem evidência de complicações intra ou extra cardíacas
** Pode-se suspender a Gentamicina após 2 semanas de uso nos pacientes que desenvolvem toxicidade renal
*** Caso a cepa seja sensível a Estreptomicina, do contrário utilizar monoterapia com Ampicilina ou Penicilina
**** Endocardite estafilocócica de câmaras esquerdas e todas a endocardites estafilocócicas em crianças devem ser tratadas por 6 semanas. É mínimo o benefício clínico da associação de um Aminoglicosídeo à Oxacilina ou Vancomicina no tratamento de endocardite estafilocócica de câmaras esquerdas. Endocardites de câmaras direitas não complicadas em adultos podem ser tratadas por 2 semanas utilizando a combinação Oxacilina + Gentamicina
***** Não está indicada a associação de gentamicina à vancomicina no tratamento da endocardite por MSSA ou MRSA em válvula nativa, apenas em válvula protética mantendo a gentamicina por 2 semanas
DOSES
Penicilina Cristalina: 
S.bovis ou S.viridans com MIC ≤ 0,1: 200.000Ui/kg/dia (máximo 12-18 milhões UI/dia) de 4/4 ou 6/6h
S.bovis ou S.viridans com MIC 0,1-0,5 e MIC ≥ 0,5 ou Enterococos sensíveis: 300.000Ui/kg/dia de 4/4 ou 6/6h (máx. 24 milhões UI/dia)
Ampicilina: 300mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h (máximo 12g/dia)
Oxacilina: 200mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h (máximo 12g/dia)
Gentamicina: 3mg/kg/dia de 8/8h
Estreptomicina: 15mg/kg/dia de 12/12h
Vancomicina: 40mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h
Ceftriaxone: 100mg/kg/dia de 24/24h (máximo 2g/dia)
MANEJO DE INFLUENZA
A. Síndrome Gripal em pctes com fatores de risco para complicações
- Indicado Oseltamivir empírico independente da situação vacinal.
- NÃO AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL.
B. Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
- Internação e terapia de suporte, incluindo hidratação venosa e O2.
- Indicado Oseltamivir após a suspeita clínica, independentemente da coleta de material para exame laboratorial.
- Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial, esta deve ser realizada preferencialmente antes do início do tratamento e em pacientes com até 7 dias de início dos sintomas.
- O quadro clínico pode ou ñ ser acompanhado de alterações labora-toriais (leucocitose, leucopenia ou neutrofilia) e radiológicas (infiltra-do intersticial localizado/difuso ou presença de área de condensação).
C. Síndrome Gripal em pctes sem fatores de risco para complicações
- Não iniciar medicação antiviral rotineiramente.
- Todos os pctes de sd. gripal em seguimento ambulatorial devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora. 
- Sinais de agravamento: (1) aparecimento de dispneia ou taquipnéia ou SpO2 < 95%; (2) persistência ou ↑ dafebre por mais de 3 dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária a infecção bacteriana); (3) exacerbação de dça pré-existente (DPOC, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica); (4) disfunções orgânicas graves; (5) alteração do sensório; (6) exacerba-ção dos sintomas gastrointestinais em cças; (7) desidratação.
- Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE INFLUENZA
	DROGA
	FAIXA ETÁRIA
	TRATAMENTO
	Fostato de Oseltamivir
(Tamiflu®)
	Adulto
	75 mg, 12/12h, 5 dias
	
	Idade > 1 ano
	≤ 15 kg
	30 mg, 12/12h, 5 dias
	
	
	15 – 23 kg
	45 mg, 12/12h, 5 dias
	
	
	23 – 40 kg
	60 mg, 12/12h, 5 dias
	
	
	> 40 kg
	75 mg, 12/12h, 5 dias
	
	Idade < 1 ano
	< 3 meses
	12 mg, 12/12h, 5 dias
	
	
	3 – 5 meses
	20 mg, 12/12h, 5 dias
	
	
	6 – 11 meses
	25 mg, 12/12h, 5 dias
QUIMIOPROFILAXIA PARA INFLUENZA
	DROGA
	FAIXA ETÁRIA
	TRATAMENTO
	Fostato de Oseltamivir
(Tamiflu®)
	Adulto
	75 mg/dia, 10 dias
	
	Idade > 1 ano
	≤ 15 kg
	30 mg/dia, 10 dias
	
	
	15 – 23 kg
	45 mg/dia, 10 dias
	
	
	23 – 40 kg
	60 mg/dia, 10 dias
	
	
	> 40 kg
	75 mg/dia, 10 dias
	
	Idade < 1 ano
	< 3 meses
	Sub juízo clínico
	
	
	3 – 5 meses
	20 mg/dia, 10 dias
	
	
	6 – 11 meses
	20 mg/dia, 10 dias
- Crianças com menos de 3 meses - Não é recomendado a menos que a situação seja julgada crítica.
- Crianças de 3 meses - 1 ano (3 mg/kg, uma vez ao dia).
INDICAÇÕES DE QUIMIOPROFILAXIA PARA INFLUENZA
- Após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza se:
→ Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há < 2 semanas.
→ Crianças < 9 anos de idade, primovacinadas, no intervalo entre a 1ª e a 2ª dose ou há menos de 2 semanas após a 2ª dose, caso tenham fatores de risco ou idade < 2 anos.
→ Pessoas com graves deficiências imunológicas (medicamentos imunossupressores; AIDS com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação.
→ Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória contendo o vírus influenza sem uso adequado de EPI.
→ Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados há < 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI.
→ Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.
- A quimioprofilaxia não é recomendada se o intervalo após a última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48h.
- Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continuar por 7 dias após a última exposição conhecida.
SUPERINFESTAÇÃO POR ÁSCARIS
1. Solicitar: RX abdome simples e ortostático, eletrólitos e gasometria.
2. Jejum.
3. Hidratação endovenosa (reparação ou manutenção mais perdas).
4. Sonda naso-gástrica em drenagem.
5. Óleo mineral (passar por SNG):
- Crianças até 2 anos: 50 ml 2X com intervalo de 30 min entre doses.
- Crianças maiores: 50 ml 3X com intervalo de 30 min entre as doses.
6. Anti-helmíntico de amplo espectro (após eliminar o óleo pelo ânus)
- Crianças < 2 anos: Mebendazol 100 mg de 12/12h por 3 dias.
- Crianças > 2 anos: Albendazol 400mg dose única ou Mebendazol
Importante: cuidado na administração do óleo mineral pelo risco de aspiração e pneumonia lipóide. Administrar preferencialmente por sonda naso entérica. Não usar em crianças menores de um ano e naquelas com distúrbios de deglutição.
NEUROCISTICERCOSE
Praziquantel 50-100 mg/kg/dia de 8/8h por 15-30 dias ou
Albendazol 15-25 mg/kg/dia de 12/12h por 8 dias (máx 800mg/dia)
Cursos mais longos são necessários para lesões múltiplas ou de localização subaracnóidea.
Atenção: Associar Dexametasona 0,6mg/kg/dia (adultos 12-15mg) antes do inicio do Anti-helmíntico para reduzir a resposta inflamatória conseqüente à morte dos cisticercos, manter por 3-5 dias.
Associar anticonvulsivante profilático (Fenitoína).
TRATAMENTO EMPÍRICO – MENINGITE BACTERIANA
	IDADE
	PATÓGENO PROVÁVEL
	ANTIBIÓTICO
	Recém-nascido
	S agalactiae, E. coli, 
K pneumoniae, Enterococo,
L monocytogenes 
	Ampicilina + Cefalosporina de terceira geração - Cefotaxima ou Ceftriaxone
	1-3 meses 
	Os mesmos da infecção neonatal precoce + 
S pneumoniae
N meningitidis 
H influenzae 
	Ampicilina + Cefotaxima ou Ceftriaxone 
	3 meses-5 anos 
	S pneumoniae
N meningitidis 
H influenzae 
	Ceftriaxone OU Cefotaxima 
	> 5 anos 
	S pneumoniae
N meningitidis 
	Penicilina Cristalina OU 
Cefotaxima OU Ceftriaxone 
Recomenda-se o emprego de Cefalosporinas de Terceira Geração (Cefotaxima ou Ceftriaxone) nas meningites bacterianas em crianças abaixo de 5 anos de idade pois, além desta faixa etária ser a mais acometida pelo Pneumococo este grupo de crianças tem um risco maior de apresentar infecção por cepas de Pneumococo resistente à penicilina pois frequentam creches e fazem uso mais frequente de antibióticos.
USO DE CORTICÓIDES NA MENINGITE
A Academia Americana de Pediatria recomenda avaliar com cautela seu uso na meningite pneumocócica pois a redução da inflamação no LCR reduzirá a penetração do antibiótico.
Idealmente a Dexametasona deve ser feita dentro de 15-30 minutos antes do antibiótico ou no máximo concomitante a primeira dose do antibiótico. Não apresenta mais benefício quando administrada após 1h ou mais da primeira dose do ATB.
Dose de Dexametasona= 0,15 mg/kg/dose de 6/6h por 2-4 dias
TRATAMENTO DE MENINGITE BACTERIANA POR AGENTE
	AGENTE ISOLADO
	1ª ESCOLHA
	ALTERNATIVA
	N meningitidis
	Pen. Cristalina
	Ampicilina
	H influenzae B
	Cefotaxima ou Ceftriaxone
	Cloranfenicol
	S. pneumoniae
	Sensível à penicilina (MIC ≤ 0,06) 
	Penicilina Cristalina ou Ampicilina
	Penicilina Resistente
(MIC ≥ 0,12) Cefalosporina Sensível (MIC ≤ 0,5) 
	Cefotaxima ou Ceftriaxone
	Penicilina Resistente
Cefalosporina Intermediário (MIC >0,5 e <2,0) ou Cefalosporina Resistente (MIC ≥2,0)
	Cefotaxima ou Ceftriaxone
 + Vancomicina
 Considerar associação de Rifampicina
	S. Aureus Oxa Sensível
	Oxacilina
	S. Aureus Oxa Resistente
	Vancomicina
Acrescentar Rifampicina? Linezolida? 
	L monocytogenes
	Ampicilina + Gentamicina (1º s 3 dias)
	SMX/TMP
	S agalactiae
	Pen. Cristalina + Gentamicina (1º s 3 dias) 
	Ampicilina + Gentamicina
 (1º s 3 dias)
	Enterococos
	Ampicilina + AG
	Vancomicina + AG
	Enterobactérias (E. coli, Klebsiella). 
	Cefotaxima ou Ceftriaxone ± AG
	Cefepime ou Ciprofloxacina ou Meropenem ± AG
	P aeruginosa
	Ceftazidima + AG Cefepime± AG
	Meropenem± AG
Ciprofloxacina
AG = Aminoglicosídeo
TEMPO DE TRATAMENTO DE ACORDO COM A ETIOLOGIA:
- S pneumoniae: 10-14 dias		 N meningitidis: 5-7 dias
- H influenzae B: 7-10 dias		- S agalactiae: 14-21 dias
- S. aureus: no mínimo 14 dias
- L monocytogenes e Bacilos Gram negativos: ≥ 21 dias
- Cultura inicial do LCR negativa: basear-se na evolução clínica para decidir a suspensão
MENINGITE - DROGAS E DOSES
	Droga
	Dose mg/kg/dia
	Intervalo
	Dose máxima
	Ampicilina
	400
	4/4 ou 6/6h
	10-12g/dia
	Cefotaxima
	300
	6/6 ou 8/8h
	12g/dia
	Ceftazidima
	150
	8/8h
	6g/dia
	Ceftriaxone
	100
	12/12h
	4g/dia
	Cloranfenicol
	100
	6/6h
	6 g/dia
	Gentamicina
	7,5
	1x/dia
	
	Pen. cristalina
	400.000 U
	4/4 ou 6/6h
	24 milhões U/dia
	Oxacilina
	200
	4/4 ou 6/6h
	12g/dia
	Meropenem
	120
	8/8h
	6g/dia
	Vancomicina
	60
	6/6h
	4g/dia
INDICAÇÕES DE CT DE CRÂNIO DURANTE O TRATAMENTO
- Aparecimento de sinais neurológicos focais.
- Aumento do perímetro craniano.
- Persistência de rebaixamento do nível de consciência, irritabilidade ou convulsões após 72 horas de tratamento.
- Manutenção de neutrofilia (mais de 30-40%) no LCR após termino do tratamento.
- Meningites recorrentes.
 QUIMIOPROFILAXIA DE DOENÇA MENINGOCÓCICA
Indicada para as pessoas que tiveram