E-Book Completo_Saúde Baseada em Evidências_CENGAGE_V2 (Versão Digital)

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<p>SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS SAÚDE BASEADA</p><p>EM EVIDÊNCIASORGANIZADORES CAROLINA CORSI; DENNIS SOARES LEITE</p><p>ORGANIZADORES CAROLINA CORSI; DENNIS SOARES LEITE</p><p>Saúde baseada em</p><p>evidências</p><p>GRUPO SER EDUCACIONAL</p><p>Saúde baseada em evidências é um livro direcionado para estudantes dos</p><p>cursos de �sioterapia e correlatos.</p><p>Além de abordar assuntos triviais, o livro traz conteúdo sobre as evidências</p><p>cientí�cas em �sioterapia, as principais recomendações, bioestatística,</p><p>auxílio na decisão terapêutica, e fundamentação teórica para elaboração de</p><p>revisão sistemática na �sioterapia.</p><p>Após a leitura da obra, o leitor vai conhecer as principais bases de dados</p><p>utilizadas para pesquisas em saúde e saber como realizar as buscas; avaliar os</p><p>artigos cientí�cos por meio da utilização da escala PEDro, bem como pelos</p><p>itens presentes nestes estudos; diferenciar signi�cância estatística e</p><p>signi�cância clínica de um achado cientí�co; identi�car o que é uma prática</p><p>baseada em evidências e como pode ser utilizada na �sioterapia; relacionar</p><p>os principais conceitos encontrados nos artigos; entender os principais testes</p><p>estatísticos e o que eles avaliam, bem como os principais erros encontrados</p><p>nestas avaliações; saber o que deve ser observado quando se trata de uma</p><p>avaliação econômica dos tratamentos de �sioterapia; formular revisões</p><p>sistemáticas por meio de manuais e revistas cienti�cas; obter uma visão</p><p>crítica dos critérios essenciais para um estudo de revisão sistemática dentro</p><p>da �sioterapia, e muito mais.</p><p>Aproveite a leitura do livro.</p><p>Bons estudos!</p><p>gente criando futuro</p><p>I SBN 9786555582956</p><p>9 786555 582956 ></p><p>C</p><p>M</p><p>Y</p><p>CM</p><p>MY</p><p>CY</p><p>CMY</p><p>K</p><p>SAÚDE BASEADA</p><p>EM EVIDÊNCIAS</p><p>Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou</p><p>transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, eletrônico ou mecânico, incluindo</p><p>fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de</p><p>informação, sem prévia autorização, por escrito, do Grupo Ser Educacional.</p><p>Diretor de EAD: Enzo Moreira</p><p>Gerente de design instrucional: Paulo Kazuo Kato</p><p>Coordenadora de projetos EAD: Manuela Martins Alves Gomes</p><p>Coordenadora educacional: Pamela Marques</p><p>Equipe de apoio educacional: Caroline Guglielmi, Danise Grimm, Jaqueline Morais, Laís Pessoa</p><p>Designers gráficos: Kamilla Moreira, Mário Gomes, Sérgio Ramos,Tiago da Rocha</p><p>Ilustradores: Anderson Eloy, Luiz Meneghel, Vinícius Manzi</p><p>Corsi, Carolina.</p><p>Saúde baseada em evidências / Carolina Corsi; Dennis Soares Leite. – São Paulo: Cengage –</p><p>2020.</p><p>Bibliografia.</p><p>ISBN 9786555582956</p><p>1. Fisioterapia 2. Leite, Dennis Soares.</p><p>Grupo Ser Educacional</p><p>Rua Treze de Maio, 254 - Santo Amaro</p><p>CEP: 50100-160, Recife - PE</p><p>PABX: (81) 3413-4611</p><p>E-mail: sereducacional@sereducacional.com</p><p>“É através da educação que a igualdade de oportunidades surge, e, com</p><p>isso, há um maior desenvolvimento econômico e social para a nação. Há alguns</p><p>anos, o Brasil vive um período de mudanças, e, assim, a educação também</p><p>passa por tais transformações. A demanda por mão de obra qualificada, o</p><p>aumento da competitividade e a produtividade fizeram com que o Ensino</p><p>Superior ganhasse força e fosse tratado como prioridade para o Brasil.</p><p>O Programa Nacional de Acesso ao Ensino Técnico e Emprego – Pronatec,</p><p>tem como objetivo atender a essa demanda e ajudar o País a qualificar</p><p>seus cidadãos em suas formações, contribuindo para o desenvolvimento</p><p>da economia, da crescente globalização, além de garantir o exercício da</p><p>democracia com a ampliação da escolaridade.</p><p>Dessa forma, as instituições do Grupo Ser Educacional buscam ampliar</p><p>as competências básicas da educação de seus estudantes, além de oferecer-</p><p>lhes uma sólida formação técnica, sempre pensando nas ações dos alunos no</p><p>contexto da sociedade.”</p><p>Janguiê Diniz</p><p>PALAVRA DO GRUPO SER EDUCACIONAL</p><p>Autoria</p><p>Carolina Corsi</p><p>Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), com período-sanduíche</p><p>pelo Politecnico di Milano (POLIMi/Milão, Itália).</p><p>Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar).</p><p>Dennis Soares Leite</p><p>Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal do Pará (2017), com aperfeiçoamento em Saúde</p><p>Pública (2018).</p><p>Especialista em Saúde do Trabalhador pela Universidade de São Paulo (2020).</p><p>SUMÁRIO</p><p>Prefácio .................................................................................................................................................8</p><p>UNIDADE 1 - Evidências científicas em fisioterapia .........................................................................9</p><p>Introdução.............................................................................................................................................10</p><p>1 História e princípios da prática baseada em evidências.....................................................................11</p><p>2 Utilização das principais bases de dados para pesquisa clinica .........................................................14</p><p>3 Avaliação da metodologia de estudos clínicos (ensaios clínicos randomizados,</p><p>controlados e observacionais) .............................................................................................................. 17</p><p>4 Análise crítica de artigos científicos na área de fisioterapia ..............................................................20</p><p>PARA RESUMIR ..............................................................................................................................25</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................26</p><p>UNIDADE 2 - Fisioterapia baseada em evidências: principais recomendações ................................27</p><p>Introdução.............................................................................................................................................28</p><p>1 Prática baseada em evidências .......................................................................................................... 29</p><p>2 Diretrizes ............................................................................................................................................32</p><p>3 Classificação por níveis de evidências ................................................................................................ 34</p><p>4 Revisões sistemáticas ......................................................................................................................... 36</p><p>5 Fases da fisioterapia baseada em evidências ..................................................................................... 39</p><p>6 Guia para a prática clínica .................................................................................................................. 42</p><p>7 Construção da pergunta de pesquisa ................................................................................................. 43</p><p>8 Conceitos ...........................................................................................................................................45</p><p>PARA RESUMIR ..............................................................................................................................49</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................50</p><p>UNIDADE 3 - Bioestática e seu auxílio na decisão terapêutica ........................................................51</p><p>Introdução.............................................................................................................................................52</p><p>1 Noções de estatística e tamanho de efeito de tratamento ................................................................53</p><p>2 Estatística simples: média, desvio padrão e erro padrão ...................................................................55</p><p>3 Distribuição dos dados .......................................................................................................................</p><p>cada uma das inicias do acrônico PICO. Siga</p><p>atentamente a leitura.</p><p>P (paciente ou problema) - pode ser um único paciente, um grupo de pacientes com uma</p><p>condição particular ou um problema de saúde.</p><p>I (intervenção) - representa a intervenção de interesse, que pode ser terapêutica.</p><p>C (controle ou comparação) - definida como uma intervenção padrão, a intervenção mais</p><p>utilizada ou nenhuma intervenção.</p><p>O (Desfecho - outcomes) - resultado esperado.</p><p>Descrição dos componentes do PICO, da revisão sistemática de Bergin e Wraight, que</p><p>constataram na revisão sistemática a incidência de úlceras de pé em diabéticos, é um precursor</p><p>para amputação (SANTOS, 2007).</p><p>Participantes: pessoas portadoras de diabetes tipo I ou II, com úlceras de pé do tipo neuropática,</p><p>isquêmica ou neuroisquêmica. Intervenção: qualquer agente tópico ou curativo para ferida que</p><p>contivesse prata em sua composição, usado sozinho ou em combinação para o tratamento de</p><p>úlceras de pé em diabéticos. Comparação: poderia ser com nenhum curativo, curativo placebo</p><p>e curativos/agentes tópicos sem prata em sua composição. Outcomes (desfecho): proporção</p><p>45</p><p>de úlceras completamente cicatrizadas, mudança na área total da úlcera, tempo da completa</p><p>cicatrização, sinais e sintomas de infecções clínicas.</p><p>Guideline para o tratamento de artrite idiopática juvenil da American College of Rheumatology</p><p>de 2019 (RINGOLD et al, 2019).</p><p>Etapas para a formação do guideline: formação de 4 pediatras que formaram a PICO para</p><p>o manuscrito, revisão sistemática da literatura, opiniões de pessoas com vasta experiência no</p><p>assunto, formação em conjunto das recomendações utilizando o princípio da PICO, opiniões de</p><p>familiares das crianças. Ao final, foram incluídas 39 recomendações, sendo 31 pautadas na PICO.</p><p>Bandeiras e sua relação com as condições clínicas</p><p>A bandeira vermelha significa patologias sérias, como: fratura, síndrome, tumor. A bandeira</p><p>laranja está relacionada aos sintomas psiquiátricos, como: depressão. A bandeira amarela</p><p>está relacionada a respostas emocionais e comportamento envolvendo dor. A bandeira azul</p><p>está relacionada com a relação entre trabalho e saúde, questões familiares e econômicas. E a</p><p>bandeira preta está relacionada também ao trabalho, mas com enfoque na legislação e retorno</p><p>de atividades do trabalho.</p><p>8 CONCEITOS</p><p>Veja a seguir alguns conceitos importantes para a prática baseada em evidências, conforme</p><p>Costa (2020).</p><p>• Desfecho primário</p><p>É o principal desfecho do estudo; é selecionado pelo pesquisador e deve ser o desfecho mais</p><p>importante.</p><p>• Desfecho secundário</p><p>São desfechos considerados menos importantes, mas que são parte no contexto geral da</p><p>doença.</p><p>• Qualidade metodológica</p><p>É um sinônimo de risco de viés ou de validade interna de um determinado estudo.</p><p>• Biblioteca Cochrane</p><p>Possui mais de 9 mil revisões sistemáticas, com a maior base de dados de ensaios clínicos</p><p>publicados. Tem fundamental importância para a obtenção dos ensaios controlados aleatorizados.</p><p>46</p><p>• Diretrizes de prática clínica (guidelines)</p><p>So recomendações de como diagnosticar e tratar uma condição de saúde. Apresentam</p><p>conhecimento que levam em consideração os benefícios e riscos de procedimentos, diagnósticos</p><p>e tratamentos. Os guidelines são construídos para populações específicas; as conclusões dos</p><p>guidelines de um determinado país podem ser substancialmente diferentes de outro país.</p><p>• Fator prognóstico</p><p>São fatores que estão associados a mudanças clínicas, independente do tratamento.</p><p>• Baseline (linha de base)</p><p>É a primeira medida realizada em um estudo longitudinal, como estudos de coorte e ensaios</p><p>controlados.</p><p>• Follow up (reavaliações)</p><p>São as medidas realizadas após a baseline em estudos longitudinais.</p><p>• Cegamento</p><p>É não permitir que as pessoas envolvidas em um ensaio controlado aleatorizado (pacientes,</p><p>terapeutas ou avaliadores de desfecho) saibam que tratamento foi oferecido.</p><p>• Spin</p><p>É o exagero das conclusões de um artigo pelos seus autores; as interpretações dos resultados</p><p>não refletem os dados apresentados no próprio artigo.</p><p>• Ensaio controlado quase-aleatorizado</p><p>É um controlado com dois ou mais grupos em que a divisão entre os grupos não ocorreu de</p><p>forma aleatória.</p><p>• Plausibilidade biológica</p><p>É relacionado ao possível mecanismo de ação de um determinado tratamento.</p><p>• MCID (minimal clinical important difference)</p><p>É o efeito mínimo observado que possa ser considerado clinicamente importante para os</p><p>pacientes.</p><p>• Ensaio pragmático</p><p>47</p><p>São estudos em que os pacientes de pelo menos um dos grupos, recebe um tratamento</p><p>individualizado e, às vezes, multimodal a ponto que reflete exatamente tratamentos que são</p><p>utilizados na vivência prática.</p><p>• Sigilo de alocação</p><p>Apresenta a técnica de randomização com envelopes numerados, selados e opacos é um dos</p><p>tipos de técnica que garantem o sigilo de alocação.</p><p>• Fator de impacto</p><p>Utilizado pelas principais revistas cientificas do mundo. É, basicamente, uma métrica que se</p><p>refere às citações dos artigos daquela revista em outros artigos, ou seja, quanto maior o volume</p><p>de citações recebidas em um determinado período de tempo, dividido pelo número de artigos</p><p>publicados, maior será o fator de impacto.</p><p>• Índice H</p><p>Serve para medir a performance de um pesquisador em influenciar outras pesquisas, similar</p><p>ao fator de impacto.</p><p>• Sham ou placebo</p><p>São intervenções inertes que são utilizadas no como grupo controle em ensaios controlados</p><p>aleatorizados, cientificamente dizemos que o tratamento oferecido no grupo experimental é</p><p>ineficaz.</p><p>• MESH (medical subject headings)</p><p>São termos-chave de busca usados na base de dados PubMed que auxiliam as pessoas em</p><p>buscas nessa base, facilitando o trabalho ao selecionar artigos para leitura.</p><p>• Acurácia diagnóstica</p><p>É a capacidade de um teste diagnóstico em detectar corretamente pacientes com uma</p><p>determinada doença, e descartar em pessoas que não tenham essa mesma enfermidade.</p><p>Na sequência, veremos exemplos de alguns níveis e recomendações de artigos de fisioterapia.</p><p>Artigo 1: O impacto do alongamento sobre o risco de lesões esportivas: uma revisão</p><p>sistemática da literatura.</p><p>Nível I - recomendação B: é provável que programas de alongamento, em geral, não tenham</p><p>efeito na prevenção de lesões relacionadas à prática esportiva.</p><p>48</p><p>Artigo 2: Órteses de pé em condições de uso excessivo de membros inferiores: uma revisão</p><p>sistemática e meta-análise</p><p>Nível I - recomendação A: há evidência de meta-análise para suportar o uso de palmilhas na</p><p>prevenção de um primeiro episódio de lesão por sobrecarga de membros inferiores.</p><p>Nível I – recomendação A: há evidência de que as órteses pré-fabricadas e as customizadas</p><p>são igualmente eficazes.</p><p>Nível I – recomendação D: é contraditório o uso de órteses pode prevenir condições de</p><p>sobrecarga em indivíduos que já sofreram a lesão previamente.</p><p>A avaliação crítica da literatura inclui a relevância (importância clínica), confiabilidade e</p><p>aplicação dos resultados na clínica.</p><p>• Critérios na estrutura</p><p>Título: deve ser informativo, deixando claro o tipo de estudo realizado. Resumo: deve ser</p><p>claro, informativo e estruturado. Método: qual a pergunta clínica do autor? O desenho do estudo</p><p>está adequado para responder à questão clínica? Como a amostra foi selecionada? Há descrição</p><p>do tamanho da amostra? Há grupo de comparação (controle)?</p><p>• Em ensaios clínicos</p><p>Como os pacientes foram alocados para os grupos de comparação? Houve randomização?</p><p>Houve sigilo na alocação dos pacientes? Houve seguimento completo dos pacientes ou houve</p><p>perdas? A avaliação dos dados foi cega? Quem coletou os dados? Houve mascaramento do</p><p>pesquisador, pacientes ou dos avaliadores?</p><p>São indicativos de produção cientifica adequada: boa descrição do método, randomização,</p><p>ocultação de alocação e mascaramento.</p><p>49</p><p>Nesta unidade, você teve a oportunidade de:</p><p>• identificar o que é uma prática baseada em evidências e como pode ser utilizada na</p><p>fisioterapia;</p><p>• estudar as principais fontes para adquirir estudos sobre saúde</p><p>baseada em evidên-</p><p>cias;</p><p>• relacionar os principais conceitos encontrados nos artigos;</p><p>• obter uma visão crítica frente aos diferentes tipos de estudos, principalmente revi-</p><p>são sistemática.</p><p>PARA RESUMIR</p><p>ATALLAH, A N. Medicina Baseada em Evidências: fundamentos para a pesquisa clínica.</p><p>São Paulo: Lemos Editorial, 1998. 86 p.</p><p>DIAS, R. C. Prática baseada em evidências: uma metodologia para a boa prática</p><p>fisioterapêutica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 19, n. 1, p. 11-16, mar. 2006.</p><p>FERRAZ, L. et al. Tradução do Conhecimento e os desafios contemporâneos na área da</p><p>saúde: uma revisão de escopo. Saúde em Debate, v. 43, n. 2, p. 200-216, nov. 2019.</p><p>LEMOS, A. GRADE: um sistema para graduar qualidade de evidência e força da</p><p>recomendação e as implicações para a prática fisioterapêutica. Fisioterapia Brasil,</p><p>Pernambuco, v. 5, n. 18, p. 657-666, dez. 2017.</p><p>MARQUES, A. P et al. Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e</p><p>modelos de estudos. Fisioterapia & Pesquisa, São Paulo, v. 2, n. 1, p. 320-326, abr. 2005.</p><p>OLIVEIRA, D. A. L. Medicina Baseada em Evidências. São Paulo: Unasus, 2010. 53 p.</p><p>QUEIROZ, P. S. Facilidades e habilidades do fisioterapeuta na procura, interpretação e</p><p>aplicação do conhecimento científico na prática clínica: um estudo piloto. Fisioterapia</p><p>em Movimento, São Paulo, v. 26, n. 1, p. 120-129, mar. 2013.</p><p>RINGOLD, S. et al. American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline</p><p>for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-</p><p>Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis and Enthesitis. Arthritis & Rheumatology, Canadá, v.</p><p>71, n. 6, p. 846-863, jun. 2019.</p><p>SANTOS, C. M. C. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca</p><p>de evidências. Revista Latino-americana de Enfermagem, São Paulo, v. 15, n. 3, p. 200-</p><p>204, jun. 2007.</p><p>SHIWA, S. R. et al. PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia. Fisioterapia em</p><p>Movimento, v. 24, n. 3, p. 523-533, set. 2011.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>UNIDADE 3</p><p>Bioestática e seu auxílio na decisão</p><p>terapêutica</p><p>Olá,</p><p>Você está na unidade Bioestatística e seu auxílio na decisão terapêutica. Conheça aqui as</p><p>questões básicas de estatística, como por exemplo, como selecionar a população para um</p><p>estudo? Como realizar uma análise básica dos dados e quais são os principais erros que</p><p>podem acontecer? Também falaremos sobre o tamanho estatístico do efeito das técnicas</p><p>de fisioterapia.</p><p>Além disso, partindo da noção adquirida de bioestatística e entendendo a qualidade dos</p><p>estudos realizados em fisioterapia, discutiremos a avaliação econômica das técnicas em</p><p>fisioterapia, para conseguirmos selecionar as opções mais adequadas para cada paciente</p><p>e assim otimizar o cuidado em saúde!</p><p>Bons estudos!</p><p>Introdução</p><p>53</p><p>1 NOÇÕES DE ESTATÍSTICA E TAMANHO DE EFEITO</p><p>DE TRATAMENTO</p><p>Iniciaremos nossa discussão pelos principais tópicos da bioestatística. Esses itens incluirão</p><p>detalhes sobre a realização de amostragem para um estudo, como realizar algumas análises, bem</p><p>como entender a distribuição dos dados frente à população, os erros comuns na bioestatística e</p><p>como analisar o tamanho do efeito dos tratamentos realizados.</p><p>O conhecimento em estatística é fundamental para que o profissional de saúde seja capaz de</p><p>avaliar a metodologia empregada nos estudos que utiliza para basear suas decisões terapêuticas.</p><p>Além de ajudar nesta área, é válido para que este profissional conheça melhor os pacientes do</p><p>serviço em que estiver inserido.</p><p>Começaremos a nossa abordagem por um assunto de fundamental importância para a validade</p><p>dos estudos científicos, que é a população estudada. Uma seleção criteriosa da população torna</p><p>os estudos válidos, fazendo com que seus resultados possam ser extrapolados para a população</p><p>de maneira geral, auxiliando assim na criação das evidências científicas.</p><p>1.1 População</p><p>População é um termo que define a totalidade das pessoas que apresentam algumas</p><p>características em particular. Por exemplo, a população de brasileiros que têm queixas de dor</p><p>lombar nos últimos seis meses (FIELD, 2009).</p><p>Quando vamos realizar um estudo científico, torna-se impossível analisar toda a população</p><p>de interesse. Como no exemplo anterior, é inviável que um pesquisador consiga avaliar todos os</p><p>brasileiros que apresentam queixas de dor lombar. Deste modo, para a realização dos estudos,</p><p>utiliza-se o processo de amostragem.</p><p>1.2 Amostragem</p><p>A amostragem nada mais é do que a retirada de uma parte dos indivíduos da população de</p><p>maneira aleatória. Para a realização de um estudo em dor lombar, então, o pesquisador deve</p><p>selecionar uma quantidade de pessoas que apresentem esse sintoma de maneira arbitrária.</p><p>Nesse caso, pode-se inferir que as características apresentadas pela amostra selecionada</p><p>possa ser ampliada para a toda a população com a característica discutida. Dessa forma, o</p><p>resultado do tratamento realizado nesta amostra representa os efeitos que ocorreriam se fosse</p><p>realizado a mesma intervenção em todas as pessoas (FIELD, 2009).</p><p>Quanto maior a amostra estudada, mais representativa da população ela é. Para a decisão</p><p>54</p><p>do tamanho adequado da amostra para realização de um estudo científico, é necessário que se</p><p>leve em consideração o tamanho da população. Quando falamos de dor lombar, por exemplo,</p><p>que é um sintoma comum, a amostra para ser representativa deverá ser maior do que quando</p><p>tratamos de alguma patologia rara, onde uma menor amostra já é representativa da população</p><p>de maneira geral.</p><p>Para uma seleção adequada da amostra, ainda é necessário um conhecimento prévio de</p><p>características que possam interferir no resultado dos estudos. Essas peculiaridades podem ser:</p><p>• o tempo que a pessoa possui determinado sintoma ou patologia;</p><p>• a realização prévia de outros tratamentos;</p><p>• a realização prévia de cirurgias;</p><p>• ou ainda qualquer outra característica que possa causar confusão sobre a eficácia ou não</p><p>da terapia selecionada para o estudo.</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>O processo de amostragem pode ser probabilístico ou não probabilístico.</p><p>• Amostragem probabilística</p><p>É aquela em que todos os indivíduos da população têm igual chance de ser selecionados para</p><p>fazer parte da amostra.</p><p>• Amostragem não probabilística</p><p>É aquela em que a amostra é recrutada por conveniência, por exemplo, em determinada</p><p>localização geográfica, ou então são selecionados todos os pacientes de apenas um serviço de</p><p>saúde existente na cidade.</p><p>55</p><p>Deve-se ressaltar que, mesmo que a amostra seja não probabilística, a seleção para os grupos</p><p>de estudos que possuam mais de um grupo deve ser realizada de maneira aleatória, por meio de</p><p>sorteio, por exemplo, e não deve permitir que o pesquisador decida em quais grupos cada sujeito</p><p>será alocado.</p><p>É importante reforçar também que se selecionarmos diversas amostras aleatórias em uma</p><p>mesma população, elas poderão apresentar algumas diferenças entre si. Porém, de maneira</p><p>geral, os resultados devem ser bastante similares.</p><p>Uma amostragem bem realizada pode ser o fator de diferença entre um estudo científico de</p><p>alta ou baixa qualidade, já que ela interfere, diretamente, na capacidade de expandirmos ou não</p><p>para a população os resultados encontrados (FIELD, 2009).</p><p>2 ESTATÍSTICA SIMPLES: MÉDIA, DESVIO PADRÃO</p><p>E ERRO PADRÃO</p><p>Agora, veremos sobre alguns conceitos de estatística simples, como média, desvio padrão e</p><p>erro padrão, para que possamos interpretar melhor os resultados encontrados nos estudos, bem</p><p>como para realizar descrições da amostra avaliada por meio da apresentação destes valores.</p><p>A estatística simples, também chamada de estatística descritiva, é aquela que tem como</p><p>objetivo apresentar uma visão geral da amostra avaliada. Costuma ser usada para apresentar</p><p>dados referentes a características da população, como peso, altura, nível de dor, nível de função e</p><p>outros dados que possam ser observados numericamente como características.</p><p>2.1 Média</p><p>A média, que é a principal medida descritiva, é um</p><p>valor apresentado que apresenta uma</p><p>medida de resumo dos dados. É obtida pela somatória dos valores encontrados, divididos pelo</p><p>número de medidas. Esse valor foi criado para servir como modelo, que representa a população</p><p>de maneira geral (FIELD, 2009).</p><p>Quando observamos a amostra avaliada, pode ser que nenhum dos indivíduos apresente</p><p>valores idênticos aos valores médios, porém, esse valor é o número encontrado na maioria da</p><p>população. Espera-se que, mesmo dentro da amostra avaliada, as pessoas não apresentem</p><p>grandes desvios da média.</p><p>Porém, dentro de uma amostra, após encontrar-se o valor médio, pode-se avaliar o desvio</p><p>que os indivíduos desta amostra apresentam deste valor, e a isso dá-se o nome de desvio padrão.</p><p>56</p><p>2.2 Desvio padrão</p><p>O desvio padrão demonstra quão representativa da população é o valor encontrado naquela</p><p>amostra. Valores pequenos, tendo como referência o valor médio, representam uma amostra</p><p>que se assemelha à população e, portanto, os resultados encontrados no estudo podem ser</p><p>extrapolados para a população em geral. Desvios padrões grandes, em comparação com o valor</p><p>médio, demonstram que a amostra não é representativa da população de maneira geral, portanto,</p><p>os resultados obtidos devem ser observados de maneira cuidadosa (FIELD, 2009).</p><p>Além da média e do desvio padrão, outra medida importante a ser realizada e observada é o</p><p>erro padrão.</p><p>2.3 Erro padrão</p><p>O erro padrão é obtido quando são retiradas várias amostras da população, são calculadas as</p><p>médias de todas essas amostras e uma média geral de todos os indivíduos, como se fosse uma</p><p>amostra única. Erro padrão é o desvio que cada média individual apresenta da média geral (FIELD,</p><p>2009).</p><p>Como, normalmente, não retiramos várias amostras dentro de uma mesma população, os</p><p>estatísticos elaboraram alguns cálculos que permitem que esses valores sejam inferidos, para que</p><p>seja possível a obtenção do erro padrão em todos os estudos.</p><p>O erro padrão é uma medida importante pois, da mesma maneira que o desvio padrão, ele é</p><p>uma avaliação de quanto a amostra retirada é representativa da população geral. Assim, menores</p><p>erros padrão, demonstram amostras mais representativas da população em geral (FIELD, 2009).</p><p>3 DISTRIBUIÇÃO DOS DADOS</p><p>Agora vamos discutir sobre a distribuição dos dados e como isso influencia as análises</p><p>realizadas, bem como qual é a importância disso nos estudos científicos e em suas análises de</p><p>qualidade.</p><p>Para analisarmos a distribuição dos dados em determinado estudo, devemos montar um</p><p>gráfico, no qual são apresentadas as frequências com que os valores aparecem. Em um gráfico</p><p>tido como ideal, os valores médios serão apresentados como mais frequentes, e estarão no</p><p>centro do gráfico e o gráfico vai reduzindo a frequência de surgimento de valores conforme</p><p>vai se afastando do valor médio. Esse gráfico apresenta a forma de um sino, e esse padrão de</p><p>distribuição é chamado de distribuição normal (FIELD, 2009).</p><p>57</p><p>Figura 1 - Gráfico com distribuição normal dos dados</p><p>Fonte: Singkham, Shutterstock, 2020.</p><p>#ParaCegoVer: A imagem mostra uma parede escura, com o desenho de um gráfico. O gráfico</p><p>apresenta um formato de sino. No meio desse gráfico existe uma linha, que representa a média</p><p>dos dados e o gráfico vai se achatando conforme se distancia da linha média.</p><p>Essa distribuição de dados é tida como a distribuição padrão, e espera-se sempre encontrá-la</p><p>quando avaliamos uma amostra retirada e que seja representativa da população em geral.</p><p>Podem ocorrer algumas distorções na apresentação dos dados como, por exemplo, a presença</p><p>de assimetrias, quando os dados se apresentam distribuídos mais para a direita ou esquerda da</p><p>média, porém, não centralizados como no caso da distribuição normal (FIELD, 2009).</p><p>Outra situação que pode ocorrer é um achatamento da curva apresentada, o que se deve</p><p>a um aumento no valor do desvio padrão, fazendo com que poucos dados se apresentem nos</p><p>valores médios, e o gráfico seja menos vertical (FIELD, 2009).</p><p>Em ambas as situações é importante observar a variabilidade encontrada nos dados</p><p>apresentados, por meio do desvio padrão elevado. Isso pode ocorrer devido a características</p><p>intrínsecas de algumas populações, como, por exemplo, as crianças. Elas passam por constantes</p><p>modificações, inerentes ao desenvolvimento motor. Por isso, quando avaliamos alguma</p><p>característica motora desta população, e inserimos uma ampla faixa etária, os dados apresentam</p><p>maior variabilidade entre si.</p><p>É importante reforçar que, caso isso ocorra, é interessante que seja repensada a estratégia</p><p>de avaliação adotada. No caso das crianças, uma divisão por faixa etária pode auxiliar na redução</p><p>da variabilidade encontrada nos dados e fazer com que eles se tornem mais representativos da</p><p>população.</p><p>58</p><p>Quando realizamos a leitura de estudos científicos, é importante a observação da normalidade</p><p>dos dados, para que saibamos se os dados avaliados são realmente representativos da população</p><p>avaliada e, portanto, seus resultados podem ser extrapolados além do estudo em questão (FIELD,</p><p>2009).</p><p>3.1 Testes estatísticos</p><p>Abordaremos agora os principais testes utilizados para apontar as diferenças estatísticas</p><p>entre intervenções ou grupos de intervenção, e discutiremos um pouco a importância da correta</p><p>utilização e interpretação dos resultados destes testes.</p><p>Quando iniciamos a realização de uma pesquisa científica é fundamental que consigamos</p><p>estabelecer a hipótese para o que iremos avaliar. Por exemplo: terapia manual reduz dor lombar?</p><p>A partir da questão inicial, levantam-se então duas hipóteses: a hipótese principal e a hipótese</p><p>nula. Neste caso, a hipótese principal é de que sim, a terapia manual reduz dor lombar, e a</p><p>hipótese nula, é de que não, a terapia manual não reduz dor lombar.</p><p>Nesses casos, após a seleção dos pacientes, randomização nos grupos tratamento e não</p><p>tratamento e análise do desfecho principal do estudo, deve-se fazer um teste estatístico que</p><p>aceite ou rejeite a hipótese nula (FIELD, 2009).</p><p>A base matemática para realização dos testes de hipótese é de que o teste deve comprovar</p><p>que o resultado não foi uma ocorrência ocasional, mas sim fruto do tratamento realizado. Os</p><p>estatísticos têm como consenso o fato de que as ocorrências ocasionais acontecem em 5% dos</p><p>casos. Deste modo, quando o valor encontrado se encontra dentro dos 95%, considera-se que a</p><p>origem do resultado pode ser influenciada pelo tratamento, por exemplo (FIELD, 2009).</p><p>Então rejeita-se a hipótese nula quando o p valor, que é o resultado da estatística, é menor ou</p><p>igual 0,05. Esse valor também é chamado de nível de significância.</p><p>O teste a ser realizado para aceitar ou rejeitar a hipótese nula vai depender do tipo de dado</p><p>utilizado, da distribuição desse tipo de dado e da comparação que desejamos realizar. Dentre os</p><p>testes mais comuns, quando a distribuição dos dados é normal, estão o teste de t student e a</p><p>ANOVA.</p><p>O teste de t student é utilizado para comparar duas amostras apenas. Essas amostras podem</p><p>ser comparadas antes ou depois de um tratamento ou então pode ser feita uma comparação</p><p>entre dois grupos depois do tratamento. Entretanto é permitida apenas uma comparação por</p><p>vez, entre as duas amostras.</p><p>A ANOVA também é utilizada para comparar as amostras, mas permite mais de uma</p><p>comparação por vez ou a utilização de mais amostras. Então ela permite comparação entre o</p><p>59</p><p>grupo antes, depois e follow-up do tratamento, por exemplo. Também permite comparação entre</p><p>grupos diferentes, como por exemplo grupo que recebeu tratamento, grupo que recebeu placebo</p><p>e grupo que não recebeu nenhuma das duas coisas.</p><p>Estes testes podem ser realizados em diversos programas que permitam análises estatísticas,</p><p>porém seus resultados sempre serão semelhantes, permitindo aceitar ou rejeitar as hipóteses nulas.</p><p>Discutiremos agora os principais erros estatísticos encontrados, e que podem influenciar</p><p>diretamente no resultado dos estudos apresentados.</p><p>3.2 Erros tipo I e tipo II</p><p>Quando realizamos estudos</p><p>científicos, visamos demonstrar, por meio de uma amostra da</p><p>população, aquilo que ocorre com a população de maneira geral. Deste modo, quando lemos</p><p>um estudo, devemos avaliar os detalhes que provem efetivamente que os dados podem ser</p><p>extrapolados.</p><p>Entretanto, existem dois principais erros que podem ser realizados durante os estudos que</p><p>fazem com que esse princípio de extrapolar para a população de maneira geral não seja válido, e</p><p>são eles os erros do tipo I e II (RODRIGUES, 2017).</p><p>• Tipo I</p><p>Erros do tipo I são aqueles nos quais encontramos um efeito que não existe (RODRIGUES, 2017).</p><p>• Tipo II</p><p>Erros do tipo II são aqueles nos quais não encontramos um efeito que existe (RODRIGUES, 2017).</p><p>Ambos os erros são graves, pois partem do princípio que o resultado encontrado não é</p><p>fidedigno à realidade da população e ambos podem ser minimizados com as análises estatísticas</p><p>corretas.</p><p>Por convenção, o tipo mais grave de erro é o erro de tipo I, onde se encontra um efeito que</p><p>não existe. Esse tipo de erro é o mais grave pois incorre no fato de realizarmos com os pacientes</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Existem diversos outros testes estatísticos que podem ser utilizados com outros objetivos,</p><p>como por exemplo relacionar situações, definir quais preditores podem explicar um desfecho</p><p>e comparar dados que não assumem os critérios de normalidade.</p><p>60</p><p>tratamentos que não funcionam, como se funcionassem. Esses casos podem ser graves, já que</p><p>colocam os pacientes em risco de terem piora por inexatidão do tratamento (RODRIGUES, 2017).</p><p>O erro do tipo II é menos grave apenas por não apontar diferença onde existe, então os</p><p>pacientes não são efetivamente colocados em risco, mas podem deixar de terem um tratamento</p><p>que seria efetivo.</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>Os dois erros são inversos, portanto, quando minimizamos a ocorrência de um tipo de erro,</p><p>estamos aumentando a possibilidade de incorrer no outro. Quando aumentamos o rigor das</p><p>análises realizadas para deixar de incorrer no erro do tipo I, corremos o risco de incorrer no</p><p>erro do tipo II, entretanto os pesquisadores optam por utilizar análises mais rigorosas, mesmo</p><p>correndo esse risco, para evitar os erros de tipo I.</p><p>Os erros são causados pela rigorosidade dos testes aplicados. Quando aplicamos um teste</p><p>estatístico muito rigoroso, minimizamos a possibilidade da ocorrência de um erro do tipo I, porém</p><p>aumentamos a possiblidade da ocorrência de um erro do tipo II. Caso o teste aplicado não seja</p><p>rigoroso o suficiente, existe a possibilidade de que se ocorra o caso inverso.</p><p>Deste modo, ao realizar a leitura de artigos científicos, devemos observar as análises com</p><p>rigor, para garantir que não tenham havido erros e que não estejamos colocando nossos pacientes</p><p>em risco com tratamentos que não serão efetivos.</p><p>Na sequência, discutiremos o último item de bioestatística, que apontará como avaliar o</p><p>tamanho dos efeitos apresentados nos tratamentos por meio das análises, e como devemos</p><p>interpretar esses resultados durante a leitura dos estudos.</p><p>61</p><p>3.3 Tamanho de efeito</p><p>Como lemos nos tópicos anteriores, existem testes que são capazes de apontar a presença</p><p>ou ausência do efeito em terapias testadas nos estudos científicos. Entretanto, a presença ou</p><p>ausência de efeito não representa quão importante foi o efeito encontrado neste teste.</p><p>É de fundamental importância que se consiga mensurar o real efeito das terapias, para que se</p><p>possam selecionar as que apresentem maiores efeitos para a população estudada (FIELD, 2009).</p><p>A principal maneira de apresentar-se o tamanho do efeito das terapias é por meio da utilização</p><p>do d de Cohen (1988), que define o que é um efeito pequeno, médio e grande. A padronização</p><p>dessa definição possibilita que os diferentes estudos realizados nas diversas partes do mundo</p><p>possam ser comparados, além de pesquisas que apresentem diferentes técnicas, para seleção da</p><p>melhor, já que possuem a mesma escala de grandeza do tamanho do efeito.</p><p>Nessa padronização, efeitos de 0,10 são considerados pequenos, de 0,30 são considerados</p><p>efeitos médios e 0,50 são considerados efeitos grandes (COHEN, 1988).</p><p>É fundamental que sempre que formos escrever um artigo científico nos lembremos de</p><p>inserir o tamanho de efeito padronizado, para que ele possa ser comparado com os demais</p><p>estudos existentes na literatura. Além disso, é importante, durante a leitura, que saibamos avaliar</p><p>o tamanho do efeito - para garantir a qualidade da evidência apresentada pelo estudo -, bem</p><p>como a sua real efetividade de utilização.</p><p>O tamanho do efeito é uma avaliação importante, pois, quando se realiza uma revisão</p><p>sistemática ou meta-análise, os tamanhos de efeito são verificados para que se possa avaliar</p><p>o nível da evidência encontrada por determinado estudo. Além disso, como estas pesquisas</p><p>agrupam diversos ensaios clínicos, a existência de uma medida padronizada de efeito possibilita a</p><p>comparação de estudos diferentes e a junção de estudos semelhantes para aumentar o poder de</p><p>discussão sobre determinado tópico.</p><p>Aqui encerramos a parte relativa a conceitos específicos de bioestatística apresentados, e</p><p>somos capazes de entender e executar as principais análises que são usadas nos estudos em</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>O tamanho do efeito dos tratamentos é uma medida estatística que deve ser observada</p><p>juntamente com a significância clínica dos resultados. Devem-se observar técnicas que aliem</p><p>bons tamanhos de efeito e boas diferenças clinicamente relevantes.</p><p>62</p><p>saúde e, principalmente, nos estudos de fisioterapia.</p><p>Na sequência, discutiremos quais são as maneiras de avaliar economicamente as práticas</p><p>e técnicas fisioterapêuticas para auxiliar nas decisões clínicas, e otimizar a saúde baseada em</p><p>evidências.</p><p>4 AVALIAÇÃO ECONÔMICA DAS TÉCNICAS</p><p>FISIOTERAPÊUTICAS</p><p>Quando desejamos selecionar a técnica mais adequada em fisioterapia, diversas questões</p><p>devem ser levadas em consideração. Dentro destes pontos está o custo destas técnicas para o</p><p>paciente e para o sistema de saúde. Os conselhos regionais de fisioterapia apresentam tabelas</p><p>padronizadas com o valor de diversos procedimentos fisioterapêuticos, mas será que só isso é</p><p>suficiente?</p><p>A resposta para essa questão é que muito provavelmente não. Afinal, o custo das técnicas</p><p>envolve diversos fatores, como, por exemplo, a sua efetividade e a adesão do paciente ao</p><p>tratamento. Muitas vezes, técnicas que tenham um alto custo, porém, que são mais efetivas,</p><p>acabam, ao final do tratamento, custando menos que técnicas mais baratas, já que demandam</p><p>uma menor quantidade de sessões, por exemplo.</p><p>A seguir, iremos abordar os três principais pilares da prática baseada em evidências: as</p><p>evidências científicas de qualidade, a expertise dos profissionais e a opinião do paciente, gerando</p><p>adesão ao tratamento, para que possamos entender qual é a importância de cada um desses</p><p>aspectos na avaliação econômica da prática fisioterapêutica e como eles podem influenciar, de</p><p>maneira positiva, e otimizar os custos do cuidado em saúde.</p><p>4.1 Evidência científica</p><p>As evidências científicas de alta qualidade são o principal ponto da prática baseada em</p><p>evidências. É por meio delas que é possível mensurar quais são as técnicas mais eficientes e para</p><p>quais populações elas se aplicam.</p><p>Quando tratamos de avaliar economicamente a viabilidade das técnicas, torna-se importante</p><p>entender quais são as mais efetivas para cada população. Conhecendo as principais evidências,</p><p>deve-se sempre optar pela utilização das técnicas que apresentem maior efetividade para cada</p><p>sujeito (LAW, 2008).</p><p>O fisioterapeuta deve sempre se recordar de acessar revisões sistemáticas e meta-análises,</p><p>que são os estudos que fornecem os melhores níveis de evidências científicas por agruparem</p><p>63</p><p>e resumirem diversos estudos relacionados a um mesmo assunto. O profissional precisa ainda</p><p>apresentar as principais características, por exemplo, das intervenções avaliadas, como frequência</p><p>de realização, detalhes da execução e os principais resultados, bem</p><p>como uma síntese sobre a</p><p>recomendação ou não do uso das técnicas avaliadas.</p><p>É importante, durante a avaliação dos estudos, que o fisioterapeuta seja capaz de identificar</p><p>para qual população o estudo foi realmente desenhado. Muitas vezes, dentro de uma mesma</p><p>patologia, existem algumas particularidades, que fazem com que determinadas técnicas sejam</p><p>mais efetivas para um grupo de pessoas e outras técnicas sejam mais efetivas para outro grupo</p><p>(LAW, 2008).</p><p>Deste modo, avaliando-se corretamente a população da qual faz parte o paciente que deve</p><p>ser tratado, e entendendo-se qual é a técnica que possui evidências de maior qualidade para esta</p><p>população, é possível realizar a otimização do tratamento, fazendo com que este apresente um</p><p>menor custo (ALMEIDA, 2019).</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>Pensando no sistema de saúde pública brasileiro, por exemplo, selecionar técnicas mais</p><p>efetivas, fazem com que o paciente necessite de menos de tempo de tratamento, aumentando</p><p>assim a rotatividade dos serviços de fisioterapia, possibilitando a abrangência de uma maior</p><p>parte da população e reduzindo os gastos com o agravamento de uma série de patologias que</p><p>poderiam ter sido resolvidas precocemente.</p><p>Assim, é fundamental que não só os fisioterapeutas, mas os gestores em saúde sejam capazes</p><p>de analisar as principais evidências científicas para que se possa otimizar o cuidado ao paciente.</p><p>Outro ponto fundamental é que a utilização de técnicas com maiores evidências científicas</p><p>evita o uso de técnicas empíricas, que possam ser danosas aos pacientes. Neste caso, também se</p><p>64</p><p>evitam a possibilidade de agravamento de casos mais simples, o que faria com que o tratamento</p><p>passasse a ser muito mais custoso, bem como se poupa a manutenção de pacientes por longos</p><p>anos nos tratamentos de fisioterapia, que também apresentam um custo elevado.</p><p>Agora, abordaremos mais um ponto da prática baseada em evidências para otimização do</p><p>cuidado em saúde, que é a expertise do profissional que irá realizar o tratamento.</p><p>4.2 Expertise profissional</p><p>Para melhor utilização dos tratamentos e, consequente, otimização financeira, é fundamental</p><p>que, além da utilização das técnicas com evidências de maior qualidade, o profissional que aplica</p><p>a terapia seja aquele com maior expertise para utilização da técnica.</p><p>Isso não quer dizer que profissionais recém-formados não sejam os mais adequados, apenas</p><p>significa que os profissionais devem sempre utilizar, dentro das técnicas com maiores evidências,</p><p>aquelas com as quais apresentem maior familiaridade (LAW, 2008).</p><p>A utilização de técnicas mais familiares e usuais ao profissional, faz com que se minimize</p><p>a possibilidade de erros ou utilização inadequada de quaisquer técnicas, que possam vir a ser</p><p>danosas para o paciente, aumentando a necessidade de retornos ao tratamento ou de aumento</p><p>na complexidade dos tratamentos realizados, o que aumentaria o custo para o sistema de saúde.</p><p>Além disso, para o profissional, especializar-se em uma área faz com que realize os</p><p>atendimentos mais complexos e específicos, aumentando também o rendimento destes</p><p>profissionais especializados (LAW, 2008).</p><p>Trabalhar com técnicas que sejam a expertise do profissional também trazem uma segurança</p><p>de que o tratamento será executado com a menor quantidade de erros possíveis, evitando assim</p><p>o risco de complicações que possam ocorrer e caso essas complicações ocorram, o profissional</p><p>deverá ser capaz de resolver com o menor gasto e gerando a menor insegurança possível para o</p><p>paciente.</p><p>Também com relação ao profissional de fisioterapia, existe uma tabela padronizada pelos</p><p>conselhos regionais, que discrimina os valores a serem cobrados por cada um dos atendimentos.</p><p>Essa tabela discrimina as atividades de maneira detalhada, explicando quais devem ser os</p><p>honorários mínimos cobrados por cada tipo de tratamento.</p><p>Cabe reforçar então que o valor a ser cobrado deve partir da tabela de honorários pré-</p><p>estabelecidos, mas deve cumprir com rigor as especificidades científicas, para que os pacientes</p><p>também sejam beneficiados com a melhor prática clínica.</p><p>65</p><p>A seguir, discutiremos o último ponto sobre a avaliação econômica dos tratamentos em</p><p>fisioterapia, e que interfere diretamente nos custos dos tratamentos - a adesão dos pacientes.</p><p>4.3. Adesão ao tratamento</p><p>Quando estamos discutindo qualquer tratamento em saúde, devemos compreender que o</p><p>cuidado deve ser sempre pensado em conjunto entre profissional e paciente.</p><p>Isso tem como objetivo garantir que o paciente seja capaz de decidir ativamente quais são</p><p>os tratamentos que está disposto a aceitar ou a rejeitar e, com isso, garantir que o paciente seja</p><p>capaz de aderir, da melhor maneira possível, ao tratamento.</p><p>A adesão ao tratamento é, possivelmente, a parte mais importante de qualquer intervenção</p><p>realizada em saúde. O paciente ou a sua família, no caso de pessoas que não sejam capazes de</p><p>tomar decisões, devem ser ativamente consultados em situações que envolvam o cuidado com</p><p>a sua saúde.</p><p>Esse tipo de envolvimento faz com que os pacientes entendam que o cuidado deve ser um</p><p>acordo de corresponsabilidade entre profissionais e pacientes, e que os tratamentos só obterão</p><p>bons resultados caso os pacientes sigam todas as recomendações, e realizem tudo aquilo que for</p><p>a parte do paciente no cuidado.</p><p>Cabe o reforço de que, no caso de crianças, a partir do momento em que elas são capazes de</p><p>expressar suas opiniões, também devem ser ouvidas para a decisão do melhor tratamento a ser</p><p>seguido. Sugere-se que sejam inseridos, durante a terapia, atividades que possuam bons níveis de</p><p>evidência científica e que também sejam agradáveis para os pequenos.</p><p>Quando pensamos em custos ao sistema de saúde, decidir conjuntamente com o paciente</p><p>qual tratamento será realizado, dentre aqueles com melhores evidências científicas, garante</p><p>que a intervenção seja realizada de maneira integral, com menores índices de desistência, e faz</p><p>com que o paciente apresente melhoras clínicas sem complicações ou agravamentos do quadro</p><p>apresentado (LAW, 2008).</p><p>Essas melhoras clínicas, quando a patologia é resolvida logo no seu início, podem representar:</p><p>• menores necessidades de internações por longos períodos;</p><p>• menos necessidade de realizações de tratamentos extremamente complexos; e</p><p>• redução dos custos gerais para o sistema de saúde.</p><p>Além disso, por conta do aumento da adesão ao tratamento e da ampliação do número de</p><p>resoluções das patologias, os pacientes não necessitam de tratamento por períodos longos,</p><p>66</p><p>fazendo com que a rotatividade dos serviços possa aumentar, otimizando os cuidados em saúde.</p><p>Deve-se recordar sempre que o sistema de saúde necessita de otimização para que seja</p><p>sempre acessível para a população que dele necessita. Assim, entender como favorecer os</p><p>tratamentos para reduzir os custos é uma medida que aumenta a efetividade não só para os</p><p>pacientes tratados, mas também para todos os usuários deste sistema.</p><p>Deste modo, no último tópico da unidade, pudemos aprender um pouco mais sobre algumas</p><p>maneiras de avaliar economicamente as técnicas fisioterapêuticas, bem como a maneira como</p><p>podemos otimizar os gastos em serviços de saúde, tornando-os mais eficientes e abrangendo um</p><p>maior número de pacientes.</p><p>67</p><p>Nesta unidade, você teve a oportunidade de:</p><p>• aprender sobre a utilização da bioestatística nos estudos em fisioterapia;</p><p>• compreender como fazer uma amostragem para a realização adequada de pesqui-</p><p>sas clínicas;</p><p>• entender sobre os principais testes estatísticos e o que eles avaliam, bem como os</p><p>principais erros encontrados nestas avaliações;</p><p>• estudar sobre o que é o tamanho de efeito e como ele influencia os resultados en-</p><p>contrados nos estudos;</p><p>• saber o que deve ser observado quando se trata de uma avaliação econômica dos</p><p>tratamentos de fisioterapia.</p><p>PARA RESUMIR</p><p>ALMEIDA, M. O. et al. Allocation concealment and Intention-to-treat analysis do not</p><p>influence the treatment effects of physical therapy interventions in</p><p>low back pain trials:</p><p>a meta-epidemiologic study. Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 100, p.</p><p>1.359-1.366, 2019.</p><p>COHEN, J. Statistical Power Analisys for the Behavioral Sciences. 2. ed. Hillsdale:</p><p>Lawrence Erlbaum Associates, 1988.</p><p>FIELD, A. Descobrindo a estatística usando o SPSS. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.</p><p>LAW, M.; MACDERMID, J. Evidence-based rehabilitation: a guide to pratice. 2. ed.</p><p>Thororafe: Slack Incorporated, 2008.</p><p>RODRIGUES, C. F. S. et al. Importância do uso adequado da estatística básica nas</p><p>pesquisas clínicas. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 67, 2017.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>UNIDADE 4</p><p>Fundamentação teórica para</p><p>elaboração de revisão sistemática na</p><p>fisioterapia</p><p>Olá,</p><p>Você está na unidade Fundamentação teórica para elaboração de revisão sistemática na</p><p>fisioterapia. Conheça aqui o conceito de revisão sistemática e suas classificações e onde</p><p>buscar dados científicos. Entenda ainda, através de estudos de revisão sistemática e de</p><p>manuais de elaboração dessas pesquisas, a importância de se conhecer os princípios de</p><p>uma elaboração de revisão sistemática. Aprenda a ter uma visão crítica frente aos estudos</p><p>da fisioterapia.</p><p>Bons estudos!</p><p>Introdução</p><p>71</p><p>1 NOÇÕES PRELIMINARES</p><p>A revisão sistemática, assim como outros tipos de estudo de revisão, é uma forma de pesquisa</p><p>que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema, e disponibiliza um resumo</p><p>das evidências relacionadas a uma estratégia de intervenção específica, mediante a aplicação</p><p>de métodos explícitos e sistematizados de busca, apreciação crítica e síntese da informação</p><p>selecionada (SAMPAIO, 2007).</p><p>As revisões sistemáticas são, particularmente, úteis para integrar as informações de um</p><p>conjunto de estudos realizados separadamente sobre determinada terapêutica ou intervenção,</p><p>que podem apresentar resultados conflitantes ou coincidentes, bem como identificar temas que</p><p>necessitam de evidência, auxiliando na orientação para investigações futuras (SAMPAIO, 2007).</p><p>Permitem também incorporar um espectro maior de resultados relevantes, ao invés de limitar as</p><p>nossas conclusões à leitura de somente alguns artigos. Outras vantagens incluem a possibilidade</p><p>de avaliação da consistência e generalização dos resultados entre populações ou grupos clínicos,</p><p>bem como especificidades e variações de protocolos de tratamento (SAMPAIO, 2007).</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>1.1 Etapas da revisão sistemática</p><p>Antes de se iniciar uma revisão sistemática, três etapas precisam ser consideradas, conforme</p><p>Sampaio (2007):</p><p>• definir o objetivo da revisão;</p><p>• identificar a literatura; e</p><p>• selecionar os estudos possíveis de serem incluídos.</p><p>72</p><p>Cabe destacar que uma revisão sistemática segue a estrutura de um artigo original, incluindo</p><p>seções de introdução, métodos, resultados e discussão (SAMPAIO, 2007).</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>1.2 Metanálise</p><p>Metanálise é a análise da análise, ou seja, é um estudo de revisão da literatura em que</p><p>os resultados de várias pesquisas independentes são combinados e sintetizados por meio de</p><p>procedimentos estatísticos, de modo a produzir uma única estimativa ou índice que caracterize o</p><p>efeito de uma determinada intervenção (SAMPAIO, 2007).</p><p>Em estudos de metanálise, ao se combinar amostras de vários estudos, aumenta-se a amostra</p><p>total, melhorando o poder estatístico da análise, assim como a precisão da estimativa do efeito</p><p>do tratamento.</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>A revisão sistemática é um estudo retrospectivo e secundário, ou seja, a revisão é,</p><p>usualmente, desenhada e conduzida após a publicação de muitos estudos experimentais</p><p>sobre um tema. Dessa forma, depende da qualidade da fonte primária.</p><p>73</p><p>Figura 1 - A importância de pesquisar revisões sistemáticas</p><p>Fonte: VectorHot, Shutterstock, 2020.</p><p>#ParaCegoVer: A imagem mostra uma lupa sobre uma planilha, rodeadas por calendário,</p><p>óculos, crachá, calculadora e lápis como forma de indicar a importância de pesquisar em</p><p>diferentes bancos de dados com embasamento cientifico.</p><p>2 DESCRIÇÃO E ELABORAÇÃO DE UMA REVISÃO</p><p>SISTEMÁTICA</p><p>A realização de uma revisão sistemática envolve o trabalho de, pelo menos, dois pesquisadores,</p><p>que avaliarão, de forma independente, a qualidade metodológica de cada artigo selecionado.</p><p>2.1 Protocolo de pesquisa</p><p>É importante que os pesquisadores elaborem um protocolo de pesquisa que inclua os</p><p>seguintes itens, conforme Sampaio (2007):</p><p>• como os estudos serão encontrados;</p><p>• critérios de inclusão e exclusão dos artigos;</p><p>• definição dos desfechos de interesse;</p><p>• verificação da acurácia dos resultados, determinação da qualidade dos estudos; e</p><p>• análise da estatística utilizada.</p><p>74</p><p>Passo 1</p><p>Definindo a pergunta: assim como qualquer outra investigação científica, uma boa revisão</p><p>sistemática requer uma pergunta ou questão bem formulada e clara. Ela deve conter a descrição</p><p>da doença ou condição de interesse, a população, o contexto, a intervenção e o desfecho.</p><p>Passo 2</p><p>Buscando a evidência: os pesquisadores devem se certificar de que todos os artigos</p><p>importantes ou que possam ter algum impacto na conclusão da revisão sejam incluídos. A busca</p><p>da evidência tem início com a definição de termos ou palavras-chave, seguida das estratégias de</p><p>busca, definição das bases de dados e de outras fontes de informação a serem pesquisadas.</p><p>Passo 3</p><p>Revisando e selecionando os estudos: durante a seleção dos estudos, a avaliação dos títulos</p><p>e dos resumos (abstracts) identificados na busca inicial deve ser feita por, pelo menos, dois</p><p>pesquisadores, de forma independente e cegada, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão</p><p>definidos no protocolo de pesquisa. Quando o título e o resumo não são esclarecedores, deve-se</p><p>buscar o artigo na íntegra, para não correr o risco de deixar estudos importantes fora da revisão</p><p>sistemática. Os critérios de inclusão e exclusão são definidos com base na pergunta que norteia</p><p>a revisão: tempo de busca apropriado, população-alvo, intervenções, mensuração dos desfechos</p><p>de interesse, critério metodológico, idioma, tipo de estudo, entre outros.</p><p>Passo 4</p><p>Analisando a qualidade metodológica dos estudos: a qualidade de uma revisão sistemática</p><p>depende da validade dos estudos incluídos nela. Nesta fase, é importante que os pesquisadores</p><p>considerem todas as possíveis fontes de erro (bias), que podem comprometer a relevância do</p><p>estudo em análise. Um conhecimento aprofundado de métodos de investigação e de análise</p><p>estatística, bem como das medidas ou dos instrumentos de mensuração empregados, é requisito</p><p>indispensável para que os pesquisadores possam desempenhar a sua tarefa. Existem diferentes</p><p>escalas que auxiliam na avaliação dos estudos, tais como lista de Delphi, PEDro (mais utilizada na</p><p>fisioterapia), OTSeeker, critérios de Maastricht e escala de Jadad.</p><p>Passo 5</p><p>Apresentando os resultados: os artigos incluídos na revisão sistemática podem ser</p><p>apresentados em um quadro que destaca suas características principais, como: autores, ano de</p><p>publicação, desenho metodológico, número de sujeitos, grupos de comparação, caracterização</p><p>do protocolo de intervenção (tempo, intensidade, frequência de sessões, etc.), variáveis</p><p>dependentes e principais resultados.</p><p>75</p><p>2.2 Métodos</p><p>A seção de métodos é, especialmente, importante e necessita ser bem detalhada e passível</p><p>de reprodução. Informações sobre a confiabilidade entre examinadores na avaliação da</p><p>qualidade da evidência precisam ser apresentadas, assim como os critérios usados para resolver</p><p>as discordâncias entre eles. Muitos autores de revisões sistemáticas tendem a comunicar</p><p>somente os resultados positivos de ensaios clínicos, ou seja, os resultados de intervenções que</p><p>produziram efeito. É importante apresentar também os resultados negativos dos estudos, já que</p><p>os profissionais que estão na clínica necessitam dessa informação para mudar a sua prática.</p><p>3 FONTE DE BUSCAS</p><p>A disponibilidade de fontes de buscas atualizadas são ferramentas de suma importância para</p><p>revisão sistemática na fisioterapia.</p><p>3.1 Bases de dados regionais</p><p>• Lilacs - América Latina e Caribe (Ciências da Saúde);</p><p>• Global Index Medicus - Ásia, África etc. (Ciências da Saúde);</p><p>• IndexPsi - Brasil (psicologia e psiquiatria);</p><p>• SciELO - América Latina, Caribe, (multidisciplinar).</p><p>3.2 Ensaios clínicos</p><p>Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); ClinicalTrials.gov; International</p><p>Clinical Trials Registry Platform (ICTRP).</p><p>3.3 Papers de conferências</p><p>Scopus (selecionar Document type = Conference paper);</p><p>Embase (selecionar Document type = Conference paper);</p><p>Sites de congressos ligados ao tema da revisão.</p><p>3.4 Teses e dissertações</p><p>PQTD Open; Networked Digital Library of Theses and Dissertations; Catálogo de Teses e</p><p>Dissertações da CAPES.</p><p>76</p><p>3.5 Relatórios governamentais</p><p>Global Health Observatory (GHO) data; Portal IBGE e OECD Library Portal CAPES.</p><p>4 ETAPAS PARA UMA REVISÃO SISTEMÁTICA</p><p>O título precisa ser identificado por um ensaio randomizado no título, segundo Consort</p><p>(2010). Exemplo: redução do tabagismo com indicadores de nicotina oral: ensaio clínico duplo</p><p>cego e randomizado de eficácia e segurança.</p><p>O resumo precisa ser bem estruturado, com o projeto, métodos, resultados e conclusões.</p><p>Precisa ser transparente e, suficientemente, detalhado, porque alguns leitores baseiam sua</p><p>pesquisa através do resumo.</p><p>A introdução pode ser benéfica e incluir os objetivos do estudo; os autores precisam relatar</p><p>qualquer evidência de benéficos e danos das intervenções ativas.</p><p>O método deve apresentar a descrição do projeto de ensaio, incluindo a razão de alocação.</p><p>Exemplo: estudo multicêntrico, estratificado, randomização, estudo duplo-cego, controlado</p><p>por placebo e grupo paralelo. Critérios para a elegibilidade de participantes: deve possuir</p><p>uma descrição abrangente dos critérios para a seleção dos participantes, ou seja, devido a sua</p><p>generalidade do julgamento e a relevância para a prática clínica.</p><p>Configurações e locais onde o estudo foi coletado são importantes para julgar a aplicabilidade</p><p>e generalidade de um julgamento. Outros aspectos, como: ambiente social, econômico, cultural</p><p>e clima também podem afetar a validade externa do estudo.</p><p>4.1 Detalhamento</p><p>As intervenções devem ser bem detalhadas para permitir replicação; devem descrever</p><p>inclusive o grupo controle. Para uma intervenção medicamentosa, as informações precisam</p><p>considerar o nome do medicamento, dose, método de administração, tempo e duração da</p><p>administração, condições e o regime de titulação. Caso o grupo controle ou intervenção receba</p><p>uma combinação de intervenções, os pesquisadores precisam fornecer uma descrição completa</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Os critérios de elegibilidade não afetam a validade interna, mas são centrais para a validade</p><p>externa.</p><p>77</p><p>de cada intervenção, uma explicação da ordem.</p><p>• Tipo de randomização</p><p>Em ensaios de várias centenas de participantes ou mais simples randomização, pode ser</p><p>confiável para gerar números semelhantes nos dois grupos de ensaio e, consequentemente, gerar</p><p>grupos que são aproximadamente comparáveis, em termos de variáveis prognósticas.</p><p>• Similaridade das intervenções</p><p>Assim como é buscado as evidências de ocultação para assegurar que a tarefa foi realmente</p><p>aleatória, os autores precisam confirmar a semelhança das características das intervenções,</p><p>como: aparência, paladar, olfato e método de administração.</p><p>• Método estatístico</p><p>São utilizados para comparar grupos em desfechos primários e secundários. É essencial</p><p>especificar qual procedimento estatístico foi utilizado para cada análise, assim como descrever</p><p>detalhes da análise de intenção de tratar. A maioria dos métodos de análise produzem uma</p><p>estimativa do efeito do tratamento, que é um contraste entre os desfechos nos grupos em</p><p>comparação e os autores precisam acompanha-lo por um intervalo de confiança para o efeito</p><p>estimado, pois indica uma faixa central de incerteza para o verdadeiro efeito do tratamento.</p><p>É comum apresentar um intervalo de confiança de 95%, o que dá a faixa esperada para incluir</p><p>o valor real em 95 dos 100 estudos semelhantes. A interpretação de dados deve ser consistente</p><p>com os resultados, equilibrando os benefícios e danos, além de considerar outras evidências</p><p>relevantes.</p><p>4.2 Exemplo de resumo de um ensaio controlado randomizado</p><p>Casarotto (2020) apresenta a eficácia do ultrassom terapêutico contínuo e pulsado combinado</p><p>com exercícios para osteoartrite do joelho: um ensaio controlado randomizado.</p><p>Objetivos: comparar os efeitos do ultrassom terapêutico contínuo e pulsado combinado com</p><p>exercícios de fortalecimento.</p><p>Método: teste duplo-cego randomizado controlado. Participaram cem participantes</p><p>com osteoartrite de joelho grau 2-4 e ambos os sexos. Intervenção: Os participantes foram</p><p>randomizados em cinco grupos: Grupo I (n = 20; no primeiro mês, foi aplicada ultrassom</p><p>contínua), Grupo II (n = 20; no primeiro mês, ultrassom pulsado), Grupo III (n = 20; no primeiro</p><p>e segundo meses, ultrassom contínuo foi aplicado), Grupo IV (n = 20; no primeiro e segundo</p><p>meses, ultrassom pulsado foi aplicado) e Grupo V (n = 20; pacientes receberam apenas sessões de</p><p>exercício por oito semanas). Todos os pacientes dos grupos que receberam aplicação de ultrassom</p><p>78</p><p>realizaram exercícios no segundo mês de tratamento. As sessões ocorriam três vezes por semana.</p><p>Principais medidas: a dor foi avaliada, utilizando-se a escala analógica visual, a funcionalidade</p><p>foi avaliada por meio do questionário lequesne, a amplitude de movimento foi avaliada por meio</p><p>de goniômetro universal, a força muscular foi avaliada por meio de dinamômetro, a mobilidade</p><p>foi avaliada por meio do teste Timed Up and Go e do teste de caminhada de 8 metros e o nível</p><p>de atividade foi analisado por meio do questionário Western Ontario and McMaster Universities</p><p>Osteoarthritis Index (WOMAC).</p><p>Resultados: diferenças estatisticamente significativas (P < 0,05) foram apresentadas pelo</p><p>Grupo III nas variáveis dor durante as atividades de vida diária (ADLs) 5,89 (2,18), mobilidade</p><p>avaliada pelo teste de 8 metros 2,68 (2,5) 6), na dor 10.65 (4.40), função 25.50 (10.87) e total</p><p>38.65 (15.29) do WOMAC e funcionalidade 9.10 (5.15). Conclusão: Aplicações prolongadas de</p><p>ultrassom contínuo combinadas com exercícios são eficazes no fornecimento de dor, mobilidade,</p><p>funcionalidade e atividade em indivíduos com osteoartrite do joelho.</p><p>5 ETAPAS PARA A FISIOTERAPIA BASEADA EM</p><p>EVIDÊNCIAS</p><p>A dificuldade em buscar, interpretar e transpor as evidências tem sido considerada o maior</p><p>obstáculo e, está, diretamente, relacionada às competências e às habilidades de cada profissional.</p><p>Conforme MANCINI et al (2014), é necessário:</p><p>• compreender os aspectos sociais e da morbidade do paciente;</p><p>• identificar as lacunas do conhecimento, bem como as questões para preenchê-las;</p><p>• conduzir as buscas nas bases de dados com eficácia;</p><p>• avaliar criticamente a qualidade metodológica dos resultados encontrados e sua aplica-</p><p>ção de acordo com as condições de cada paciente; e</p><p>• transpor as evidências para as decisões clínica.</p><p>5.1 Saúde baseada em evidêncas</p><p>O portal Saúde Baseada em Evidências do Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014)</p><p>disponibiliza livros online, ferramenta de referência clínica com respostas rápidas, cálculo de</p><p>medicamento e interação medicamentosa, ferramenta para profissionais de enfermagem, acesso</p><p>a periódicos nacionais e internacionais e revisões sistemáticas.</p><p>A área 21 compreende às especialidades das áreas profissionais da educação física, fisioterapia</p><p>79</p><p>e terapia ocupacional. Os periódicos dessas áreas são estratificados de acordo com suas bases de</p><p>indexação, e são divididos em estratos de qualidade:</p><p>• A1 (estrato 7) - 100 pontos;</p><p>• A2 (estrato 6) - 80 pontos;</p><p>• B1 (estrato 5) - 60 pontos;</p><p>• B2 (estrato 4) - 40 pontos;</p><p>• B3 (estrato 3) - 20 pontos;</p><p>• B4 (estrato 2) - 10 pontos;</p><p>• B5 (estrato 1) - 5 pontos; e</p><p>• C (estrato 0) - sem pontuação.</p><p>5.2 Exemplo de metodologia de uma revisão sistemática</p><p>Intervenções fisioterapêuticas utilizadas em pacientes amputados de membros inferiores pré</p><p>e pós-protetização: uma revisão sistemática (VIEIRA et al, 2017).</p><p>Realizou-se uma revisão sistemática, seguindo-se as recomendações do método Preferred</p><p>Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), a fim de aumentar a</p><p>qualidade do trabalho por meio de uma metodologia criteriosa de elaboração.</p><p>As buscas dos estudos foram realizadas nos meses de agosto a dezembro do ano de 2014,</p><p>coletados nas seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, PEDro, PubMed, SciELO e Cochrane,</p><p>selecionadas por apresentarem produções.</p><p>Selecionaram-se os artigos publicados entre os anos de 2000 ao primeiro semestre de 2014.</p><p>Abaixo estão os descritores (em português, inglês e espanhol) utilizados.</p><p>• Fisioterapia/ Physiotherapy/ Fisioterapia;</p><p>• Amputados/ Amputation / Amputados;</p><p>• Membros Inferiores/ Lower Limb/ Miembros Inferiores;</p><p>• Reabilitação/ Rehabilitation/ Rehabilitación; e</p><p>• os operadores booleanos AND e OR.</p><p>A avaliação qualitativa dos artigos se deu por meio da PEDro. Incluiu-se nesta revisão, artigos</p><p>científicos que realizaram ensaios clínicos randomizados controlados, envolvendo pessoas com</p><p>80</p><p>idade superior a 18 anos, com qualquer nível de amputação de membro inferior; estudos que</p><p>abordassem técnicas de fisioterapia pré e pós-protetização em amputados de membros inferiores.</p><p>O método PRISMA consiste em um checklist com 27 itens, cujo objetivo é ajudar os autores</p><p>a melhorarem o relato de revisões sistemáticas e meta-análises. O foco é em ensaios clínicos</p><p>randomizados, mas ele pode ser usado como base para outros tipos de relatos, particularmente</p><p>estudos de avaliações de intervenções. O checklist não é um instrumento de avaliação de</p><p>qualidade para ponderar a qualidade de uma revisão sistemática (GALVÃO, 2015).</p><p>Conforme Galvão (2015), no título, é preciso identificar o artigo como uma revisão sistemática,</p><p>metanálise ou ambas; o resumo precisa ser bem estruturado, incluindo referencial teórico,</p><p>objetivos, fontes de dados, critérios de elegibilidade, participantes e intervenções, avaliação do</p><p>estudo e síntese dos métodos; nos resultados, é preciso ter as limitações, conclusões e implicações</p><p>dos achados principais, assim como o número de registro da revisão sistemática; na introdução é</p><p>necessário descrever a justificativa da revisão no contexto já conhecido; nos objetivos, apresentar</p><p>uma afirmação explicita sobre as questões abordadas com referência as participantes, utilizando</p><p>o PICO. Na metodologia, deve-se identificar se existe um protocolo de revisão, especificar as</p><p>características do estudo, características dos relatos, descrever todas as informações de buscas,</p><p>data da última busca, apresentar a estratégia de busca (incluindo os limites apresentados), o</p><p>processo de seleção dos artigos, descrever o método de extração de dados dos artigos, listar e</p><p>definir todas as variáveis obtidas dos dados, os métodos utilizados para evitar o viés no estudo;</p><p>descrever os métodos de análise dos dados de combinação de resultados dos estudos, especificar</p><p>qualquer avaliação do risco de viés.</p><p>Nos resultados, são apresentados o número de estudos rastreados, avaliados para a</p><p>elegibilidade e incluídos na revisão, preferencialmente, por meio de fluxos ou gráficos. Para cada</p><p>estudo, apresente características para a extração dos dados, indique os desfechos considerados</p><p>de cada pesquisa e mostre os resultados de avaliação de risco de viés entre os estudos.</p><p>A discussão deve sumarizar os resultados principais, incluindo a força de evidência para cada</p><p>resultado. Discutir limitações no nível dos estudos e desfechos, ocorre no nível de revisão. E, por</p><p>sua vez, a conclusão deve apresentar a interpretação geral dos resultados no contexto de outras</p><p>evidências e implicações para pesquisas futuras.</p><p>6 ESTRATÉGIAS PARA FISIOTERAPIA BASEADA EM</p><p>EVIDÊNCIAS</p><p>Em um estudo entre fisioterapeutas, foram identificados que 85% dos entrevistados utilizam</p><p>a prática baseada em evidências para a prática clínica (SCHREIBER, 2005). Todavia, ainda é</p><p>81</p><p>perceptível que alguns fisioterapeutas utilizam poucas leituras científicas, e acreditam na sua</p><p>experiência prática.</p><p>• Estratégia 1</p><p>Desenvolvimento, implementação e disseminação de tecnologias baseadas em evidências</p><p>através de formulação de pesquisas clínicas, estímulo para revisões sistemáticas; existem poucas</p><p>evidências de tecnologias para o ensino de prática baseada em evidências.</p><p>• Estratégia 2</p><p>Inovação nos cursos de fisioterapia através de estímulos de discussões de casos, elaboração</p><p>de hipóteses e busca ativa através de bases de dados. Os cursos da fisioterapia precisam estimular</p><p>o contato com estudos clínicos, através de estágios de pesquisa.</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>6.1 Exemplo</p><p>Leia a seguir um exemplo de uma metodologia de revisão sistemática da fisioterapia.</p><p>Efetividade do tratamento fisioterapêutico na disfunção temporomandibular</p><p>Metodologia: para essa revisão sistemática, realizou-se consulta a base de dados PubMed,</p><p>entre janeiro de 2005 a dezembro de 2017, no idioma inglês. As palavras-chaves incorporadas</p><p>à busca foram: “patellofemoral pain syndrome”, “physiotherapy”, “treatment” e “exercise”. Os</p><p>critérios de inclusão adotados para o estudo foram:</p><p>• apenas estudos clínicos randomizados (ECR);</p><p>• caracterizar tratamento fisioterapêutico;</p><p>82</p><p>• intervenção baseada em exercícios; e</p><p>• classificação maior ou igual a 7/10 na escala PEDro.</p><p>Dois autores foram responsáveis pela seleção dos estudos, de acordo com os critérios de</p><p>inclusão. Primeiramente, selecionou-se no filtro de busca das bases de dados ECR’s no período</p><p>selecionado para esta revisão. Assim, foram considerados todos os artigos que se relacionavam</p><p>ao tratamento fisioterapêutico na DFP. Logo, os títulos e resumos dos artigos foram lidos para</p><p>confirmar se associavam com o tema em questão e intervenções baseadas em exercícios. Os</p><p>textos completos foram adquiridos para que houvesse a análise e reprodução dos dados. Para a</p><p>classificação na escala PEDro, foi realizada a busca da pontuação na base de dados, e caso não</p><p>estivessem pontuados, dois autores realizaram a pontuação e, caso não houvesse concordância,</p><p>um terceiro autor pontuou o artigo. Os artigos foram categorizados e selecionados para esse</p><p>estudo. O procedimento de busca e avaliação seguiu o método recomendado pelo PRISMA</p><p>(preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols), entretanto não</p><p>possui registro no PROSPERO, o registro internacional prospectivo de revisões sistemáticas, uma</p><p>vez que a revisão se encontra completa. Nenhum financiamento foi recebido para esse estudo.</p><p>6.2 Resolução de problemas</p><p>A resolução de problemas possui cinco etapas de funcionamento, que começam e terminam</p><p>na realidade, gerando um arco. Inicia-se com a observação da realidade e definição de um</p><p>problema; pontos-chave; teorização, hipóteses de resolução e aplicação à realidade.</p><p>A observação da realidade começa com uma reflexão, analisar o contexto e compreender</p><p>todos os elementos da situação: localização geográfica, aspectos culturais, economia, demografia,</p><p>instituição. Partindo do entendimento prévio do aluno e profissional de saúde.</p><p>Definição de pontos-chave é o momento de síntese que precisam ser melhor estudados, onde</p><p>procurar, que limites deverão ser respeitados.</p><p>Teorização é o ponto principal para análise, pois contribui com princípios teóricos, científico,</p><p>técnico e o caminho metodológico do processo de busca.</p><p>Hipóteses de solução consiste na elaboração de alternativas viáveis para a solução de</p><p>problemas identificados nos questionamentos e práticas, através do confronto entre teoria e</p><p>prática e consequentemente refletem sobre a aplicabilidade na prática clínica.</p><p>83</p><p>7 TUTORIAL PARA ESCREVER RESENHAS</p><p>SISTEMÁTICAS PARA O BRAZILIAN JOURNAL OF</p><p>PHYSICAL THERAPY</p><p>De acordo com o manual da Cochrane, uma revisão sistemática é um estudo secundário que</p><p>visa reunir estudos</p><p>semelhantes publicados ou inéditos, e busca avaliar sua validade interna,</p><p>através de uma análise estatística sempre que possível (MANCINI et al, 2014).</p><p>Revisões sistemáticas são consideradas estudos secundários porque resumem as informações</p><p>de múltiplas publicações, como estudos de tratamento e prevenção (ensaios randomizados</p><p>controlados - RCTs), estudos prognósticos (coorte), estudos de precisão diagnóstica, estudos</p><p>etiológicos, entre muitos outros. As mais comuns são as revisões sistemáticas dos efeitos de uma</p><p>intervenção.</p><p>Podem ser muito úteis para resumir outras questões de revisão como: prevalência, incidência,</p><p>fatores prognósticos, precisão diagnóstica, custo-efetividade, fatores de risco, definição de</p><p>termos de pesquisa, adaptações transculturais de questionários, propriedades de medição de</p><p>instrumentos e revisões sistemáticas de estudos qualitativos.</p><p>Uma revisão sistemática de precisão diagnóstica permite a inclusão de estudos de controle</p><p>de caso, estudos transversais e, em alguns casos, até mesmo ensaios clínicos. No entanto, a</p><p>combinação de designs diferentes é mais uma exceção do que uma regra.</p><p>7.1 Revisão</p><p>Uma revisão precisa ter uma definição clara da questão a ser trabalhada. Uma boa revisão</p><p>não é aquela que responde a muitas perguntas, mas aquela que responde a perguntas específicas</p><p>de forma clara e com o menor viés possível.</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>A agregação de dados em uma metanálise não significa que os estudos individuais</p><p>tenham sido cuidadosamente analisados. Revisões sistemáticas podem ser realizadas</p><p>com ou sem metanálise. A síntese resultante de uma revisão sistemática fornece</p><p>melhores evidências sobre o sujeito em questão, como os efeitos de uma intervenção</p><p>sobre um desfecho específico, a incidência de uma doença ou a precisão de um teste</p><p>diagnóstico, entre outros temas.</p><p>84</p><p>O processo PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e Desfechos) é uma boa abordagem</p><p>para enquadrar uma questão para revisões sistemáticas de intervenção. Por exemplo: “são</p><p>técnicas de terapia manual associadas a um programa de exercícios (Intervenção) melhor do que</p><p>o exercício sozinho (Comparação) para reduzir a dor e a incapacidade (Desfechos) em pacientes</p><p>adultos com dor lombar (Pacientes)?”</p><p>É fundamental que a pesquisa defina claramente a intervenção (ou foco do estudo), os</p><p>desfechos e a população de interesse. Esses três itens são de fundamental importância na</p><p>formulação de uma questão de revisão.</p><p>Recomenda-se que, ao formular a questão em um estudo de intervenção, o autor identifique,</p><p>especificamente, a intervenção, ou seja, exercício de resistência, instruções aos cuidadores, em</p><p>vez de nomear a intervenção testada no estudo como profissão ou área (por exemplo, fisioterapia,</p><p>reabilitação).</p><p>Outros tipos de revisão sistemática, que não sejam estudos de intervenção, devem seguir</p><p>os mesmos passos para enquadrar uma questão de revisão: questões claras, diretas e bem</p><p>formuladas.</p><p>Uma pergunta bem formulada também guiará vários aspectos da redação de uma revisão</p><p>sistemática, incluindo estratégias de pesquisa, elegibilidade do estudo, extração de dados e</p><p>conclusões.</p><p>A ferramenta de risco cochrane de viés considera a geração de sequências aleatórias; ocultação</p><p>de alocação; cegueira de participantes e pessoal; dados de desfecho incompletos; relatórios</p><p>seletivos; similaridade do grupo na linha de base; co-intervenções; similaridade das intervenções;</p><p>análise de intenção de tratar; tempo de avaliação de desfechos, e outras fontes de viés.</p><p>O objetivo da metanálise é obter o efeito combinado de um tratamento. Ao realizar uma</p><p>metanálise, é importante observar a homogeneidade dos procedimentos adotados pelos</p><p>autores, ou seja, as características dos estudos, tais como: características das intervenções a</p><p>serem avaliadas, por exemplo: semelhanças entre intensidade, frequência e duração e como</p><p>as variáveis ou desfechos clínicos foram medidos ou classificados. Se a revisão for conduzida</p><p>corretamente, com uma estratégia de pesquisa coerente com a questão da revisão e que gere um</p><p>grupo razoavelmente completo de estudos válidos sobre o tema e sem viés, a metanálise também</p><p>tratará da questão pretendida. Em contrapartida, se a estratégia de pesquisa for conduzida</p><p>incorretamente, ou se os estudos apresentarem resultados tendenciosos, os problemas da</p><p>revisão não serão corrigidos com uma metanálise.</p><p>85</p><p>O diamante representa o efeito combinado (agrupado) de todos os efeitos do estudo de</p><p>uma comparação específica analisada pela metanálise. A interpretação de um enredo florestal</p><p>é muito simples: se o diamante ou os intervalos de confiança tocarem a linha central, não há</p><p>diferença significativa entre grupos. No entanto, se o diamante não tocar na linha central, há uma</p><p>diferença estatisticamente significativa entre os grupos analisados. Cada parcela florestal também</p><p>contém as estimativas, o que permite aos leitores determinar se as diferenças observadas são</p><p>clinicamente significativas.</p><p>7.2. É válido combinar os estudos?</p><p>Não é sempre possível combinar os resultados relatados pelos estudos, conforme Galvão</p><p>(2015). A revisão deve apenas combinar estudos homogêneos do ponto de vista clínico (ou</p><p>seja, intervenções semelhantes com doses semelhantes), que utilizaram medidas de desfecho</p><p>semelhantes, que utilizaram grupos de controle semelhantes e tiveram dados homogêneos. Se</p><p>alguma dessas premissas for violada, uma metanálise não deve ser realizada.</p><p>Revisão de escopo investiga conceitos-chave subjacentes a uma área de pesquisa, fornece</p><p>um mapa das evidências disponíveis e identifica lacunas na base de conhecimento quando outras</p><p>questões mais específicas sobre o tópico não estão claras.</p><p>A seleção de uma revisão de escopo assenta no seu principal objetivo: mapear as evidências</p><p>existentes a um determinado foco de investigação, identificando lacunas, constituindo um esforço</p><p>preliminar que justifique a realização de uma revisão sistemática da literatura (CRUZ et al, 2019).</p><p>Além disto, poderá constituir uma ferramenta informativa de suporte na tomada de decisão</p><p>e prática clínica dos profissionais de saúde. Uma das particularidades desta metodologia é que</p><p>a mesma não visa analisar a qualidade metodológica dos estudos incluídos, dado que o seu</p><p>objetivo, no seguimento do mencionado, não é encontrar a melhor evidência científica, mas sim,</p><p>mapear a evidência científica existente.</p><p>Fisioterapia aquática em indivíduos com distrofia muscular: uma revisão sistemática do tipo</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Enredo da floresta é a representação gráfica das medidas do efeito de cada estudo</p><p>individual, bem como os efeitos combinados, é chamada de trama florestal. O termo</p><p>“floresta” foi criado porque o gráfico parece uma floresta de linhas. A linha vertical</p><p>central da trama florestal indica quando não há diferença estatisticamente significante</p><p>entre os grupos. Os pontos representam as diferenças médias de cada estudo e as linhas</p><p>horizontais, os intervalos de confiança em torno das diferenças médias.</p><p>86</p><p>escopo (LIMA; CORDEIRO, 2020)</p><p>Metodologia: Inicialmente foi realizada uma busca nas bases de dados JBI Database of</p><p>Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Database of Systematic Reviews,</p><p>CINAHL, PubMed e PROSPERO de algum tipo de revisão sobre fisioterapia aquática com indivíduos</p><p>portadores de DM. Nenhum estudo foi identificado.</p><p>Esta revisão de escopo foi baseada no Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual, que preconiza</p><p>a formulação da pergunta de pesquisa, definida por “Como a fisioterapia aquática vem sendo</p><p>utilizada em indivíduos com distrofia muscular?”. Os critérios de inclusão foram estabelecidos</p><p>de acordo com o acrônimo PCC para revisão de escopo: os participantes (indivíduos com DM, de</p><p>todas as idades e ambos os gêneros, submetidos a fisioterapia aquática), os conceitos (distrofia</p><p>muscular; fisioterapia aquática) e o contexto (todas as terapias realizadas em meio aquático).</p><p>Foram incluídos estudos experimentais, observacionais e descritivos, sem limitação</p><p>de data, nos</p><p>idiomas inglês, espanhol e português, por serem idiomas de domínio das pesquisadoras. Foram</p><p>excluídos estudos com populações mistas e outros diagnósticos, uma vez que as DM apresentam</p><p>características específicas de progressão, impactando na prática clínica.</p><p>Em sequência buscou-se nas bases de dados Medline (PubMed) e CINAHL com os descritores</p><p>(MeSH terms) e palavras-chaves definidos, interpostos pelos boleadores “AND” e “OR”.</p><p>Prosseguindo para a revisão das palavras contidas no título, no resumo e nos descritores nos</p><p>registros encontrados na etapa anterior, verificou-se a necessidade de adequação dos termos.</p><p>Então, realizou-se a busca nas demais bases de dados e sites de busca selecionados. A seleção dos</p><p>registros foi feita entre novembro e dezembro de 2017 e a revisão em setembro de 2019.</p><p>87</p><p>Nesta unidade, você teve a oportunidade de:</p><p>• formular uma revisão sistemática através de manuais e revistas científicas;</p><p>• obter uma visão crítica dos critérios essenciais para um estudo de revisão sistemática</p><p>dentro da fisioterapia;</p><p>• estudar os principais conceitos dos estudos e a busca de resolução para a prática</p><p>clínica;</p><p>• compreender a viabilidade ou não da combinação de estudos;</p><p>• entender como uma revisão deve ser realizada.</p><p>PARA RESUMIR</p><p>CRUZ, G. E. C. P. et al. Diagnóstico tardio do Vírus da Imunodeficiência Humana e da</p><p>Síndrome da Imunodeficiência Adquirida em Idosos. Enfermería Actual En Costa Rica,</p><p>[s.l.], v. 38, n. 1, p. 330-336, 23 set. 2019.</p><p>GALVÃO, T. F. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises: a</p><p>recomendação prisma: A recomendação PRISMA. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v.</p><p>24, n. 2, p. 335-342, jun. 2015.</p><p>LIMA, A. A. R.; CORDEIRO, L. Fisioterapia aquática em indivíduos com distrofia muscular:</p><p>uma revisão sistemática do tipo escopo: uma revisão sistemática do tipo escopo.</p><p>Fisioterapia e Pesquisa, [s.l.], v. 27, n. 1, p. 100-111, jan. 2020.</p><p>MANCINI, M. C. et al. Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal</p><p>of Physical Therapy (BJPT). Brazilian Journal Of Physical Therapy, v. 18, n. 6, p. 471-480,</p><p>dez. 2014.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. CDU 614: Diretrizes metodológicas - elaboração de revisão</p><p>sistemática e metanálise de estudos de acurácia diagnóstica. Brasilia: Biblioteca Virtual</p><p>em Saúde do Ministério da Saúde, 2014.</p><p>SAMPAIO, R. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência</p><p>cientifica. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 1, p. 83-89, jan. 2007.</p><p>SCHREIBER, J.; STERN, P. A review of the literature on Evidence-Based Practice in Physical</p><p>Therapy. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice. v. 3, n. 4, out. 2005.</p><p>VIEIRA, R. I. et al. Physiotherapy intervention during pre and post-prosthetic fitting of</p><p>lower limb amputees: a systematic review: a systematic review. Acta Fisiátrica, v. 24,</p><p>n. 2, p. 98-104, maio 2017. Universidade de São Paulo, Agencia USP de Gestão da</p><p>Informação Academica (AGUIA).</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Saúde baseada em evidências é um livro direcionado para</p><p>estudantes dos cursos de fisioterapia e correlatos.</p><p>Além de abordar assuntos triviais, o livro traz conteúdo sobre as</p><p>evidências científicas em fisioterapia, as principais recomendações,</p><p>bioestatística, auxílio na decisão terapêutica, e fundamentação</p><p>teórica para elaboração de revisão sistemática na fisioterapia.</p><p>Após a leitura da obra, o leitor vai conhecer as principais bases</p><p>de dados utilizadas para pesquisas em saúde e saber como realizar as</p><p>buscas; avaliar os artigos científicos por meio da utilização da escala</p><p>PEDro, bem como pelos itens presentes nestes estudos; diferenciar</p><p>significância estatística e significância clínica de um achado científico;</p><p>identificar o que é uma prática baseada em evidências e como</p><p>pode ser utilizada na fisioterapia; relacionar os principais conceitos</p><p>encontrados nos artigos; entender os principais testes estatísticos e</p><p>o que eles avaliam, bem como os principais erros encontrados nestas</p><p>avaliações; saber o que deve ser observado quando se trata de uma</p><p>avaliação econômica dos tratamentos de fisioterapia; formular</p><p>revisões sistemáticas por meio de manuais e revistas cientificas;</p><p>obter uma visão crítica dos critérios essenciais para um estudo de</p><p>revisão sistemática dentro da fisioterapia, e muito mais.</p><p>Aproveite a leitura do livro.</p><p>Bons estudos!</p><p>Capa E-Book_Saúde Baseada em Evidências_CENGAGE_V2</p><p>E-Book Completo_Saúde Baseada em Evidências_CENGAGE_V2</p><p>56</p><p>4 Avaliação econômica das técnicas fisioterapêuticas ..........................................................................62</p><p>PARA RESUMIR ..............................................................................................................................67</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................68</p><p>UNIDADE 4 - Fundamentação teórica para elaboração de revisão sistemática na fisioterapia ........69</p><p>Introdução.............................................................................................................................................70</p><p>1 Noções preliminares .......................................................................................................................... 71</p><p>2 Descrição e elaboração de uma revisão sistemática ..........................................................................73</p><p>3 Fonte de buscas ................................................................................................................................. 75</p><p>4 Etapas para uma revisão sistemática ................................................................................................. 76</p><p>5 Etapas para a fisioterapia baseada em evidências ............................................................................. 78</p><p>6 Estratégias para fisioterapia baseada em evidências .........................................................................80</p><p>7 Tutorial para escrever resenhas sistemáticas para o Brazilian Journal of Physical Therapy ...............83</p><p>PARA RESUMIR ..............................................................................................................................87</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................88</p><p>Esta obra, intitulada Saúde baseada em evidências, apresenta, além de conceitos</p><p>triviais da área, o conteúdo parcialmente descrito a seguir em suas quatro unidades.</p><p>Dando início, a primeira unidade, Evidências científicas em fisioterapia, apresenta</p><p>a história da prática baseada em evidências, seus princípios e principais bases de</p><p>dados utilizadas para pesquisas clínicas. O leitor vai entender a maneira adequada de</p><p>realizar uma leitura crítica das principais evidências em fisioterapia, a avaliação das</p><p>metodologias empregadas pelos estudos científicos, e saberá como escolher os artigos</p><p>científicos de maior qualidade para aplicar à prática clínica.</p><p>A segunda unidade, Fisioterapia baseada em evidências: principais recomendações,</p><p>trata do conceito de prática baseada em evidências, escalas, tipos de estudos e a</p><p>fisioterapia baseada em evidências. Os fundamentos críticos e recomendações, e as</p><p>técnicas fundamentais para a pesquisa e conceitos também são abordados aqui.</p><p>Na sequência, a terceira unidade, Bioestatística e seu auxílio na decisão terapêutica,</p><p>explica as questões básicas de estatística, o tamanho estatístico do efeito das técnicas</p><p>de fisioterapia, e a avaliação econômica das técnicas em fisioterapia.</p><p>Concluindo a obra, a quarta e última unidade, Fundamentação teórica para</p><p>elaboração de revisão sistemática na fisioterapia, explica o conceito de revisão</p><p>sistemática e suas classificações. O leitor aprenderá a ter uma visão crítica frente aos</p><p>estudos da fisioterapia.</p><p>Após a leitura deste livro na íntegra, o leitor vai compreender de forma efetiva os</p><p>fundamentos da saúde baseada em evidências.</p><p>Agora é com você! Sorte em seus estudos!</p><p>PREFÁCIO</p><p>UNIDADE 1</p><p>Evidências científicas em fisioterapia</p><p>Olá,</p><p>Você está na unidade Evidências científicas em fisioterapia. Conheça aqui um pouco da</p><p>história da prática baseada em evidências, bem como seus princípios, além das principais</p><p>bases de dados utilizadas para pesquisas clínicas e entenda a maneira adequada de</p><p>realizar uma leitura crítica das principais evidências em fisioterapia.</p><p>Também exploraremos a avaliação das metodologias empregadas pelos estudos</p><p>científicos, e faremos uma análise crítica destes estudos, para que possamos basear</p><p>nossa prática clínica nas evidências científicas mais atuais e concretas. Ao encerramento</p><p>do conteúdo, saberemos escolher os artigos científicos de maior qualidade e aplicarmos</p><p>a prática clínica.</p><p>Bons estudos!</p><p>Introdução</p><p>11</p><p>1 HISTÓRIA E PRINCÍPIOS DA PRÁTICA BASEADA</p><p>EM EVIDÊNCIAS</p><p>A prática baseada em evidências, inicialmente chamada de medicina baseada em evidências,</p><p>é um conceito cunhado em 1992 (GUYATT et al, 1992), por um grupo de médicos de uma</p><p>universidade canadense que criaram guias, que auxiliavam na busca da evidência de maior</p><p>qualidade para o tratamento médico. Esses guias eram compostos por conhecimentos em</p><p>estatística, epidemiologia e metodologia científica.</p><p>Discutiremos, inicialmente, a história e os princípios da prática baseada em evidências, bem</p><p>como sua importância para a fisioterapia. Abordaremos tópicos que apontem como definir quais</p><p>são as evidências de alta qualidade e que devem ser utilizadas para basear as condutas clínicas.</p><p>1.1. Histórico da prática baseada em evidências</p><p>As práticas em saúde, desde o surgimento da medicina, eram baseadas, principalmente,</p><p>no conhecimento existente dos profissionais das diferentes áreas. Os profissionais da saúde</p><p>respaldavam as suas condutas clínicas em seus conhecimentos prévios do que havia funcionado</p><p>ou não em seus tratamentos, na observação do que funcionava no tratamento de colegas e nos</p><p>conhecimentos existentes nos diferentes livros didáticos. Um dos motivos para as práticas serem</p><p>realizadas desta maneira, ainda existe atualmente, que é a dificuldade ao acesso a periódicos</p><p>e estudos de qualidade apenas em língua inglesa, o que é uma limitação para a maioria dos</p><p>profissionais.</p><p>Em 1992, um grupo de médicos epidemiologistas da McMaster University, no Canadá, cunhou</p><p>o termo medicina baseada em evidências (GUYATT et al, 1992), elaborando guias para auxiliar</p><p>seus colegas na busca de conhecimento científico de qualidade, que garantisse a efetividade dos</p><p>tratamentos, o que era definido como intervenções mais rápidas e precisas, com menores custos.</p><p>Esses guias tinham como objetivo aumentar a qualidade do cuidado em saúde, fazendo com</p><p>que os profissionais se baseassem em estudos atuais sobre as principais técnicas das diferentes</p><p>áreas, além de reduzir os custos operacionais do cuidado em saúde, já que os pacientes deveriam</p><p>ser tratados de maneira objetiva e com maior qualidade, o que reduziria o tempo dos tratamentos,</p><p>bem como a necessidade de novas intervenções para uma mesma patologia.</p><p>A prática baseada em evidências então passou a ser vista como fonte de otimização das</p><p>práticas em saúde, já que ela tinha como princípio favorecer a maneira como os tratamentos</p><p>eram realizados, além de aumentar a efetividade e a segurança dos mesmos. É essencial que isso</p><p>também seja aplicado às práticas fisioterapêuticas.</p><p>12</p><p>A prática baseada em evidências possui alguns princípios norteadores, que serão discutidos</p><p>a seguir.</p><p>1.2. Princípios da prática baseada em evidências</p><p>A prática baseada em evidências é norteada por três pilares fundamentais:</p><p>• evidências científicas de qualidade;</p><p>• experiência clínica; e</p><p>• preferências do paciente (DIAS, 2003).</p><p>Esses pilares visam favorecer os tratamentos realizados, tornando-os mais efetivos e menos</p><p>empíricos, para que, com isso, a prática em saúde seja otimizada.</p><p>Evidências científicas de qualidade são aquelas produzidas por estudos com boas metodologias</p><p>e sem vieses em suas execuções e conclusões. As evidências podem ser encontradas em uma</p><p>escala de nível de qualidade, na qual as melhores evidências encontram-se sintetizadas nas meta-</p><p>análises, e depois nas revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados controlados, estudos</p><p>de coorte, estudos observacionais e, por fim, estudos de caso-controle.</p><p>O nível de evidência produzido pelos diferentes estudos se deve às suas metodologias, já que</p><p>nas meta-análises</p><p>e revisões sistemáticas são agrupados diversos ensaios clínicos que, somados,</p><p>podem apresentar maior força de evidência. Após isso, o nível de classificação tem como base</p><p>o rigor metodológico dos diferentes desenhos de estudo, o que faz com que os dados obtidos</p><p>possam ser mais confiáveis.</p><p>É necessário que os profissionais da saúde saibam acessar estes estudos, bem como realizar</p><p>uma análise crítica sobre sua metodologia e resultados, para que baseiem suas decisões em</p><p>estudos de alta qualidade, utilizando assim metodologias efetivas a cada tipo de patologia.</p><p>O segundo ponto da prática baseada em evidências é a experiência clínica do profissional</p><p>executor do cuidado. Essa experiência é importante, pois o profissional deve executar, dentro</p><p>das técnicas de qualidade encontradas nos estudos, aquela que lhe for mais familiar, para que</p><p>proceda com maior precisão naquilo que está apto a realizar (LAW; MACDERMID, 2008).</p><p>13</p><p>Figura 1 - Pesquisadora realizando estudo científico dentro de suas competências</p><p>Fonte: Shutterstock, 2020.</p><p>#ParaCegoVer: A imagem mostra uma mulher sentada de costas, utilizando jaleco e gorro de</p><p>procedimento, em frente a uma bancada em que há diversos equipamentos eletrônicos e uma</p><p>tela de computador.</p><p>Deste modo, mesmo que exista alguma técnica com melhores estudos, o profissional da</p><p>saúde deve se basear naquela que lhe é mais familiar, para que não ocorra nenhum erro que</p><p>possa prejudicar o tratamento ou estender o tempo e aumentar os custos do mesmo.</p><p>O terceiro pilar da prática baseada em evidências é a preferência do paciente. O paciente deve</p><p>ser detentor do próprio cuidado. Deste modo, devem-se considerar as características culturais,</p><p>fatores contextuais e do ambiente onde o paciente está inserido (LAW; MACDERMID, 2008).</p><p>Ao paciente então, devem ser apresentadas as principais evidências de qualidade, bem</p><p>como a expertise do profissional que deverá executar o cuidado, para que este possa decidir</p><p>qual a técnica de tratamento mais tolerável. Isso é importante, pois reduzem-se a quantidade de</p><p>abandonos do tratamento, otimizando o cuidado. Quando o paciente não é ouvido, existe maior</p><p>possibilidade de abandonar a terapia, procurando outro profissional com um agravamento da</p><p>patologia, ocorrendo mais custos e redução da qualidade de vida.</p><p>A união destes três pilares, faz com que exista uma saúde baseada em evidências, e ocasiona</p><p>tratamentos mais efetivos, com menores custos e maiores adesões dos pacientes. É importante</p><p>ressaltar que cada um dos pilares é fundamental para uma prática eficiente, já que é necessário</p><p>que os três existam de igual maneira para que todos os preceitos da saúde baseada em evidências</p><p>sejam executados.</p><p>Nos próximos tópicos discutiremos, de maneira particular, sobre o primeiro pilar da saúde</p><p>baseada em evidências, que são as evidências de qualidade em saúde. Abordaremos as</p><p>14</p><p>principais bases de dados, onde podem ser encontrados artigos científicos atuais, como avaliar</p><p>metodologicamente estes estudos para definir sua qualidade e como analisar criticamente cada</p><p>um deles.</p><p>2 UTILIZAÇÃO DAS PRINCIPAIS BASES DE DADOS</p><p>PARA PESQUISA CLINICA</p><p>Existem diversas bases de dados onde se organizam os estudos clínicos, que podem ser</p><p>acessadas on-line por qualquer pessoa. Essas bases têm algumas particularidades para realização</p><p>da busca dos estudos e, normalmente, se encontram em língua inglesa.</p><p>Neste tópico, exploraremos a principal base de dados sobre saúde internacional, chamada</p><p>de PubMed, que é a base de dados no Instituto de Saúde Norte Americano e também a principal</p><p>base de dados brasileira de estudos científicos, a SciELO.</p><p>2.1 PubMed</p><p>O PubMed é a base de dados desenvolvida e mantida pelo National Institute of Health</p><p>(NIH), que é o instituto de saúde norte americano. Eles possuem mais de 30 milhões de artigos</p><p>científicos das diferentes áreas biomédicas em sua base de dados, provenientes das diversas</p><p>revistas científicas mundiais. São incluídos estudos de medicina, fisioterapia, bioengenharia,</p><p>bioquímica e das diversas áreas da saúde.</p><p>O material existente nesta base de dados pode ser acessado por meio de uma busca</p><p>detalhada com utilização de palavras-chave. Para isso, é necessária uma definição dos conceitos</p><p>sobre os quais se quer pesquisar, por exemplo, o nome de determinada patologia ou técnica</p><p>de tratamento. Podem ser agrupados conceitos-chave como a patologia e a população e, entre</p><p>os dois conceitos, deve se inserir o termo AND, para que o buscador entenda a necessidade de</p><p>encontrar ambos os termos pesquisados nos estudos.</p><p>Também é possível a realização de buscas de estudos pelos nomes dos autores e das revistas</p><p>científicas, realizando a busca da mesma forma, porém, colocando como termos-chave o nome</p><p>do autor ou do periódico de interesse.</p><p>15</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>Após a realização da busca, aparecerá uma página com os artigos encontrados. Serão</p><p>apresentados o nome dos estudos, nome dos autores e nome da revista onde o estudo foi</p><p>publicado. É possível filtrar os resultados para que apareçam apenas os estudos mais atuais, bem</p><p>como filtrar para revisões sistemáticas e meta-análises.</p><p>Os resultados das buscas, normalmente, são abrangentes, incluindo diferentes títulos</p><p>de diversas áreas, possibilitando assim uma observação ampla dos estudos com os temas</p><p>selecionados.</p><p>É importante ressaltar que, para a realização de buscas no PubMed, o usuário deverá utilizar</p><p>os termos-chave em inglês, bem como os resultados reportados serão, em sua maioria, em língua</p><p>inglesa.</p><p>Existe uma possibilidade de selecionar os termos-chave de uma base de termos chamados</p><p>MESH terms, que possibilitam a seleção dos termos mais adequados, de acordo com os assuntos</p><p>selecionados. Esses termos são equivalentes aos descritores em saúde utilizados no Brasil.</p><p>A seguir, apresentaremos a principal base de dados nacional, a SciELO, na qual podem ser</p><p>encontrados estudos indexados nas principais revistas nacionais. Alguns podem ser encontrados</p><p>em língua portuguesa.</p><p>2.2. SciELO</p><p>A SciELO (scientific electronic library on-line) é uma base de dados que abrange as principais</p><p>revistas científicas brasileiras. Não é apenas biomédica, portanto, podem ser encontrados artigos</p><p>das diferentes áreas de pesquisa científica realizadas e publicadas no Brasil.</p><p>A SciELO nasceu como fruto de um projeto de pesquisa em parceria entre a FAPESP (fundação</p><p>16</p><p>de amparo à pesquisa do estado de São Paulo) e o BIREME (centro latino-americano e do caribe</p><p>de informação em ciências da saúde). Atualmente, o projeto também é apoiado pelo CNPq</p><p>(conselho nacional de desenvolvimento científico e tecnológico).</p><p>Nesta base, encontram-se indexadas as principais revistas científicas brasileiras. Em muitas</p><p>delas, as publicações são realizadas em português e inglês, o que facilita o acesso à informação</p><p>para os profissionais de saúde.</p><p>A busca de estudos científicos nessa base de dados pode ser realizada de maneira semelhante</p><p>à busca no PubMed, pela utilização de conceitos-chave que se deseja encontrar.</p><p>A busca por conceitos-chave apresenta mais resultados se estes forem semelhantes aos</p><p>descritores em saúde. São localizados estudos que contenham no título, título da revista, resumo</p><p>ou palavras-chave algum termo semelhante aos termos buscados.</p><p>Além disso, a base também conta com índices de autores, assuntos e periódicos em ordem</p><p>alfabética, fazendo com que se possa apenas selecionar o tópico escolhido, por meio desta lista,</p><p>e realizar a pesquisa.</p><p>Os termos de pesquisa podem ser digitados em português ou inglês, e a base busca as</p><p>equivalências na outra língua. Diferente do PubMed, a SciELO não permite filtrar as buscas por</p><p>revisões sistemáticas ou meta-análises.</p><p>Após a realização da busca, os estudos aparecem organizados pelos mais recentes. São</p><p>apresentados o nome dos autores, nome do estudo e nome do periódico onde são indexados.</p><p>Deve-se levar em consideração que são indexadas à SciELO apenas as revistas científicas</p><p>nacionais, o que</p><p>restringe o número de estudos encontrados. Deste modo, artigos produzidos em</p><p>outros países ou em revistas que apresentam maior impacto, podem não aparecer na busca se</p><p>estas revistas não forem brasileiras.</p><p>A seguir, discutiremos a respeito de como realizar a avaliação da metodologia dos estudos</p><p>clínicos para que possamos definir quais são os estudos com maior qualidade, e selecioná-los</p><p>para a tomada de decisões clínicas.</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Existem várias outras bases de dados para buscas de artigos científicos, como a “Web</p><p>of Science”, “Science Direct” e “Scopus”, que também podem ser utilizadas e possuem</p><p>ferramentas de busca semelhantes ao PubMed e Scielo.</p><p>17</p><p>3 AVALIAÇÃO DA METODOLOGIA DE ESTUDOS</p><p>CLÍNICOS (ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS,</p><p>CONTROLADOS E OBSERVACIONAIS)</p><p>Para praticar a saúde baseada em evidências, o fisioterapeuta deve ser capaz de encontrar</p><p>estudos de boa qualidade. Entretanto, como saber se os ensaios clínicos e estudos observacionais</p><p>selecionados nas bases de dados atendem a estes critérios?</p><p>Para os fisioterapeutas, existe uma base de dados chama PEDro, que agrupa mais de 46 mil</p><p>ensaios clínicos, revisões e diretrizes clínicas, e avalia a qualidade destes estudos por meio de</p><p>uma escala proposta pela própria base de dados. Discutiremos agora mais sobre essa base de</p><p>dados, e abordaremos outros modos de avaliar a qualidade metodológica dos estudos.</p><p>3.1. PEDro</p><p>O PEDro é uma base de dados que foi produzida pelo Instituto de Saúde Musculoesquelética</p><p>da Universidade de Sidney, na Austrália, e é mantida por essa universidade, bem como por uma</p><p>instituição de estudos em neurociência australiana. Além disso, para auxiliar em sua manutenção,</p><p>pode receber doações de qualquer pessoa.</p><p>Esta base de dados é traduzida para diversas línguas, inclusive o português, o que facilita seu</p><p>acesso e utilização por profissionais de diversas partes do mundo.</p><p>Esta base de dados é atualizada na primeira segunda-feira de cada mês com os artigos</p><p>publicados neste intervalo de tempo, e possui como material mais antigo indexado um estudo</p><p>de 1929.</p><p>Não são todos os estudos produzidos com ensaios clínicos ou revisões em fisioterapia. Porém,</p><p>a base de dados busca realizar um levantamento abrangente, além de aceitar que os usuários</p><p>solicitem a inserção da pontuação da qualidade de novos estudos.</p><p>A qualidade dos estudos clínicos é avaliada por uma escala denominada escala PEDro (SHIWA</p><p>et al, 2011), que é uma escala composta por 11 itens que visam avaliar a validade interna e a</p><p>qualidade metodológica do estudo.</p><p>Essa escala foi construída tendo como base a lista de Delphi, desenvolvida por Verhagen em</p><p>1998. Essa lista possui todas as características que são consideradas para indicar a qualidade de um</p><p>estudo clínico. A avaliação é realizada por dois examinadores treinados, separadamente, e após</p><p>isso, caso haja divergência em algum dos itens pontuados, um terceiro examinador é selecionado</p><p>para fazer uma pontuação extra e solucionar as divergências. Além disso, são realizadas novas</p><p>18</p><p>rodadas de avaliação caso alguém, ao utilizar a pontuação da qualidade, encontre algum erro.</p><p>A escala PEDro possui itens relacionados aos diversos aspectos existentes nos estudos</p><p>científicos, como a presença de aleatorização dos sujeitos incluídos na pesquisa, a análise</p><p>estatística utilizada de maneira adequada e a presença ou não de um período de follow-up nos</p><p>estudos realizados (MAHER et al, 2003). Apesar de conter 11 itens, um deles não é considerado</p><p>para a pontuação final da escala. Portanto, a pontuação máxima possível é de 10 pontos.</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>Na base de dados do PEDro então é possível digitar-se o nome de um estudo científico e</p><p>observar-se a pontuação da qualidade deste estudo e quais itens da escala ele pontuou ou deixou</p><p>de pontuar.</p><p>Além disso, existe a possibilidade de realizar as buscas dos estudos pelos nomes dos autores,</p><p>o que torna mais acessível a seleção desejada.</p><p>• Pacientes</p><p>Também existe um novo mecanismo de busca mais atual para pacientes de fisioterapia, que</p><p>podem entrar na base de dados, e selecionar, por meio de um boneco ou de uma lista escrita, a</p><p>região do corpo em que possuem um problema, e o sistema mostrará as maiores evidências para</p><p>a ocorrência.</p><p>• Qualidade</p><p>Consideram-se estudos de boa qualidade aqueles que pontuem acima de 6 pontos na escala</p><p>de PEDro (MAHER et al, 2003). Essa pontuação foi definida por meio da observação, avaliação e</p><p>validação da escala em diversos ensaios clínicos.</p><p>19</p><p>Entretanto, existe estudos que não estão ainda avaliados na base de dados e não foram</p><p>definidos os critérios de qualidade. Como saber se estes estudos são confiáveis e com dados que</p><p>podem ser utilizados para embasar a prática clínica?</p><p>3.2. Avaliação da qualidade dos estudos científicos</p><p>Quando selecionamos um estudo para leitura e decisão de tratamentos clínicos,</p><p>habitualmente, observamos se aquele determinado tratamento apresentou melhora no grupo</p><p>tratado ou não. Caso tenha existido uma evolução neste grupo, consideramos que o tratamento</p><p>obteve sucesso. Mas como podemos ter certeza de que realmente houve sucesso decorrente do</p><p>tratamento e não de alguma falha no estudo?</p><p>Para que seja possível realizar essa diferenciação e selecionar estudos de qualidade, devemos</p><p>levar em consideração a metodologia empregada por esses estudos.</p><p>Durante a apresentação das metodologias dos estudos, os pesquisadores devem apresentar</p><p>diversos itens, que são responsáveis por reduzir os vieses dos resultados apresentados e garantir</p><p>aos profissionais a fidedignidade e reprodutibilidade dos resultados encontrados.</p><p>Alguns desses fatores dizem respeito, inicialmente, ao grupo que recebeu o tratamento.</p><p>É importante observar se existia um grupo controle que recebia um placebo, já que algumas</p><p>patologias se resolvem de maneira espontânea e, portanto, o resultado positivo, na ausência de</p><p>um grupo placebo, poderia ser apenas efeito do tempo (ALMEIDA et al, 2019).</p><p>Com a existência de um grupo que não realizou o tratamento específico, pode-se considerar</p><p>que toda a diferença encontrada entre os dois grupos foi resultante então do tratamento</p><p>proposto, já que ambos os grupos foram avaliados no mesmo intervalo de tempo.</p><p>Outro fator importante sobre a presença destes grupos, é se esses sujeitos foram colocados</p><p>no grupo tratamento ou placebo de maneira aleatória, sem selecionar os sujeitos, bem como se</p><p>eles eram semelhantes antes do início da intervenção. Tudo isso também serve para garantir que</p><p>o efeito encontrado tenha vindo exclusivamente do tratamento proposto (ALMEIDA et al, 2019).</p><p>Além disso, deve-se observar se o avaliador dos resultados do tratamento era cego, ou seja,</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Para avaliar adequadamente um artigo científico, é importante conhecer a população e</p><p>intervenção proposta para que seja simples definir o que é e o que não é adequado.</p><p>20</p><p>não sabia se o paciente tinha sido inserido no grupo tratamento ou placebo. Isso garante que</p><p>não exista nenhuma tendência em melhorar os resultados apresentados pelos sujeitos do grupo</p><p>tratamento, bem como evita que a avaliação seja realizada de maneira diferente para os sujeitos</p><p>de cada um dos grupos.</p><p>Caso exista a possibilidade, o paciente também não deve saber se foi incluído no grupo</p><p>de tratamento ou se está utilizando a terapia de placebo, para que não seja influenciado a dar</p><p>respostas mais positivas em caso de estar recebendo o tratamento, como uma ilusão de que está</p><p>auxiliando o pesquisador que lhe possibilitou a participação em um tratamento.</p><p>O cegamento do paciente pode ser impossível de ser realizado, caso seja alguma técnica que</p><p>ele consiga distinguir durante a realização, ou no caso de pacientes que já estejam acostumados</p><p>a realizar fisioterapia. Por isso, é importante observar os relatos nos estudos e as possibilidades</p><p>reais do cegamento ter ou não sido efetivo.</p><p>Além disso, é importante observar se existiram muitas perdas de sujeitos ao longo do estudo, já</p><p>que isso pode</p><p>ser um fator importante de influência no resultado final do tratamento, sendo inclusive</p><p>uma representatividade da aceitação dos pacientes por determinadas técnicas de tratamento.</p><p>Caso existam muitas perdas na amostra inicial, também surgem outras questões sobre a</p><p>efetividade do tratamento nos demais membros que não foram reavaliados, já que estes podem</p><p>ter desistido do tratamento por não perceberem nenhum tipo de melhora.</p><p>De maneira geral, é importante estabelecer um olhar crítico durante a leitura dos estudos</p><p>científicos, para que se possa selecionar aqueles que apresentem resultados baseados em um</p><p>alto rigor metodológico e que possam ser reproduzidos durante os tratamentos clínicos. É sobre</p><p>essa análise crítica dos artigos científicos que discutiremos de maneira mais abrangente no</p><p>próximo tópico.</p><p>4 ANÁLISE CRÍTICA DE ARTIGOS CIENTÍFICOS NA</p><p>ÁREA DE FISIOTERAPIA</p><p>A análise dos estudos científicos de maneira crítica é fundamental na área de fisioterapia para</p><p>que se possa observar quais deles atendem aos critérios estabelecidos de qualidade para que se</p><p>possam basear as decisões em estudos considerados efetivamente bons.</p><p>Uma das maneiras de se avaliar os estudos é que, durante a leitura, se tenha uma série de</p><p>conhecimentos básicos de estatística e metodologia de pesquisa, para a avaliação das validades</p><p>internas e externas dos estudos científicos, bem como de sua real relevância clínica. É sobre esses</p><p>assuntos que discutiremos a seguir.</p><p>21</p><p>4.1 Validade Interna do estudo científico</p><p>A validade interna do estudo é definida como a possibilidade de garantir que os resultados</p><p>da pesquisa sejam atribuídos unicamente à intervenção estudada. Para que esta validade seja</p><p>atingida, é necessário que os pesquisadores sigam uma série de recomendações (FETTERS et al,</p><p>2004).</p><p>Para o leitor, é importante entender o que é validade interna de determinado estudo, para</p><p>saber se aqueles resultados se devem aquela terapia ou a fatores intervenientes, já que estão</p><p>passando por um processo de decisão sobre qual terapia utilizar clinicamente.</p><p>Ao fisioterapeuta que fará a leitura do estudo, é necessário ter um olhar crítico, principalmente,</p><p>sobre a população selecionada para intervenção. Se foram randomizados ao início do estudo, se</p><p>eram semelhantes antes de receber a intervenção e se os avaliadores e os sujeitos da intervenção</p><p>foram cegados previamente.</p><p>É importante que o leitor seja treinado para ter um olhar crítico sobre toda a metodologia</p><p>descrita, para que seja capaz de determinar se é uma metodologia adequada ou se é insuficiente</p><p>para que os resultados encontrados sejam válidos.</p><p>O olhar também deve se estender sobre a metodologia utilizada para aplicação da técnica,</p><p>bem como para a metodologia selecionada para avaliação dos resultados. Se um protocolo se</p><p>propõe a aumentar a força no quadríceps após a reconstrução do ligamento cruzado anterior do</p><p>joelho, de nada adianta o estudo apresentar um aumento de força no membro que não passou</p><p>pela intervenção cirúrgica, já que este não é o desfecho principal sob investigação.</p><p>É importante para o fisioterapeuta um bom conhecimento sobre a patologia investigada e</p><p>sobre suas principais mensurações de melhora, para que saiba identificar corretamente se as</p><p>medidas realizadas foram adequadas ou não para o tratamento proposto.</p><p>Além disso, o fisioterapeuta deve conseguir avaliar o quanto aqueles resultados podem ser</p><p>extrapolados para a população de maneira geral. E este tema será discutido na sequência, quando</p><p>abordaremos a validade externa dos estudos científicos.</p><p>4.2. Validade externa do estudo científico</p><p>A validade externa do estudo científico é a possibilidade de extrapolar os dados obtidos</p><p>naquele estudo para a população, de maneira geral, portadora da patologia estudada.</p><p>Esse tipo de validade pode ser obtido por meio também da avaliação da população estudada</p><p>e de quão representativa para a população de maneira geral é a amostra retirada para estudo</p><p>(FETTERS et al, 2004). O que quer dizer que a validade externa é a possibilidade de determinar</p><p>22</p><p>se o estudo vale para além da população recrutada, e a terapia pode ser utilizada com todos os</p><p>pacientes que apresentem características semelhantes aos da população do estudo.</p><p>Deve-se observar os dados prévios apresentados sobre a população, os critérios de inclusão</p><p>e exclusão no estudo, para que seja avaliada exatamente para qual tipo de população dentro de</p><p>uma mesma patologia os resultados podem ser representativos.</p><p>Avaliar a população incluída no estudo nos mostra em quais pacientes as técnicas podem</p><p>ser aplicadas com segurança e garantia de que os resultados serão semelhantes aos observados.</p><p>Além da população, também é importante que sejam avaliadas como foram realizadas as</p><p>intervenções propostas nos estudos, para saber se elas se adequam e podem ser reproduzidas</p><p>clinicamente, para que o estudo seja efetivo para aplicação clínica.</p><p>É importante, para que os resultados possam ser expandidos para a população geral, que se</p><p>evite qualquer interferência que possa influenciar sobre o resultado inicial, como, por exemplo,</p><p>a utilização de técnicas sobrepostas. Também deve-se considerar que os resultados são obtidos</p><p>em laboratório, em uma situação que o sujeito avaliado se encontra sob uma pressão diferente</p><p>daquela em sua rotina, o que pode influenciar os resultados encontrados.</p><p>Outro fator importante a ser avaliado nos estudos científicos é a relevância clínica dos</p><p>resultados encontrados. Deste modo, abordaremos agora a diferença entre resultados estatísticos</p><p>e clínicos, e a importância dos desfechos clínicos nas pesquisas em fisioterapia e em saúde de</p><p>maneira geral.</p><p>4.3 Significância estatística versus significância clínica</p><p>A significância estatística é aquela obtida através de testes estatísticos padronizados, quando</p><p>se encontra um valor de p suficiente para aceitar ou rejeitar a hipótese nula levantada pelo estudo.</p><p>Esse valor é obtido de maneira puramente numérica, quando inserimos os valores dos</p><p>resultados no teste e ele determina se existiu ou não diferença entre o grupo controle e o grupo</p><p>intervenção.</p><p>Entretanto, atualmente, discute-se a relevância do valor do p frente às respostas clínicas que</p><p>podem ser encontradas nos estudos. Deste modo, surgiu um novo termo relacionado aos estudos</p><p>realizados na área de saúde: significância clínica (FETTERS et al, 2004).</p><p>A significância clínica é aquela que é medida pelo valor mínimo que deve surgir para a</p><p>diferença encontrada ser clinicamente relevante para o tratamento executado. Ela é medida</p><p>por meio de testes que têm reflexos em atividades funcionais, em que a diferença encontrada é</p><p>importante para uma mudança no dia-a-dia do paciente avaliado.</p><p>23</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>Durante a leitura dos estudos científicos em saúde, é importante conhecer quais valores são</p><p>relevantes para as alterações sofridas, para que se possa saber a real viabilidade das terapias</p><p>testadas. É relevante também saber que, mesmo que exista significância estatística, pode ser que</p><p>não exista significância clínica, já que elas nem sempre são equivalentes.</p><p>• Diferenças clínicas</p><p>Pode ocorrer de serem encontradas diferenças clínicas, porém não se encontrem diferenças</p><p>estatísticas nos resultados encontrados. O que aponta que pode existir uma alta variabilidade nos</p><p>dados avaliados, dificultando os achados estatísticos. Deste modo, deve-se observar com cautela</p><p>os resultados obtidos.</p><p>• Diferenças estatísticas</p><p>Também pode acontecer o inverso, quando são encontradas diferenças estatísticas, porém</p><p>não diferenças clínicas. Nesse caso, é importante levantar a questão: realmente o terapeuta</p><p>deve utilizar uma técnica que não apresenta alterações clínicas, apenas por existir um resultado</p><p>estatístico?</p><p>É importante que o fisioterapeuta seja capaz de perceber essa diferença e entender que</p><p>técnicas que não apresentem resultados clínicos, possivelmente, apresentam resultados</p><p>estatísticos apenas pela maneira como foram avaliados,</p><p>não significando que realmente se deva</p><p>aplicar estas terapias clinicamente.</p><p>Também é importante entender que os estudos que apresentam maiores níveis de evidência</p><p>são as meta-análises e revisões sistemáticas, que agrupam uma série de ensaios clínicos e</p><p>sintetizam o encontrado em todos eles como um resultado único.</p><p>24</p><p>Durante a metodologia aplicada para sintetizar estes resultados, são observados se as</p><p>conclusões dos estudos seguem uma mesma direção, portanto, podendo apresentar maior</p><p>relevância clínica.</p><p>Deste modo, concluímos sobre a importância da avaliação metodológica detalhada durante</p><p>a leitura de artigos científicos, para seleção dos estudos que apresentem alta qualidade</p><p>metodológica, que, associados às técnicas conhecidas pelos fisioterapeutas e as preferências dos</p><p>pacientes, formam o tripé da fisioterapia baseada em evidências, que visa aumentar a qualidade</p><p>e otimizar os atendimentos de fisioterapia.</p><p>25</p><p>Nesta unidade, você teve a oportunidade de:</p><p>• aprender sobre as bases da prática de fisioterapia baseada em evidências e quais são</p><p>seus princípios fundamentais;</p><p>• conhecer as principais bases de dados utilizadas para pesquisas em saúde, bem como</p><p>entender como realizar as buscas;</p><p>• avaliar os artigos científicos por meio da utilização da escala PEDro, bem como pelos</p><p>itens presentes nestes estudos;</p><p>• realizar uma leitura crítica dos estudos científicos, avaliando a validade interna e</p><p>externa, para determinar a qualidade dos mesmos;</p><p>• diferenciar significância estatística e significância clínica de um achado científico, para</p><p>poder embasar a prática clínica com mais precisão.</p><p>PARA RESUMIR</p><p>ALMEIDA, M. O. et al. Allocation concealment and Intention-to-treat analysis do not</p><p>influence the treatment effects of physical therapy interventions in low back pain trials:</p><p>a meta-epidemiologic study. Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 100, p.</p><p>1359-1366, 2019.</p><p>DIAS, R. C. Prática baseada em evidências: sistematizando o conhecimento científico</p><p>para uma boa prática clínica. Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo, v. 10,</p><p>dezembro, 2003.</p><p>FETTERS, L. et al. Critically appraised topics. Pediatric Physical Therapy, v. 16, p. 19-21,</p><p>2004.</p><p>GUYATT, G. et al. Measuring health status: What are the necessary measurement proper-</p><p>ties? Variance and Dissent, v. 45, p. 1341-1345, dezembro, 1992.</p><p>LAW, M.; MACDERMID, J. Evidence-based rehabilitation: a guide to pratice. 2. ed. Thoro-</p><p>rafe: Slack Incorporated. 2008.</p><p>MAHER, C. et al. Reliability of the PEDro Scale for rating quality of randomized controlled</p><p>trials. Physical Therapy. v. 83, p. 713-721, 2003.</p><p>SHIWA, S. R. et al. PEDro: a base de dados de evidências em fisioterapia. Fisioterapia e</p><p>movimento, v. 24, p. 523-533, 2011.</p><p>VERHAGEN, A. et al. The Delphi List: A criteria list for quality assessment of randomized</p><p>clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal</p><p>of clinical epidemiology, v. 51, p. 1235- 1241, 1999.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>UNIDADE 2</p><p>Fisioterapia baseada em evidências:</p><p>principais recomendações</p><p>Olá,</p><p>Você está na unidade Fisioterapia baseada em evidências: principais recomendações.</p><p>Conheça aqui o conceito de prática baseada em evidências, escalas, tipos de estudos</p><p>e a fisioterapia baseada em evidências. Entenda ainda os fundamentos críticos e</p><p>recomendações, como montar e pesquisar uma revisão sistemática. E aprenda técnicas</p><p>fundamentais para a pesquisa e conceitos importantes para a análise crítica de um estudo.</p><p>Bons estudos!</p><p>Introdução</p><p>29</p><p>1 PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS</p><p>Durante o início de estudos da fisioterapia, as evidências eram pautadas em livros de</p><p>reabilitação importados, em que os protocolos eram prontos, sem evidências cientificas. Como</p><p>exemplo: técnicas de Bobath, Kabat e Klapp eram referenciadas através de experiências dos</p><p>fisioterapeutas e pacientes. Atualmente, a prática da fisioterapia baseada em evidência é uma</p><p>realidade, onde o fisioterapeuta necessita fundamentar sua prática em pesquisas anteriores ou</p><p>revisões sistemáticas (MARQUES, 2005).</p><p>A PBE (prática baseada em evidências) é definida como o processo de sistematicamente</p><p>descobrir, avaliar e utilizar os resultados da investigação cientifica contemporânea como base</p><p>para decisões clínicas.</p><p>A fisioterapia baseada em evidências é o elemento principal da fisioterapia contemporânea,</p><p>o que proporciona tratamentos eficazes para os pacientes. Revisões sistemáticas, diretrizes da</p><p>prática clínica e os ECAS (estudos controlados aleatorizados) são considerados as melhores fontes</p><p>de evidências (MARQUES, 2005).</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>1.1 Sistema GRADE</p><p>O sistema GRADE (grades of recommendation, assessment, development and evaluation),</p><p>que surgiu em 2000, através da colaboração de alguns pesquisadores, apresenta como proposta</p><p>principal graduar a qualidade de evidência em revisões sistemáticas. No cenário da fisioterapia,</p><p>foram introduzidas algumas propostas para esta abordagem, como a utilização pelas revistas</p><p>importantes na área Physical Therapy e o Journal of Physiotherapy. O GRADE classifica a qualidade</p><p>da evidência em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo (LEMOS, 2017)</p><p>30</p><p>A evidência baseada em ensaios clínicos randomizados e controlados inicia como alta</p><p>qualidade, podendo diminuir, enquanto que os estudos observacionais iniciam com uma</p><p>classificação baixa, podendo aumentar o nível da qualidade.</p><p>• Confiança alta</p><p>O efeito verdadeiro aproxima-se do efeito estimado encontrado.</p><p>• Confiança moderada</p><p>O verdadeiro efeito aproxima-se da estimativa do efeito, mas há possibilidade de ser</p><p>substancialmente diferente.</p><p>• Confiança baixa</p><p>O efeito verdadeiro pode ser substancialmente diferente do efeito estimado.</p><p>• Confiança muito baixa</p><p>O efeito verdadeiro é provavelmente propenso a ser substancialmente diferente da estimativa</p><p>do efeito.</p><p>Cinco são os fatores que podem diminuir a evidência nos ensaios clínicos:</p><p>• limitação do estudo que corresponde à validade interna da pesquisa quanto aos critérios</p><p>metodológicos;</p><p>• inconsistência que reflete as diferentes estimativas do efeito do tratamento como resul-</p><p>tado da heterogeneidade;</p><p>• imprecisão reflete a imprecisão, ou seja, a estimativa do efeito do tratamento através do</p><p>intervalo de confiança;</p><p>• direcionamento caso a intervenção e o desfecho são similares aos de interesse do estu-</p><p>do; e</p><p>• viés de publicação quando a evidência é obtida de poucos estudos (LEMOS, 2017).</p><p>1.2 Força de recomendação pela GRADE</p><p>É considerada recomendação forte quando apresenta grande diferença entre efeitos</p><p>desejáveis e efeitos indesejáveis, qualidade de evidência alta, menor variabilidade nos valores e</p><p>preferências do paciente e custo alto. Já a recomendação fraca é relacionada quando apresenta</p><p>menor diferença entre efeitos desejáveis e indesejáveis, qualidade de evidência baixa, maior</p><p>variabilidade nos valores e preferências do paciente e custo baixo (LEMOS, 2017).</p><p>31</p><p>1.3 Escala PEDro</p><p>Base de dados especifica para estudos que investigam a eficácia da intervenção fisioterapêutica.</p><p>A escala consiste em 11 itens, sendo que cada um deles é pontuado em sim (1 ponto) ou não (0</p><p>pontos), e a pontuação é definida pela soma dos itens definidos como sim (SHIWA et al, 2011).</p><p>O item 1, critério de elegibilidade não entra na pontuação, com isso, a pontuação máxima é</p><p>10. Os outros itens são:</p><p>• alocação randômica;</p><p>• ocultação de alocação;</p><p>• comparação no baseline;</p><p>• cegamento dos participantes;</p><p>• cegamento dos terapeutas;</p><p>• cegamento dos avaliadores;</p><p>• seguimento adequado;</p><p>• análise por intenção de tratar;</p><p>• comparação entre os grupos; e</p><p>• estimativa de efeito e variabilidade.</p><p>Para um ECA ser inserido na base PEDro, deve obedecer aos cinco critérios seguintes: deve</p><p>comparar, no mínimo, duas intervenções fisioterapêuticas; uma intervenção ser uma terapia</p><p>fisioterapêutica; as intervenções devem ser aplicadas em seres humanos que representem a</p><p>população de pacientes;</p><p>a distribuição dos sujeitos nos grupos de tratamento deve ser aleatório;</p><p>e o estudo deve estar publicado em revista revisada por pares.</p><p>A pesquisa pode ser realizada de duas maneiras: busca simples ou avançada.</p><p>• Busca simples</p><p>Ao clicar na opção busca simples, irá aparecer uma página com uma caixa de texto para que</p><p>sejam escritos os descritores em inglês, consequentemente, aparecerá uma lista com todos os</p><p>artigos encontrados ranqueados pela qualidade metodológica (SHIWA et al, 2011).</p><p>• Busca avançada</p><p>Aparecerá uma página com 12 campos de busca, não sendo necessário o preenchimento</p><p>32</p><p>de todos. Os campos disponíveis são: resumo e título, terapia, problema, parte do corpo, área</p><p>da fisioterapia, tipo de estudo, autor, somente no título, fonte, publicado, novos registros</p><p>adicionados, pontuação mínima, número de artigos encontrados.</p><p>Veja, a seguir que a busca sistemática da literatura deve ser baseada em artigos publicados</p><p>em revistas revisadas.</p><p>2 DIRETRIZES</p><p>Ter sido realizada sob o controle de uma associação especializada na área, disponível</p><p>publicamente, a busca sistemática da literatura deve ser baseada em artigos publicados em</p><p>revistas revisadas por pares, pelo menos um ECA relacionado com a fisioterapia, deve conter</p><p>afirmações sistematicamente desenvolvidas e, pelo menos, uma recomendação deve ser feita</p><p>para uma intervenção que faz parte da área de fisioterapia (SHIWA et al, 2011).</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>É importante ressaltar que a PEDro é uma base de dados que somente indexa ECAs, revisões</p><p>sistemáticas e diretrizes de prática clínica. Qualquer outro tipo de delineamento, tais como</p><p>estudos de caso-controle, estudos observacionais relacionados à fisiologia ou biomecânica,</p><p>estudos de caso único, estudos de coorte, estudos com indivíduos normais, experimentos</p><p>com animais, revisões narrativas, não são indexados na PEDro (SHIWA, 2011).</p><p>33</p><p>2.1 Níveis de evidências</p><p>Os níveis são utilizados como um norteador para a classificação e a qualidade de estudos.</p><p>Existe uma classificação através de um desenho esquemático de pirâmide, para o nível de</p><p>evidência cientifica.</p><p>No nível mais alto encontram-se as revisões sistemáticas e as metanálises, seguida de estudos</p><p>clínicos randomizados, coortes, casos-controles, estudos de caso e série de casos, opinião de</p><p>especialistas, estudos com animais e pesquisas in vitro (DIAS, 2006).</p><p>2.2 Tipos de estudos</p><p>Os estudos analíticos, conforme Marques (2005), são divididos em experimentais e</p><p>observacionais. Neste tipo, acontece a análise de dois grupos: grupo de estudo e grupo controle.</p><p>• Estudo experimental ou de intervenção</p><p>Caracteriza-se com o fato de o pesquisador ser o responsável pela exposição dos indivíduos;</p><p>ele decide a melhor intervenção. Os ensaios clínicos randomizados vêm sendo descritos na</p><p>literatura como padrão ouro na avaliação de questões terapêuticas em saúde.</p><p>• Estudos observacionais transversais</p><p>Também são conhecidos como estudo de prevalência. A exposição e a doença são</p><p>determinadas simultaneamente, não sendo possível testar hipóteses neste tipo de estudo. Os</p><p>estudos de prevalência são baratos, fáceis de realizar e importantes para a análise de determinadas</p><p>condições, como: etnia e nível socioeconômico.</p><p>Relatos de caso são descrições de um ou mais casos clínicos, com um evento clínico raro ou</p><p>uma nova intervenção.</p><p>Séries de casos são estudos com um número maior de pacientes, podendo ser retrospectivo</p><p>ou prospectivo, geralmente avalia acontecimentos passados.</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Os estudos descritivos são os que abordam a ocorrência de doenças segundo variáveis</p><p>individuais, geográficas e temporais. Nos estudos populacionais são estudadas a ocorrência</p><p>de doenças entre diferentes populações.</p><p>34</p><p>Estudos observacionais longitudinais são divididos em estudos de coorte e caso-controle.</p><p>• Estudos de coorte</p><p>Neste tipo de estudo, o pesquisador cataloga um determinado número de participantes e</p><p>classifica como expostos e não-expostos ao fator de estudo, depois de um tempo ao final da</p><p>pesquisa, verifica-se a incidência da doença entre os expostos e não-expostos.</p><p>• Estudos de caso-controle</p><p>Diferentemente do estudo de coorte, o estudo caso-controle aborda o efeito, ou seja, os</p><p>doentes são chamados de caso e os não doentes de controle. Com isso, o desfecho final será a</p><p>proporção de expostos entre os casos e os controles.</p><p>A revisão sistemática é classificada como um tipo de estudo secundário, que tem a proposta</p><p>de facilitar a elaboração de diretrizes e planejamento de pesquisa clínica. E a metanálise é um</p><p>estudo em que métodos estatísticos rigorosos são aplicados à revisão.</p><p>Viés é um vício, onde tende a produzir resultados que se desviam sistematicamente dos</p><p>valores verdadeiros.</p><p>3 CLASSIFICAÇÃO POR NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS</p><p>Strength of Recommendation Taxonomy da American Academy of Family Physicians é uma</p><p>taxonomia que classifica a qualidade de estudos em três níveis de evidências (FERRAZ, 2019):</p><p>• estudo de boa qualidade, evidência orientada para o paciente;</p><p>• estudos de qualidade limitada, evidência orientada para o paciente e</p><p>• outra evidência.</p><p>Veja agora o exemplo de uma recomendação clínica baseada em evidência retirada do livro</p><p>Casos clínicos em fisioterapia ortopédica.</p><p>• Patologia: impacto subacromial</p><p>Foi pautado através da SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) da American Academy</p><p>of Family Physicians - Força da taxonomia da recomendação:</p><p>• grau A: dados consistentes e de boa qualidade orientados para o paciente;</p><p>• grau B: dados inconsistentes ou/e qualidade limitada orientados para o paciente;</p><p>• grau C: dados consensuados, prática mais utilizada, opinião de especialistas ou série de casos.</p><p>35</p><p>3.1 Recomendações e sua classificação</p><p>Fatores intrínsecos e extrínsecos que contribuem para o desenvolvimento da síndrome do</p><p>impacto subacromial - grau A.</p><p>Pacientes com impacto subacromial podem apresentar discinesia escapular - grau B;</p><p>Exercícios de fisioterapia ajudam a tratar desequilíbrios musculares, restaurar os padrões de</p><p>movimento normais e reduzir dor em pacientes com impacto subacromial - grau B.</p><p>3.2 Fisioterapia baseada em evidências - classificação da força de</p><p>evidência</p><p>Tipo I: evidência forte a partir de pelo menos uma revisão sistemática de ensaios clínicos</p><p>randomizados;</p><p>Tipo II: evidência forte a partir de pelo menos um ensaio clínico controlado, randomizado e</p><p>bem delineado;</p><p>Tipo III: evidência a partir de um ensaio clínico bem delineado, sem randomização, de estudos</p><p>de apenas um grupo do tipo antes e depois, de coorte, de séries temporais, ou de estudos caso-</p><p>controle;</p><p>Tipo IV: evidência a partir de estudos não experimentais por mais de um centro ou grupo de</p><p>pesquisa;</p><p>Tipo V: opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos</p><p>descritivos ou relatórios de comitês de especialistas (DIAS, 2006).</p><p>A Agency for Healthcare Research and Quality, dos Estados Unidos, destaca que essa</p><p>classificação inclui pesquisas qualitativas como fontes de evidências.</p><p>Testes diagnósticos - estudos sobre acurácia diagnóstica têm sido evidenciados mais na</p><p>conduta médica. As revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados são os melhores para</p><p>responder questões referentes à intervenção fisioterapêutica; enquanto os estudos transversais</p><p>buscam responder à efetividade de instrumentos de avaliação e diagnósticos.</p><p>Dessa forma, os critérios para a avaliação dos estudos são diferentes. Porém as três questões</p><p>são as mesmas:</p><p>• os resultados são válidos?</p><p>• quais são os resultados?</p><p>36</p><p>• os resultados ajudarão o profissional para o cuidado com o paciente?</p><p>Além disso, existem os princípios da prática baseada em evidências que devem ser utilizados</p><p>no raciocínio diagnóstico: validade, capacidade do teste para a resposta específica, estimativa da</p><p>capacidade do teste e adequação do teste diagnóstico ao contexto da tarefa (QUEIROZ, 2013).</p><p>3.3 Questões clínicas</p><p>O fisioterapeuta e o acadêmico de fisioterapia precisam formular</p><p>uma pergunta para o seu</p><p>questionamento; em seguida, é necessário classificar as perguntas norteadoras: questões sobre</p><p>etiologia, diagnóstico terapia, prognóstico, profilaxia, custo-benefício. Depois disso, é preciso</p><p>identificar o melhor tipo de estudo para responder as perguntas.</p><p>Sobre a veracidade do tratamento ou conduta fisioterapêutica são aceitos resultados de</p><p>pesquisa através de estudos controlados, em que os pacientes são escolhidos aleatoriamente</p><p>em um estudo devidamente conduzido, amostra representativa, tamanho suficiente com poder</p><p>estatístico, perda mínima de pacientes e análises estatísticas apropriadas.</p><p>Observação: as incidências de complicações de doenças devem advir de estudos prospectivos</p><p>e não de estudos retrospectivos.</p><p>A fisioterapia baseada em evidências prefere utilizar o resultado do ensaio clínico para a</p><p>tomada de decisões terapêuticas. A teoria passa a ser uma hipótese a ser testada em um ensaio</p><p>clínico e, caso funcione, o tratamento será aplicado.</p><p>4 REVISÕES SISTEMÁTICAS</p><p>Possuem o intuito de sintetizar as informações sobre determinado assunto, integrar dados</p><p>de forma crítica, ser um método cientifico reprodutível, determinar generalização de achados</p><p>científicos, permitir avaliar estudos sobre o mesmo assunto, explicar diferenças e erros entre</p><p>pesquisas do mesmo assunto, aumentar o poder estatístico, elevar a precisão da estimativa de</p><p>dados e refletir melhor a realidade (FERRAZ, 2019).</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>A pergunta apresenta seus componentes próprios: doença, intervenção, desfecho clínico e</p><p>grupo controle.</p><p>37</p><p>A metanálise não deve ser feita quando há variações consideráveis dos resultados dos</p><p>estudos, heterogeneidades clínica, metodológica e estatística.</p><p>Características das revisões sistemáticas: têm um projeto, visam buscar toda a informação,</p><p>que deve ser de qualidade, além de sintetizar resultados semelhantes, onde há possibilidade de</p><p>somá-los através da metanálise. Podem ainda ser reproduzidas ou criticadas. O ideal é que sejam</p><p>evitadas as duplicações de esforços e que possam ser facilmente atualizadas.</p><p>Veja, na sequência, os níveis de evidência cientifica segundo a classificação de Oxford Centre</p><p>for Evidence-Based Medicine.</p><p>4.1 Grau de recomendação A</p><p>Nível de evidência 1A: revisão sistemática de ensaios clínicos controlados randomizados.</p><p>Prognóstico: revisão sistemática de coortes desde o início da doença. Critério prognóstico</p><p>validado em diversas populações. Diagnóstico: revisão sistemática de estudos diagnósticos nível</p><p>1. Critério diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos. Diagnóstico diferencial:</p><p>revisão sistemática de estudos de coorte (contemporânea ou prospectiva) (ATALLAH, 1998).</p><p>Nível de evidência 1B: ensaio clínico controlado randomizado com intervalo de confiança</p><p>estreito. Prognóstico: coorte desde o início da doença, com perda < 20%. Critério prognóstico</p><p>validado em uma única população. Diagnóstico: coorte validada, com bom padrão de referência.</p><p>Critério diagnóstico testado em um único centro clínico. Diagnóstico diferencial: estudo de coorte</p><p>com poucas perdas (ATALLAH, 1998).</p><p>Nível de evidência 1C: resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”. Prognóstico: série</p><p>de casos do tipo “tudo ou nada”. Diagnóstico: sensibilidade e especificidade próximas de 100%.</p><p>Diagnóstico diferencial: série de casos do tipo “tudo ou nada” (ATALLAH, 1998).</p><p>4.2 Grau de recomendação B</p><p>Nível de evidência 2A: revisão sistemática de estudos de coorte. Prognóstico: revisão</p><p>sistemática de coortes históricas (retrospectivas) ou de seguimento de casos não tratados de</p><p>grupo controle de ensaio clínico randomizado. Diagnóstico: revisão sistemática de estudos</p><p>diagnósticos de nível >2. Diagnóstico diferencial: revisão sistemática de estudos sobre diagnóstico</p><p>diferencial de nível >2 (ATALLAH, 1998).</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Uma revisão sistemática deve incluir a procura metodológica dos ensaios clínicos existentes</p><p>e o somatório estatístico dos resultados de cada estudo; esta somatória chama-se metanálise.</p><p>38</p><p>Nível de evidência 2B: estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor</p><p>qualidade). Prognóstico: estudo de coorte histórica, seguimento de pacientes não tratados de</p><p>grupo de controle de ensaio clínico randomizado. Critério Prognóstico derivado ou validado</p><p>somente de amostras fragmentadas. Diagnóstico: coorte exploratória com bom padrão de</p><p>referência. Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco</p><p>de dados. Diagnóstico diferencial: estudo de coorte histórica ou com seguimento de casos</p><p>comprometido (número grande de perdas) (ATALLAH, 1998).</p><p>Nível de evidência 2C: observação de resultados terapêuticos (outcomes research) estudo</p><p>ecológico. Prognóstico: observação de evoluções clínicas (outcomes research) e diagnóstico</p><p>diferencial: estudo ecológico (ATALLAH, 1998).</p><p>Nível de evidência 3A: revisão sistemática de estudos caso-controle. Diagnóstico: revisão</p><p>sistemática de estudos diagnósticos de nível >3B e diagnóstico diferencial: revisão sistemática de</p><p>estudos de nível >3B (ATALLAH, 1998).</p><p>Nível de evidência 3B: estudo caso-controle. Diagnóstico: seleção não consecutiva de casos,</p><p>ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente. Diagnóstico diferencial: coorte</p><p>com seleção não consecutiva de casos, ou população de estudo muito limitada (ATALLAH, 1998).</p><p>4.3 Recomendação C</p><p>Nível de evidência 4: relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade).</p><p>Prognóstico: série de casos (e coorte prognostica de menor qualidade). Diagnóstico: estudo de</p><p>caso-controle ou padrão de referência pobre ou não independente. Diagnóstico diferencial: série</p><p>de casos ou padrão de referência superado (ATALLAH, 1998).</p><p>4.4 Recomendação D</p><p>Nível de evidência 5: opinião de especialistas desprovida de avaliação crítica ou baseada em</p><p>matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais).</p><p>Evidência cientifica (ATALLAH, 1998). Conjunto de elementos obtidos através de pesquisa</p><p>cientifica, seguida uma metodologia adequada, que proporciona alguma tese ou hipótese,</p><p>sempre relacionado à intervenção em saúde (ATALLAH, 1998).</p><p>Níveis de evidências segundo Filippin e Wagner (2008)</p><p>Nível 1: evidência forte, existe pelo menos um estudo randomizado, controlado, duplo-cego,</p><p>com um número de amostra satisfatório.</p><p>Nível 2: evidência moderada, estudos bem delineados, mas sem randomização ou controle.</p><p>39</p><p>Nível 3: evidência fraca, baseada em opiniões de autoridades na área de atuação, sendo a</p><p>mais encontrada na área de fisioterapia.</p><p>A fisioterapia ainda não tem pesquisas suficientes para formar um corpo cientifico,</p><p>principalmente estudos com evidências nível 1. Com isso, é importante o desenvolvimento de</p><p>pesquisas na área de fisioterapia, porque permite a construção de um corpo de conhecimento</p><p>próprio, melhora na assistência, embasamento cientifico, enriquecimento do profissional e</p><p>possibilita a busca de soluções para os problemas no cotidiano (ATALLAH, 1998).</p><p>5 FASES DA FISIOTERAPIA BASEADA EM</p><p>EVIDÊNCIAS</p><p>A fisioterapia baseada em evidências tem como parâmetros a formulação ou definição da</p><p>pergunta clínica, definição de estratégias para a pesquisa em literatura cientifica, avaliação da</p><p>qualidade de estudos, sínteses das evidências e resolução do problema clínico (MARQUES, 2005).</p><p>5.1 Pesquisas na internet</p><p>Existe um excesso de fontes inadequadas e confusas de informação, como livros, textos,</p><p>especialistas em excesso, o que ocasiona uma disparidade entre a habilidade de julgamento</p><p>clínico do fisioterapeuta e a dificuldade de se manter atualizado. O fisioterapeuta também</p><p>encontra barreira com relação ao domínio de outro idioma, principalmente, o inglês, e óbices</p><p>com relação à dificuldade do domínio de ferramentas para busca cientifica.</p><p>Para orientar essa pesquisa, vamos colocar a seguir fontes onde podem ser encontradas</p><p>metodologias para a prática de fisioterapia baseada em evidências.</p><p>• Pubmed é o acesso principal ao banco de dados em saúde no mundo - medline.</p><p>Banco</p><p>de dados bibliográficos norte-americano com mais de 18 milhões de referência na área</p><p>biomédica.</p><p>• Bireme possui acesso ao medline, lilacs, scielo e biblioteca cochrane.</p><p>• Scielo apresenta um modelo para a publicação eletrônica cooperativa de periódicos cien-</p><p>tíficos, responsável pela comunicação cientifica nos países da América Latina e Caribe.</p><p>• Periódico Capes pode ser utilizado depois de uma busca em banco de dados e deve ser</p><p>feita a pesquisa pelo nome da revista.</p><p>5.2 Formulação da pergunta clínica</p><p>Identificar se a pergunta é relevante e realista, assunto amplo ou limitado. A questão deve ser</p><p>40</p><p>bem definida e clara, especificando a situação clínica dos participantes.</p><p>É necessário que o fisioterapeuta se familiarize com as estratégias de buscas, utilizando</p><p>palavras-chaves bem delimitadas, refinamento da busca por meio de termos boleanos (AND, OR</p><p>AND NOT).</p><p>• AND: encontra documentos que contenham um e outro assunto.</p><p>• OR: encontra documentos que contenham um ou outro assunto.</p><p>• AND NOT: encontra documentos que contenham um assunto e exclui outro assunto não</p><p>desejado.</p><p>5.3 Análise crítica da literatura</p><p>É importante ter conhecimento de metodologia, epidemiologia clínica e estatística, conforme</p><p>Santos (2007). Outro aspecto que deve ser considerado é a relação entre a significância estatística</p><p>e a significância clínica do resultado.</p><p>A medida estatística que permite informar sobre esse tamanho de efeito é o intervalo de</p><p>confiança (95%) que, quanto mais estreito, mais certeza de que o resultado do teste é verdadeiro.</p><p>Existem diferentes escalas que permitem avaliar a qualidade dos estudos, como a escala de</p><p>Jadad, Lista de Delphi e Escala PEDro.</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Os valores de p só informam o quanto um teste estatístico foi ou não significativo em</p><p>termos de aceitar ou rejeitar a hipótese nula, mas não dizem nada sobre o tamanho do</p><p>efeito de uma intervenção (relevância clínica).</p><p>41</p><p>Utilize o QR Code para assistir ao vídeo:</p><p>5.4 Cochrane</p><p>Utilizada para obter informações de alta qualidade na área de saúde, possibilita a tomada de</p><p>decisões baseada em evidências através da produção de revisões sistemáticas de alta qualidade,</p><p>relevantes e acessíveis, tipos de sínteses e evidências. Existem mais de 7500 revisões sistemáticas</p><p>na cochrane.</p><p>Como pesquisar na cochrane - entre no site da Bireme (www.bireme.br), em seguida, no</p><p>tópico ciências da saúde em geral, clicar na biblioteca cochrane e você será direcionado para a</p><p>página principal. Aí digite o seu termo de pesquisa. Você pode filtrar sua pesquisa em tipo de</p><p>trabalho, assunto principal e ano de publicação.</p><p>5.5 Identificação dos descritores</p><p>Para identificar os DECS, acesse (www.bvs.br), clique em Decs – Terminologia em Saúde,</p><p>depois clique em consulta ao Decs. Escolha o idioma do descritor (inglês, espanhol ou português),</p><p>depois “palavra ou termo”. Escolha, na consulta por índice, o índice “permutado” que buscará os</p><p>descritores de forma permutada, por qualquer palavra que compõe o descritor.</p><p>5.6 Aplicação prática da evidência</p><p>Com base nas melhores evidências disponíveis, sendo que, na ausência de evidências de alta</p><p>qualidade, existem guidelines (guias) criadas por consenso de especialistas no assunto, que têm</p><p>a proposta de uniformizar a assistência, adaptar à realidade local, levando em consideração o</p><p>custo-benefício (OLIVEIRA, 2010).</p><p>Os especialistas buscam focar questões clínicas específicas, através de temas explícitos,</p><p>visando dar assistência. O processo de decisão clínica exige o uso consciente e honesto das</p><p>42</p><p>informações disponíveis. A utilização da saúde baseada em evidência não garante a certeza dos</p><p>resultados, mas possibilita a diminuição de maus resultados, aumentando a eficiência profissional</p><p>(OLIVEIRA, 2010).</p><p>6 GUIA PARA A PRÁTICA CLÍNICA</p><p>O objetivo do guia é descrever a fisioterapia baseada em evidências com relação à efetividade</p><p>e cuidado específico para pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), em que a</p><p>atuação do fisioterapeuta está relacionada à dispneia e redução da capacidade de exercício e</p><p>atividade física e/ou deficiência na capacidade de realizar higiene brônquica. Recomendações</p><p>para o tratamento é 1 - atuar na dispneia, redução da performance ao exercício e atividade física,</p><p>2 - comprometimento na higiene brônquica, 3 - educação e autocuidado do paciente.</p><p>6.1 Resumo das recomendações</p><p>A1: treinamento com suplementação de oxigênio.</p><p>A2: o treinamento de endurance é recomendado para pacientes com DPOC em todos</p><p>os estágios da doença. O treinamento intervalado é uma alternativa ao treino de endurance,</p><p>direcionado aos pacientes que não conseguem se exercitar por longos períodos do tempo. O</p><p>treinamento de força é recomendado para todos os pacientes como complementação ao</p><p>treinamento. Programas acima de 12 semanas são mais benéficos. Treinamento muscular</p><p>inspiratório. Tosse huffing e drenagem autogênica. Pressão expiratória positiva.</p><p>B: eletroestimulação neuromuscular. Treinamento de membros superiores. Não existe</p><p>consenso sobre a intensidade de treinamento ideal. Treinamento com exercícios parcial ou</p><p>totalmente supervisionado. Respiração com freno labial. Expiração ativa. Respiração diafragmática.</p><p>Exercícios de relaxamento. Treinamento com respiração de hélio-oxigênio. Ventilação mecânica</p><p>não-invasiva. Exacerbação aguda durante o programa de reabilitação. Compressão manual da</p><p>caixa torácica de abdome. Flutter. Manutenção dos efeitos da terapia. Encorajamento para</p><p>mudanças permanentes no estilo de vida.</p><p>C: posicionamento corporal (inclinação anterior do tronco). Respiração lenta e profunda.</p><p>Expiração ativa. Respiração diafragmática. Drenagem postural. Exercício.</p><p>D: 2 a 3 vezes na semana treinamento de força muscular. Percussão e vibração torácicas.</p><p>Educação do paciente.</p><p>43</p><p>6.2 Barreiras para a prática clínica</p><p>A prática baseada em evidências na prática clínica permanece abaixo do desejável. Alguns</p><p>estudos têm apresentado barreiras e facilitadores da integração na prática clínica. As barreiras são:</p><p>• falta de tempo,</p><p>• cultura organizacional,</p><p>• falta de conhecimento durante a faculdade,</p><p>• dificuldades na interpretação estatística,</p><p>• falta de recursos,</p><p>• resistência de administradores e colegas de trabalho à mudança de práticas; e</p><p>• elevada carga de trabalho.</p><p>Scoping review (análise de escopo) - Recomendada pelo Instituto Joanna Briggs, está sendo</p><p>amplamente utilizada na área das ciências da saúde, onde tem a finalidade de sintetizar e</p><p>disseminar os resultados de estudos de um determinado assunto. As revisões de escopo diferem</p><p>das revisões sistemáticas, porque não visam avaliar a qualidade das evidências disponíveis, mas</p><p>possuem o objetivo de mapear os principais conceitos da área de pesquisa.</p><p>7 CONSTRUÇÃO DA PERGUNTA DE PESQUISA</p><p>A PBE propõe que os problemas clínicos que surgem na prática, ensino ou pesquisa sejam</p><p>decompostos e organizados utilizando o PICO, que é um acrônimo para paciente, intervenção,</p><p>comparação e outcomes (desfecho). Os quatro componentes são os elementos fundamentais da</p><p>questão de pesquisa e para as perguntas na busca bibliográfica, porque possibilitam a definição</p><p>da pergunta, pesquisa, resolução da pesquisa clínica, focam o escopo da pesquisa e, com isso,</p><p>evita-se a realização de buscas desnecessárias.</p><p>FIQUE DE OLHO</p><p>Os primeiros ensaios clínicos em fisioterapia foram publicados por Colebrook em 1929, que</p><p>avaliou os efeitos das irradiações em crianças. A primeira revisão sistemática na fisioterapia</p><p>foi publicada em 1975 pelo Kolind-Sorensen, que estabeleceu os efeitos dos tratamentos</p><p>sobre lesões ligamentares do tornozelo.</p><p>44</p><p>Figura 1 - Prática baseada em evidências conta com a acurácia diagnóstica</p><p>Fonte: Vintage Tone, Shutterstock, 2020.</p><p>#ParaCegoVer: A imagem mostra um alvo e dois dardos - um vermelho e um amarelo - para</p><p>representar a acurácia diagnóstica, que é a capacidade do método de acertar o diagnóstico.</p><p>7.1 Descrição da tabela PICO</p><p>Agora vamos esclarecer o que significa</p>