Síndromes dos Compartimentos Renais

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Anatomia
● Medidas do rim: 11 a 12 cm, 150g
● Dividido didaticamente em:
○ Córtex (glomérulos)
○ Medula (pirâmide de Malpighi, papila renal, cálice menor e cálice maior). O ambiente medular é
inóspito, hipertônico e com alta osmolaridade, isso devido ao mecanismo de contracorrente
promovido pela alça de Henle.
● Pirâmide de malpighi + córtex sobrejacente = lobo renal (a vascularização segue essa divisão)
Divisões
● Glomérulo:
○ É Envolvido pela cápsula de Bowman, que recebe o filtrado, processa e direciona para os túbulos
(túbulo contorcido proximal, alça de Henle, TC distal, túbulo coletor e papilas)
○ Cápsula de Bowman + tufo glomerular = Corpúsculo de Malpighi (forma o filtrado)
■ A cápsula de Bowman é formada por um folheto externo (epitélio pavimentoso simples) e
um folheto interno (composto pelos podócitos, que envolvem os capilares através dos seus
prolongamento—> barreira de filtração) e uma bacia entre eles (espaço capsular), onde se
deposita o filtrado
○ Entre os podócitos (folheto interno da cápsula de Bauman) e o endotélio capilar, existe a membrana
basal (MB), que é a única estrutura contínua no glomérulo
■ Membrana glomérulo-capilar:
■ Endotélio (entre o endotélio e a MB tem o mesângio)
■ Membrana basal
■ Epitélio visceral fenestrado (podócitos, folheto interno da cápsula de Bauman)
○ Mesângio (célula mesangial) —> patologias que afetam o mesângio tem a tendência a sangramento
(Doença de Berger, Glomerulopatia proliferativa mesangial)
● Túbulo contorcido proximal:
○ 65% do filtrado é reabsorvido do TCP
○ Principal eletrólito reabsorvido no TCP é o sódio (Na), de forma ativa, dependente da enzima
NaK-ATPase
○ Na primeira porção do TCP o principal ânion reabsorvido é o bicarbonato (HCO3-) e na segunda
porção é o cloreto (pelo co transportador K\Cl). Para penetrar na célula o bicarbonato precisa ser
convertido em CO2 + H2O, utilizando para isso o H+ secretado pelo túbulo em troca de NA+
reabsorvido e a enzima anidrase carbônica luminal
■ HCO3 + H+ —> H2CO3 —> CO2 + H2O
○ Outras substâncias reabsorvidas no TCP: glicose, aminoácidos, fosfato e ácido úrico
● Alça de Henle
○ Porção descendente: permeável a água e impermeável a solutos
○ Porção ascendente: importante para manutenção da osmolaridade urinária —> mecanismo de
contracorrente —> determina um interstício hiperosmolar e fluido tubular hipoosmolar (carreador
Na-K-2Cl). Portanto o mecanismos de contracorrente é responsável pela hipertonicidade medular
○ Diuréticos de alça: furosemida bloqueia o carreador Na-K-2Cl —> perda do mecanismo de
contracorrente —> medula fica hipotônico —> deixa de reabsorver água no túbulo coletor
● Túbulo contorcido distal
○ Carreador NaCl (pode ser inibido pelos diuréticos tiazídicos —> evita excreção aumentada de cálcio).
Nessa porção ou você reabsorve cálcio ou sódio, ao bloquear a reabsorção de sódio aumenta a
reabsorção de cálcio.
○ Contém mácula densa
○ Aparelho justaglomerular: células justaglomerulares da parede da arteríola aferente + mácula densa
(parede modificada do túbulo contorcido distal, quando se aproxima da arteríola aferente)
○ Principal sítio de regulação da reabsorção de cálcio, sob ação de PTH
● Túbulo coletor
○ TC cortical: responsivo a aldosterona —> promove retenção hidrossalina —> controla a reabsorção
de sódio água em troca da secreção de potássio (K+) e H+
○ TC medular: as células do TC respondem ao ADH\vasopressina, que aumenta a permeabilidade de
aquaporina nesse segmento (expressão de canais de H2O) —> reabsorção de água, já que a medula é
hipertônica (devido ao mecanismo de contracorrente promovido pela alça de Henle)
Vascularização
● A artéria renal ramifica-se (denomina-se “lobos” as áreas irrigadas por cada ramificação), formando as
artérias interlobares → artérias arqueadas/arciformes (limite entre o córtex e medula)→ artérias
interlobulares → artérias aferentes (que se enovelam para filtrar o sangue através do glomérulo) → artérias
eferentes (regula a pressão glomerular e nutre o rim no sentido do córtex para medula, sendo a papila a
última a ser irrigada) —> vasos peritubulares (responsáveis pela reabsorção tubular)
● O objetivo principal da ramificação é filtração (Arteríola aferente), secundariamente ocorre a perfusão renal
(arteríola eferente)
● As arteríolas eferentes dão origem a vasa reta, que nutrem a medula renal (inclusive a papila renal)
○ A papila renal é a última parte a ser irrigada no parênquima renal, por isso é a primeira a sofrer
necrose em situações de isquemia (exemplo: AINE → causa cólica nefrética pois há necrose da
papila, que descama e obstrui a saída de urina, simulando nefrolitíase—>dilatação a montante—>
distensão da cápsula renal (dor lombar) e hematúria por acometimento do urotélio.
Secundariamente pode ocorrer uma pielonefrite por instalação de infecção no urotélio inflamado)
● Patologias relacionadas:
○ A PAM (poliarterite nodar) atinge as artérias interlobares
○ A HAS e a esclerodermia afetam as artérias interlobulares. HAS também afeta arteríola aferente
Mecanismos de regulação da TFG:
● Taxa de filtração glomérulo normal: 80-120 ml\min
● Vasoconstrição da arteríola eferente: SRAA
○ PA reduzida —> baixo fluxo renal —> células glomerulares produzem renina, que transforma
angiotensinogênio em angiotensina I —> por ação da ECA é convertida em angiotensina II —>
promove vasoconstrição da arteríola eferente e promove liberação de aldosterona (estímulo das
suprarrenais)
● Vasodilatação da arteríola aferente:
○ Mesmos mecanismos que causam constrição da arteríola eferente resultam em liberação de
substâncias que levam à vasodilatação da arteríola aferente (caninas, óxido nítrico e prostaglandina -
PGE2) —> aumento do fluxo sanguíneo renal e da pressão intraglomerular
● Feedback tubuloglomerular:
○ Aparelho justaglomerular: comunica arteríola aferente com túbulo contorcido distal (a mácula densa
se localiza no TCD)g
○ Redução da TFG —> redução da chegada de NaCl na mácula densa —> menor reabsorção de cloreto
—> redução de cloreto leva a uma vasodilatação da arteríola aferente —> correção da TFG
○ Aumento da TFG —> mais NaCl na mácula densa —> mais cloreto reabsorvido —> vasoconstrição da
arteríola aferente
● Retenção hidrossalina e nutrientes
○ Baixo fluxo e redução da reabsorção de cloreto na mácula densa —> ativa sistema renina
angiotensina —> liberação de aldosterona pelas suprarrenais —> retenção de sódio e água pelos
túbulos renais —> retenção volemia —> restauração de fluxo renal e TFG
○ Alto fluxo renal —> desativa SRAA + liberação de peptídeo natriurético atrial (PNA) —> efeito
natriurético —> redução da volemia
Alterações hidroeletrolíticas
● Bomba de Na K-ATPase
○ Pega o Na do túbulo e reabsorve para o vaso sanguíneo —> poupa sódio. Para internalizar um sódio,
um H + ou um K + é eliminado na urina. Ou seja, ela retém Na e elimina K+ ou H+
○ Exemplo: acidose metabólica cursa com retenção de potássio, já que toda vez que a bomba foi
ativada, como está ocorrendo acidose, ela encontrará mais facilmente H + para jogar no túbulo ao
invés de K +. Acidose metabólica classicamente cursa com hipercalemia (cetoacidose diabética,
síndrome urêmica…).
○ Hipoaldosteronismo hiporreninêmico: pouca renina —> pouca aldosterona (ela que estimula a
bomba de NaK-ATPase) —> sódio está sendo pouco reabsorvido, então pouco K+ e H+ são eliminados
na urina —> acidose metabólica hipercalêmica
○ Hipertensão renovascular: ativação do SRAA —> elevação de aldosterona —> ativação da bomba —>
retenção de sódio no organismo —> eliminação de K+ e H+ —> alcalose metabólica hipocalemica
○ Uso de Captopril (IECA): inibição do SRAA —> pouca aldosterona —> menor retenção de NA —>
pouca eliminação de H+ e K+ —> acidose metabólica hipercalêmica
Padrão na Imunofluorescência
● Como o rim funciona como um filtro, anticorpos e imunocomplexos podem ficar barrados em determinadas
doenças, resultando em depósitos na MB, subendoteliais ou subepiteliais, vistos através do exame de
imunofluorescência:
○ Padrão granular:subendotelial ou subepitelial (pois são fenestrados, irregulares) → ex: GNPE, Berger,
LES
○ Padrão linear: MB (única estrutura contínua) → ex: goodpasture
Formas de acometimento glomerular
● Conceitos:
o Focal: envolve apenas parte dos glomérulos
o Difuso: envolve todos os glomérulos
o Global: acomete todo o glomérulo
o Segmentar: acomete apenas parte do glomérulo (é sempre patológico)
LESÕES RENAIS
● Formas de acometimento renal
○ Síndrome glomerular
■ Síndrome nefrítica
■ Alterações assintomáticas
■ Síndrome nefrótica
● Primária
○ LESÃO MÍNIMA
○ GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
○ GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL
○ NEFROPATIA MEMBRANOSA
○ GLOMERULONEFRITE MESANGIOCAPILAR / MEMBRANOPROLOFERATIVA
● Secundária
○ Nefropatia diabética: hiperfluxo hiperosmolar, GESF
○ HAS: GESF
○ HIV: glomerulopatia focal colapsante
○ LES
○ Amiloidose
■ Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
■ Síndrome de trombose glomerular → SHU
○ Síndrome túbulo-intersticial
○ Síndrome vascular
○ Síndrome eletrolítica/Ácido-básico
○ Síndrome urêmica (falência renal aguda ou crônica)
● As doenças renais costumam cursar com redução do volume do órgão, com exceção da:
○ Amiloidose (mieloma múltiplo)
○ DM
○ Doença renal policística
○ Nefropatia obstrutiva
○ Esclerodermia
○ Anemia falciforme
○ Nefropatia por HIV
● 5 possíveis causas de Necrose de papila —> dor lombar + hematúria - PHODA
○ Pielonefrite
○ Hemoglobinopatia (anemia falciforme)
○ Obstrutiva (nefropatia obstrutiva)
○ DM
○ Analgésica (pode induzir à vasoconstrição)
● Cilindros
○ Cilindros acelulares:
■ Hialinos: presentes fisiologicamente pela proteína Tamm-Hosfall produzida na alça de Henle,
que descama e gruda nos túbulos, formando cilindros (desidratação → aumenta a produção
de cilindros)
■ Céreos: aparência lisa, homogênea e bordas serrilhadas, traduzem inflamação e degeneração
dos túbulos renais, podendo ser encontrados na DRC grave, hipertensão maligna, amiloidose
e nefropatia diabética
○ Cilindros celulares: são sempre patológicos
■ Hemáticos: sinônimo de síndrome nefrítica (quadro glomerular)
■ Leucocitários: clássico na inflamação túbulo-intersticial, também pode ter na síndrome
nefrítica, mas não é tão comum
■ Granulosos e epiteliais: necrose tubular aguda
● Queixa de urina vermelha: presença do grupo heme do dipstick
○ Causas:
■ Hematúria: cálculo, ITU, cistite hemorrágica por uso de ciclofosfamida (imunossupressor),
tuberculose, câncer, esquistossomose (S.haematobium), hematúria glomerular, trombose de
veia renal...
■ Mioglobinúria
■ Hemoglobinúria
■ Ingestão de alguns pigmentos (beterraba, drogas…)
○ Conduta:
■ Confirmar se é hematúria → EAS
■ Identificar de onde vem a lesão → pesquisa de cilindros hemáticos (lesão glomerular),
dismorfismo eritrocitário (lesão glomerular). Se não houver indício de lesão glomerular,
pensar em problema no restante da via urinária → cistoscopia, urografia e TC, a depender da
suspeita
● Diferencie as formas de hemácia que podem ser encontradas:
○ Acantócitos: hemácias dismórficas (síndrome nefrítica)
SÍNDROMES GLOMERULARES
● Síndrome glomerular
○ Síndrome nefrítica
○ Alterações assintomáticas
○ Síndrome nefrótica
○ Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
○ Síndrome de trombose glomerular: SHU
SÍNDROME NEFRÍTICA
● Definição: INFLAMAÇÃO GLOMERULAR (“Glomerulite”/ GNDA - glomerulonefrite difusa aguda)
INFLAMAÇÃO → OBSTRUÇÃO DAS FENDAS → OLIGÚRIA → CONGESTÃO
TRÍADE: HEMATÚRIA DISMÓRFICA + HAS + EDEMA
Outros achados:
✔ ACANTÓCITOS: hemácias dismórficas
✔ Anemia dilucional pela congestão volêmica
✔ Piúria / Leucocitúria
o Nas doenças túbulo-intersticiais a piúria é mais
intensa, mas também pode estar presente na
nefrítica
✔ Cilindros celulares: hemáticos e piocitários
✔ Proteinúria subnefrótica: 150mg – 3,5g/24h
o Até 150 mg/dia é o fisiológico
✔ Aumento de ureia e creatinina (se oligúria
prolongada): azotemia
● Etiologia:
o A principal causa de GNDA é a GNPE, por isso qualquer paciente, entre 2-15 anos, que desenvolva
síndrome nefrítica é suspeito de GNPE
o A principal causa primária de GNDA é Doença de Berger (Nefropatia por IgA; Púrpura de
Henoch-Schonlein)
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE)
● Definição: sequela de cepas nefritogênicas de infecção por Streptococcus pyogenes β-hemolítico do grupo A
→ o risco de GNPE pós infecção estreptocócica é de 15% → deposição de imunocomplexos nos glomérulos
FARINGOAMIGDALITE PIODERMITE
1 - 3 semanas antes da S. nefrítica
Mais comum nos meses frios
2 - 6 semanas antes da S. nefrítica -
contato com as células de defesa é
mais demorado
Mais comum nos meses mais quentes
Após a infecção estreptocócica são gerados anticorpos contra o estrépito são formados imunocomplexos capazes
de lesar os glomérulos.
● Epidemiologia:
○ Predominância em meninos (2:1)
○ 2 – 15 anos (rara em < 2 anos)
○ Clima tropical
Quadro clínico
5-12 anos ... com síndrome nefrítica pura (hematúria + HAS + edema)
● OLIGÚRIA (ATÉ 7 DIAS): ocorre devido a migração de células inflamatórias que obstruem as fendas de
filtração
● HIPOCOMPLEMENTEMIA DE C3 e CH50 (ATÉ 8 SEMANAS) → redução da via alternativa do complemento
● HEMATÚRIA
● MICROSCÓPICA (ATÉ 1-2 ANOS)
● MACROSCÓPICA (ATÉ 4 SEMANAS): ocorre em 80% dos casos
▪ Hematúria Glomerular: a barreira de filtração física deforma a hemácia (podócitos) →
“HEMATÚRIA DISMÓRFICA” (acantócitos) é sinônimo de síndrome nefritica (hematúria
glomerular)
▪ DD de hematúria: cálculo, ITU, cistite hemorrágica por uso de ciclofosfamida
(imunossupressor), tuberculose, câncer, esquistossomose (S.haematobium), hematúria
glomerular, trombose de veia renal…
● PROTEINÚRIA LEVE (ATÉ 2-5 ANOS)
● HAS VOLUME DEPENDENTE (ATÉ 4 SEMANAS): devido a congestão volêmica, já que o paciente continua
ingerindo líquido, mas está filtrando pouco (pode ter consequências como encefalopatia hipertensiva).
● EDEMA PRESSÓRICO: devido a congestão volêmica também. Pode causar edema agudo de pulmão.
Inicialmente tende a ser periorbitário e matutino, mas pode evoluir para anasarca. Cuidado, o edema da
síndrome nefrítica ocorre por congestão e extravasamento extravascular por aumento da pressão, porém, o
da síndrome nefrótica ocorre devido a redução da pressão oncótica pela hipoalbuminemia
● Em alguns pacientes pode ocorrer Hipercalemia, devido ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico (ocorre
devido a redução da TFG, com manutenção da volemia —> redução de renina —> hipoaldosteronismo—>
redução da secreção de potássio)
● O prognóstico é excelente. Em 95% dos casos a evolução é favorável. Os casos mais graves, geralmente,
ocorrem em indivíduos adultos, mas na criança o quadro é leve.
Diagnóstico
1. Houve faringite ou piodermite recente?
2. O período de incubação é compatível?
3. A infecção foi estreptocócica (cultura de pele ou orofaringe na época da infecção OU coleta de anticorpo na
época da GNPE) ?
○ ASLO (melhor para faringoAmigdalite) → pode estar ausente nas piodermites em até 50%.
○ Anti-DNAse B (melhor para pioDermite)
○ Anti hialuronidase
4. Houve queda transitória do C3 ?
○ Queda transitória de C3 e CH50 - via alternativa (por até 8 semanas) → + específico que ASLO
(normocomplementemia exclui GNPE → ocorre na doença de Berger/Nefropatia por IgA)
○ Importante pois outras causas reduzem o complemento, porém tende a ser uma redução crônica
(Síndrome nefrótica membrano-proliferativa)
Piodermite: a pele serve para defesa e tem enzimas como as peroxidases, que em contato com a bactéria, inativam a
estreptolisina O. Assim, o organismo não irá produzir anticorpos contra estreptolisina O, e a ASLO pode estar ausente
nas piodermites em até 50%.
Quando indicar a biópsia?
ANÚRIA / IR ACELERADA
OLIGÚRIA > 7 dias
HIPOCOMPLEMENTEMIA > 8 SEMANAS → dd
com síndrome mesangioproliferativa (queda
persistente de complemento)
PROTEINÚRIA NEFRÓTICA
HAS ou HEMATÚRIA MACRO > 4 SEMANAS
EVIDÊNCIA DE DOENÇA SISTEMA
● PADRÃO DA GNPE:
o Microscopia óptica: PROLIFERATIVA DIFUSA – é uma lesão inespecífica (a LES por exemplo, pode dar
um aspecto semelhante)o Microscopia eletrônica: GIBAS (HUMPS/ CORCOVAS) - depósitos subepiteliais de imunocomplexo →
Apesar de ser patognomônico, não é necessário para fechar o diagnóstico
o Imunofluorescência: padrão granular (GNRP tipo 2)
Tratamento
● Não necessita de tratamento→ prognóstico bom em crianças e adolescentes, pois tende
a não gerar sequelas
● Repouso relativo
● Alívio da congestão: RETENÇÃO HIDROSSALINA + DIURÉTICO DE ALÇA (FUROSEMIDA) +
VASODILATADOR (HIDRALAZINA) + repouso na fase inflamatória aguda
● Antibiótico para evitar transmissão (NÃO é tratamento)
● Antibiótico:
o Não trata a doença renal
o Terapia precoce não previne o GNPE pois já houve o estímulo imunológico, logo, não está indicada
como profilaxia
o Apesar disso, o ATB deve ser feito na GNPE para evitar a transmissão da cepa nefrogênica (MEDIDA
EPIDEMIOLÓGICA)
ALTERAÇÕES ASSINTOMÁTICAS
*O grande exemplo: Doença de Berger (glomerulopatia primária mais comum*) e Mal de Alport
DOENÇA DE BERGER
(Nefropatia por IgA; Púrpura de Henoch Schoenlein)
Em todo momento de grande estresse, há uma predisposição a secretar e depositar Imunoglobulina do tipo A no
mesângio. O mesângio está muito próximo do capilar, por isso que diante de lesão mesangial teremos a hematúria.
● Síndrome nefrítica primária mais comum (surge no glomérulo)
● Fisiopatologia: desregulação na produção de IgA e deposição no mesângio
Quadro clínico
15-40 anos
Origem asiática e negras
Homens
Logo após infecção*
(*) Neste caso não temos período de incubação – a alteração é sincrônica à infecção (sinfaríngea)
● FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
○ HEMATÚRIA MACRO INTENSA E RECORRENTE (50%) (hematúria – nada – hematúria)
■ Ocorre após fatores precipitantes como infecção (coexistência com a infecção), estresse e
exercício intenso
■ Se muito intensa, pode causar IRA por toxicidade da hemoglobina e Nefrite tubular aguda
■ Lembrar que o acometimento de mesângio sangra
○ HEMATÚRIA MICRO PERSISTENTE (40%)
■ Descoberta ocasional
■ Assintomática (40%): pior prognóstico pois a lesão é contínua
○ SÍNDROME NEFRÍTICA (10%)
■ GNRP tipo 2: depósito granular
Diferença para GNPE:
● Não há período de incubação (sinfaríngico, ou
seja, aparece junto com a faringite)
● Normocomplementemia: não tem queda de C3
como na GNPE
● ASLO pode ou não ser positivo
● Associação estatística com cirrose (não depura
IgA), HIV e doença celíaca
● Doença de Berger é uma forma de Henoch-Schonlein restrita ao rim. Ou seja, Henoch-Schonlein é uma Doença
de Berger sistêmica
○ Púrpura de Henoch-Schonlein se caracteriza por:
■ Nefropatia por IgA/ Doença de Berger
■ Artralgia
■ Púrpuras palpáveis, principalmente em nádegas
■ Dor abdominal
Diagnóstico
● Padrão ouro - Biópsia: depósito de IgA no mesângio
o Indicação:
▪ Hematúria macroscópica > 4 semanas + proteinúria nefrótica ou sinais de síndrome nefrítica
ou insuficiência renal
● Para evitar biópsia podemos associar clínica + Laboratório:
o ↑IgA no sangue ou na pele (cotovelo)
o Cilindros hemáticos e hematúria dismórfica
Tratamento
● Conservador: em geral, só é feito acompanhamento e uso de IECA ou BRA para nefroproteção, estatina e
omega 3 (?)
● Graves: Corticoide (prednisona) associado ou não a Imunossupressor (ciclofosfamida)
o Proteinúria > 1g/dia, hipertensão moderada, creatinina > 1,5mg/dL, ou crescentes na biópsia renal
● Prognóstico:
o Variável
o Pior: idade avançada, homens, hematúria microscópica persistente, HAS, proteinúria >1g/dia,
↑Creatinina 1,5x
▪ Nestes casos, usar IECA e acompanhar de perto
SÍNDROME DE ALPORT
● Nefrite hereditária → história familiar de DRC
● Hematúria assintomática em crianças
● Tríade clássica:
o Hematúria glomerular
o Surdez neurossensorial
o Lesão oftálmica
● Microscopia eletrônica: MB se afinando com laminações
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)
● A inflamação é grosseira / exagerada → o glomérulo começa a reagir de forma desordenada e surgem
crescentes glomerulares em mais de 50% dos glomérulos (depósitos fibrino-celulares que passam a
comprimir os capilares glomerulares).
CLASSIFICAÇÃO DA GNRP DE ACORDO COM A
IMUNOFLUORESCÊNCIA
Tipo 1:
Anticorpos anti-membrana basal (MB) → Goodpasture
Padrão de imunofluorescência: linear
-------------------------------------------------------------------------------
Tipo 2:
Depósito de Imunocomplexos → LES, GNPE, BERGER
Padrão de imunofluorescência: granular
-------------------------------------------------------------------------------
Tipo 3:
Paucimunes → vasculites ANCA+ (Wegener - c ANCA;
Poliangeíte p ANCA)
Padrão de imunofluorescência: sem depósitos
GOODPASTURE (Síndrome pulmão-rim)
● Fisiopatologia: anticorpos atacam a membrana basal glomerular e alveolar (cadeia alfa 3 de colágeno)
● É uma das causas de GNRP (tipo 1): depósito de anticorpos na membrana basal glomerular → padrão linear
na imunofluorescência
● Epidemiologia:
o Masculino (6:1)
o Rara
o 20 – 40 anos
o Tabagismo
● Hemorragia pulmonar (precede a glomerulonefrite) + glomerulonefrite
● Diagnóstico:
o Dosagem de Anti-MB
o Biópsia renal (IF linear)
● Tratamento: corticóide (Prednisona 1mg/kg/dia) + imunossupressor (ciclofosfamida ou azatioprina)
o Monitorar títulos de Anti-MBG
o Plasmaférese no início do tratamento para casos mais graves, já que o tratamento com corticoide
inibe a produção de novos Ac, mas já tem aqueles depositados
LESÃO RENAL DO LES
o Anti-DNA dh + hipocomplementemia
o Lesão glomerular é a mais comum
I. Mesangial mínima
II. Mesangial proliferativa
III. Proliferativa focal
IV. Proliferativa difusa
● Mais grave e é a mais comum
● Sd nefrítica (hematúria dismórfica)→ pode evoluir para GNRP
V. Membranosa
● Síndrome nefrótica: proteinúria e mais nada
● Sinal inicial de LES pode ser Síndrome nefrótica membranosa
● Pode se apresentar sem anti-DNA dh e sem hipocomplementemia
VI. Esclerosante avançada: rim terminal/insuficiência renal irreversível
o LES + Lesão renal = nas questões de prova as fase se confundem
o Se tiver componente nefrítico, como hematúria dismórfica ou cilindros hemático eu marco
Proliferativa difusa (fase IV), mesmo que haja componente nefrótico também (proteinúria >
3g/24h)
o Se tiver somente somente proteinúria, eu marco Membranosa (fase V)
O complemento nas síndromes nefríticas:
● GNPE ↓(até 8 semanas): C3 e CH50(via alternativa)
● Infecção ↓
● LES ↓ (C3 e C4)
● Doença de Berger: normocomplementemia
● Síndrome de Goodpasture: normocomplementemia
● Vasculites em geral: normocomplementemia → excessões: crioglobulinemia (S. nefrótica) consome C4 e
D. De Kawasaki eleva C3
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA
● Fisiopatologia: toxina liberada pela Escherichia coli (O = 157-H7) → dano endotelial glomerular pós infecção
→ inflamação —> cascata de inflamação —> agregação plaquetária nos capilares → trombose capilar →
destruição de hemácias que tentam atravessar → hemólise → uremia hemolítica microangiopática →
Síndrome nefrítica que evolui de forma rápida e progressiva, com falência renal de curso acelerado e
fulminante
● Tríade:
o Plaquetopenia (pela trombose - consumo plaquetário)
o Anemia hemolítica
o Insuficiência renal (pela uremia)
● Epidemiologia:
o Crianças < 2 anos
o Lactentes → diarréia + quadro renal
● Diagnóstico:
o Padrão ouro para diagnóstico e classificação: Biópsia —> Imunofluorescência
● Tratamento:
o Deve ser iniciado empiricamente com corticóides associado ou não a imunossupressor (antes mesmo
de fazer a biópsia, pois não pode perder tempo)
o Indicação de diálise de urgência:
▪ Encefalopatia
▪ Pericardite
▪ Sangramento urêmico
SÍNDROME NEFRÓTICA
PROTEINÚRIA > 3,5g/dia ou > 50mg/kg/dia (crianças) ou
> 40mg/m2/hora (criança)
● Hipoalbuminemia: < 2,5 (por dano na membrana basal)
● Perda de outras proteínas:
o Antitrombina III: cofator da heparina (anticoagulante) → estado de hipercoagulabilidade →
resistência à ação da heparina, necessitando de dose maiores de heparina quando necessário (não
tem o cofator da heparina)
o Imunoglobulina: principalmente IgG —>↓ imunidade principalmente para germes encapsulados→
maior risco de peritonite bacteriana espontânea por pneumococo
o Transferrina: impede o transporte de ferro à medula óssea → anemia ferropriva (hipo-micro)
refratária à administração de sulfato ferroso
● Edema:
o Edema devido à ↓pressão oncótica pela hipoalbuminemia + tendência à hipovolemia (devemos ter
cuidado com o uso de diuréticos, porém a sua utilização não é contraindicada em casos de edema
intenso)
o Obs: na síndrome nefrítica é um edema pressórico (dependente de volume), na síndrome nefrótica é
por queda da pressão oncótica (perda de líquido para terceiro espaço, principalmente locais mais
moles, com menor pressão, como região periorbitária e perimaleolar, mas pode evoluir para
anasarca)
● Lipidúria (cilindros graxos) - perda de lipoproteínas → o fígado passa a produzir mais lipoproteínas e o
paciente torna-se dislipidêmico
● Dislipidemia
o O fígado entra em hiperprodução para tentar compensar a perda proteica:
▪ ↑ α-2-globulina: é produzida e se acumula → uma das únicas proteínas que se elevam
▪ ↑lipoproteínas: cilindros gordurosos e aterogênese acelerada
Quadro clínico
EDEMA / HIPOALBUMINEMIA
+
COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES:
1. Infecções (↓ IgG → pneumococo): pacientes sujeito a infecções por germes encapsulados
○ A peritonite no cirrótico ocorre por translocação bacteriana e o principal agente é a E. coli. e a
Klebsiella. No nefrótico, o mecanismo é a falta de imunoglobulina, e o principal agente etiológico é o
pneumococo!
2. Aterogênese acelerada
3. Endócrinas (↓ T4 total / ↓ Ca+ / Anemia ferropriva refratária a sulfato ferroso)
4. Trombose venosa profunda - TROMBOSE DE VEIA RENAL
○ ↓antitrombina III (é um anticoagulante, cofator da heparina), proteína C, proteína S
○ Clínica: dor lombar, hematúria (rompimento de vasos), cólica nefrética, aumento da creatinina e
aumento da proteinúria
○ Em homens, se ocorrer uma trombose de veia renal à esquerda pode ocorrer varicocele à esquerda
(veia gonadal esquerda drena para a veia renal; a veia gonadal direita drena direto para a VCI)
○ Causas mais comuns: (as duas últimas + amiloidose)
■ Nefropatia membranosa (principal)
■ Glomerulonefrite mesangiocapilar
■ Amiloidose
○ Tratamento: anticoagulação
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME NEFRÓTICA = BIÓPSIA RENAL (2 exceções → crianças e diabéticos)
● Definição: SOMENTE A PROTEINÚRIA NEFRÓTICA JÁ FAZ DIAGNÓSTICO —> BIÓPSIA SEMPRE, COM EXCEÇÃO
DE DIABÉTICOS E NA SUSPEITA DE DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA EM CRIANÇAS (FAZER TERAPIA COM
CORTICOIDE INICIALMENTE E AVALIAR RESPOSTA)
▪ Proteinúria maciça >3,5 g/dia; 50mg/Kg/dia; 40 mg/m2/h (criança)
● Obs: atualmente já é aceito fazer diagnóstico de síndrome nefrótica em uma amostra de
urina aleatória: relação proteína/creatinina urinária > 2g/mg (CONFERIR ESSE VALOR)
▪ Hipoalbuminemia
▪ Edema
▪ Hiperlipidemia —> lipidúria (cilindros graxos) - urina espumosa
FORMAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA
Etiologia:
● Primária
○ LESÃO MÍNIMA
○ GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
○ GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL
○ NEFROPATIA MEMBRANOSA
○ GLOMERULONEFRITE MESANGIOCAPILAR / MEMBRANOPROLIFERATIVA
● Secundária
○ Nefropatia diabética: hiperfluxo hiperosmolar, GESF
○ HAS: GESF
○ HIV: glomerulopatia focal colapsante
○ LES
○ Amiloidose
Biópsia: na Síndrome nefrótica devemos indicar biópsia quando houver sintomas que afastam a suspeita de
nefropatia por lesão mínima:
Idade <1 ou >8 anos
Hipocomplementemia
HAS
Insuficiência renal importante
Ausência de melhora após uso de corticoide
PRIMÁRIAS
LESÃO MÍNIMA
Mais comum em Causa mais comum de nefrótica em Crianças 1-8 anos
Biópsia
MO: sem alterações
ME: Fusão e retração podocitária
Clínica
Doença que ocorre em surtos de episódios intensos de proteinúria (+
suas complicações - TVP, PBE, síndrome isquêmica) e períodos de
remissão
Associada com
Linfoma de Hodgkin
AINEs
Há consumo de
complemento?
NÃO
Tratamento
CORTICOIDE + DIURÉTICO + RESTRIÇÃO SALINA
● Corticóide → resposta dramática.
o Mais de 80-90% das crianças respondem a terapia com
corticóide, mas alguns casos podem ser refratários
o Diagnóstico em criança é feito com prova terapêutica.
Se há suspeita de doença por lesão mínima em criança
eu trato com corticoide, se tiver uma resposta boa
fecho o diagnóstico, se não tiver —> biópsia.
o Corticoterapia inicialmente por 28 dias e, em caso de
remissão, mantida por 6 meses e com desmame gradual
posterior
● Diurético: devem ser usados com parcimônia pois na verdade
há pouco líquido intravascular, já que está perdendo muito para
o terceiro espaço
● Restrição salina
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)
Mais comum em
Adultos, principalmente negros. Principal causa de síndrome
nefrótica primária em adultos
Achado histológico -Biópsia
50% dos glomérulos acometidos de forma parcial
Como esta condição afeta apenas alguns glomérulos, pode
ser que a biópsia não encontre alterações
Associada com Associada à diversas condições (*regra da exclusão*)
O tratamento
Corticóide, porém não responde tão bem igual lesão mínima
Renoproteção: pril ou sartan
Há consumo de complemento? NÃO
Complicação
HAS leva a GEFS e GEFS leva a HAS → única síndrome
nefrótica primária que tende à HAS
● Conceitos:
o Focal: envolve apenas alguns glomérulos
o Segmentar: acomete apenas parte do glomérulo (é sempre patológico)
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL
● Até hoje existe uma discussão se ela deveria ser colocada de forma separada ou como um subtipo
● Lesão mesangial → pode levar a hematúria
● Condição associada: LES está associada à GN proliferativa mesangial (embora possa estar associada às outras
formas também).
● NÃO CAI EM PROVA
NEFROPATIA MEMBRANOSA
Mais comum em Adultos (2ª causa mais comum de nefrótica em adultos)
Achado histológico - Biópsia Espessamento da membrana basal
Associada com
Neoplasia oculta
Hepatite B
Captopril
Sais de ouro
D-penicilamina
Sífilis
LES: sinal inicial de LES
O tratamento
Tratamento da condição associada
Corticóide (não responde muito bem) + Renoproteção
"PRIL"/“SARTAN"(poupa a função glomerular)
Profilaxia para trombose
Em casos leves pode não fazer tratamento direcionado
Complica com
Trombose da veia renal (hematúria, piora da proteinúria e
dor lombar) → principal causa de Trombose da veia renal
Há consumo de complemento? NÃO, com exceção se for causada por LES (queda de C3 e C4)
● Exames obrigatórios para pacientes recém diagnosticados com G. membranosa:
o FAN, complemento sérico, Anti-DNA
o HBsAg, anti-HCV, VDRL
o RX de tórax, USG abdominal, sangue oculto nas fezes
o > 50 anos: mamografia, colonoscopia
o Área endêmica: pesquisar esquistossomose, malária, etc
GLOMERULONEFRITE MESANGIOCAPILAR
(MEMBRANOPROLIFERATIVA)
Mais comum em Criança / adulto jovem
Achado histológico Expansão mesangial e duplo contorno
Clínica
Diferencial com GNPE:
● Proteinúria nefrótica
● Queda do complemento persistente por > 8 semanas
Associada com
Hepatite C (15% dos pcts com hep C desenvolve
crioglobulinemia
O tratamento Depende da causa
Complica com Trombose da veia renal
Há consumo de
complemento?
SIM!
As síndromes nefróticas, geralmente, não cursam com consumo
de complemento. As exceções são as glomerulonefrites
membranosas por LES (as outras condições associadas a
glomerulonefrite membranosa não gera consumo de
complemento) ou as glomerulonefrites membranoproliferativa
(hepatite C, crioglobulinemia)
SECUNDÁRIAS
Nefropatia diabética
● A DM é a principal causa de IRC no mundo
● A evolução da doença renal de um paciente com DM é: hiperglicemia → hiperfluxo renal → aumento da taxa
de filtração glomerular → sobrecarga → microalbuminúria (30-300) → macroalbuminúria (>300) → redução
da taxa de filtração glomerular
● Fisiopatologia:
o Hiperfluxo:
▪ Isso ainda não é lesão, é só uma alteração e é totalmente reversível
▪ Todo diabético tem hiperfluxo renal (hiperglicêmico - hiperosmolar), gerando um
espessamento da membrana basal → GEFS → aumento do tamanho dos rins —> hipertrofia
glomerular —> expansão mesangial
▪ O hiperfluxo ocorre pois a glicose carrega água → se aglicemia normaliza, o dano renal
também → condição ainda reversível
o Microalbuminúria: 30 – 300 mg / dia
▪ Início da lesão renal no diabético
▪ Associado à doença cardiovascular
▪ A microalbuminúria, ou seja, albumina entre 30-300 não consegue ser identificada nos
exames de rotina convencionais, como o EAS. Sendo assim, é necessário realizar um exame
de urina 24 horas, que consegue avaliar a albuminúria nessa faixa. Porém, esse é um exame
de difícil realização, por isso a alternativa de se fazer a relação albumina/creatinina (mg/g),
que é considerada elevada quando > 30mg/g.
▪ Urina de 24h: porém como é um exame difícil podemos optar pela amostra aleatória
▪ Amostra Aleatória de urina: Albumina / Creatinina = 30 a 300 mg/g
▪ Quando rastrear:
● Tipo 1: 5 anos após início da DM
● Tipo 2: começar a investigação imediatamente ao diagnóstico, pois não se sabe ao
certo quando a DM começou
▪ Resultado negativo → repetir anualmente
▪ Resultado positivo → IECA/BRA (“PRIL"/“SARTAN") + controle glicêmico
o Proteinúria: > 300 mg / dia de albuminúria
▪ "Lesão renal diabética declarada” (fase clínica): HAS + Retinopatia + Edema. Não reverte mais
o Aumento de Creatinina
● Glomerulopatia:
o 1. Espessamento da MB (hiperfluxo)
o 2. Expansão acelular do mesângio
o 3. Colapso (compressão pelo mesângio expandido); esclerose (GEFS). Tipos histológicos:
▪ Glomeruloesclerose nodular (focal) → expansão acelular do mesângio → Síndrome de
Kimmelstiel Wilson: + específica de DM
▪ Glomeruloesclerose difusa: + comum
● Tratamento:
o Controle glicêmico (HbA1c < 7%)
o Se houver lesão renal (microalbuminúria): IECA/BRA (“PRIL””SARTAN”)
o Controle da PA (<130x80)
o Restrição protéica (fase de insuficiência renal)
Rins x DM:
o IRC com aumento do tamanho do rim
o ITU e necrose da papila
Rins x HAS (“Nefroesclerose hipertensiva”):
o Nefroesclerose benigna: arteriosclerose hialina
/ hipertrofia da média → há hipertrofia como
o Acidose tubular renal tipo IV
(hipoaldosteronismo hiporreninêmico)
resposta compensatória —> estreitamento —>
isquemia glomerular
o Nefroesclerose maligna: isquemia —> esclerose
—> GEFS → HAS → +GEFS
Rins x HIV:
o Glomerulopatia focal colapsante → GEFS
Nefropatia por refluxo vesico-ureteral:
o Pielonefrite de repetição → cicatriz renal →
sobrecarga nos glomérulos restantes → GEFS
Amiloidose renal → síndrome nefrótica com proteinúria intensa; coloração pelo Vermelho do Congo; complica com
trombose de veia renal (IRC)
DOENÇAS TUBULOINTERSTICIAIS
1. NECROSE TUBULAR AGUDA
2. NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
3. NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA
4. NECROSE DE PAPILA
5. DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS
● O glomérulo é responsável pela filtração, enquanto a principal função túbulo-intersticial é a reabsorção.
● A TFG normal é de 100 ml/minuto, 140 L/dia, sendo que 95% deste filtrado é reabsorvido pelo segmento
tubular
● Logo, quando há lesão tubular, a reabsorção é prejudicada e perde-se substâncias, o que pode levar a um
distúrbio hidroeletrolítico —> marcas de lesão túbulo intersticial nas questões: distúrbios hidroeletrolíticos e
ácido-básico, EAS rico (hematúria não nefrótica, proteinúria subnefrótica, piúria)
NECROSE TUBULAR AGUDA (NTA)
● Principal causa de IRA renal (intrínseca)
● Forma oligúrica (forma mais comum): Há morte das células tubulares (↓reabsorção) → desprendimento das
células → formação de plugs → obstrução → ↓reabsorção—> ↓filtração (acometimento do glomérulo a
montante por obstrução) → oligúria
o Leva a hipercalemia grave, pois o potássio é perdido na lesão da célula muscular (concentrado no
meio intracelular)
● Forma não-oligúrica: NTA de pouca gravidade pois não há formação de plug de células endoteliais
o Menos comum
● Causas:
o Isquêmica (acometimento da perfusão - MAIS COMUM): pode ser uma evolução de IRA pré renal
▪ Causas mais comuns:
● Choque: a sepse causa vasodilatação sistêmica e vasoconstrição renal, além do efeito
tóxico da toxina do MO sobre as células renais
● Contraste iodado (induz vasoconstrição renal)
o Tóxica:
▪ Causas mais comuns:
● Drogas (aminoglicosídeos e Anfotericina B)
● Mioglobina (rabdomiólise)
● Síndrome de lise tumoral
● Contraste iodado
▪ Obs: Rabdomiólise (CAIU MUITOOOO - GRAVAR TUDO)
● Causas: queimadura elétrica, estatina e colchicina lesionam o miócito → dosar
CPK/creatinofosfoquinase, TGO, LDH, aldolase, eletrólitos (K, P, Mg), ácidos,
pigmento (mioglobina)
● Alterações laboratoriais:
o Hipercalemia: já que o potássio é o principal cátion intracelular
o Hiperfosfatemia: já que o fósforo é um dos principais ânions intracelular
o Hipermagnesemia
o Hipocalcemia na fase aguda (cálcio se une ao fosfato circulante e precipita
nos tecidos); Hipercalcemia na fase crônica (dissolução espontanea dos
depósitos formados na fase aguda)
o CUIDADO: algumas questões citam que o dipstick (fita para avaliação
urinária) é positiva para sangue e o EAS é negativo para hemácia, isso pois o
dipstick evidenciam presença de grupo HEME, ou seja, mioglobina ou
hemácia. Se a fita positivou e o EAS não, quer dizer que há presença de
hemoglobina
● Tratamento:
o Recupera entre 7 – 21 dias
o O ideal é a prevenção, principalmente em pacientes que já possuem maior risco de lesão renal (DM,
TFG < 60)! A lesão já aconteceu
▪ Exame contrastado: contraste faz vasoconstrição da arteríola aferente
● Uso de contrastes hiposmolares ou não iônico
● Hidratação com solução salina
● N-acetilcisteína antes e após o exame (protege as células do estresse oxidativo)
● Suspender medicações que podem favorecer a lesão por contraste ou agravar: BRA,
AINE, IECA (potencializa a redução da TFG por fazer vasoconstrição da arteríola
aferente), metformina (apesar de não favorecer, pode causar uma acidose tubular
refratária, que agravaria o quadro caso ocorresse)
▪ Rabdomiólise:
● Hidratação com solução salina isotônica (0,9%)
● Manitol (diurético osmótico) para forçar diurese —> acelera o fluxo —> reduz o
tempo de contato da mioglobina com o túbulo
● Bicarbonato de sódio: neutraliza efeito tóxico da mioglobina e reduz a formação de
cristais com proteína de Tamm-Horsfall
▪ Síndrome de lise tumoral:
● 1a escolha de tratamento hipouricemiante é Rasburicase (diferente de gota, que a
primeira escolha é Alopurinol)
CUIDADO
● EXAMES CONTRASTADOS:
o Tomografia computadorizada:
▪ Contraste iodado → nefrotóxico
o Ressonância magnética: contraindicada em clearence < 30
▪ Gadolínio: contraste de eliminação exclusivamente renal → na ausência de função renal há
acúmulo desse contraste, casando: FIBROSE NEFROGÊNICA SISTÊMICA
o Cintilografia:
▪ Tecnécio 99m
▪ Fluordesoxiglicose (FDG-18)
● IRA pré-renal x NTA:
o Na insuficiência pré-renal, não há pressão sanguínea para que ocorra a filtração no glomérulo (é o
meio termo, ainda não ocorreu NTA isquêmica que demora 7-21 dias para melhorar) → paciente
hipotenso
o Como diferenciar de NTA? Dar volume → no paciente com IRA pré-renal há resposta e na NTA, não,
pois as células já morreram. Se eu der volume para um paciente com NTC corro o risco de causar
uma hipervolemia, já que ele não está conseguindo filtrar
o Cuidado: a IRA causada por contraste pode ter padrão urinário bioquímico pré-renal, já que o
contraste causa uma vasoconstrição da arteríola aferente
PROVA Pré-renal
(ainda há reabsorção, não há
necrose tubular ainda)
Tipo mais comum de IRA (pré
renal por hipovolemia)
NTA
(não reabsorve, necrose
tubular)
Causa mais comum de IRA
renal
Na urinário Baixo (<20 mEq/L) —> há
reabsorção tubular
Alto (>40 mEq/L)
FE NaUr (fração de excreção de
sódio urinário)
<1% >1%
Densidade Ur Alta (>1020) →
hemoconcentração
Baixa (<1015) →
urina diluída
Osmolaridade Ur Alta (>500) —> há reabsorção de
água
Baixa (<350) —> não há
reabsorção de água
Cilindros epiteliais Não (pode ter cilindro hialino) Sim (também pode ter cil.
Granular)
Relação uréia/creatinina
(Sangue)
> 40 < 20
OBS: a causa mais comum de IRA pré renal é a hipovolemia, porém também pode ocorrer na hipervolemia, por um
choque cardiogênico, que nesses casos vai haver baixa perfusão renale pode apresentar congestão pulmonar e
edema
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA (NIA)
● Causas: alergia medicamentosa → CABRAS
o Cefalosporina
o AINEs
o Beta-lactâmicos → GRUPO DE MAIOR PROPENSÃO
o Rifampicina
o Alopurinol
o Sulfas
● O interstício começa a ser invadido por células inflamatórias (leucócitos) = a inflamação ocorre da mesma
forma em todos os lugares do corpo -> o interstício renal sofre um processo de edema/inchaço -> com isso,
os túbulos são comprimidos -> não há mais descida normal/adequada de ultrafiltrado → oligúria
Clínica
● Insuficiência renal OLIGÚRICA: inflamação do interstício → compressão tubular
● Dor lombar: acúmulo de ultrafiltrado -> aumento renal → distensão da cápsula → dor
● Febre: pela inflamação
● Rash: alergia medicamentosa
Laboratório:
● Aumento de creatinina e ureia
● Hematúria não dismórfica
● Proteinúria subnefrótica
● Piúria / cilindro leucocitário
● Eosinofilia / ⇑ IgE sérica / eosinofilúria – método Hansel* (quando temos processo
alérgico)
● Diagnóstico:
○ O diagnóstico é classicamente dado pela história do doente – ingesta medicamentosa + oligúria +
rash + eosinofilia.
○ O padrão ouro é a biópsia, mas na prática em geral não é necessária (infiltrado intersticial
eosinofílico).
● Tratamento:
○ Eliminar fator causal (suspender o medicamento)
○ Se REFRATÁRIO → corticoide
○ Geralmente a suspensão da medicação já é o suficiente para garantir o sucesso terapêutico.
NEFRITE INTERSTICIAL CRÔNICA (NIC)
INFLAMAÇÃO FIBROSE + ATROFIA
(perde função tubular)
● Causas: evolução da NIA, gota, chumbo
● Fisiopatologia: É uma inflamação que dura muito tempo presente no interstício renal – pode ser decorrente
de uma perpetuação da NIA (é raro que ocorra perpetuação da NIA por alergia medicamentosa; mas a NIA
por LES por exemplo, pode se prolongar mais comumente), gota (o excesso de ácido úrico pode depositar-se
no interstício), chumbo (o chumbo em excesso pode depositar-se no interstício provocando um processo
inflamatório arrastado). Qualquer processo inflamatório muito arrastado tem uma tendência a evoluir com
fibrose (cicatriz) – neste caso, temos este mesmo desfecho – com uma consequente desorganização
estrutural – a modificação do interstício acaba levando a modificações também na arquitetura dos túbulos,
que acabam perdendo suas funções.
Marcas
● POLIÚRIA (⇓ reabsorção)
● ANEMIA “PRECOCE” (⇓ eritropoetina)
● ACIDOSE “PRECOCE”
Desproporção entre a síndrome urêmica e o clearance de creatinina (são manifestações ditas “precoces)
As lesões do néfron distal na NIC provocam poliúria ao diminuir a reabsorção
A anemia ocorre mais precocemente na NIC, pois as células tubulares proximais que produzem eritropoetina
são destruídas, e costuma ser desproporcional ao aumento das escórias nitrogenadas
A acidose metabólica também ocorre em uma fase mais precoce na NIC já que as células tubulares proximais
deixam de produzir amônia essencial na eliminação do ácido
Na NIC, o sedimento urinário mostra hematúria do tipo não dismórfica, proteinúria subnefrótica e piúria. Não
encontramos eosinófilos
A HAS é encontrada em 50% dos casos de NIC, mesmo antes da elevação das escórias nitrogenadas. Ocorre
distorção tecidual, má-perfusão local e aumento da secreção de renina
O surgimento da síndrome urêmica na NIC é precoce. Na IR, a uremia ocorre com ClCr <30mL/min
DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS
CONTORCIDO
PROXIMAL
Reabsorve 65% do ultrafiltrado
GLICOSE/ ÁCIDO ÚRICO/ FOSFATO/
BICARBONATO
ALÇA DE HENLE CONCENTRA A MEDULA
CONTORCIDO
DISTAL
Reabsorve SÓDIO OU CÁLCIO
COLETOR Córtex: Aldosterona: reabsorve Na+ e excreta
H+ ou K+
Medula: ADH (aquaporinas)- reabsorve ÁGUA
→ consegue reabsorver porque a alça de
henle concentrou a medula
Contorcido Proximal
GLICOSE Glicosúria
ATENÇÃO: SEM HIPERGLICEMIA
ÁCIDO ÚRICO Uricosúria
FOSFATO Fosfatúria
BICARBONATO Bicarbonatúria
Acidose tubular renal (tipo II)
● Glicosúria: a principal causa de glicosúria é o diabetes. Iremos pensar em lesão tubular quando houver
glicosúria sem hiperglicemia!
● Bicarbonatúria: perda de bicarbonato pela urina → sangue com pH ácido→ acidose tubular renal do tipo II:
Acidose metabólica hiperclorêmica hipocalêmica
○ Defeito em reabsorver bicarbonato no néfron proximal → bicarbonatúria (é eliminado associado ao
K) → hipocalemia (sempre que eu perder uma carga negativa, uma carga positiva é perdida junto) e
hipercloremia
○ Inicialmente urina alcalina, quando a acidose metabólica se instala a urina fica ácida ou normal
● Falha generalizada: alguns pacientes apresentam falha em todo o processo reabsortivo proximal →
SÍNDROME DE FANCONI
○ Principal causa é o mieloma múltiplo. É uma falha generalizada do néfron proximal, que se apresenta
com glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria, uricosúria e bicarbonatúria (acidose tubular renal do tipo
II)
○ Clínica: raquitismo/osteomalácia + sintomas generalizados como náuseas, fraqueza, anorexia entre
outros
○ Muitas vezes o primeiro sintoma de MM é glicosúria renal
● Mieloma múltiplo:
○ Pode acarretar consequências túbulo-intersticiais. O mieloma múltiplo é um câncer hematológico
que se caracteriza pela proliferação de plasmócitos → células que produzem anticorpos (igs) →
excesso de IgA e IgG. o ac tem um pedaço maior (cadeia pesada) e um pedaço pequeno (cadeia leve)
→ alguns portadores de mieloma, ao produzirem grande quantidade de Igs, podem ter grande
quantidade de cadeia leve sendo filtrada pelo glomérulo renal → essa cadeia leve passa pelos
túbulos e é eliminada na urina → perda urinária de proteínas de cadeia leve → proteinúria de
Bence-Jones→ essas proteínas podem levar à lesão tubular
○ O tumor de plasmócito está localizado no interior da medula óssea→ destruição óssea→ liberação
de cálcio→ hipercalcemia→ esse cálcio em excesso pode se depositar no interstício, levando à lesão
tubular.
○ Diante de neoplasias também podemos ter um excesso de produção de ácido úrico, que também
leva a agressão tubular.
○ Algumas proteínas ganham uma propriedade amiloide (tornam-se “grudentas”) → amiloidose
(síndrome nefrótica)
Alça de Henle
Concentra a medula (Na-K-2Cl)
*e é impermeável à água.
Principais marcas a lesão dessa estrutura: POLIÚRIA
+ HIPOK + ALCALOSE → aumento da ação da
aldosterona e ausência de concentração da medula
renal, impedindo a ação do ADH
● Fisiopatologia:
○ Existem doenças que se caracterizam por uma disfunção desse carreador (Na-K-2Cl) – existem
inclusive medicações que levam a disfunção desse carreador (furosemida)
○ Consequências: não consegue concentrar a medula -> não irá ocorrer a reabsorção de água, pelo
ADH, na porção medular do túbulo coletor (poliúria); com o carreador inibido, teremos mais Na+ no
túbulo, logo, iremos ofertar maiores quantidades de Na+ para as próximas porções tubulares – a
aldosterona reabsorve mais Na+ e com isso, joga muito K+ e H+ para fora (hipocalemia e alcalose)
■ Poliúria: como não concentra a medula, o ADH não consegue agir no túbulo coletor
■ Hipocalemia + alcalose: a falha no carreador reduz a reabsorção de Na E de K, assim mais
sódio vai ficar retido no túbulo —> assim há mais Na+ para reabsorção pela aldosterona e
consequentemente maior excreção de K e de H
● Etiologias:
○ Furosemida (Lasix): diurético que inibe o carreador Na-K-2Cl
○ Síndrome de Bartter: disfunção hereditária da porção ascendente da alça de Henle → Bartter
mimetiza a intoxicação por Lasix
▪ Ocorre em crianças < 6 anos clinicamente expressando: retardo no crescimento e sintomas
como fraqueza, câimbras, poliúria, polidipsia (perda da capacidade de concentrar a urina,
impedindo atuação do ADH)
▪ Laboratório: alcalose metabólica, hipocalemia grave , hipercalciúria e hipocalcemia (isso
ocorre pois o TCD absorve ou Na ou Ca, e como tá chegando muito Na, o Ca vai ser pouco
reabsorvido, portanto terá muito cálcio na urina)
▪ IMPORTANTE: todos os processos que reduzem a reabsorção de sódio no TCP e
consequentemente faz com que aumente o aporte distal Na, faz com que o túbulo coletor
reabsorva mais em Na em troca da secreção de K e H+ → isso explicahipocalemia grave e
alcalose
Contorcido Distal
Reabsorve Na+ ( Carreador NaCl) ou Ca++
HIPOCALCIÚRIA + HIPOK + ALCALOSE → aumento da
ação da aldosterona e aumento da reabsorção de
cálcio
● Fisiopatologia:
○ Existe uma doença e medicações que inibem a reabsorção de Na+ -> se o Na+ não pode ser
reabsorvido, o Ca++ será reabsorvido em seu lugar -> hipocalciúria (menor risco de cálculo renal ->
tiazídicos são utilizados para prevenção de recorrência de nefrolitíase) -> teremos mais Na+ no
túbulo que será oferecido consequentemente às porções posteriores -> mais Na+ será ofertado para
a aldosterona -> maior reabsorção de Na+ (que será trocado por H+ ou K+)
■ Reabsorve Na+ OU Ca++
■ Patologia relacionada: Se não reabsorve Na, reabsorve Ca em excesso
● Hipocalciúria → NÃO faz hipercalcemia, pois há outros mecanismos de homeostase
do cálcio no organismo
● Hipocalemia + alcalose (maior ação da aldosterona no túbulo coletor, pois não
ocorreu a reabsorção de sódio no TCD, aumentando seu aporte distal)
● Etiologias:
o Diurético tiazídico
▪ Inibe o carreador NaCa: prevenção da recorrência de cálculo → menos Ca urinário, que é o
principal componente de litíase renal
o Síndrome de Gitelman
▪ Falha no carreador NaCl → hipocalemia-alcalose-hipomagnesemia (câimbras, parestesias e
tetania)
▪ É considerado variante da Síndrome de Bartter, a diferença é que a síndrome de Gitelman
não tem falha na concentração da medula renal, e por isso não apresenta sintomas como
polidipsia e poliúria
TÚBULO COLETOR
● Fisiopatologia:
○ Distúrbio do CÓRTEX:
■ Acidose tubular renal tipo I: continua a ter níveis normais de aldosterona → o problema é
que o carreador responsável por excretar H + através do estímulo da aldosterona não
funciona mais. Basicamente, a aldosterona atua ocasionando secreção de K pela célula
principal e de H pela célula intercalada. Na AR tipo I há defeito na bomba secretora de H na
célula intercalada
● Como o H+ não pode ser excretado → a troca será apenas pelo K+ → hipoK
■ Acidose tubular renal tipo IV: nesse tipo há redução da quantidade de aldosterona, dessa
forma há menor excreção de H+ e K+, levando à acidose e hiperK. Embora em menor
quantidade, o H + ainda é excretado, o que mantém um pH urinário ácido (normal).
○ Distúrbio da MEDULA:
■ Diabetes insipidus NEFROGÊNICO (poliúria, hipostenúria, polidipsia, baixa densidade
urinária.
● Fisiopatologia: no diabetes insipidus o Túbulo Coletor é resistente ao ADH,
impedindo a reabsorção de água no túbulo coletor → poliúria, hipostenúria (urina
diluída), polidipsia. Um dos principais causadores do diabetes insipidus é o uso de
Lítio (transtorno bipolar)
● Tratamento: diuréticos tiazídicos
ACIDOSE TUBULAR RENAL
ACIDOSE TUBULAR RENAL
Todas as acidoses tubulares renais são hiperclorêmicas, ou seja, possuem ânion GAP normal
Tipo 1 (distal) Tipo 2 (proximal) Tipo 4
Causa base Incapacidade de secreção de
hidrogênio pelas células
intercaladas no TCD—>
acidose
Bicarbonatúria Hipoaldosteronismo
pH urinário Alcalino
(o H+ não ta sendo secretado)
Normal ou ácido
(Inicialmente a urina pode ser alcalina devido a
excreção de HCO3, porém, com a doença
estabelecida e a acidose instaurada, não há
mais perda excessiva de HCO3 e a urina pode
ficar normal ou ácida)
Em geral, ácido
Calemia (K+) Hipocalemia
(o K+ vai pra urina, já que o H não ta
sendo secretado)
Hipocalemia
(como o HCO3 é ânion, o K+ (cátion) também é
perdido para equilibrar). Obs: tambem ocorre
hipercloremia
Hipercalemia
Condições associadas Síndrome de Sjogren Mieloma múltiplo Diabetes mellitus
Obs.: tipo III: existência controversa
● Importante sobre a tipo 2:
○ Quando a doença se inicia -> na perda inicial de bicarbonato -> pH urináro estava alcalino-> porém,
quando a doença se estabelece, não há mais tanto bicarbonato no sangue para ser perdido pela
urina -> o pH urinário volta ao normal (ligeiramente ácido)
○ Sempre que se perde carga negativa (bicarbonato) -> é necessário manter a eletroneutralidade da
urina -> um íon positivo é arrastado -> quem é geralmente “arrastado” é o K+ -> hipocalemia (K+
sérico baixo)
OBSERVAÇÃO:
● SÍNDROME DE LIDDLE: a síndrome de Liddle é uma forma rara de doença renal hereditária, caracterizada por
um pseudohiperaldosteronismo, devido a uma mutação na célula principal do túbulo coletor mantendo-o
aberto, mimetizando a ação da aldosterona. Dessa forma, o paciente se apresenta com HAS grave,
hipocalemia grave e alcalose metabólica.
NECROSE DE PAPILA
(Papilite necrosante)
● Papila: onde ficam ancorados os túbulos coletores – após a papila segue a pelve renal.
● A papila deve ser interpretada como uma estrutura cronicamente mal perfundida. As causas de necrose são
situações que de uma forma ou de outra prejudicam a perfusão da papila, que inicialmente já é ruim.
Quando prejudicamos a já difícil perfusão da papila → isquemia e necrose da papila → a papila se solta e cai
na pelve renal (tal como um cálculo – um corpo sólido no meio da urina → clínica similar).
● Depois que a papila sofre necrose e se desprende, o local que ela ocupava é invadido por células
inflamatórias → pode cursar com febre.
● A papila é uma estrutura cronicamente mal perfundida devido sua localização profunda nos rins
● Necrose isquêmica → desprendimento da papila → “cai” no trato urinário comportando-se como um cálculo
renal → cólica nefrética (DOR LOMBAR + HEMATÚRIA NÃO DISMÓRFICA + FEBRE)
● Diagnóstico: de exclusão
o 1. Pesquisa-se cálculo
o 2. Urografia excretora → papilas mal perfundidas → “sombras em anel” (ring shadow)
Clínica
● Febre
Diagnóstico:
● Dor lombar (“cálculo”)
● Hematúria
Urografia excretora: falhas de enchimento (sombras
em anel)
Diagnóstico diferencial: Nefrolitíase/ Pielonefrite
O diagnóstico é difícil, pois as manifestações são similares a outras doenças que são muito mais frequentes.
Causas: PHODA
P IELONEFRITE
H EMOGLOBINOPATIA (anemia falciforme)
O BSTRUÇÃO URINÁRIA
D IABETES
A NALGÉSICO (podem induzir certa vasoconstrição)
Tratamento: afastar causa + avaliar ITU
DOENÇA VASCULAR RENAL
● Artéria renal
○ Estenose de artéria renal
○ Infarto renal
○ Ateroembolismo
● Veia renal: causas:
○ Nefropatia membranosa
○ Glomerulonefrite mesangiocapilar/membranoproliferativa
○ Amiloidose
● Vasos glomerulares
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
CAUSAS
ATEROSCLEROSE DISPLASIA
FIBROMUSCULAR
> 70-90% dos casos Menos comum
Idosos Mulheres jovens
Proximal à aorta
Distal à aorta
Na angiografia tem um
padrão clássico: colar de
contas
Consequências
Hipofluxo Liberação de renina Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
RENINA
⇓
ANGIOTENSINA I
⇓ ECA
ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICÇÃO arteríola
eferente
⇓ PA
ALDOSTERONA RETENÇÃO Na+
(córtex adrenal) (HipoK e alcalose
● Hipofluxo glomerular → liberação de renina → SRAA → ATI → ECA → ATII → estimula a liberação de
aldosterona (córtex adrenal) e leva a vasoconstrição da arteríola eferente → HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
o A angiotensina II faz vasoconstrição sistêmica e da a. eferente glomerular, aumentando a pressão
arterial e a TFG
o A aldosterona faz retenção de Na em troca de K+ e H+ → hipertensão + hipocalemia + alcalose
● Resumindo → Adaptação renal:
o Hipertensão renovascular (aldosterona)
o Vasoconstrição da arteríola eferente (angiotensina II)
● Clínica: HAS inesperada (< 30 ou> 50 anos), sopro abdominal, hipocalemia, piora da função renal com IECA
(perda do mecanismo de compensação)
Diagnóstico:
Exames iniciais:
● Cintilografia renal: renograma (em 2 fases: sem e com IECA)
o Primeiro fica “compensado”: ↑ATII
o Repetir após captopril (IECA): ↓ATII → inibição do mecanismo de compensação → ↓filtração do
contraste
● USG renal com doppler: assimetria (o rim sem estenose tem tamanho normal e o rim com estenose é um
pouco menor), redução do fluxo
● Angio-TC / Angio RM: CONFIRMAÇÃO
● Dúvida diagnóstica/ planejamento intervencionista → Arteriografia renal = padrão-ouro (exame invasivo)
Tratamento:
● Displasia fibromuscular: angioplastia sem stent (stent só é usado quando há elevadorisco de recorrência, o
que não é o caso da displasia)
● Aterosclerose:
o PRIMEIRA LINHA: IECA (pril) ou BRA (sartan): reduz o mecanismo de compensação. A filtração do rim
afetado é reduzida, mas o outro rim hígido compensa a filtração—> resolve o problema da
hipertensão renovascular do paciente. Se a estenose for bilateral, o paciente evolui para insuficiência
renal → suspender e fazer intervenção
o Revascularização (angioplastia com stent ou cirurgia): estenose bilateral / nefropatia isquêmica
bilateral
Obs.: embora essas medicações atuem de forma a eliminar o mecanismo compensatório utilizado pelo rim com
estenose, ele de fato irá diminuir a filtração, porém, o rim contralateral poderá compensar essa perda de função – e,
o mais importante, poderá seguir de forma saudável, sem as consequências deletérias da hipertensão.
INFARTO RENAL
Causas e manifestações:
● A grande causa é um trombo formado em outra região que se solta e funciona como um êmbolo. A grande
fonte de doenças tromboembólicas é o coração – fibrilação atrial.
Principal causa: EMBOLIA (fibrilação atrial)
Clínica
● DOR SÚBITA (flanco)
● HAS + febre
● ↑ LDH (inclusive na urina)
Diagnóstico
● Angio TC/ Angio RNM/ Arteriografia
Tratamento
● Anticoagulação
● Se bilateral: trombolíticos ou cirurgia de revascularização
ATEROEMBOLISMO
Principal causa: procedimento vascular que envolva
passagem de cateter na aorta (ex: aortografia) → solta e
fragmenta a placa (“chuveriza”), dando sintomas
sistêmicos)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RIM
(Insuficiência renal)
Fissuras biconvexas
PELE
(livedo reticular)
Áreas pálidas (obstrução com placas
de colesterol) entremeadas com
hiperemia (vasos vizinhos não
afetados que sofrem vasodilatação
compensatória)
EXTREMIDADES
(síndrome do dedo azul)
RETINA
(Placas de Hollenhorst →
patognomônico)
EOSINOFILIA / EOSINOFILÚRIA / ↓ COMPLEMENTO
● Eosinofilúria: pode ser NIA ou ateroembolismo
● Tratamento: suporte