DOENÇAS CLÍNICAS NA GESTAÇÃO

Prévia do material em texto

OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 1
🫀
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS 
DA GESTAÇÃO 
Aula dia 02/05/2022 
DOENÇA HIPERTENSIVA DA GESTAÇÃO 
(DHEG)
PRÉ ECLÂMPSIA
Principal causa de morte materna no Brasil
Definição: PA ≥ 140x90 (2 medidas com 4h-7 dias de intervalo) + proteinúria ≥ 
300 mg/dia OU proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 OU ≥ 1+ na fita
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 2
Existe PE sem proteinúria: HAS > 20 semanas + 1 LOA
Plaquetopenia < 100 000
Creatinina > 1,1
Edema agudo de pulmão
Aumento 2x transaminases
Sintomas cerebrais ou visuais (cefaléia, escotomas)
Após 20 semanas gestacionais
Fisiopatologia
Artéria ilíaca interna —> artéria uterina —> artérias espiraladas finas
1ª onda de invasão trofoblástica: 1º trimestre
2ª onda de invasão trofoblástica: até 20 semanas —> aumenta diâmetro 
das artérias espiraladas = diminui resistência = aumenta fluxo
Na PE: ausência da segunda onda —> mantém resistência periférica 
aumentada —> diminui fluxo placentário (SFC) e aumenta PA
Aumento da resistência: lesão endotelial —> acelera agregação plaquetária 
(consome plaquetas) e vasoconstrição (aumento do TXA2) —> aumenta 
ainda mais a PA progressivamente
Rim: lesão endotelial glomérulo (endoteliose capilar glomerular) = 
proteinúria —> sinal tardio de PE
Fatores de risco
Idade < 18 ou > 35 anos
PE prévia pessoal ou familiar
HAS crônica
Primigesta (ou novo parceiro)
Gemelar
Mola —> PE < 20 semanas
Vasculopatias (DM, nefropatia)
Colagenoses (LES, SAAF)
Obesidade
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 3
Rastreamento (11-13 semanas incompletas): Doppler artérias uterinas + 
história clínica + PA materna + bioquímica materna (PAPP-A e PLGF)
Prevenção: iniciar AAS 150 mg à noite entre 12-16 semanas até 36 semanas 
para gestantes de alto risco ou hipertensa crônica; pode associar carbonato 
de cálcio (1 a 2g/dia) se dieta insuficiente
Classificação
LEVE: aquela que não é grave
GRAVE: com qualquer sinal de gravidade
PAS ≥ 160 e/ou ≥ 110
Edema agudo de pulmão e cianose
Oligúria ou creatinina ≥ 1,2
HELLP: hemólise (DHL ≥ 600, esquizócitos, BT ≥ 1,2) + AST/TGO ≥ 70 
+ plaquetas < 100 000 - pode ter HELLP sem PE
Sinais de iminência de eclâmpsia: cefaléia, escotomas, epigastralgia ou 
dor em barra, hiperreflexia
Conduta na PE grave: internação
Anti hipertensivos
Somente se PA ≥ 160x110 (não fazer em PE leve)
Reduzir 15-25% 1h, manter PAS 140-155 e PAD 90-100
Crise: hidralazina 1 ampola 20 mg/ml (diluir em 19 ml AD e fazer 5 ml a 
cada 20 min) ou NFD 10 mg VO a cada 20 min
Manutenção VO: metildopa, nifedipino, hidralazina, pindolol, HDTZ
Suspender: IECA/BRA (alteração renal), propranolol e atenolol (risco CIUR)
Prevenção da eclâmpsia (e tto)
Em toda PE grave
Sulfato de magnésio: ataque + manutenção
Pritchard: 4g EV 20 min + 10 g IM —> 5g IM 4/4h (sem BIC) - evitar na 
HELP
Zuspan: 4g EV —> 1g/h EV em BIC
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 4
Sibai: 6g EV —> 2 a 3g/h EV em BIC
Risco intoxicação: reflexo patelar + frequência respiratória + diurese
Oligúria (< 25 ml/h) é sinal de alerta p/ intoxicação: diminuir dose
Intoxicação = reflexo ausente + FR < 12-14 —> suspender MgS04 e 
fazer gluconato de cálcio 10% 1g EV 3-5 min
Interrupção da gestação
Se caso leve: expectante até o termo, monitorizando
Se caso grave: tto definitivo é o parto!!!
Interrupção após estabilização materna por 4-6h
≥ 34 SG (PE tardia): estabilização + parto agora (PODE avaliar 
prolongar até 37 semanas)
< 34 SG (PE precoce): avaliar bem estar para CTC com USG, 
Doppler… parto se piorar condição materna-fetal
Via de parto: indicação obstétrica (depende das condições maternas-fetais)
Parto só após estabilização!!!
Calculadora de risco (PIERS): idade gestacional / dispneia / SatO2 / 
plaquetas / creatinina / AST e ALT
Não usar se complicação grave, exemplo eclâmpsia
Se eclâmpsia: manter VA pérvia (guedel + máscara O2) e decúbito lateral E
Convulsão durante a sulfatação: dose de ataque pela metade, excluir AVEH
Seguimento pré natal PE leve
Rotina PE semanal: HMG, creatinina, TGO/TGP, ácido úrico, BTF, DHL, 
EAS
ÁCIDO ÚRICO INDICA PROGNÓSTICO
Doppler e PBF semanais / USG obstétrico quinzenal / CTG 2x por semana
Parto com 37 semanas ou se instabilidade
Doppler e conduta obstétrica
AU com IP > p95 somente: Doppler semanal, parto termo
AU com diástole zero: Doppler e CTG diário, parto com 34 semanas
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 5
AU com diástole reversa: Doppler e CTG diário, parto com 30-32 semanas
Ducto venoso com onda A zero ou negativa: Doppler diário, parto 26-28 
semanas
Complicação materna: DPP, eclâmpsia, AVEH, rotura hepática
Complicação fetal: CIUR, sofrimento fetal crônico, óbito
HAS CRÔNICA
Geralmente > 35 anos
Multípara
Antes da 20ª semana gestacional
Pode ter proteinúria por nefropatia hipertensiva
Calciúria > 100 mg/dia
Persiste no puerpério > 12 semanas
Tratamento prévio em monoterapia dose baixa: suspender e vigilância
Tratamento prévio em terapia combinada ou dose alta: suspender e iniciar 
MTD/NFD
Diferencia de PE: ácido úrico / proteinúria / calciúria / fundoscopia / 
antitrombina III
💡 Esteatose hepática aguda da gestação
3º trimestre: náuseas + vômitos + dor HD + icterícia + hipertensão
Muito comum OF precoce pela acidose
Aumenta BD, TGO, TGP, creatinina, leucócitos, ácido úrico
Diminui glicose e fibrinogênio
DX HELLP / hepatites virais / hiperêmese (se 1º trimestre)
Complicações: insuficiência hepática, insuficiência renal e hemorragia
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 6
Tratamento com o parto
DIABETES GESTACIONAL
Definição: intolerância aos carboidratos iniciada na gestação
Complicação clínica mais comum da gestação
Fisiopatologia: placenta secreta hormônios contra insulínicos (HPL) na 2ª 
metade da gestação —> aumenta resistência insulínica —> hiperglicemia para 
aporte fetal + hiperinsulinismo fisiológico
Não produz insulina suficiente: diabetes na gestação
Fatores de risco
Idade avançada, sobrepeso ou obesidade, histórico familiar DM, histórico 
pessoal HAS/DHEG/DMG prévia, antecedente de macrossomia, polidrâmnio 
ou OF sem causa determinante
Diagnóstico/rastreamento pelo MS
1ª consulta (< 20 semanas)
GJ < 92 é normal —> fazer TOTG 75g 24-28 semanas
GJ 92-125 é DMG
GJ ≥ 126 é DM prévio (não precisa repetir para confirmar)
MS não considera: glicemia ao acaso ≥ 200 com sintomas ou HbA1c ≥ 
6,5% é DM prévio
2º trimestre (24-28 semanas)
GJ 92-125, após 1h ≥ 180 ou após 2h ≥ 153-199 é DMG (1 valor 
alterado já é diagnóstico)
GJ ≥ 126 ou após 2h ≥ 200 é DM prévio
Se não tiver viabilidade financeira total: posso repetir a GJ com 24-28 
semanas se GJ < 92 no 1º trimestre
Se na 1ª consulta pré natal já estiver com 20-28 SG: TOTG com 24-28 SG
Se na 1ª consulta pré natal já estiver com > 28 SG: TOTG imediatamente
Conduta na DMG
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 7
Dieta fracionada (6 refeições): 50% CHO + 30% lipídio + 20% proteína
Exercícios físicos: 20-30 min/dia intensidade moderada, ≥ 4x/semana
Curva glicêmica
MEV: jejum, pós café/almoço/jantar
Insulinoterapia: jejum, pós café, antes e após almoço/jantar
Alvos: jejum < 95 / 1h pós prandial < 140 / 2h pós prandial < 120
Medida 1h pós prandial é a mais associada com desfecho perinatal
Insulina se > 30% glicemias alteradas em 2 semanas com MEV: dose 
inicial 0,5 UI/kg/dia (⅔ dose pela manhã e ⅓ dose à noite)
Conduta na DM prévio 1 ou 2
Insulina é droga de escolha
No 1º trimestre e pós parto: tende a diminuir dose
No 2º e 3º trimestre: tende a aumentar dose
Insuficiência placentária: hipoglicemia com mesma dose de insulina
Metformina e glibenclamida parecem seguras, mas MS não libera
Acompanhamento das gestantes diabéticas
Consultas quinzenais até 34 SG / semanais após 34 SG
USG mensal a partir de 28 SG
PBF/CTG semanal ou 2x/semana ≥ 32 SG —> morbimortalidade fetal
Parto: indicação obstétrica
Se macrossomia ou SFA: parto cesáreo
Tratamento conservador: parto até 40 semanas
Insulinoterapia: parto com 38-39 semanas + NPHpela metade no dia
Manter HGT 70-120 mg/dl (correção com SG 5% ou insulina regular)
Complicações
Macrossomia: hiperglicemia —> hiperinsulinemia fetal
Distocia de espáduas: maioria são em crianças < 4 kg
Polidrâmnio: hiperglicemia fetal —> diurese hiperosmolar —> poliúria
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 8
Malformação fetal: regressão caudal (mais específica)
Somente DM prévio causa malformação fetal: prevenção com 
HbA1c < 6% pré concepção
Mais comuns: cardíaca, SNC, renal
DM prévio pode fazer oligo (vasculopatia) ou polidrâmnio
Risco de DM2 após gestação
Hipoglicemia e hipocalcemia neonatal, DMH
Abortamento
Cetoacidose —> morte fetal tardia súbita
Puerpério
DM1: dose insulina pré gestacional ou metade da dose do final da gestação
DM2: dose insulina metade da dose do final ou hipoglicemiante oral
DMG: dieta normal, suspender insulina, TOTG 6 semanas, rastreio anual
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 9
💡 Distocia de espáduas - impactação do ombro anterior por trás da sínfise 
púbica
Mc Roberts: hiperflexão com abdução das pernas sobre o quadril
Rubin I: pressão suprapúbica
Jacquemier: retira pelo braço posterior
Woods (parafuso): pressiona a face anterior do ombro posterior para 
trás (abdução) para rodar 180º anti horário
Rubin II: pressiona a face posterior do ombro anterior para frente 
(adução) para rodar 180º anti horário
Gaskin: posição de 4 apoios
Zavanelli: reintroduzir o feto e fazer cesárea de emergência
Complicações: lesão plexo braquial, fratura clavícula, hipóxia, trauma 
períneo
INFECÇÃO URINÁRIA
Agente principal: E.coli
Bacteriúria assintomática (≥ 100 000 UFC/ml)
Sempre tratar na gestante 
Pedir URC de controle 7-10 dias após o tto
Tratamento: amoxicilina, cefalexina, fosfomicina, NTF
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 10
Cistite: disúria, polaciúria, hematúria —> mesmo tto e controle que BA
Pielonefrite: causa importante de sepse materna
Ocorre principalmente à D pela dextrorrotação uterina
Febre, calafrios, náuseas, vômitos, Giordano positivo
Internação + ATB EV (cefazolina, ceftriaxona)
Mesmo controle
Evitar quinolona
ATB profilaxia: ≥ 2 ITU (BA, cistite ou pielo) fazer ATB (NTF 100 mg/dia) até o 
parto
Pode considerar somente 1 episódio de pielonefrite ou ITU recorrente antes 
da gravidez
GESTAÇÃO GEMELAR
Número de ovos fertilizados
Monozigótica: mesmo ovo (idêntico) —> sempre mesmo sexo
Dizigótica: ovos diferentes —> podem ser sexos diferentes
Número de placentas ou sacos gestacionais (indica morbimortalidade 
perinatal)
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 11
Monocoriônica: maior risco
Dicoriônica = dois sacos gestacionais
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 12
Número de cavidades amnióticas (vesículas vitelínicas)
Monoamniótica: maior risco ainda
Diamniótica
Fatores de risco
História familiar da mãe, raça negra, idade avançada e multiparidade são 
fatores de risco somente de gêmeos dizigóticos
Técnicas de fertilização: mono e dizigóticos
Diagnóstico da corionicidade no 1º trimestre (6-9 semanas ou 11-14 semanas)
Dicoriônica —> sinal lambda (Y) - parede grossa ≥ 1,5mm
Monocoriônica —> sinal do T - linha mais fina < 1,5 mm
Sexos diferentes: sempre dizigóticos DI-DI
Complicações maternas: cesariana, DHEG, DMG, PP, DPP, hiperêmese, 
hemorragia
Complicações fetais/perinatais: abortamento, parto prematuro, RPMO, CIUR, 
malformações, polidrâmnio, sofrimento fetal crônico, morte fetal intraútero, 
distocia
Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF)
Monocoriônica diamniótica
Anastomoses arteriovenosas excessivas com a placenta
Feto doador (stuck twin): pálido, anemia, oligodrâmnio < 2 cm, CIUR
Feto receptor: policitemia, polidrâmnio > 8 cm, hidropsia, IC
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 13
Tto: amniocentese seriada no receptor (caso leve) ou fotocoagulação laser 
(caso grave)
Feto acárdico (sequência TRAP): perfusão arterial reversa do gemelar
Anastomose artério-arteriais entre os fetos
Feto doador: IC, hidropsia
Feto receptor: morfogênese incompleta (CO2 alto)- anencefalia, acardia
Sequência anemia-policitemia do gemelar (sequência TAPS)
Anastomoses arteriovenosas minúsculas
Feto doador: anemia (velocidade ACM > 1,5)
Feto receptor: policitemia (velocidade ACM < 1)
Parto
Dicoriônica: 38 semanas
Monocoriônica-diamniótica: 36 semanas
Mono-mono: 34 semanas (cesárea)
Indicações de cesárea eletiva
Trigêmeos ou mais
Monoamniótico
Gêmeos unidos ou outra malformação
STFF
1º gemelar não cefálico
2º gemelar > 25% peso do 1º ou pesando < 1500g
OBS 2 - DOENÇAS CLÍNICAS DA GESTAÇÃO 14