Ebook - Valores de Referencia 2021 Versão Final-

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INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES 
LABORATORIAIS
Rodrigo Manda
O que devemos entender sobre 
Valores de Referência
para Interpretação de 
Exames Laboratoriais?
Rodrigo Manda
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Esse ebook foi elaborado para te ajudar a entender um
pouco mais sobre os conceitos teóricos e como podemos
utilizar os “valores de referência” na interpretação de
exames laboratoriais.
Seja Bem Vindo!
O objetivo é que estudantes e profissionais da área da
saúde usufruam das informações aqui apresentadas, a fim
de aprimorar seus conceitos sobre o tema, desenvolvendo
olhar crítico sobre avaliação de exames laboratoriais.
Desfrute desse material como um guia, onde compilei
amplo referencial teórico aliado à prática, afim de auxiliar a
consolidação conceitos que acredito que são fundamentais
para quem atua, ou pretende atuar, nessa área.
Primeiramente eu gostaria de lhe agradecer por fazer o
download desse ebook e por confiar que este conteúdo
possa contribuir tanto com seus estudos quanto com a sua
prática clínica.
Boa Leitura!
Rodrigo Manda
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
apresentação
rodrigo manda
Professor doutor
Graduação em biomedicina
Universidade Estadual Paulista/UNESP
Habilitações em bioquímica e 
fisiologia do esporte e da 
prática do exercício físico
CRBM – 1 REGIÃO
ESPECIALIZAÇÃO EM BIOQUÍMICA DO 
METABOLISMO NUTRICIONAL DESPORTIVO
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
ESPECIALIZAÇÃO EM atuação 
multiprofissional em medicina do 
exercício físico e do esporte
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
Mestre e doutor em patologia
Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
Muito prazer, sou o Professor
Rodrigo Manda, graduado em
biomedicina, com formação
acadêmica voltada para as áreas de
metabolismo, nutrição e ciências do
esporte.
Ao longo de toda minha carreira
profissional, tive a oportunidade de
conviver e aprender em ambiente de
caráter multiprofissional (médicos,
nutricionsitas, educadores físicos,
fisioterapeutas, psicólogos) e
interdisciplinar, o que considero
fundamental para que hoje eu possa
interagir com diversas classes
profissionais.
Há mais de 12 anos ministro aulas,
cursos e palestras em eventos nas
áreas de nutrição, exercício físico e
medicina do esporte, com o tema
“exames laboratoriais”, contribuindo
para disseminar conhecimento para
muitos estudantes e profissionais da
saúde.
Rodrigo Manda
@RODRIGO.MANDA
Minha missão é compartilhar um
pouco da minha experiência e te
auxiliar na interpretação de
marcadores laboratoriais e suas
inter relações com saúde e
desempenho esportivo.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Para conseguirmos responder esse tipo de questionamento, a forma
mais utilizada é se basear em valores de referência, para poder
chegar a uma conclusão diagnóstica.
Porém não é tão simples assim, e é necessário refletir sobre alguns
pontos antes de simplificar a interpretação laboratorial:
Uma das primeiras perguntas que geralmente recebemos ao 
ter acesso ao laudo de exames laboratoriais são: 
“Os exames estão normais?”
“Existe algum problema de saúde?”. 
- O valor de referência utilizado para determinado exame, se aplica para
diferentes populações (homem, mulher, idosos, crianças, atletas etc).?
- A condição clínica do seu paciente corrobora com a
utilização do exame analisado?
- Existem outros fatores que podem alterar o resultado
do exame, sem considerar a sintomatologia da
doença?
- O método laboratorial utilizado é ideal para o valor de
referência em questão?
Pois é, são muitos os
questionamentos para
ficarmos condicionados
para olharmos apenas
para um número,
concorda?
Rodrigo Manda
Rodrigo Manda
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Pensando em auxiliar na solução desses questionamentos,
elaborei esse material com os seguintes tópicos que irão
auxiliar tanto nos seus estudos quanto na sua prática clínica.
SUMÁRIO DOS TÓPICOS ABORDADOS:
A Importância dos Exames Laboratoriais na Prática Clínica
Como Você está Interpretando seus Exames Laboratoriais?
O Conceito de Valor de Referência
Intervalo de Referência e Tomada de Decisão Clínica
Interpretação Baseada no Intervalo de Referência
Como Interpretar Exames Laboratoriais Baseado em Valores Ótimos
Considerações Finais
Referências Bibliográficas
07
12
17
21
24
28
34
36
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
A IMPORTÂNCIA DOS 
EXAMES LABORATORIAIS 
NA PRÁTICA CLÍNICA
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS NA PRÁTICA CLÍNICA
A utilização de exames laboratoriais é cada vez mais usual na prática clínica de
diversos profissionais da saúde. Mesmo que não sejam considerados essenciais
ao atendimento clínico (nem toda conduta necessita de exames laboratoriais), eles
representam grande importância para avaliação detalhada do organismo e
posterior conduta individualizada do paciente.
O organismo humano é complexo, dinâmico,
integrado e único, ou seja, cada pessoa
expressa fenótipos individuais, de acordo com
sua bagagem genética e a exposição ambiental
(estilo de vida). Nesse sentido, a avaliação deve
ser customizada para cada pessoa, respeitando
o princípio da individualidade biológica.
Os exames laboratoriais são
importantes ferramentas de avaliação,
geralmente utilizados para confirmação
das hipóteses diagnósticas, ou seja, a
fim de confirmar o quadro do clínico
paciente.
Considero como o primeiro passo da avaliação clínica a realização da anamnese
bem detalhada (investigação do histórico de saúde/doenças pessoal e familiar),
buscando contextualizar as queixas/dores com os sinais e sintomas expressos
por cada paciente. Assim, as hipóteses diagnósticas podem ser estipuladas de
maneira mais assertiva.
É importante ressaltar que a tomada de
decisão diagnóstica, na grande maioria
das vezes em referência ao diagnóstico
de doença, é feita apenas pelo
profissional médico.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Porém, o profissional médico não é o único habilitado para solicitar exames
laboratoriais na prática clínica. O nutricionista também detém desta habilitação,
porém com abordagem diferenciada, voltada exclusivamente para avaliação de
parâmetros relacionados a conduta nutricional, e não ao diagnóstico de doenças.
Na minha humilde opinião, as duas abordagens são complementares, afinal de
contas, quando falamos de saúde, não estamos falando apenas da ausência de
doenças e seus exames dentro de valores de normalidade.
Sabemos também que os nutrientes são fundamentais para o bom funcionamento
do organismo, e muitas vezes podemos apresentar exames clínicos “normais”
mas com carências nutricionais significativas, que nem sempre são analisadas
com a avaliação usual.
Desde 1991, o Conselho Federal de Nutrição (CFN), estabelece a
solicitação de exames laboratoriais como competência do profissional
do nutricionista. De acordo com o "Inciso VIII, do art. 4º, da Lei nº
8.234, de 17 de setembro de 1991, atribuiu também ao nutricionista,
competência para a solicitação de exames laboratoriais necessários ao
acompanhamento dietoterápico"
(Disponível em: http://www.cfn.org.br/index.php/cfn-divulga-recomendacao-sobre-exames-laboratoriais/)
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Podemos elencar alguns
pontos que ressaltam a
importância dos exames
laboratoriais na prática clínica:
- Trata-se de uma ferramenta de avaliação 
objetiva do paciente (ou como eu 
costumo dizer: “o sangue não mente”).
- Investigação de deficiências nutricionais 
e fatores de risco para doenças
- Interpretação do funcionamento do 
organismo 
- Auxiliar no diagnóstico de doenças.
Os exames laboratoriais são considerados
como avaliação complementar ao raciocínio
clínico, ou seja, eles não devem se sobressair
sobre a anamnese, sinais e sintomas obtidos
na avaliação inicial do paciente.
O ponto mais importante:
Lembrem-se do aforisma clássico da medicina:“A Clínica é Soberana”.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
A padronização de uma lista de exames laboratoriais não deve ser estimulada,
pois vai contra a tudo que abordei até aqui. Da mesma forma que a
prescrição/conduta é feita de forma individualizada, a avaliação, por meio dos
exames, também deve ser.
Temos disponíveis mais de 4000 parâmetros que podem ser solicitados nos
exames, e nem sempre, um maior número de parâmetros solicitados indica uma
melhor avaliação. É muito importante lembrarmos que existem as inter relações
clínicas, o que podem modificar a forma de interpretação de determinado
parâmetro laboratorial.
Cerca de 70% das tomadas de decisão clínica são baseadas nos resultados dos
exames laboratoriais, por isso se faz necessária a correta interpretação dos
mesmos, a fim de evitar condutas equivocadas e que possam ser potencialmente
prejudiciais a evolução do paciente.
Rodrigo Manda
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Como Você Está 
Interpretando os
Exames Laboratoriais? 
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Visto a relevância dos exames laboratoriais na
avaliação e no acompanhamento do tratamento,
é de extrema importância que os mesmos sejam
interpretados da maneira correta, ou da maneira
mais adequada para o perfil do seu paciente. Se
nós já comentamos que a avaliação deve ser
personalizada, a interpretação não pode ser
protocolada apenas em valores de referência.
Tradicionalmente, a interpretação de exames laboratoriais é condicionada para
diagnóstico de doenças, visto que é uma ferramenta utilizada geralmente por
médicos para essa finalidade. Mas, para entendermos o momento em que se faz a
interpretação, precisamos entender sobre o conceito da “história natural das
doenças”.
Este conceito é um dos principais
preceitos da epidemiologia
descritiva e faz referência as fases
de progressão de uma doença, desde
a sua exposição a um agente
etiológico até a sua cura ou morte.
Amplamente difundido por Leavell &
Clark (1976), autores de grande
relevância da área da medicina
preventiva, a “história natural da
doença” pode ser dividida em algumas
fases de evolução:
FASE 
INICIAL
FASE 
SUB CLÍNICA
FASE 
CLÍNICA
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
FASE 
INICIAL
FASE 
SUB CLÍNICA
FASE 
CLÍNICA
Fase que respeita o modelo da tríade epidemiológica: equilíbrio entre o
hospedeiro, meio ambiente e agentes patogênicos. Nessa fase é fundamental a
promoção de hábitos “saudáveis”, desde higiene pessoal, vacinação, boa
alimentação, não fumar, praticar exercícios físicos regularmente etc.
FASE INICIAL OU PRÉ PATOGÊNICA:
FASE SUB CLÍNICA:
Nessa fase já houve exposição aos
agentes patogênicos, porém sem a
manifestação sintomatológica usual
da doença. Geralmente acontecem
alterações em nível celular,
susceptível ao agravamento caso
não seja identificado e tratado
adequadamente.
Acompanhar a evolução da doença
nessa fase é de extrema
importância, pois segundo os
preceitos da medicina preventiva*,
a intervenção nesse momento
diminui bastante a chance de
agravamento e complicações da
doença.
FASE CLÍNICA:
Fase que corresponde a expressão
patognomônica, ou seja, da
manifestação dos sintomas
clássicos que permitem o
diagnóstico da doença.
Geralmente é nessa fase que as
pessoas vão procurar o auxílio
profissional e intervenção
terapêutica.
Após avaliação dos sinais e
sintomas, é o momento que
geralmente os exames laboratoriais
são solicitados para “fechar” o
diagnóstico. Por isso a indagação
da visão tradicional dos exames
ser focada na doença.
(*Medicina Preventiva: Ciência de evitar doenças, prolongar a vida e evitar a perda de saúde e invalidez depois que o homem é atacado pela doença).
Os exames laboratoriais sob a visão tradicional (clínica) acabam sendo utilizados
na fase mais “tardia” (baseada na história natural das doenças. Porém, como já
comentado, a fase pré clínica é de grande importância, na qual os exames
podem fornecer informações referentes a alterações em estágios iniciais,
permitindo abordagem terapêutica precoce, evitando assim a perda de saúde.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
A interpretação dos exames de sangue condicionada em “valores de referência”,
geralmente são estipulados por diretrizes de sociedades específicas, com valores
de corte para população em geral.
Geralmente são conduzidos
estudos populacionais, com
grande coorte, a fim de classificar
determinada doença por meio de
valores de exames laboratoriais.
Dessa forma, é possível estipular,
por meio de análises estatísticas,
valores que se associam com o
quadro do paciente e o desfecho
clínico da doença em questão.
Exemplo: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose e Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Somos condicionados a olhar os exames baseados nos valores diagnósticos
“clássicos”, ou interpretar exames apenas olhando se está “acima” ou “abaixo”
de tal valor. E esse é o grande desafio que temos na interpretação de exames
laboratoriais: quebrar esse paradigma e ampliarmos a visão sobre a aplicação
dessa ferramenta
De forma alguma estou dizendo que valores de referência não importam, ou
muito menos que esteja errado utilizarmos desta informação na prática clínica.
A minha intenção e objetivo é te estimular a não ficar restrito apenas em
interpretar os exames baseado nos números que se encontram no laudo
laboratorial, mas sim em ampliar a sua visão para todas as peculiaridades que
interferem no quadro do seu paciente. Dessa forma, é possível individualizar ainda
mais a sua conduta e obter resultados cada vez mais expressivos.
“TRATAMOS PESSOAS E NÃO APENAS NÚMEROS EM EXAMES”.
É importante sempre ressaltar que o ajuste do “número no exame” 
não significa necessariamente que a doença foi tratada/controlada.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
O Conceito de 
Valor de Referência
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
O conceito de “valor de referência” foi proposto pela
primeira vez em 1969 por Gräsbeck & Saris.
De acordo com Gräsbeck, este conceito se estabelece no
uso de dados relevantes para interpretação de achados
médicos, não sendo limitado exclusivamente a medicina
laboratorial, mas para campos como bioquímica e fisiologia.
Se considerarmos essa população como portadores de estado de saúde ótimo,
fisicamente ativos e com idade entre 20 e 30 anos, as outras pessoas estariam
fora dessa interpretação?
Logo, o ideal seria que fosse calculado para diferentes indivíduos, gênero, faixa
etária, com diferentes estados de saúde (hospitalizados e não hospitalizados) e
de diferentes condições sociais, certo?
Por essa questão, quando a interpretação fica “gessada” em apenas um valor,
isso acaba limitando a aplicação para diversas populações. Lembrando que
dificilmente é analisado apenas um parâmetro/indicador, e precisamos levar em
consideração as inter relações fisiológicas, o que acabam limitando ainda mais
essa abordagem protocolada.
“Um dos grandes problemas que nos deparamos talvez seja a nomenclatura utilizada”
O termo “valor de referência” faz menção, como o próprio nome diz, a uma
população de referência (o que conhecemos como grupo controle).
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Conforme já mencionado, alguns parâmetros
laboratoriais apresentam os valores de referência
bem determinados. Mas lembrem-se que esses
valores são norteadores para o diagnóstico de
doenças, e na abordagem da medicina preventiva,
esses valores já são considerados de fase tardia
na história natural da doença.
Uma outra definição geralmente utilizada é de “valores de normalidade”, onde
muitas vezes é interpretada com o binômio “normal” x “alterado”, o que é um certo
equívoco do ponto de vista estatístico.
Valor de normalidade, em estatística, está relacionadocom o padrão de distribuição
dos dados coletados, podendo apresentar distribuição “normal” ou “não normal”
(ou também paramétrico ou não paramétrico).
Dados com distribuição normal
apresentam o comportamento que
chamamos de “Curva Gaussiana” ou
“Curva em sino”. Geralmente se
estabelece uma medida de tendência
central (como a média aritmética) e
estipula-se um intervalo de dois
desvios padrões para “cima” e para
“baixo” da média.
Os valores que se encontram entre esses extremos, são considerados como
valores “normais” (podendo chamar também de intervalo de normalidade).
Como exemplo, basicamente
selecionaríamos uma população e
investigaríamos determinado exame
laboratorial. Após a coleta de todos
os resultados, seria feita a análise
estatística, e assim “construída” a
curva de distribuição dos dados,
como na definição anterior.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
A efetividade e aplicabilidade de tal análise foi
questionada pelo próprio Gräsbeck, por conta de
estudo feito sobre a distribuição dos valores
obtidos na análise da Vitamina B12.
Após o tratamento estatístico, foi verificado que a distribuição não permitia a
análise do “intervalo de normalidade”, pelo fato de que com o cálculo do intervalo
baseado no desvio padrão e da média, se obtinham valores negativos para as
concentrações de B12, sendo algo que não seria possível de se verificar em um
indivíduo, e por conseguinte em uma análise laboratorial.
Para correção desse resultado, os dados foram ajustados de forma logarítmica,
para que assim fossem representados de forma Gaussiana (dados normais) e
pudesse ser calculado o intervalo de normalidade.
O QUE PASSA NA CABEÇA 
DELE TENTANDO ME EXPLICAR 
SOBRE LOGARÍTIMO?
A minha intenção é apenas mostrar que quando nos apegamos apenas em
números, estamos vulneráveis a sermos doutrinados por regras matemáticas
(ciência exata) que irão nortear a interpretação do nosso organismo (ciência
biológica). A estatística é fundamental para nos auxiliar com diagnósticos e
classificações, porém ela não deve ser superior ao raciocínio clínico.
Se pensarmos apenas dessa forma ”numérica”, estaremos fadados a
“automatizar” nosso raciocínio, ao invés de nos atentarmos com o principal, que
são as queixas, sinais e sintomas do indivíduo que está sendo avaliado.
NESSE MOMENTO, AO LER ESSAS INFORMAÇÕES, 
TALVEZ VOCÊ DEVE ESTAR PENSANDO ASSIM (RS) 
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Intervalo de 
Referência e Tomada 
de Decisão Clínica
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Mesmo diante de todas as questões
levantadas sobre a abordagem matemática, o
critério mais próximo de utilização na prática
clínica é o “intervalo de referência” (do inglês
reference range).
Você já deve estar confuso com tanta
nomenclatura diferente, não é mesmo?
Essa definição na verdade é uma modernização do termo “intervalo de
normalidade”, que representa o intervalo entre os percentis 2,5 e 97,5 (totalizando
95% da população). Essa mudança na definição foi sugerida pela International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) e pela International
Organization for Standardization (ISO), a fim de evitar a ambiguidade existente entre
“normal e alterado”.
A interpretação deste intervalo de referência é baseada em que 95% da população
não manifeste a doença, ou tenha um menor risco de apresentar desfechos clínicos
negativos. Segundo as recomendações da Clinical Laboratory Standards Institute
(CLSI), é recomendado que se utilize de uma população com o mínimo de 120
pessoas para criar a amostra de referência. Por meio das análises estatísticas, são
criados os intervalos de referência.
Em alguns casos, pode-se optar por um intervalo maior (percentil 99 por exemplo).
Isso se faz com o intuito de diminuir os casos de resultados falsos positivos
(considerados por exemplo como acima do percentil 97,5 sendo alterado).
Exemplo: marcadores como Troponina C e CA 125 quando analisados no percentil
99 apresentam 1% de chance de falso positivo, comparada com a taxa de 2,5%
na avaliação tradicional.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Tais ajustes matemáticos se fazem necessários,
exatamente pelo fato de que muitas vezes um
resultado considerado “alterado” não condiz com a
condição clínica do paciente (lembre-se do que
comentei sobre tratarmos pessoas e não apenas
exames laboratoriais, certo?).
O nosso grande desafio na interpretação de
exames laboratoriais talvez seja conseguir entender
todo esse conceito matemático para poder
responder as perguntas como: “Meus exames
estão normais?” ou “Está tudo bem com a minha
saúde?” ou “Os meus exames
melhoraram/pioraram?”.
Muitas vezes nós não iremos olhar o exame do paciente em apenas um momento,
e sim utilizarmos como uma das formas de acompanhamento da sua evolução
clínica. Dessa forma, podemos ampliar a nossa interpretação não apenas ao
intervalo de referência, mas sim a flutuação desses valores de forma longitudinal.
Mas o que eu quero dizer com isso?
Podemos nos deparar com certa frequência com o resultado do exame do
paciente dentro do intervalo de referência, mas isso não significa que ele não terá
nenhuma complicação, ou que o risco para desfechos clínicos prejudiciais a sua
saúde seja mínimo.
Dessa forma, podemos criar “novos valores” dentro do próprio intervalo de
referência, para auxiliar na “tomada de decisão clínica”, e não somente para
classificar como “dentro ou fora” do intervalo, mas estratificar como “baixo”,
“moderado” e “alto” risco de desenvolver a doença.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Interpretação 
Baseada no intervalo 
de referência
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
A possibilidade de apresentarmos manifestações clínicas mesmo com exames
dentro do intervalo de referência, traz a utilidade de estratificarmos esse intervalo
em alguns pontos que irão auxiliar na tomada de decisão clínica.
Essa estratificação é baseada no modelo estatístico
percentilar, que consiste em “dividir” esse intervalo de
referência (limite superior e inferior) em “partes” iguais
(percentis). As formas mais usuais que utilizamos é a análise
da mediana (divide o intervalo em duas partes iguais), o
cálculo de tercis (divisão do intervalo em três partes iguais) e
quartis (divisão do intervalo em 4 partes iguais).
Por mais que isso pareça algo complicado para quem não é muito “fã” da
matemática, eu vou mostrar que é muito simples de se estabelecer esses pontos
que podem auxiliar na leitura e interpretação dos exames dentro do intervalo de
referência laboratorial.
Exemplo 1 – Análise da Mediana
Vou utilizar um exemplo com o Hormônio TSH (Tireoestimulante).
EXAME: TSH
Método: Quimioluminescência
Material: Soro
RESULTADO: 
3,17 µ UI/mL
I.R.: 0,3 a 4,5 µUI/mL
DENTRO DA
REFERÊNCIA
Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia, os critérios diagnósticos de
hipotireoidismo subclínico, estabelecem valores de
TSH acima de 4,5 µUI/mL.
Nesse caso do nosso exemplo, a análise laboratorial
indicaria que o paciente apresenta um resultado
“normal”, ou inferior ao valor de risco para
hipotireoidismo subclínico.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
EXAME: TSH
Método: Quimioluminescência
Material: Soro
RESULTADO: 
3,17 µ UI/mL
I.R.: 0,3 a 4,5 µUI/mL
DENTRO DA
REFERÊNCIA
Quando analisamos a literatura científica, estudos de
coorte indicam associação de maior chance de
desenvolvimento de síndrome metabólica, mesmo
com concentrações de TSH dentro do intervalo de
referência usual.
Sugere-se a partir da divisão baseada na mediana,
com valores de TSH entre 2,5 e 4,5 µUI/mL
Como calcular a mediana? 
Ex. I.R.: 0,3 a 4,5 µUI/mL
Subtrair o valor o 
limite superior pelo 
limite inferior:
Ex: 4,5 – 0,3 = 4,2
Dividir o resultado 
por 2 (mediana = 
duas “partes”)
Ex: 4,2/2 = 2,1
Somar o valor 
obtido com o valor 
do limite inferior:
Ex: 0,3 + 2,1 = 2,5 
1 2 3
TSH: 0,3 – 4,5 µUI/mL
TSH: 2.5– 4.5 µUI/mL
Maior IMC
Maior Dislipidemia (TG)
Síndrome Metabólica
Após o cálculo da mediana, podemos chegar
aos seguintes valores, estratificando o intervalo
de referência de acordo com a associação de
desfechos clínicos.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Como calcular os tercis? 
Ex. I.R.: 0,7 a 1,8 ng/dL
Subtrair o valor o 
limite superior pelo 
limite inferior:
Ex: 1,8 – 0,7 = 1,1
Dividir o resultado 
por 3 (tercis = três 
“partes”)
Ex: 1,1/3 = 0,37
Somar o valor 
obtido com cada 
resultado obtido:
0,7 + 0,37 = 1,07
1,07 + 0,37 = 1,44
1,44 + 0,37 = 1,80
1 2 3
Exemplo 2 – Análise de Tercis
Vou utilizar um exemplo com o Hormônio T4 (Tiroxina) na sua forma livre.
EXAME: T4L
Método: Quimioluminescência
Material: Soro
RESULTADO: 
1.08 ng/dL
I.R.: 0,7 a 1,8 ng/dL
DENTRO DA
REFERÊNCIA
Analisando o intervalo de referência, podemos verificar
que os valores são relativamente “próximos”,
dificultando uma avaliação numérica mais precisa.
De acordo com a literatura científica, bem como os
aspectos fisiológicos, maiores valores de T4L (no tercil
superior da referência) são associados com menor
chance de desenvolvimento da síndrome metabólica e
de seus componentes.
Após o cálculo dos tercis , podemos chegar
aos seguintes valores, estratificando o intervalo
de referência de acordo com a associação de
desfechos clínicos.
0,7 1,07 1,44 1,80
VALORES 
ÓTIMOS
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Como Interpretar 
Exames Laboratoriais 
Baseado em 
Valores Ótimos 
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Após toda discussão e limitações sobre as nomenclaturas “valores de referência”
e “valores de normalidade”, chegamos a conclusão de que a utilização dos
“intervalos de referência” e a distribuição percentilar são grandes aliados na
interpretação de exames na prática clínica.
Mas podemos ainda melhorar essa análise, buscando na literatura o que
chamamos de “valores ótimos” com foco na saúde, e não na
instalação/diagnóstico da doença.
Basicamente, esses valores seriam pontos dentro do “intervalo de referência” que
se associam com prospecto positivo de desfecho favorável de saúde, baseado
em estudos populacionais, ampla coorte, estudos longitudinais com duração
considerável, revisões sistemáticas e meta análises.
Em outras palavras, seriam os valores esperados que o indivíduo tenha a menor
chance de desenvolver a doença.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Para isso, é necessária uma investigação aprofundada na literatura
científica, buscando os tipos de estudos citados anteriormente,
respeitando todos os critérios já mencionados, e não apenas se
basear em resultados de baixo poder metodológico/estatístico.
Como citado anteriormente, a análise percentilar já é capaz de nos mostrar os
“valores ideais”. Vou aproveitar o exemplo do T4L e mostrar como podemos
analisar esses valores a partir do artigo científico.
Kim e colaboradores (2009) recrutaram 25.147 homens e 19.049 mulheres (coorte
populacional de expressividade) e foram submetidos a avaliação laboratorial do
hormônio tireoidiano T4L. Adicionalmente foram avaliados também os critérios
diagnósticos da Síndrome Metabólica (glicemia de jejum, concentrações
plasmáticas de HDL, triglicerídios, circunferência abdominal e pressão arterial), para
posterior correlação entre T4L e a chance do indivíduo apresentar Síndrome
Metabólica.
A partir da estratificação dos dados em percentis (nesse estudo foi feita a
distribuição em quintis), podemos identificar que quanto maiores os valores de T4L
(dentro do intervalo de referência), menores são as chances de apresentar
síndrome metabólica, tanto em homens quanto em mulheres.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Na descrição metodológica do artigo, é mencionado que o intervalo de referência 
do T4L adotado nesse estudo foi de 10,3 pmol/L – 24,5 pmol/L.
Dessa forma, a análise dos quintis nos levaria aos seguintes valores de T4L:
10,3 
pmol/L
13,14
pmol/L
15,98
pmol/L
18,82
pmol/L
21,66
pmol/L
24,5
pmol/L
Neste momento, talvez a sua primeira reação seja ir comparar esse 
resultado com algum exame laboratorial ao seu alcance, certo? 
Pois bem, eu já te trouxe um exemplo aqui:
Ao analisar o exame, talvez você deve estar pensando que
está “errado”, ou que não será possível comparar com o artigo.
Na realidade, isso é algo muito frequente de observarmos
quando analisamos artigos científicos e buscamos aplicação
na prática (especialmente falando de exames laboratoriais):
diferenças do sistema de unidades de concentração utilizadas.
O intervalo de referência usualmente utilizado para T4L é dado em ng/dL (0,7 a
1,80), e no artigo mencionado é utilizado a unidade de pmol/L (10,3 – 24,5).
Isso quer dizer que as informações não devem ser comparadas por se tratar de
valores diferentes? Na verdade, a questão é o ajuste da unidade de concentração.
Conversão T4L: 10,3 pmol/L = 0,8 ng/dL 24,5 pmol/L = 1,9 ng/dL
Logo, concluímos que são equivalentes em grandeza, apenas mudando a sua
forma de expressar numericamente pela diferença da unidade de concentração.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Outro exemplo interessante de análise de “valores ideais” é a Insulina.
Quando avaliamos o intervalo de referência em um exame laboratorial, verificamos
que a faixa é ampla (por exemplo 3,0 – 25 mU/L). Por se tratar de uma faixa
ampla, não devemos levar em conta a interpretação apenas quando o valor for
acima do limite superior, o que seria um quadro com desfecho clínico bastante
desfavorável.
Vou utilizar como exemplo, um
estudo que fez a associação
entre os valores de insulina de
jejum e mortalidade, em um
coorte de 2429 homens,
acompanhados em um follow
up de 20 anos.
A partir da divisão do intervalo de
referência da insulina em quartis, foi
realizado modelo estatístico (hazard
ratio) a fim de estabelecer o risco de
mortalidade de acordo com as
concentrações de insulina em jejum.
Como principal resultado, foi verificado
que os indivíduos com as maiores
concentrações de insulina (quartil
superior) apresentam um risco de cerca
de 60% maior de mortalidade do que
os indivíduos controle (baixa insulina).
Concluímos, a partir desse trabalho, que concentrações de insulina abaixo de 13,1
mU/L (alguns trabalhos chegam a reforçar valores abaixo de 10 mU/L) seriam
considerados os “valores ideais” baseados na associação com mortalidade.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Quais os principais aprendizados que tiramos sobre os “valores ideais”?
Toda vez que analisar um “valor” de exame laboratorial, preste atenção também
na unidade do parâmetro, para que não corra o risco de analisar “0,8”
acreditando que a referência seja “10,3” e acabar diagnosticando como um “valor
baixo”.
“Valores Ideais” se fundamentam em estudos científicos de respaldo
metodológico (coorte ampla, acompanhamento longitudinal, revisões
sistemáticas, meta análises etc) que elucidam associações e causalidade entre
parâmetros laboratoriais e desfechos clínicos. Não utilize estudos de caso como
referência.
O foco dessa proposta não é estipular critérios diagnósticos, mas buscar
estratificar o intervalo de referência para análise mais detalhada de sobre os
resultados laboratoriais.
Por mais que os “valores ideais” apresentem forte impacto na avaliação, os
sinais, sintomas e o raciocínio clínico ainda são os melhores norteadores para as
suas condutas.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Após todo o conteúdo do nosso ebook, acredito que você não ficará mais
pensando apenas em interpretar o resultado dos exames do seu paciente como
“abaixo da referência”, “dentro da referência” e “acima da referência”, certo?
Aprendemos que a análise tradicional baseada nos “valores de referência” está
muito atreladaao diagnóstico de doenças, ou seja, a fase da manifestação
clínica/sintomatológica, na visão da epidemiologia.
A utilização dos exames laboratoriais na visão da medicina preventiva, nos
auxilia a antever desfechos negativos, buscando avaliar sob a ótica
fisiopatológica, manifestações em nível celular principalmente.
Assim, descontruirmos a visão de que o exame laboratorial serve apenas para
“fechar” o diagnóstico, e reforçamos sua utilidade na avaliação precoce e
subsequente acompanhamento evolutivo, tornando ainda mais individualizada e
eficiente a intervenção clínica no seu paciente.
A minha intenção como professor não é estimular a solicitação indiscriminada
de exames a todo momento, em todo atendimento. Meu maior objetivo é lhe
conceder informações úteis para que, a partir da sua realidade de atendimento,
você possa fazer uso dessa ferramenta com sabedoria.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302013000300003.
INTERPRETANDO os VALORES DE REFERÊNCIA
EXAMES LABORATORIAIS
Rodrigo Manda
@RODRIGO.MANDA
CONEXÃO FISIOLÓGICA
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