Módulo de dermatologia - impetigo, escabiose, dermatite herpetiforme, ceratose actínica, CEC, CBC, melanoma, tinea, dermatofitoses, erisipela, celulite, vitiligo, albinismo, pitiríase versicolor, herpes zoster

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- Fabiana Bilmayer I Dermatologia
REVISÃO TUTORIA
Ceratose actínica/solar/ceratose senil
São as lesões precursoras do CEC.
São lesões cutâneas em que houve proliferação
de queratinócitos atípicos.
Elas NÃO dão origem a carcinomas
basocelulares CBC.
Elas geralmente ocorrem em pacientes de
fototipos mais baixos, idosos e em áreas
fotoexpostas.
São pápulas placas, eritematosas, ásperas e
que descamam.
No início são mais palpáveis do que visíveis.
Na grande maioria das vezes existem várias
lesões próximas uma das outras, o que
chamamos de ‘sinal da vizinhança’.
● Isso indica que aquela área tem grande
potencial para surgimento de
carcinomas espinocelulares e por isso
recebe o nome de ‘campo de
cancerização’.
As úlceras crônicas podem dar origem ao
carcinoma espinocelular.
Principais tipos de queratoses actínicas (QA)
● Clássica
● Hipertrófica: há escamas e ceratina
espessa na parte superior.
Muitas vezes é difícil a distinção entre
QA hipertrófica e um CEC e APENAS a
histologia é capaz de realizar essa
distinção!!!
● Pigmentada
● Liquenóide: presença de densa
infiltração inflamatória em faixa
(infiltração de linfócitos na epiderme).
É semelhante ao líquen plano.
Clinicamente é identificado um
eritema ao redor da QA.
● Atrófica: intensa atrofia da epiderme.
● Bowenóide: apresenta atipia de
ceratinócitos em quase TODA
extensão da epiderme.
● Corno cutâneo
● Queilite actínica
Corno cutâneo
Refere-se a uma lesão em que houve uma
queratinização exacerbada, de tal forma que se
assemelha a um chifre. Aproximadamente 21%
de todos os cornos cutâneos são decorrentes
de ceratoses actínicas.
Cânceres não melanoma
(basocelular e espinocelular - CBC e CEC)
São intimamente associadas a radiação
ultravioleta.
Doença de Bowen
É um tipo de CEC in situ.
Melanoma
● Tipos principais
1. Extensivo superficial
É o tipo mais comum.
Apresenta-se como placa enegrecida,
assimétrica com bordas irregulares múltiplas
cores.
2. Nodular - não segue o ABCDE
É o segundo tipo mais comum de melanoma.
Clinicamente é um nódulo preto de
crescimento rápido. Esse tipo de melanoma
rapidamente invade a derme.
Mais agressivo.
3. Lentigo maligno ou melanose maligna
Acomete mais idosos.
É exclusivo de áreas fotoexpostas. Acomete
indivíduos mais velhos e estão na maioria das
vezes localizados na face.
4. Acral lentiginoso
Esse subtipo é o mais comum em negros e
asiáticos.
Acomete as plantas dos pés e região
subungueal.
Na unha apresenta-se como melanoníquia
estriada (pigmento linear da unha).
CBC
Existem 4 tipos: o nodular é o mais comum!
''Simplesmente surge’’
Acredita-se que o CBC seja derivado de células
do folículo piloso.
● Isso é importante, pois em áreas em
que não há folículos pilosos, como a
mucosa, o CBC é praticamente
IMPOSSÍVEL.
É o mais comum.
Em rosto preferencialmente.
Não tem lesão precursora.
Pápula perlácea com vasos arboriformes.
O cbc frequentemente apresenta ulceração;
CEC
É o segundo mais comum.
Placa eritematosa crostosa e infiltrada em área
fotoexposta.
Surge na maioria das vezes de uma ceratose
actínica.
Quando o CEC surge de uma cicatriz de
queimadura é chamada de úlcera de Marjolin!
Pacientes submetidos a transplante de órgãos
têm mais risco de desenvolver CEC.
Ceratose seborreica e melanose solar NÃO são
consideradas lesões precursoras de CEC
Verruga vulgar não é uma lesão pré-maligna
Nevos melanocíticos
São popularmente chamados de ‘pintas’.
São as máculas ou placas acastanhadas e de
bordas regulares que podem se distribuir por
todo o tegumento. São mais comuns em
pessoas brancas.
Dermatofitoses
Sempre que estivermos diante de uma suspeita
clínica de dermatofitose o ideal é que
possamos visualizar o fungo. Normalmente é
feito pelo exame micológico direto: é feita a
raspagem da lesão, o material é colocado
numa lâmina de microscópio e é aplicado
hidróxido de potássio a 10% (KOH 10%)
● As dermatofitoses são mais comuns
em pacientes diabéticos por conta da
imunossupressão.
TINEA CRURIS
Tinea crural (cruris) é a dermatofitose que
acomete a região inguinal e a região genital. É
3x mais comum em homens do que em
mulheres. O agente relacionado é o
Epidermophyton floccosum ou o T.rubrum. A
transmissão é inter-humana, NÃO são
transmitidas pelo contato com animais. Está
relacionado com obesidade, diabetes mellitus
e sudorese excessiva na região inguinal.
Exame micológico = hifas artrosporadas.
Descrição: placa eritematosa com formato
anular e de leve descamação + prurido. Dx
diferencial: candidose (leveduras).
TINEA CORPORIS
Lesões eritematosas descamativas em forma
de anel que poupam a região
central/clareamento central localizadas em
tronco, face e braços.
Outra descrição: placa eritematosa com
formato circular com descamação na borda e
em algumas partes da região central.
Melhor droga: terbinafina (oral) por 14 dias ou
griseofulvina.
Biópsia: pode apresentar acantose
(espessamento da camada espinhosa)
Micológico: Hifas septadas ramificadas
São lesões mais localizadas, poucas lesões,
anulares eritemato descamativas com
clareamento central.
TINEA CAPITIS
Quando estamos diante de uma criança com
área circular de ALOPÉCIA imediatamente
devemos pensar na possibilidade de
diagnóstico de tinea capitis.
A tinea capitis é a infecção fúngica do couro
cabeludo causada por diferentes espécies de
fungos dermatófitos. Os agentes mais comuns
são o trichophyton tonsurans e o
microsporum canis.
É muito mais comum em crianças na fase
pré-puberal, principalmente naquelas com
baixo nível socioeconômico.
Dx diferencial: alopécia areata (não tem
eritema/não tem descamação/não tem pelo
tonsurado)
Clínica
Áreas de alopecia (perda de cabelo) com pelos
tonsurados (quebrados).
● T.tonsurans = adquirido a partir do
contato direto com indivíduo
infectado OU por meio de fômites.
● M. canis = é adquirido por meio de
animais infectados (cães e gatos).
Tratamento da T.CAPITIS
o tratamento deve ser sempre feito com
medicamento via oral
GRISEOFULVINA ou terbinafina
O tratamento tópico não é indicado, pois não
resolve a infecção.
Melhor droga: griseofulvina*.
KERION CELSI
É uma resposta imunológica intensa com uma
exuberante inflamação das lesões de tinea
capitis. Há o surgimento de um eritema
intenso associado à pústulas, crostas
melicéricas e drenagem de secreção purulenta.
O paciente ainda pode apresentar
linfonodomegalias cervicais e occipitais.
Questão UFPR 2021
Um menino de 4 anos apresenta há 2 semanas
área de descamação no couro cabeludo, de
formato circular, medindo 3cm de diâmetro
com queda de cabelos que se destacam
facilmente. Não há sintomas locais ou gerais
associados e ele era previamente hígido.
ALT.B: o agente etiológico mais comum em
crianças no Brasil é o Microsporum canis,
comum em gatos e cães.
PITIRÍASE VERSICOLOR - sinal de Zileri
Pitiríase versicolor
É uma micose superficial causada pelo fungo
Malassezia furfur. Apresenta manchas
hipocrômicas ou hipercrômicas, confluentes
com descamação furfurácea. Sinal de Zileri:
consiste na acentuação da descamação quando
se faz a extensão da pele. O tratamento é feito
com azólicos (pode ser tópico ou sistêmico).
Escabiose - prurido noturno
Jovem de 19 anos comparece à consulta
apresentando pápulas eritematosas e
pruriginosas nas regiões interdigitais, púbis e
linhas axilares COM PIORA DE PRURIDO
NOTURNO.
O prurido é marcante e caracteristicamente
pior à noite porque é o período de reprodução e
deposição dos ovos do ácaro Sarcoptes scabiei.
Molusco contagioso - Poxvírus + umbilicação
Paciente apresenta 5 anos de idade, apresenta
múltiplas lesões (pápulas) da cor da pele, com
umbilicação central, causada pelo vírus do
grupo Poxvírus.
É muito comum o molusco acometer crianças
que frequentam a creche.
‘Pápulas levemente brilhantes com
umbilicação central’.
Dermatite seborreica - placas amareladas
Recém nascido de 20 dias é trazido pela mãe
na UBS para consulta pois a mesma está muito
preocupada com lesões na face e couro
cabeludo que apareceram há 5 dias na criança.
As lesões apresentam como características:
placas amareladas de aparênciacérea, bem
aderidas em couro cabeludo, região frontal,
em malares e pregas nasolabiais.
● A dermatite seborreica infantil surge
nos primeiros 2 meses de vida, pode
surgir nos primeiros dias de vida.
VITILIGO
Doença autoimune em que há a destruição dos
melanócitos.
É uma dermatose que afeta cerca de 1% da
população mundial.
As lesões dermatológicas são máculas (sem
relevo) ACRÔMICAS pois há ausência completa
de melanina devido à destruição dos
melanócitos pelo sistema imunológico.
● C-Kit tem menor expressão
● Aumento do TNF-alfa
● Diminuição do bFGF
Os inibidores da calcineurina agem INIBINDO
o TNF-alfa
ALBINISMO
OCA1A: tirosinase-negativo - NENHUMA
produção de melanina (enzima ausente)
OCA1B: tirosinase reduzida - QUASE
NENHUMA produção de melanina (enzima
parcialmente ativa)
OCA2: tirosinase-positivo - POUCA produção
de melanina (enzima ativa)
Dx diferencial: vitiligo.
CLASSIFICAÇÃO DOS NEVOS
MELANOCÍTICOS
● Nevo juncional
● Nevo composto
● Nevo dérmico
DERMATOSES INFECCIOSAS
PIODERMITES - BACTÉRIAS
DERMATOMICOSES - FUNGOS
PIODERMITES
São as infecções bacterianas da pele.
Superficiais
- Impetigo (epiderme)
- Ectima (epiderme + derme)
- Foliculite (derme)
Profundas
- Erisipela
- Celulite
- Fasceíte necrotizante
PIODERMITES SUPERFICIAIS
IMPETIGO
Existe dois tipos:
1) Crostoso - 70% dos casos
S. aureus e raramente o S. pyogenes
Pode complicar com glomerulonefrite
2) Bolhoso
Menos comum - 30% dos casos
Sempre pelo S.aureus
Neonatos ou crianças pequenas
QUADRO CLÍNICO DO CROSTOSO
Pústulas - - - rompimento – - - dá origem a
placas eritematosas melicérica (crosta
amarelada)
● Regiões mais comuns: perioral ou
perinasal
QUADRO CLÍNICO DO BOLHOSO
Bolhas com conteúdo purulento - - -
rompimento - - - - - placas eritematosas
TRATAMENTO
Não é necessário a identificação do agente.
Antibióticos tópicos:
- ácido fusídico (gram +)
- mupirocina
Antibióticos sistêmicos:
- cefalexina (em casos selecionados)
PIODERMITES PROFUNDAS
ERISIPELA
Infecção da derme mais superficial.
- S. pyogenes (beta hemolítica do grupo
A)
MMII e face são os locais mais atingidos
Sintomas sistêmicos: febre, calafrios, queda
do estado geral
Procurar porta de entrada!
Caracterização da lesão: placa eritematosa
BEM DELIMITADA com sinais inflamatórios
(calor, edema, dor)
CELULITE
Infecção da derme profunda e hipoderme.
- S. pyogenes e S.aureus
- H. influenzae tipo B em celulites na
face das crianças
MMII e face são os locais mais atingidos
Sintomas sistêmicos
Caracterização da lesão: placa eritematosa
MAL DELIMITADA ‘vermelho que vai se
esvaecendo aos poucos’
CONDUTA
- Diagnóstico clínico
- Tratamento ambulatorial na maioria
dos casos
- Internação para crianças, idosos,
comorbidades e sinais de sepse
- Antibióticos: penicilina OU
cefalosporinas (cefalexina 1 geração)
de primeira geração
DERMATOMICOSES
Infecções fúngicas da pele.
PITIRÍASE VERSICOLOR
Malassezia sp - fungo comensal da pele
- Depende de gordura para se proliferar
Pitiríase = descamação / versicolor = várias
cores (hipercrômicas, hipocrômicas)
Países de clima tropical
Adolescentes e adultos jovens
● Áreas seborreicas
Dorso superior
● DESCAMAÇÃO FURFURÁCEA
SINAIS CLÍNICOS
Sinal de Zileri
Estiramento cutâneo produz descamação
furfurácea.
Sinal de Besnier
Sinal da ‘’unhada’’
Unhada delicada produz descamação
furfurácea.
TRATAMENTO
Tópico
- Azólicos (cremes e xampus -
cetoconazol, isoconazol)
Sistêmicos
- Azólicos (itraconazol, fluconazol VO)
1cp ao dia por 15 dias
ou
2cp ao dia por 7 dias
DERMATOFITOSES
Dermatófitos
- Dependem da queratina: pele, pelos,
unhas.
Microsporum, trichophyton e
epidermophyton.
TINEA CORPORIS
T. rubrum
● Uma ou poucas lesões pruriginosas
Lesão circinada (em formato de círculo) com
borda eritematosa e descamativa e
clareamento central.
TINEA CAPITIS
T. tonsurans e M. canis
● Praticamente exclusivo de crianças
- Áreas de alopecia com pelos
tonsurados
Complicação imunológica:
- Kerion celsi
TRATAMENTO
É sempre sistêmico!
Antifúngicos:
- Griseofulvina*
- Terbinafina (hifa septada)
1 cp de 250mg 1x ao dia por 4 semanas.
Repilação após tratamento.
ESCABIOSE
Ácaro: sarcoptes scabiei.
Baixa condição socioeconômica.
CONTATO INTER-HUMANO.
Surtos.
Apresentação clínica:
● PRURIDO NOTURNO INTENSO
● Pápulos eritematosas
Principalmente em áreas quentes: axilas,
região genital, punhos, entre os dedos.
Tratamento
- Permetrina*
- Enxofre (< 2 meses e gestantes)
- Ivermectina
HERPES ZOSTER
Varicela zoster vírus.
● Varicela (catapora)
Primoinfecção
Mais comum na infância
● Herpes zoster
Reativação
Mais comum em adultos e idosos
Apresentação clínica
- Dor álgica seguindo um trajeto neural
- Bolhas e vesículas sob uma base
eritematosa
- NÃO CRUZA a linha média
Complicações:
- Piodermite secundária
- Neuralgia pós-herpética
- Síndrome de Ramsay-Hunt
Síndrome de Ramsay-Hunt
TRÍADE
1. Paralisia facial
2. Vesículas na orelha
3. Dor auricular
TRATAMENTO
Aciclovir 800mg VO 5x ao dia por 7 dias.
ou
Valaciclovir 1000mg VO 3x ao dia por 7 dias
Fanciclovir 500mg VO 3x ao dia por 7 dias.
Doenças bolhosas
CLASSIFICAÇÃO
● Intradérmicas (bolhas flácidas)
Pênfigo vulgar - há acometimento mucoso
Pênfigo foliáceo - NÃO há acometimento
mucoso
● Subepidérmicas (bolhas tensas)
Pênfigo bolhoso
INTRADÉRMICAS
PÊNFIGO VULGAR
É uma doença autoimune que se caracteriza
por descolamento superficial da epiderme.
Há produção de anticorpos (principalmente
IgG) contra as desmogleínas 1 e 3.
Função das desmogleínas: essas proteínas
servem para fazer a adesão entre os
queratinócitos.
Perdida a adesão ocorre a formação de bolhas
FLÁCIDAS que rompem facilmente deixando
erosões dolorosas que exsudam e sangram
facilmente. As erosões logo se tornam
parcialmente cobertas de crostas.
● Bife sangrento
A mucosa oral quase sempre é acometida e
posteriormente vem o acometimento cutâneo.
- Histologicamente há bolha
intraepidérmica na região suprabasal
e depósito de IgG intercelular na
camada espinhosa.
- Tem acantólise
PÊNFIGO FOLIÁCEO
É uma dermatose vesicobolhosa autoimune.
Há anticorpos apenas contra a desmogleína 1
- por isso não há lesão mucosa.
Possui duas formas clínicas principais:
1. Endêmica ou fogo selvagem - pctes
mais jovens e história familiar
positiva (mosquito preto - (Simulium
nigrimanum)
2. Esporádica ou de Cazenave - pctes de
40 anos pra cima
Ambas possuem características clínicas,
histológicas e imunológicas semelhantes
porém diferem em aspectos epidemiológicos.
As bolhas superficiais são mais comum em
regiões seborreicas como face, tronco anterior
e dorso superior.
Histologicamente, encontram-se clivagem
subcórnea e imunofluorescência evidencia
depósito de IgG intercelular na camada
espinhosa.
SUBEPIDÉRMICAS
PÊNFIGO BOLHOSO
É a dermatose bolhosa mais comum em
idosos.
- Bolhas TENSAS generalizadas com
predileção por áreas de dobras.
- Histologicamente: bolhas
subepidérmica com eosinófilos e
depósito de IgG na zona da membrana
basal.
- BPAG2
- Acomete os hemidesmossomos
- Não tem acantólise
Inicialmente o paciente apresenta placas
eritematoedematosas pruriginosas e depois de
algum tempo surgem as bolhas. As bolhas se
localizam principalmente nas áreas flexurais e
elas são tensas, pois sua localização é
subepidérmica. Dessa forma, as bolhas são
PROFUNDAS e não superficiais.
- Imunoglobulinas depositadas na
membrana basal.
TTO: a prednisona (0,5 a 1 mg/kg/dia) é a
droga mais utilizada para o tratamento
SINAL DE NIKOLSKY
Consiste no descolamento da epiderme
quando é realizada uma leve tração.
Não é patognomônico!
- Pênfigo vulgar
- Pênfigo foliáceo
- Síndrome da pele escaldada
estafilocócica (tto com antibióticos)
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Necrólise epidérmica tóxica
Complicações dos pênfigos
Infecção bacteriana
É a complicação mais comum nos pacientes
com dermatoses vesicobolhosas. Isso ocorre,
pois sem a barreira cutânea, há uma maior
facilidade para o S. aureus se proliferar.
DERMATITE HERPETIFORME
É uma dermatose vesicobolhosa que se
manifesta com vesículas e pápulasagrupadas
sobre base eritematosa extremamente
pruriginosas localizadas em cotovelos, joelhos
e tronco.
Possui relação com HLA-DQ2 e DQ8.
● Possui forte associação com doença
celíaca.
Depósito granuloso de IgA nas papilas
dérmicas.
- O tratamento é feito com dieta livre
de glúten e dapsona.
REVISÃO DE OUTRAS DOENÇAS
DERMATOLÓGICAS
ERITEMA MULTIFORME
É uma doença inflamatória aguda e recorrente,
caracterizada pelo desenvolvimento abrupto
de pápulas vermelhas, fixas e simétricas, que
evoluem para lesões papulares em alvo.
A lesão em alvo típica apresenta dois anéis
concêntricos de cor diferente circundando
uma zona circular central crostosa, cinza ou
bolhosa. As atípicas possuem apenas duas
zonas, sendo que as bordas podem ser
edematosas e o centro bolhoso ou acinzentado.
● Na maioria dos casos das CRIANÇAS e
ADULTOS com eritema multiforme é
precipitado pelos herpes vírus simples
do tipo 1 e 2.
● O segundo agente mais importante na
fisiopatologia do eritema multiforme
é o Mycoplasma pneumoniae.
IMPETIGO CROSTOSO E BOLHOSO
Impetigo crostoso é o mais comum!
- Maior parte é S. aureus mas pode ser o
S.pyogenes tb.
Impetigo bolhoso é SEMPRE causado APENAS
pelo S. aureus
- Impetigo bolhoso acomete mais
neonatos. B de bebês.
É a principal PIODERMITE na infância.
Geralmente causado por S. aureus.
Apresenta-se com placas recobertas por
crostas melicéricas (amareladas) indicando
que ali havia secreção purulenta que secou. O
tratamento é feito com antibióticos tópicos.
Placas eritematosas recobertas por crosta
melicérica de aspecto circinado predominando
na área perinasal.
ESCABIOSE
Há pápulas, vesículas, túneis localizados
principalmente em áreas cobertas (axilas,
região genital, periumbilical e entre os dedos).
A prurido piora no período noturno.
MOLUSCO CONTAGIOSO
- É uma dermatovirose causada pelo
POXVÍRUS.
Pápulas normocrômicas, levemente brilhantes
e com umbilicação central.
Não são pruriginosas e não doem.
É muito comum em crianças que frequentam
creches.
NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA
Menino, 7 anos, febre 39 graus, queda do
estado geral. Lesões orais há 2 dias que
evoluíram para o restante da pele. Diagnóstico
prévio de epilepsia, tendo iniciado
carbamazepina há 3 semanas. Ao exame
clínico, presença de erosões e crostas
hemáticas nos lábios com vesículas e bolhas
rotas com erosões na mucosa gengival, palato
mole e palato duro, mucosa jugal e base da
língua. Apresenta tb vesículas e bolhas de
conteúdo soro-hemático, erosões e área de
descolamento epidérmico com
comprometimento de 40% da superfície
corpórea.
● Os anticonvulsivantes estão entre as
principais causas de SSJ/NET.
● Na NET o acometimento é > 30% e a
mortalidade gira em torno de 50%.
● Na SSJ o acometimento é < 10% e a
mortalidade gira em torno de 5 - 10%.
● O acometimento de mucosas é a
REGRA na NET e SSJ.
PSORÍASE GUTATA
Geralmente ocorre após uma infecção viral ou
bacteriana, mais comumente por
Streptococcus.
Aparece como pápulas pequenas, eritematosas
e descamativas, espalhadas sobre uma grande
área do corpo em uma distribuição como gotas
de chuva.
ROSÁCEA
Existem 4 formas principais:
1. Eritemato-telangiectasia - é a mais
comum
2. Papulopustulosa
3. Fimatosa
4. Ocular