DHEG - doença hipertensiva específica da gestação

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Isabella Vilaronga - 6ºP UniFTC
Introdução
● DHEG é um conjunto de doenças relacionadas à
hipertensão na gravidez
● Ela pode ter surgido na gravidez, surgido antes da
gravidez e ter piorado com a gravidez
● Ou só ter surgido mesmo antes da gravidez e passou
a gravidez toda sem piora
De�nição
● Na gravidez a gente ainda considera alteração na
pressão se a pressão sistólica for acima de 140 OU a
pressão diastólica for acima de 90 (hipertensão leve).
● Hipertensão grave: a sistólica está acima de 160 OU a
diastólica acima de 110.
Diagnóstico
● Primeiro passo é dar o diagnóstico de hipertensão
antes de classi�car.
● É preciso 2 medidas para diagnóstico. Diagnóstico de
hipertensão leve eu faço a medida, deu 140 x 90,
aguardo 4 horas e faço uma nova medida. Duas
medidas alteradas eu fecho diagnóstico.
● Se for hipertensão grave acima de 160 eu não vou
esperar 4 horas porque pode ter repercussão
negativa então depois de 15 minutos eu vou medir.
Duas alteradas eu fecho diagnóstico.
Fisiologia
● Na gravidez normal, as células do citotrofoblasto
invadem a parede das artérias espiraladas que têm os
seus componentes muscular e elásticos substituídos
por uma substância semelhante à �brina,
apresentando aumento da sua luz, se convertendo
em artérias útero-placentárias.
● Esta invasão trofoblástica ocorre em dois tempos:
(1) a primeira fase acontece até o �nal do primeiro
trimestre e envolve esta
conversão/transformação dos segmentos
deciduais das artérias espiraladas (primeira
onda de invasão trofoblástica);
(2) e a segunda, em que há a invasão miometrial e
ocorre durante o segundo trimestre de gestação
– 16 a 20 semanas (segunda onda de invasão
trofoblástica).
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
Teoria da placentação anormal
● Na mulher que tem pré-eclâmpsia, por algum
motivo, o citotrofoblasto não consegue fazer a
segunda onda de invasão, então não consegue invadir
o vaso, e com isso, a luz desse vaso, ao invés de �car
mais alargada, �ca com a resistência aumentada por
não ter esse alargamento.
● Se ele �ca com a resistência aumentada ela faz
hipertensão, o bebê recebe menos oxigênio e cresce
menos.
● Pode também fazer isquemia placentária.
● Então na mulher que tem pré-eclâmpsia, por algum
motivo a célula, o citotrofoblasto, não consegue fazer
a segunda onda de invasão trofoblástica.
● Não consegue invadir o vaso, que �ca com a
resistência aumentada, e a mulher faz hipertensão.
● Por esse motivo o bebê recebe menos oxigênio e
cresce menos.
A mulher só pode ter o diagnóstico de
pré-eclâmpsia a partir de 20 semanas.
Fatores de risco
● Sobrepeso/obesidade
● Mulheres que têm uma artéria uterina mais
resistente
● Gravidez gemelar
● Primigesta
● Gravidez na adolescência ou idade > 40
● HAS crônica
● Histórico familiar
● Doença renal crônica
● SAF
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Repercussões sistêmicas
● O principal fator de risco para a DPP é a hipertensão,
porque faz trombos na placenta.
● Endoteliose capilar é uma inflamação capilar renal
do vaso.
Classi�cação
● Pré-eclâmpsia: doença hipertensiva descoberta após
20 semanas de gestação que cursa com proteinúria,
edema e/ou sinais de disfunção de órgãos-alvo
● HAS gestacional: hipertensão gestacional, a mulher
desenvolveu na gravidez, e é transitória
● HAS crônica: presente antes da gestação e
diagnosticada antes de 20 semanas de gravidez ou 6
semanas após o parto
● HAS sobreposta: foi agravada pela gravidez.
Pré-eclâmpsia
Pré-eclâmpsia SEM critérios de gravidade
É a hipertensão com surgimento após 20 semanas de
gestação + COM proteinúria.
● Proteinúria de 24h ≥ 300 mg
● Relação proteína-creatinina urinária ≥ 0,3 mg/dL
● Se a paciente não consegue ir ao lab: ≥ 300 mg/L (2+
dipstick) em duas ocasiões
Manejo da pré-eclâmpsia SEM critérios de gravidade
● ROTINA DHEG: hemograma (plaquetas), LDH
(hemólise), AST, ALT (função hepática), ácido úrico,
creatinina (rins), proteinúria de 24h (rins).
● AVALIAÇÃO FETAL: USG com doppler (avalia o fluxo
de oxigênio) e cardiotocogra�a.
● IG ≥ 37 semanas = PARTO. Deve ser parto normal, só
se ela não puder por outro motivo, mas pela
pré-eclâmpsia não tem problema nenhum.
● IG ≤ 37 semanas: fazer consulta semanal no pré-natal,
se ela apresentar algum critério de gravidade eu
interno.
● IG ≤ 34 semanas: Faz corticoide. E segue fazendo
exame semanalmente para ver se aparece algum
critério de gravidade.
Pré-eclâmpsia COM critérios de gravidade
Qualquer um desses critérios coloca a mulher como
pré-eclâmpsia grave.
Manejo da pré-eclâmpsia COM critérios de gravidade
Inserir anti-hipertensivo
Pressão acima de 160 x 110 mmHg na gravidez se tiver
no pré-natal eu vou mandar para a emergência, para
fazer Hidralazina.
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Hidralazina, 5 mg IV, a cada 20 min até o máximo de
20 mg (máximo 4 doses).
Saiu da crise, colocar um anti-hipertensivo oral, que na
gravidez não pode utilizar qualquer um.
1. Metildopa (sempre 1ª escolha)
2. Nifedipino
3. Hidralazina
4. Metoprolol
Magnesioterapia
Usar em toda grávida com critério de gravidade, para
evitar crise convulsiva.
Iniciar uso assim que der o diagnóstico
OU
1h antes do parto até 24h no pós-parto
Esquema Zuspan
Ataque: 4-6g IV lento
Manutenção: 1-2g/h IV em
bomba de infusão
contínua
Preferencial
Esquema Pritchard
Ataque: 4g IV lento + 10g
IM
Manutenção: 5g IM em
cada nádega 4/4h
Alternativo
⚠ Atenção aos sinais de intoxicação por sulfato de
magnésio (MgSO4) ⚠
● Reflexos profundos ausentes (aquele reflexo patelar
ausente)
● Diurese < 30 mL — você pode sondar a paciente
● FR < 16 ipm
Se ela tiver qualquer um desses sinais você para o
Sulfato de Magnésio e inicia o Gluconato de Cálcio (uma
ampola). Tem em qualquer lugar, ela vai reverter
imediatamente, vai �car ótima e não vai ter nenhum
problema.
Se toxicidade por MgSO4: 10 mL de Glutamato de
Cálcio a 10% 1g, infundido lentamente em 5 minutos.
Observar idade gestacional
● IG ≥ 34 semanas = PARTO. Pensando em parto:
Sulfato de Magnésio, avalio se o bebê está bem e faço
o exame da minha paciente para saber se ela tem
alguma gravidade maior – se precisa de reserva de
sangue, ou de plaqueta, etc.
● IG de 24 a 34 semanas: Ela só precisa �car internada,
e a cada 2 dias fazer USG e exame de sangue (rotina
DHEG) Qualquer sinal de gravidade maior, a gente
vai para o parto. Se ela estiver bem, não teve queda
muito grande de plaquetas, não convulsionou,
função renal está ok: então eu deixo ela até 34
semanas (para aguardar maturação pulmonar do
feto. E se piorar você faz o corticoide (48h).
● IG ≤ 24 semanas: Discutir com a família a
possibilidade de interromper a gravidez, porque de
24 a 34 semanas é muito tempo, e tem um grande
risco da mãe evoluir para óbito. Então discutir com a
família a gravidade e a possibilidade de interrupção,
de um aborto terapêutico, para salvar a vida da mãe.
Eclâmpsia
● Desenvolvimento de convulsões tônico-clônicas em
pacientes com o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
● Pode ser precedida por sinais de iminência de
eclâmpsia, são autolimitadas (ela convulsiona 60
segundos e para, convulsiona de novo 60 segundos e
para... várias vezes).
● Depois que ela convulsiona o bebê faz bradicardia,
isso é da convulsão, pode aguardar que ele vai
melhorar.
● Diagnóstico diferencial: Epilepsia, Ataque isquêmico
transitório, Uso de drogas, Hemorragia/isquemia do
SNC
Manejo da eclâmpsia
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● Diazepam se der o bebê nasce rebaixado e vai para o
tubo. Então não é para usar Diazepam, só se não tiver
jeito! (Pensar em DD)
● Teve eclâmpsia, interromper a gravidez.
Independente da idade gestacional. Faço um parto
para ele nascer. Estou pensando na vida materna.
Síndrome HELLP
Critérios: hemólise, alteração hepática e plaquetopenia
Teve diagnóstico de Síndrome HELLP em laboratório,
tem que fazer o parto. Síndrome HELLP é igual a parto
independente da idade gestacional.
Classi�cação de Mississippi: Classes 1, 2 e 3
● Quanto mais baixa a plaqueta, mais grave está a
paciente.
● Classe 1 mais grave >classe 2 > classe 3.
● Só para saber a gravidade, não vai mudar a conduta
(parto)!
Manejo
● Eu faço laboratório a cada 6 a 12 horas, por quê?
Porque a meia vida da plaqueta é de 6 horas.
● Se tiver menos de 34 semanas e a mãe estiver estável,
aguardo corticoide. Só corticoide. 48h de corticoide =
parto.
HAS gestacional
É desenvolvida na gravidez ( > 20 semanas).
A diferença hipertensão gestacional para pré-eclâmpsia
sem critério de gravidade é a proteinúria.
Fico acompanhando ela no pré-natal e levo a gravidez
até 39 semanas e 6 dias.
Em alguns locais se considera a interrupção acima de 37
semanas, mas o Ministério da saúde atualizou para 39 e
6 dias (mas pode ser qualquer uma das duas).
Pressão de 140x90mmHg, ela não vai precisar de
anti-hipertensivo. Na gravidez a gente tolera uma
pressão mais alta.
HAS crônica
● Tem diagnóstico antes de 20 semanas de gravidez. Se
eu tenho duas medidas de pressão alteradas abaixo
de 20 semanas de gestação, eu considero ela
hipertensa crônica.
● Se ela já usava remédio para hipertensão, ela já entra
na gravidez como hipertensa crônica. E mesmo ela
não sabendo antes, se entrou na gravidez, fez uma
pressão alterada antes de 20 semanas, já considero
ela hipertensa crônica.
● Essa geralmente é aquela situação em que a pressão
elevada vai perdurar após o parto. Então eu vou fazer
o parto e não vai resolver.
● Geralmente tem o ácido úrico normal, pois quem
altera ácido úrico é pré-eclâmpsia.
● Mulher hipertensa crônica que já usava remédio, ela
já tinha lesão renal, então ela já tinha proteinúria
pela lesão renal.
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● Paciente que é hipertensa crônica que chegou antes
de 20 semanas. Pedir proteinúria para ela, para ter
uma proteinúria basal. Se depois de 20 semanas essa
proteinúria piorar, eu já sei que ela piorou a pressão.
Virou uma hipertensa crônica superajuntada com
pré-eclâmpsia.
Manejo
Evitar anti-hipertensivos IECA e BRA
Drogas utilizadas:
1. Metildopa
2. Nifedipino retard
3. Hidroclorotiazida
4. Hidralazina
5. Metoprolol
Pacientes hipertensas crônicas, às vezes não respondem
bem a Metildopa, então é permitido introduzir
Hidroclorotiazida (é o único diurético que pode na
gravidez).
Pode se associar um com o outro (Metildopa já chegou
na dose máxima, acrescento Nifedipino e vou
associando, até controlar a PA dela).
Se a PA estiver acima de 150 x 100 mmHg, introduzo ou
ajusto a medicação dela.
O alvo é a PAD < 85 mmHg, então ir introduzindo a
medicação até alcançar.
Manejo pós-parto
HAS superajuntada
● Já tinha pressão alta e depois de 20 semanas, piorou.
● Aumento súbito da pressão + aumento da
proteinúria
● Geralmente é mais agressiva, vai ter uma maior
chance de feto restrito (crescimento intrauterino
restrito) e DPP e, nesses casos, avaliar o parto com 34
semanas.
DHEG: quando interromper?
● HAS gestacional interrompe com 39 semanas e 6
dias.
● Pré-eclâmpsia SEM critérios interrompe com 37
semanas
● Pré-eclâmpsia COM critérios interrompe com 34
semanas
● Via de parto obstétrica, quer dizer que pode ser
normal ou cesariana. Exceto pré-eclâmpsia ou
síndrome HELLP, que o parto vai ser imediato.
Prevenção
2 critérios moderados = grave
Se tiver 2 critérios moderados ou 1 grave = introduzir
AAS + Carbonato de Cálcio (de 16 semanas até 36
semanas)
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