SP4 MEDLAB- Laboratório de doenças desmielinizantes

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Medicina Laboratorial | UC XXI | SP 4
Lab�atório das doenças desmielinizantes e neurodegenerativas
Lembrando
A bainha de mielina recobre as fibras nervosas no sistema nervoso central (SNC) e do sistema nervoso periférico (SNP),
acelerando a transmissão axônica dos impulsos nervosos
SNC: Oligodendrócitos
SNP: Células de schwann
- Desmielinização costuma ser secundária a doenças Primária
– principalmente autoimune (Guillan Barret, outra doenças
inflamatórias, etc, formam anticorpos que atacam a bainha de
mielina
ESCLEROSE MÚLTIPLA
- Danifica a parte de condução dos neurônios por afetar os
oligodendrócitos que formam a bainha de mielina que auxilia na condução
nervosa
- Forma mais frequente: períodos de exacerbação intercalados com
períodos de melhora completa ou parcial dos sintomas
- A etiologia mais comum é após uma infecção por Epstein-Barr
- Doença crônica autoimune que acomete adultos jovens
- Caracteriza-se por: múltiplas áreas de inflamação, desmielinização e
esclerose na substância branca do SNC
- Surtos e acúmulo de incapacidades por lesões na substância branca,
que é onde estão os axônios; pode ter um surto e voltar ao normal, ou também pode ter um surto e
com isso ir acumulando “lesões”
- Não tem cura
Áreas localizadas de desmielinização (placas)
Destruição dos oligodendrócitos (SNC) e inflamação perivascular
Placas ficam localizadas principalmente substância branca, atingindo
na medula as colunas laterais e posteriores e também nervos ópticos
• Sintomas
Causados por neurotransmissão deficiente
- Déficits motores (piramidais, como fraqueza em um hemicorpo, sinal de Babinski e reflexos profundos
exaltados)
- Déficits sensitivos (hipoestesia superficial ou profunda, parestesias)
- Déficits cerebelares (ataxia, desequilíbrio), visuais (diminuição da acuidade visual, diplopia) e de tronco
encefálico (oftalmoplegia internuclear – paresia do olho adutor no olhar conjugado lateral com nistagmo horizontal do
olho abdutor)
- Neurovegetativos (principalmente urgência urinária, com ou sem incontinência) - após algum tempo de
doença
Gabriela de Oliveira | T3 | 7º período
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→ Sintomas bastantes sugestivos EM
- Neurite óptica
- Sinal de Lhermitte e (flexão do pescoço leva à sensação de eletricidade percorrendo a coluna)
- Oftalmoplegia internuclear
- Piora dos sintomas com elevação da temperatura corpórea - Fenômeno de Uhthoff; principalmente após
exposição ao sol, após tomar um banho quente, ficar em frente a um forno aceso ou em ambientes fechados muito
aquecidos
• Fisiopatologia
- Ataca mielina ou os oligodendrócitos (sintetiza mielina) → interrompe condução nervosa
- Vitamina D faz controle de homeostase do sistema imune → baixa quantidade de vitamina D → maior chance de
esclerose múltipla
- LyT autorreativos
- Primariamente na periferia e SNC
- LyB ativados APA atravessam a BHE
- Ativação inflamatória,
imunoglobulinas que atacam
oligodendrócitos, bainha de mielina
- Fase mais precoce região
perimedular ocorrem lesões com resp.
inflamatória, prod de citocinas,
quimiocinas, lesão celular (CD4) – FASE
INFLAMATÓRIA – MUITOS SURTOS ; tenho
muita inflamação, mas não tenho
destruição
- Mais tardia: menos inflamação, mais
agregados linfóides secundários e terciário, resp. Inflamatória menos exacerbada, porém mais contínua e que
faz destruição (CD8)
- ***Componente degenerativo – radicais livres, disfunção mitocondrial e energética, acúmulo de glutamato
- Correspondência ocorre em relação ao volume e incapacidade
- As concentrações das lesões estão relacionadas à liberação de mediadores inflamatórios e proteínas
plasmáticas
- Com a participação de linfócitos T: CD4 (nas lesões recentes) e CD8 (nas lesões avançadas)
- As citocinas podem ser produzidas pelas células neurais e gliais do SNC ou podem passar a vir da circulação
periférica
Características inflamatórias
- Presença de infiltrado de linfócitos e plasmócitos no tecido cerebral de distribuição perivenular e pericapilar;
no início é só na substância branca, com o tempo pode acometer todo o neurônio
- No início, a reação ocorre na substância branca
- Na evolução, ocorre desmielinização na substância branca periventricular
• Fase mais precoce: região perimedular - lesões com resposta Inflamatória (citocinas, quimiocinas, lesão celular)
• Mais tardia: menos inflamação, mais agregados linfóides secundários e terciários
- Resposta inflamatória menos exacerbada, porém mais continua
- Componente degenerativo – radicais livres, disfunção mitocondrial e energética, acúmulo de glutamato
- Ocorre uma correspondência em relação ao volume e
incapacidade: Fenótipos clínicos → QUANTO MAIS SURTO EU
TENHO, MAIS EU TENHO INCAPACIDADE!!! Então o pior de todos é
o primário progressivo - paciente tem característica neurológica o
tempo todo
- Forma mais comum: remitente recorrente- sem sintomas e
de repente um surto → isso vai acumulando perdas
- Síndrome clínica: paciente chega com todos sinais e
sintomas de EM, mas só teve surto 1 vez; e aí é necessário fazer
acompanhamento para ver se ele vai desenvolver ou não a doença
Gabriela de Oliveira | T3 | 7º período
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- Remitente recorrente, 80% evolui para secundária progressiva (não tem mais surto, a todo momento
tenho algum episódio acontecendo)
- Primário progressivo: 10% - mais grave
Critérios de Mc Donald
→ RM
- Dedos de dawson
- Lesões ovaladas – perpendiculares ao corpo caloso
- Lesões justa corticais
- Em volta de regiões ventriculares
É uma doença progressiva, preciso de critérios para saber se ele está piorando ou não
→ “Black-holes” → seta vermelha: Astrócitos, oligodendrócitos substituíram bainha de mielina
→ Exame de LCR
• Auxílio diagnóstico e acompanhamento ; NÃO É OBRIGATÓRIO PARA OS CRITÉRIOS DE MC DONALD
• Pleocitose linfomonocitária - leucocitose às custas de linfócitos
• Hiperproteinorraquia discretas, até 30 células/mm3 e até 100 mg/dL
• Bandas oligoclonais (mais de 90% dos casos)
• Produção intratecal de IgG (elevada entre 70 e 90% dos casos)
→ Eletroforese de proteínas - bandas oligoclonais
• Determinação das frações proteicas
• Importância no diagnóstico e no seguimento de processos
inflamatórios do sistema nervoso central (SNC)
• Imunoglobulinas sintetizadas por um ou poucos clones de
plasmócitos, derivados de linfócitos B, em resposta à presença
contínua de um antígeno único e altamente específico
• Mais de 90% dos pacientes com esclerose múltipla
DISSEMINAÇÃO DE ESPAÇO - EXAME DE IMAGEM
Espaço do SNCP- locais diferentes do SN - topografia
DISSEMINAÇÃO DO TEMPO
Ao longo do tempo ocorreu mais um surto?
Se eu tenho só 1 surto, eu não tive disseminação no tempo
Gabriela de Oliveira | T3 | 7º período
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Acaba se usando mais: 2 disseminações no tempo e 2 disseminação no espaço; ou seja: 2 surtos e 2 lesões
características → para diagnóstico de EM
Exame adicionais na investigação
FAN é utilizado para saber etiologia autoimune
Se tiver suspeita de EM, precisamos saber quando começou, e qual foi a sequência de acontecimentos dos déficits
RM é obrigatória para diagnóstico; tem que ser feita com e sem contraste, porque algumas lesões mais antigas não
aparecem sem contraste
LCR procuramos proteínas e anticorpos
Vit B12: para produzir bainha de mielina, precisa de B12
Gabriela de Oliveira | T3 | 7º período
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R: A R: C
R: pegadinha! imagem de anel em realce - neurotóxico; opção de
tratamento: sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
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DOENÇA DE ALZHEIMER
- Déficit cognitivo e comprometimento (degeneração que afeta o cognitivo)
- Descartado outros tipos de demência
- Não deve ser diagnosticada a DA caso os sintomas ocorrer apenas durante o delirium
- RM: aumento de ventrículos
- Atrofia cerebral
- Dilatação ventricular
- Proteína TAU
- Placasamiloides
- Os emaranhados neurofibrilares são agregados intracitoplasmáticos de filamentos helicoidais pareados,
compostos pela proteína Tau hiperfosforilada
- A proteína Tau é responsável pela estabilidade e o funcionamento adequado do sistema microtubular
intraneuronal → aumentada nas proteínas TAU
- A-beta 42 no LCR
- As placas senis são depósitos extracelulares esféricos de agregados insolúveis da proteína beta-amiloide,
localizadas, inicialmente, no sistema límbico (hipocampo, córtex entorrinal, amígdala e em algumas áreas corticais e
subcorticais) – MENOR LIMPEZA E DRENAGEM - DEPÓSITO • Os pequenos agrupamentos podem bloquear a
sinalização entre as células nas sinapses.
- Aumento da proteína Tau associado à diminuição de beta-amiloide (Ab 42) tem um alto valor preditivo para a
doença de Alzheimer
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