Resumo completo de Nefrologia

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NEFROLOGIA
1. (PUC) A presença de hipercelularidade mesangial e endotelial, infiltrado glomerular polimorfonuclear, depósitos imunes, granulares, subendoteliais de IgG, IgM, C3 e depósitos subepiteliais em forma de corcovas (humps) caracterizam anatomopatologicamente a:
a) Granulomatose de Wegener
b) GNDA pós-estreptocócica
c) Glomerulopatia de lesões mínimas
d) Nefropatia diabética
e) Amiloidose renal
ANATOMIA 
O rim possui 11 cm, uma parte mais externa (córtex renal) e uma parte mais interna (pirâmides de Malpigui ou medula renal). A medula tem um formato piramidal, tendo reentrâncias do córtex renal, e a junção desses dois componentes sobrepostos leva o nome de lobo renal. A urina é formada pelo córtex renal (urina filtrada), adentra a medula renal (urina processada) -> papila renal (urina sai pronta) -> cálice menor (recebe a urina formada) -> cálice maior -> pelve renal.
A pelve renal é a entrada e saída do rim. Sai ureter e veia renal e entra a artéria renal. A porção de gordura que envolve o rim é a fáscia de Gerota, e a porção externa que protege o rim é a cápsula renal. 
A vascularização do rim sempre vai da direção do córtex renal em direção à medula renal, e o último local de perfusão renal é a papila renal. Portanto, se a papila é a região menos vascularizada, é a região mais sujeita a sofrer necrose -> necrose de papila renal. A isquemia causa dor, então o paciente terá uma cólica nefrética (que simula uma nefrolitíase). O pedaço necrosado descerá pelo ureter e irá obstruí-lo, também causando dor. Ao forçar o ureter tem-se hematúria. Além disso, essa área de necrose facilita a colonização e infecção bacteriana, que pode evoluir para uma pielonefrite. 
Se o quadro de necrose de papila renal for tratado como nefrolitíase (anti-inflamatório), o anti-inflamatório irá piorar a perfusão renal. Não cessando a dor, talvez o médico prescreva mais anti-inflamatório e entra num ciclo de dor -> anti-inflamatório que não cessa. 
· Anti-inflamatório piora a perfusão renal.
· Analgésico piora a perfusão renal.
VASCULARIZAÇÃO
A artéria renal penetra pelo hilo e se ramifica com o objetivo de exercer a função renal (filtração), e não de perfundir o órgão. Artéria renal -> artéria interlobar -> artéria arciforme -> arteríolas interlobulares -> arteríola aferente (entra no glomérulo para fazer a filtração) -> glomérulo -> arteríola eferente (sai do glomérulo) -> vaso reto -> papila renal. 
· A arteríola aferente irá se enovelar e formar o glomérulo.
Após a filtração glomerular (formação de urina para excreta de produtos nitrogenados) então a artéria renal perfundirá o rim (IRRIGAÇÃO OPOSTA). Portanto, qualquer problema de microcirculação afetará primeiro a medula e não o córtex. 
· Anemia falciforme e diabetes levam à necrose de papila renal. 
NÉFRON
É a unidade morfofuncional do rim: Corpúsculo de Malpigui (cápsula de Bowman + tufo de capilar glomerular) + sistema tubular (túbulo contorcido proximal + alça de Henle + túbulo contorcido distal + túbulo coletor, desaguando na papila renal) + aparelho justaglomerular (união da arteríola aferente com o sistema tubular), responsável pelo feedback de filtração: se o glomérulo está filtrando muito (formando muita urina) a arteríola aferente contrai, mas se está filtrando pouco ela dilata. 
O néfron possui partes no córtex e na medula (alça de Henle, túbulo coletor e papila renal). 
a) Corpúsculo de Malpigui
Cápsula de Bawman 
- Folheto externo
Tufo glomerular
- Folheto interno/podócito -> barreira mecânica contra o extravasamento de substâncias do capilar
- Mesângio -> sustentação do glomérulo. Uma inflamação mesangial causa sangramento (hematúria), pois algo que está fora do vaso é considerado frágil. 
- Membrana basal -> única estrutura contínua do glomérulo 
- Endotélio
Em um processo inflamatório os imunocomplexos podem se depositar de 3 formas: subendotelial (entre endotélio e membrana basal), na membrana basal e subepitelial (entre membrana basal e podócitos). Para isso tem-se a imunofluorescência, onde existem 2 padrões:
· Padrão linear: depósito imunológico na membrana basal
· Padrão granular: depósito no mêsângio
AS 5 FORMAS DE LESÃO RENAL
1. Síndrome glomerular
 a) Síndrome nefrítica (glomerulite/ glomerulonefrite difusa aguda)
 b) Alterações assintomáticas
 c) Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
 d) Síndrome nefrótica
 e) Trombose glomerular (SHU – Síndrome hemolítica urêmica) 
2. Síndrome tubular
3. Síndrome vascular
4. Distúrbio eletrolítico ou ácido básico
5. Síndrome urêmica (falência renal)
Obs: Lembrar que o rim é um órgão que recebe de 20 a 25% do débito cardíaco. Portanto, os processos inflamatórios que chegam até a corrente sanguínea poderão refletir no rim na forma de deposição de imunocomplexos. 
SÍNDROME NEFRÍTICA (SD. GLOMERULAR 1)
É uma glomerulite (dor, calor, rubor, edema) com as características:
· Oligúria: leucócitos migram para a fenda de filtração (hiperc.) e obstruem o glomérulo.
· Edema: o líquido extravasa para o terceiro espaço devido à hipervolemia
· HAS 
· Hematúria dismórfica: hemácias destruídas por passarem nas fendas de filtração – exclusivo de causa glomerular. A urina tem cor de “coca cola” pelo estresse oxidativo.
· Outros: cilindros celulares (hemático). A alça de Henle produz a proteína de Tamm-Horsfall que ganha o aspecto cilíndrico porque é produzida dentro do sistema tubular. Ela tem uma “cola” fisiológica, e quando extravasa um grande número de células do glomérulo, essas células colam na proteína de Tamm-Horsfall antes de serem excretadas na urina. A presença de cilindros celulares é igual à presença de hematúria dismórfica; aumento de escórias (ureia e creatinina); proteinúria (150mg a 3,5g/24h); piúria.
a) Causa – Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) 1ª a 10ª causa!!!!
b) Etiologia – 
É a sequela tardia de infecção por cepas específicas (nefritogênicas) do S. pyogenes (beta hemolítico do grupo A) – de GARGANTA ou PELE. A síndrome nefrítica só aparecerá após 1 semana de infecção, pois é o tempo que o corpo leva para produzir os anticorpos e imunocomplexos que se depositarão na fenda de filtração do glomérulo. 
Piodermite ou Faringoamigdalite na faixa etária de 2-15 anos. 
Incubação: Faringe – 7-21 dias (média de 10 dias)
 Pele – 15-28 dias (média 21 dias) 
c) Clínica – 
Síndrome nefrítica clássica (HAS + edema + hematúria dismórfica)
d) Diagnóstico – 
· Questionar sobre piodermite ou faringoamigdalite prévia.
· Checar o período de incubação.
· A infecção foi estreptocócica? Documentar a infecção estreptocócica por cultura ou anticorpos. 
· Faringe: ANTI-DNAse (75%) ou ASLO (80-90%) / AMIGDALA - ASLO
· Pele: ANTI-DNAse (60-70%) ou ASLO (50%) / DERME – DNAse
· Houve queda transitória do complemento (C3 e CH50)? Se houve normocomplementemia devo pensar em OUTRO diagnóstico. Não é uma síndrome nefrítica por glomerulonefrite pós-estreptocócica, que apresentaria hipocomplementemia. 
Obs: Biópsia apenas para quadros fora do padrão, como insuf. renal acelerada; proteinúria nefrótica > 4 semanas; hematúria macroscópica > 4 semanas; HAS > 4 semanas e hipocomplementemia > 8 semanas. 
· Microscopia óptica: Glomérulo normal e glomérulo edemaciado com hipercelularidade (inespecífico - GNDA).
· Microscopia eletrônica: GIBAS (corcovas ou humps) – imunocomplexo na membrana basal. Alta especificidade. 
e) Prognóstico – 
O prognóstico de GNPE é muito bom (1-5% grave). As manifestações não duram mais de 1 mês. 
f) História natural – 
· Oligúria até 7 dias 
· Hipocomplementemia até 8 semanas
· Hematúria microscópica por até 1-2 anos
· Proteinúria < 1g/dia até 2-5 anos
g) Tratamento – 
· O tratamento é de suporte: restrição hidrossalina + Diurético de alça (FUROSEMIDA) + vasodilatador (HIDRALAZINA ou nitroprussiato de sódio se crise hipertensiva).
· Se ainda assim não houve melhora, a indicação é hemodiálise. 
· Antibióticos não agregam nenhum benefício ao rim do paciente, pois o paciente não tem a infecção, tem a sequela imunológicada infecção. Ao mesmo tempo que ATB precoce para o quadro de piodermite ou faringoamigdalite não previne a síndrome nefrítica, visto que os anticorpos já estarão circulando no organismo.
· Penicilina benzatina: é prescrita como medida epidemiológica, ou seja, para evitar a circulação da cepa nefritogênica na comunidade. 
ALTERAÇÕES ASSINTOMÁTICAS (SD. GLOMERULAR 2)
Doença de Berger (nefropatia por IgA)
É o depósito de padrão granular de IgA no mesângio que causa uma hematúria glomerular subclínica (sem sintomas). É a glomerulopatia primária mais frequente, acometendo mais homens (2:1) entre 10-40 anos.
a) Clínica – 5 formas de apresentação da doença:
· Hematúria macroscópica recorrente 
- Acomete crianças e adultos jovens
- Os episódios são desencadeados por infecções, vacinação ou exercício físico vigoroso
- Melhor prognóstico
- Forma clínica mais comum 
· Hematúria microscópica persistente
- Proteinúria subnefrótica
- Pode ter crises de hematúria MACRO
· Síndrome nefrítica
- Diferença da Síndrome nefrítica por GNPE: Não há período de incubação, ou seja, o aparecimento de um quadro infeccioso faz abrir o quadro glomerular que já existia, de forma simultânea à infecção. 
- Normocomplementemia
· Síndrome nefrótica
· GNRP
b) Diagnóstico – 
· Hematúria dismórfica
· Normocomplementemia
· Aumento de IgA sérico (50%)
· Depósitos de IgA em vasos da pele (50%)
· Diagnóstico de certeza: biópsia renal, com indicação para Síndrome nefrítica com normocomplementemia, proteinúria > 500 mg/dia, insuficiência renal, padrão granular
c) Tratamento
· Corticoide: para paciente com proteinúria > 1g/dia, HAS, CR > 1,5 ou alterações à biópsia sugestivas de mau prognóstico.
· IECA/BRA: proteinúria > 1g/dia ou HAS 
Obs: Quando o rim está com a filtração e perfusão baixa ele libera renina, que estimula a produção de angiotensina 1, conversão para angiotensina 2 e estímulo à liberação de aldosterona a fim de reabsorver sódio e água com o objetivo de “teoricamente” compensar uma desidratação, independente do que esteja acontecendo. A angiotensina 2 contrai a arteríola eferente e vasodilata a arteríola aferente, e com isso o glomérulo fica sob mais pressão e irá “trabalhar” e filtrar mais para produzir mais urina. Com o IECA relaxamos a arteríola eferente para filtrar menos e POUPAR a FUNÇÃO RENAL. 
IECA – PROTETOR RENAL 
d) Prognóstico – 
- 60% com evolução benigna. 40% com evolução lenta para IRC. <5% com remissão completa. 
- Fatores de mau prognóstico: idade avançada ao diagnóstico, sexo masculino, CR > 1.5 ao diagnóstico, HAS, proteinúria persistente > 1-2g/dia, ausência de hematúria macroscópica e depósito de IgA nas alças capilares. 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA – GNRP (SD. GLOMERULAR 3)
É a síndrome nefrítica que evolui para IRA de forma rápida e fulminante. A biópsia renal aponta crescentes (bolas de fibrose) em mais de 50% dos glomérulos e é o melhor meio de diagnóstico precoce nesse caso para evitar a perda renal. 
a) Etiologia
Tipo I - Doença de Goodpasture: depósitos de anticorpo anti-MBG (membrana basal glomerular) atacam a membrana basal de glomérulos e alvéolos (Sd. pulmão-rim).
Clínica: Hemoptise e GNRP clássica.
Diagnóstico: biópsia renal com achado de crescentes e padrão linear na imunofluorescência.
Tratamento: Plasmaférese (lavagem de anticorpos do plasma) + Prednisona + Imunossupressor (AZATIOPRINA ou CICLOFOSFAMIDA).
Tipo II – Berger/GNPE/Endocardite/Hepatites virais/LES: depósitos de imunocomplexos.
Tipo III – Vasculites ANCA (poliarterite microscópica e granulomatose de Wegener): pauci-imune
O COMPLEMENTO NAS SÍNDROMES GLOMERULARES 
· GNPE -> hipocomplementemia
· Infecciosa não GNPE -> hipocomplementemia
· LES -> hipocomplementemia
· Doença de Berger -> normocomplementemia 
· Doença de Goodpasture -> normocomplementemia
· Vasculites em geral -> normocomplementemia 
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TROMBOSE GLOMERULAR – SHU (SD. GLOMERULAR 4)
Incidência maior em países subdesenvolvidos, acometendo crianças < 5 anos. A transmissão é infecciosa pela E. coli (gastroenterite prévia) de cepa 0157:HT, a qual produz a toxina SHIGA que causa lesão do endotélio glomerular. A lesão do endotélio leva à agregação plaquetária que justifica a trombose.
São crianças que tiveram um quadro diarreico em que a própria toxina bacteriana faz a lesão endotelial.
Clínica: insuficiência renal aguda oligúrica + plaquetopenia (sinônimo de trombocitopenia) + anemia hemolítica microangiopática (presença de esquizócitos).
Tratamento: de suporte (doença auto-limitada de 7-21 dias), não fazer ATB por risco de aumentar a toxina circulante. 
SÍNDROME NEFRÓTICA (SD. GLOMERULAR 5)
Qualquer pessoa que tenha uma proteinúria > 3,5g/dia (adulto) ou mais que 40-50 mg/kg/dia (criança) tem essa síndrome por definição. 
· Amostra de urina com relação proteína/creatinina > 2mg.
As barreiras de proteção física do glomérulo são as fendas de filtração (processo podocitário) e membrana basal (carregada negativamente) que repele as proteínas aniônicas (albuminas).
· Fenda de filtração – barreira de tamanho: não seletiva
· Membrana basal – barreira de carga: seletiva
Tipos de proteinúria:
Seletiva: à custa de albumina (carga)
Não seletiva: perda proporcional (tamanho)
O diagnóstico de certeza é a biópsia.
Clínica: proteinúria + hipoalbuminemia (+ queda da antitrombina III, IgG, transferrina - com a perda de tantas proteínas e imunoglobulinas o glomérulo fica imunodeficiente, sujeito à infecções pneumocócicas, a um estado de pró-coagulação e a uma anemia ferropriva irresponsiva à reposição de ferro) + edema (pela queda de pressão oncótica – a ascite transloca pneumococos e esse líquido ascítico não possui imunoglobulinas para gerar uma defesa, abrindo caminho para o paciente desenvolver uma infecção secundária pela presença de pneumococo, a PBE – peritonite bacteriana espontânea) + hiperlipidemia (o fígado produz proteínas em massa para tentar compensar a hipoproteinemia – então o excesso de lipídeos não reabsorvidos causa uma lipidúria, presença de cilindros graxos que deixa a urina espumosa). 
Obs: A proteína alfa-2 globulina aumenta, porque mesmo não tendo sido perdida o fígado aumenta sua produção. 
Obs: Não é só cirrótico que faz PBE. O cirrótico faz, mas por E. coli. 
Complicações: 
1. Trombose venosa profunda (trombose da veia renal)
· Dor lombar 
· Hematúria (piora da proteinúria)
· Assimetria renal
· Varicocele à esquerda no homem (V. testicular drena para a V. renal)
· Etiologia 
· Glomerulopatia membranosa (principal)
· Glomerulonefrite membranoproliferativa
· Amiloidose
· Tratamento
· Anticoagulação
2. Infecção
· Peritonite bacteriana espontânea por pneumococo
3. Aterogênese acelerada
Etiologia:
a) Primária
- Doença por lesão mínima
- Glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS)
- Glomerulonefrite proliferativa mesangial
- Glomerulopatia membranosa
- Glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar)
b) Secundária
 - Diabetes 
- HAS
- LES 
Doença por lesão mínima
Epidemiologia: Adultos 10-15% e crianças (1-8 anos) 85%.
Patogênese: Perda da carga negativa da membrana basal (proteinúria seletiva) que leva à fusão e retração dos processos podocitários.
Associações: Linfoma de Hodgkin e AINES.
Clínica: Síndrome nefrótica clássica, com períodos de atividade-remissão da proteinúria com suas complicações + Complemento normal.
Tratamento: Corticoide (excelente resposta), com 80-90% das crianças respondendo bem em 4 semanas. 
Glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS) – significa apenas que o glomérulo fibrosou.
Epidemiologia: Principal causa de síndrome nefrótica em adultos.
Patogênese: 
· Primária – ataque de linfócitos aos podócitos? (não há consenso, pode ser uma evolução da lesão mínima que fibrosou). 
· Secundária – sequela, sobrecarga (um glomérulo muito desgastado tem GEFS por sobrecarga e acaba necrosando) e hiperfluxo. 
Associações: Diversas (HAS, HIV, anemia falciforme). 
Clínica: Qualquer nível de proteinúria (geralmente na faixa nefrótica)+ HAS + Hematúria microscópica + Complemento normal.
Tratamento: Corticoide (remissão 40-60%) e IECA ou BRA, estatina (nefroptotetores). 
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Epidemiologia: Rara, apenas 5-10% das síndromes nefrótica primárias
Patogênese: Proliferação celular no mesângio, que causa sangramento.
Associações: LES
Clínica: Hematúria + Proteinúria
Tratamento: Corticoide
Glomerulopatia membranosa – “membranosa é a que mais trombosa”
Epidemiologia: 2ª forma mais comum de síndrome nefrótica primária.
Patogênese: Depósito subepiteliais de imunocomplexos que causa espessamento da membrana basal.
Associações: Neoplasias ocultas, LES, hepatite B, drogas (IECA, AINES, sais de ouro, D-penicilamina).
Clínica: Síndrome nefrótica clássica (70-80%) + Complemento normal + É a mais associada com a trombose de veia renal + Evolução variável (pode ser muito branda ou muito grave).
Tratamento: Nefroproteção (IECA ou BRA, estatina), avaliar anticoagulação profilática (principalmente se albumina < 2-3 g/Dl – marcador indireto de antitrombina III) e avaliar imunossupressão.
Sinais de bom prognóstico: Jovem, sexo feminino, proteinúria < 10 g/dia, albumina > 2,5 g/dL, ausência de fenômeno tromboembólico, de IRA e de alterações tubulointersticiais à biópsia. 
Gromerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar) – “lembra muito a GNPE”
Patogênese: Proliferação mesangial intensa
Associações: Hepatite C, crioglobulinemia mista, endocardite bacteriana.
Clínica: Síndrome nefrítica e/ou nefrótica, trombose da veia renal, infecção respiratória alta prévia em 50% e hipocomplementemia que persiste por mais de 8 semanas (transitório no GNPE).
Tratamento: Nefroproteção (IECA ou BRA, estatina) e se grave, imunossupressão. 
O COMPLEMENTO NAS SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA
· Lesão mínima -> normocomplementemia
· GEFS -> normocomplementemia
· GN proliferativa mesangial -> normocomplementemia
· Nefropatia membranosa -> normocomplementemia 
· GN membranoproliferativa -> hipocomplementemia
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GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS
1. Nefropatia diabética
Principal causa de IRC, com risco de 20-40% de desenvolvê-la em 10 anos. 
Patogênese:
· Fase 1: Hiperfiltração glomerular -> Hipertrofia glomerular + expansão mesangial + espessamento da membrana basal + perda da barreira de carga (caminha para uma glomeruloesclerose) – todos os diabéticos têm.
· Fase 2: Microalbuminúria moderada – 30-300 mg/dia – início do dano renal. 
· Fase 3: Macroalbuminúria grave – > 300 mg/dia, HAS, edema, retinopatia.
· Fase 4: Insuficiência renal
Diagnóstico: Urina 24h OU relação albumina/creatinina na amostra. Em caso de biópsia, o achado mais comum é a glomeruloesclerose difusa, e o achado mais específico é a glomeruloesclerose nodular (Sd. de Kimmelstiel-Wilson).
Obs: Ao ter o diagnóstico de DM2 já rastreio imediatamente a função renal. Se encontrar lesão, medico com IECA, se não encontrar rastreio de ano em ano. 
Rastreio: 
· DM1: 5 anos após o diagnóstico
· DM2: No momento do diagnóstico
Tratamento: Controle glicêmico (alvo hemoglobina glicada < 7%), inibidor da SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina) para pacientes que tem uma TFG > 45ml/min (não pode ser dado a pacientes com insuficiência renal instalada), IECA ou BRA mesmo sem HAS, restrição proteica (não recomendado de rotina), mudança no estilo de vida. 
Obs: Se o paciente diabético apresenta achados de síndrome nefrítica/nefrótica mas não apresenta retinopatia, ele não tem nefropatia diabética. 
2. Nefroesclerose hipertensiva
Patogênese: Vai ocorrendo uma hipertrofia da camada média + espessamento da camada íntima da arteríola aferente para sustentar o excesso de PA (enxergo a mesma coisa no fundo de olho, pois o estreitamento arteriolar está ocorrendo no corpo inteiro, e é a primeira fase da retinopatia hipertensiva) que resulta em isquemia. Os glomérulos que sobram ficam sobrecarregados e sofrem GEFS (glomeruloesclerose focal e segmentar).
Clínica: Proteinúria < 1,5 g/dia, IRC lentamente progressiva, retinopatia hipertensiva, hipertofia ventricular esquerda.
Tratamento: IECA ou BRA
Cuidado: Nefroesclerose hipertensiva maligna – é a vasoconstrição violenta da arteríola aferente em resposta à um pico de pressão, que acaba se rompendo e gera uma isquemia do órgão de forma aguda -> Leva ao quadro de glomerulonefrite necrosante.
· Clínica: IRA, proteinúria, hematúria, retinopatia graus III e IV (manchas brancas na retina), HAS grave (> 180X120mmHg).
· Tratamento: Reduzir a PA até 25% nas primeiras 2-6 h + redução PA alvo em 2-3 meses.
3. Nefropatia pelo HIV
Patogênese: GEFS + colapso de todo tufo glomerular (rim aumenta de tamanho).
Clínica: Síndrome nefrótica, IRC de evolução rápida, mais comum em negros, usuários de drogas IV e na doença avançada. 
Tratamento: TARV e nefroproteção.
4. Nefropatia por refluxo vesico-ureteral
O refluxo leva a infecções. Diversas pielonefrites de repetição provocam a cicatrização de uma porção dos glomérulos e a porção saudável fica sobrecarregada -> GEFS.
5. Amiloidose renal
Depósito de fibrilas amiloides em tecidos pelo vermelho do congo.
Clínica: Síndrome nefrótica com risco de trombose da veia renal, IR com rins aumentados e disfunção tubular. 
Aulas bônus
O RIM E O DIABETES
O risco para DRC na DM1 e DM2 é o mesmo, porém temos mais no DM2 porque este é mais prevalente (> 90%). 
Fisiopatologia
· Fase I: Hiperfiltração (pré-nefropatia)
· A hiperglicemia crônica faz com que a glicose seja filtrada no rim e reabsorvida nos túbulos proximais pelo co-transportador de sódio e glicose SGLT1 e SGLT2. Portanto, a glicose puxa o sódio e o sódio puxa a água, causando aumento da volemia e estimulando a liberação de peptídeo natriurético atrial. O PNA irá provocar a natriurese através da dilatação da arteríola aferente (faz com que o rim filtre mais). 
· Com a hiperfiltração ocorrerá a hipertrofia glomerular (a nefropatia diabética é uma doença de glomérulo) e espessamento da membrana basal glomerular.
· Com a hipertrofia, o rim se mostra aumentado de tamanho, tal como os túbulos proximais, que passarão a expressar mais SGLT2, reabsorvendo ainda mais sódio e glicose. Ficará menos sódio no filtrado e chega menos sódio na mácula densa, o que ativa o SRAA (a angiotensina 2 é um potente vasoconstritor da arteríola eferente) e causa aumento de pressão dentro do glomérulo, ou seja, a hipertensão glomerular. 
· A hipertrofia glomerular + espessamento da MBG + hipertensão glomerular causam a expansão mesangial. Se eu tenho expansão mesangial tenho uma glomerulopatia – a expansão mesangial marca o início da glomerulopatia. 
· A expansão mesangial se deve aos produtos de glicosilação avançados (AGE), produtos extremamente tóxicos, causadores de danos teciduais e ativadores de fibroblastos. 
· Os podócitos ficam desarranjados e não conseguem mais segurar a filtração de albumina. 
· Fase II: nefropatia diabética incipiente - microalbuminúria
· A microalbuminúria marca o início da fase II – albuminúria moderadamente aumentada
Dosagem de albumina na urina 24h: até 30 mg/dia – normal 
 30 – 300 mg/dia – microalbuminúria 
 mais que 300 mg/dia – macroalbuminúria 
· Fase III: doença renal diabética aumentada - macroalbuminúria
· Fase com macroalbuminúria (albuminúria severamente aumentada). A partir dessa fase não há mais volta, somente evolução para DRC. O tratamento serve apenas para retardar essa evolução.
· Manifestações clínicas: HAS, edema periférico, retinopatia, síndrome nefrótica com albumina normal ou próxima do normal (se eu tenho um paciente com síndrome nefrótica que está perdendo muita albumina na urina e ele tem uma doença inflamatória, o fígado se preocupa em fabricar fatores inflamatórios ao invés de albumina, e o diabetes não é uma doença inflamatória, mas sim metabólica, portanto, a produção de albumina estará normal). 
· Fase IV: insuficiênciarenal e azotemia
EXPANSÃO MESANGIAL + ISQUEMIA INTERSTICIAL
A expansão mesangial marca o início da glomerulopatia: glomeruloesclerose. 
· Glomeruloesclerose difusa: mais comum
· Glomeruloesclerose nodular: mais específica (nódulos de kimmelstiel-wilson)
Paralelo à glomerulopatia tenho uma isquemia intersticial, que acontece pela deposição de matriz hialina nos capilares – arterioesclerose hialina, a qual aumenta o risco de necrose de papila renal. Se o paciente tiver múltiplos fatores de risco para vasculopatias a isquemia intersticial com redução da taxa de filtração glomerular pode acontecer antes mesmo do aparecimento da microalbuminúria. 
Fatores de risco
· Os fatores de risco para expansão mesangial são HFAM positiva, raça (negros, hispânicos e índios pima), níveis de HbA1c, duração do DM.
· Os fatores de risco para isquemia intersticial são HAS, dislipidemia, tabagismo e retinopatia.
ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO IV
Alguns pacientes têm maior propensão à doença tubular que à glomerulopatia. Quando eles fazem a lesão tubular, ficam com dificuldade em secretar renina e evoluem com hipoaldosteronismo hiporreninêmico (sem secretar aldosterona não tenho mais a reabsorção de sódio em troca de K e H+. Com isso a retenção de K e H+ leva à acidose metabólica hiperclorêmica hipercalêmica). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Fase I e fase II assintomáticos
· Fase III com HAS, edema periférico e retinopatia
· Fase IV com síndrome urêmica e hipoglicemia (com a perda da função renal os antidiabéticos/ insulina ficam mais tempo agindo no organismo)
Rastreio
· DM1: anual após 5 anos do diagnóstico 
· DM2: anual desde o diagnóstico (por ser uma doença assintomática não sei quando começou)
O padrão ouro é a albuminúria 24h (confirmar 3-6 meses), mas por ser um exame difícil a escolha é o spot urinário de albuminúria/creatinúria + função renal ureia e creatinina (lembrar que o paciente pode ter queda da taxa de filtração glomerular antes da albuminúria). Não posso fazer o rastreio com EAS, ele só dá positivo a partir de 300 mg/dia de albumina ou a partir de 500 mg/dia de proteína total. 
Quando biopsiar? Quando tiver dúvida.
- Proteinúria com < 5 anos do diagnóstico de DM1
- Hematúria dismórfica ou cilindros celulares no EAS
- Ausência de retinopatia diabética
- Rins de tamanho reduzido
- Insuficiência renal de rápida evolução 
Tratamento
- Controle glicêmico intensivo: HbA1c < 7%
- Cuidado na DRC avançada (fase III e IV) – controle glicêmico gera menos benefícios e mais risco.
- Perda ponderal, cessar tabagismo, programa de atividade física. 
- IECA para todos os pacientes com albuminúria (cuidado com pacientes em fase avançada, pois eles já têm TFG baixa).
- Controle da dislipidemia: estatina de moderada intensidade para todos entre 40-75 anos e estatina de alta intensidade para aqueles com fator de risco CV adicional. Se TFG baixa – atorvastatina ou fluvastatina. 
- Restrição proteica: 0,8 g/kg/dia apenas para não dialíticos.
- Apenas para DM2: Agonistas da GLP1 (considerar se refratário ao tto padrão) e Inibidores de SGLT2 (com a inibição de SGLT2 nos túbulos proximais tenho mais sódio na mácula densa, o que inibe o sistema SRAA e não deixa causar a vasoconstrição na arteríola eferente, reduzindo a pressão intraglomerular – recomendado a todos os pacientes com TFG > 30 ml/min e albuminúria). 
- Encaminhar para diálise se TFG < 15 ml/min. 
Obs: se paciente usa metformina e possui TFG acima de 45 ml/min não precisamos mexer na dose. Entre 30 e 45 ml/min reduzimos a dose para a metade. Abaixo de 30 ml/min deve-se suspender a metformina pelo risco de acidose lática. 
O RIM E A HIPERTENSÃO
A lesão renal hipertensiva é dividida em: 
· Nefroesclerose hipertensiva benigna: causa mais comum de DRC no BRA (gene ApoL1)
Fisiopatologia
A pressão alta causa hipertrofia da camada média da artéria interlobular e das arteríolas aferentes, e o sangue passa a ter dificuldade para chegar no glomérulo, prejudicando a filtração. Portanto, a partir da hipertrofia tenho uma isquemia glomerular e tubulointersticial. Associado a isso ocorre a arteriolosclerose hialina, glomeruloesclerose focal global (atrofia de alguns glomérulos por inteiro) e GEFS 2ª (resposta adaptativa dos outros glomérulos, que passam a ficar sobrecarregados). 
Diagnóstico
- HAS de longa data + elevação da creatinina.
- Proteinúria < 1,5 g/24h 
- Outras lesões em órgão-alvo (sobrecarga de VE)
- EAS pouco alterado
- Exclusão de outras etiologias (glomerulopatia primária)
- Retinopatia grau I e II
Tratamento
- Alvo PA <130 X 80 mmHg
- Sem proteinúria: tratar HAS
- Com proteinúria: IECA ou BRA
· Nefroesclerose hipertensiva maligna 
Fisiopatologia
Emergência hipertensiva PAS > 180 e/ou PAD > 120 súbita, que pode estar associado ou não a lesão de outros órgãos alvo (edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva). A lesão que ocorre nos vasos é a necrose fibrinoide (lesão em bulbo de cebola).
Diagnóstico
- Insuficiência renal aguda (nível de creatinina com aumento súbito) + HAS grave.
- Hematúria micro ou macroscópica
- Proteinúria acentuada
- Retinopatia grau III e IV
Tratamento
- Drogas parenterais – nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina EV 
O RIM E AS DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
· Anemia falciforme
- Fenômenos vaso-oclusivos ocorrerão principalmente na medula renal. As manifestações renais são: isostenúria (osmolaridade urinária fixa um pouco mais baixa – dificuldade em concentrar urina pela isquemia na medula, o que impede a reabsorção de água no ducto coletor e causa poliúria); necrose de papila (diagnóstico pode ser feito com a urografia excretora com contraste); GEFS 2ª (enquanto a medula renal está sofrendo com a isquemia, tenho a liberação compensatória de óxido nítrico, que é uma substância vasodilatadora que irá agir para que os glomérulos aumentem a filtração). 
· Mieloma múltiplo
- É a neoplasia de plasmócitos, que acaba gerando muita imunoglobulina. Os plasmócitos são produzidos dentro da medula óssea, então como manifestações clínicas temos lesão óssea, anemia, hipercalcemia (por conta das lesões ósseas que liberam cálcio no sangue), insuficiência renal.
- A manifestação renal é a nefropatia por cadeias leves (deposição de imunoglobulinas nos túbulos renais – chamadas proteínas de Bance Jones quando detectadas no EAS). Temos então o rim do mieloma, que se manifesta como uma insuficiência renal progressiva aguda ou crônica. A síndrome de fanconi é o resultado da lesão das células tubulares proximais por conta das cadeias leves: acidose (dificuldade do túbulo lesado reabsorver bicarbonato), glicosúria, aminoacidúria; nefrocalcinose, que é o excesso de cálcio se depositando no rim (túbulos ou interstício); e amiloidose primária, que é a transformação das cadeias leves em proteínas amiloidogênicas, onde a principal manifestação clínica é a síndrome nefrótica (diagnóstico da amiloidose pela biópsia – amiloide corado com vermelho do congo). 
O RIM E AS COLAGENOSES (doenças com inflamação do tecido conjuntivo)
1. LES
O LES é uma colagenose multissistêmica, com focos inflamatórios em diversos órgãos que hora entra em atividade, hora em remissão. A nefrite lúpica pode acontecer em 50% desses pacientes, cursando com aumento de ureia e creatinina.
Diagnóstico
- Aumento do Anti-DNA
- Hipocomplementemia
- Sedimento ativo (hemácia dismórfica, piúria, etc)
- Biópsia sempre que possível (se tenho uma doença grave começo tratar primeiro)
- Proteinúria > 1 g/dia
- Proteinúria > 1 g/dia + EAS “sujo”
- Elevação da creatinina sem outra causa aparente
Classe I ou mesangial mínima
- Assintomáticos
Classe II ou mesangial proliferativa
- Presente em 10-20%
- Assintomáticos ou proteinúria ou hematúria leves
Classe III ou proliferativa focal (obs – focal significa menos de 50% dos glomérulos atingidos)
- Presente em 10-20%
- Gravidade intermediária
Classe IV ou proliferativa difusa (mais de 50% dos glomérulos atingidos)
- Presente em 40-60% 
- É a mais comum e mais grave
- Síndrome nefrótica, hematúria, HAS, disfunção renal aguda
Classe V ou membranosa
- 10-20%- Síndrome nefrótica
- Anti DNA e complemento podem estar normais
Classe VI ou esclerosante avançada
- 5%
- Rins em estado terminal
Tratamento
- Para todos: Hidroxicloroquina + IECA para aqueles com proteinúria + Controle de comorbidade
- Classe I e II: Se > 1g/dia de proteinúria imunossupressores Azatioprina ou Micofenolato de mofetila.
- Classe III, IV e V: Indução com metilprednisolona 1000mg IV por 3 dias e VO por 3-4 semanas seguido de desmame + Micofenolato de mofetila 3g VO todo dia ou Ciclofosfamida SC por 6 meses. Manutenção com Micofenolato de mofetila ou Azatioprina por 36 meses ou por toda vida.
- Classe VI: Hemodiálise.
2. Esclerose sistêmica
É o acometimento vascular (vasoespasmos e diminuição da perfusão – Fenômeno de Raynaud, seguida de vasodilatação e rubor daquela área que antes estava cianótica. Pálido -> Cianótico -> Rubor) e fibrose de diversos tecidos. 
Formas: 
- Cutâneo-limitada (não há acometimento renal)
- Cutâneo-difusa (acometimento renal importante) 
- Visceral-exclusiva (sem acometimento renal importante)
Crise renal esclerodérmica
- 5-10%. Ocorre vasoespasmo grave das arteríolas interlobulares que evolui com hipoperfusão. Com isso o SRAA é ativado como mecanismo compensatório (vasoconstrição na arteríola eferente para aumentar a pressão) e paciente ficará hipertenso. 
Fatores de risco
- Homens, negros, cutâneo-difusa, corticoide. 
Quadro clínico
- IRA
- Hipertensão arterial acelerada maligna
- Anemia hemolítica microangiopática
- Trombocitopenia
Tratamento
- Captopril
3.Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
Os anticorpos tem grande potencial de causar tromboses, abortos e trombocitopenia.
- Acometimento renal em 25%
- A trombose microvascular causa proteinúria e hematúria
- A trombose macrovascular causa infarto renal e TVR
4.Síndrome de Sjogren
A síndrome destrói glândulas exógenas, principalmente lacrimal e salivar, as quais são invadidas por linfócitos.
- Acometimento renal em 10-25%
- Nefrite intersticial linfocitária: infiltração de linfócitos no interstício que causa disfunção tubular.
- Glomerulonefrite: glomerulonefrite membranoproliferativa ou glomerulonefrite membranosa.
5.Artrite reumatoide
- Acometimento renal em 25%
- Glomerulonefrite 
- Amiloidose AA
- Secundário a drogas: AINE (doença por lesão mínima, nefrite intersticial aguda ou necrose de papila), sais de ouro e penicilamina (glomerulonefrite membranosa).
O RIM E AS SITUAÇÕES DIVERSAS
1.Amiloidose
É o nome dado para um grupo de doenças que se caracterizam por um depósito extracelular de substância amiloide (um material amorfo composto por proteínas que se deposita nos tecidos). Essas proteínas são proteínas séricas que circulam pelo organismo, mas que por algum motivo sofreram modificação na sua estrutura (misfolding) e adquiriram o formato de fibrilas, as quais tem alta capacidade de se agregarem e de se depositarem em tecidos. 
Primária ou AL
- Proteínas de cadeia leve se modificam e dão origem às fibrilas amiloides, que se depositam em coração (cardiomiopatia restritiva), nervo periférico (neuropatia periférica), rim (nefropatia) e língua (macroglossia).
- A doença típica é a Síndrome nefrótica, já que sua preferência é o depósito glomerular.
- Causa a trombose de veia renal (“as duas últimas + amiloidose”!).
- O clássico das doenças crônicas é ter rim de tamanho diminuído, mas na amiloidose o rim é de tamanho aumentado pelo depósito de fibrila amiloide. 
Secundária ou AA
- O amiloide sérico A muda de conformação e dá origem às fibrilas amiloides. 
- O depósito renal é vascular e tubular. Com isso, o vaso terá seu calibre progressivamente diminuído e com o tempo sofrerá lesão isquêmica, e os túbulos sofrerão disfunções.
- Tem evolução crônica, diferente da amiloidose AL.
- Não causa macroglossia.
Diagnóstico
- Biópsias subcutâneas -> amostra corada pelo vermelho do congo
2.Gestação
Para a manutenção da gestação, os níveis de progesterona se mantêm elevados (e a progesterona é um hormônio que relaxa a musculatura, causando inclusive dilatação uretral e da pelve renal). Na gestante, o rim é naturalmente de tamanho aumentado, sem representar qualquer doença. Conforme o útero cresce, ele sofre a dextrorrotação uterina, o problema está se essa rotação obstruir a uretra (a estase urinária é meio de crescimento bacteriano).
Naturalmente a TFG da grávida é aumentada também, então ureia e creatinina séricos estarão diminuídos e terá glicosúria (sem elevação da glicose sérica). O aumento de fluxo no rim como um todo sobrecarrega a barreira de filtração glomerular, então gestantes possuem proteinúria um pouco elevada, hematúria e piúria sem representar doença. Já a hiponatremia surge porque na gestação há ação do ADH.
Doenças renais na gestação
- Pré-eclâmpsia: HAS (PA > 140/90) + proteinúria (> 300 mg/dia) após 20 semanas, acompanhado de edema. O que ocorre é a endoteliose capilar glomerular, ou seja, dano ao endotélio do glomérulo, propiciando fenômenos isquêmicos. 
- IRA: Hiperêmese gravídica, descolamento de placenta e outras condições levam ao estado de hipovolemia, que por não perfundir adequadamente o rim leva ao estado de IRA.
- Necrose tubular aguda: Hipovolemia grave.
- Microangiopatias trombóticas (SHU/PTT)
- Sd. Hellp
- Necrose cortical aguda: Representa 10-30% dos casos de IRA na gestação. É consequência do descolamento prematuro de placenta. O sangramento gera a hipovolemia, que causa a hipoperfusão. Antes da IRA se estabelecer, normalmente é liberado óxido nítrico para os vasos acomodarem maior quantidade volêmica, contudo essas gestantes sofrem de nefroesclerose arteriolar, fazendo com que ela não consiga desenvolver os fenômenos compensatórios. Tétrade – anúria + hematúria macro + lombalgia + IRA. 
O RIM E AS VASCULITES
Vasculite é a inflamação dos vasos, que resulta em 2 consequências: inflamação sistêmica (febre, perda de peso, elevação de PCR) + envolvimento de órgãos. Quando a vasculite acomete o rim, 3 processos podem acontecer: estenose – trombose – aneurisma (fragilidade capilar que faz com que o vaso se rompa). 
As vasculites são classificadas de acordo com o calibre do vaso preferencialmente cometido: aorta, grande e médio vaso, pequeno, arteríolas, capilares, vênulas e veias. Uma vasculite que ocorre em vaso de médio e grande calibre faz predominar estenose. Já uma vasculite de pequenos vasos faz predominar uma glomerulite. 
As 4 primeiras são necrozantes e as 2 últimas leucocitoclásticas.
1.Granulomatose com poliangeíte (Wegener)
- É uma vasculite de médios e pequenos vasos + granulomas presentes + c-ANCA.
- Tríade: acometimento do trato respiratório superior (rinossinusite, rinorreia sanguinopurulenta, perfuração de septo nasal) + acometimento pulmonar (infiltrado, hemorragia alveolar) + acometimento renal (Sd. pulmão-rim).
- Foco no rim: Síndrome nefrítica + injúria renal (GNRP + ANCA)
- Os três mecanismos para fazer GNRP são ataque à membrana basal + depósito de imunocomplexo + ANCA).
- O ANCA é um conjunto de anticorpos que irão atacar estruturas específicas dentro dos grânulos de neutrófilos: padrão citoplasmático é o padrão do c-ANCA.
- Diagnóstico: clínica + ANCA + biópsia se possível 
- Tratamento: corticoide + imunossupressor (ciclofosfamida) + manutenção (metotrexato)/ plasmaférese/ transplante. 
2.Poliangeíte microscópica
- Vaculite de pequenos vasos
- Causa clássica de Sd. pulmão-rim
- “Parece Wegener, mas não é”
- Presença do p-ANCA (perinuclear), não se costuma encontrar granuloma na biópsia.
- Sem grandes diferenças no tto. 
3.Poliarterite nodosa clássica
- Artérias de médio calibre (estenose + aneurismas – hipoperfusão glomerular)
- Não pega pulmão, pode causar mononeurite.
- Positividade para Hepatite B (HbsAg) 
- ANCA negativo
- No rim: presença de hipertensão arterial sistêmica. Pode ter um envolvimento glomerular secundário pela sobrecarga dos glomérulos remanescentes causado pela HAS. Com isso, pode acontecer um infarto renal.
- Diagnóstico: biópsia ou angiografia
- Tratamento: corticoide + imunossupressor. Se associação comhepatite B, tratá-la. A função renal piora com a remissão, pois no processo de remissão posso ter cicatriz com fibrose e obliteração vascular dos aneurismas. Além disso, tratar a HAS com IECA. 
4.Granulomatose eosinifílica com poliangeíte ou Sd de Churg-Strauss
- Vasculite de vasos de médio calibre
- Classicamente cursa com paciente que tem asma grave de início tardio refratária ao tto + acometimento multissistêmico (doença de pele, nervo, miocardite, etc).
- Eosinofilia periférica + p-ANCA + Elevação do IgE sérico.
- Foco no rim: < 30% dos casos, GESF e vasculite necrotizante/HAS, tende a ser brando. Pode fazer nefrite intersticial eosinofílica.
Vasculites leucocitoclásticas: o acomentimento é predominantemente cutâneo, pega vênulas pós capilares. Faz leucocitoclasia, que é o fragmento de neutrófilo na parede vascular à biópsia.
5.Púrpura de Henoch-Schonlein/Berger
- Vasculite de pequenos vasos
- Meninos com infecção respiratória inespecífica que evolui com a tétrade – púrpura + artralgia/artrite + dor abdominal + nefropatia. 
- Foco no rim: Sd. nefrítica ou Sd. nefrótica com crescentes.
- Biópsia: nefropatia por IgA/Doença de Berger 
- Microscopia com aumento de matriz mesangial e celularidade.
- Tto: apenas se proteinúria e disfunção renal – corticoide. Pacientes com a forma branda entram em remissão.
6.Crioglobulinemia
- Vasculite de pequenos vasos + crioglobulinas (proteínas que se precipitam no mesângio em baixa temperatura e se dissolvem mediante aquecimento) + Hepatite C + Redução de C4.
- Paciente com púrpura palpável + Artropatia + neuropatia periférica + glomerulite.
- Foco no rim: Hematúria e proteinúria assintomáticos ou Sd. nefrótica, Sd. nefrítica, GNRP.
- Biópsia: glomerulonefrite membranoproliferativa.
- Diagnóstico: clínica + crioglobulinas + biópsia/ HCV
- Tto: tratar HCV/ corticoide + imunossupressor. 
O RIM E AS DOENÇAS INFECCIOSAS SISTÊMICAS
1.Endocardite infecciosa
- Infecção nas valvas cardíacas (usuário de droga venosa, por exemplo) + bacteremia (por procedimento odontológico, por exemplo), que são tratadas como uma condição multissistêmica.
- Foco no rim: 
a)Glomerulonefrite: Pelo S. aureus. Clínica de hematúria, edema e hipertensão. Lab: proteinúria subnefrótica, dismorfismo eritrocitário e diminuição do complemento. Biópsia: Proliferativa difusa/ GEFS/ Membranoproliferativa/ GNRP. Tto: ATB.
b)Abscessos renais e infartos (por envio de bactérias diretamente ao rim): Clínica de dor no flanco + hematúria. Diagnóstico por imagem.
c)Necrose tubular aguda/nefrite intersticial aguda: Por sepse ou medicamentos. 
2.Sepse
- Disfunção orgânica por resposta imune desregulada à infecção. 
- Score SOFA: avaliação da disfunção cardiovascular, pulmonar, renal, cerebral, sanguínea e hepático.
- Foco no rim: No SOFA é avaliado a baixa do débito urinário (oligúria) e aumento da creatinina sérica. O padrão de lesão avaliado é a necrose tubular aguda/ GN por imunocomplexo/ necrose cortical.
- Tto: tratar foco infeccioso. A perda de função renal é recuperada em torno de 7 dias, mas a necrose cortical não é recuperada. 
3.Leptospirose
- Doença febril benigna em 90% dos casos
- Sd. de Weil: Lesão hepática + hemorragia alveolar + injúria renal (Sd. pulmão-rim).
- Foco no rim: Capilarite/ NTA/ Hipovolemia/ Mioglobinúria. Consequência: IRA não-oligúria com potássio sérico baixo (por distúrbio tubular proximal o paciente não reabsorve sódio no túbulo proximal, então ele vai ser reabsorvido no túbulo distal com troca de potássio). 
- Apresentação: colúria, piúria, hematúria, proteinúria.
- Tto: suporte + ATB/ diálise
4.Outras bactérias
- Tuberculose: Mycobacterium tuberculosis. Clínica de amiloidose secundária. 
- Hanseníase: Mycobacterium leprae. O acometimento renal acontece na forma virchowiana e no eritema nodoso hansênico (reação tipo 2). 100% dos pacientes com eritema nodoso hansênico e 60% dos pacientes com a forma virchowiana irão fazer glomerulonefrite. 10% irão fazer amiloidose secundária. 
- Sífilis: Pode fazer glomerulopatia membranosa + Sd. nefrótica. 
5.HIV
- O paciente tem muita chance de fazer injúria renal aguda e evoluir com doença renal crônica.
- A TARV é nefrotóxica, faz rabdomiólise e depósito de cristais, causando nefropatia obstrutiva.
- Glomeruloesclerose focal colapsante = a nefropatia do HIV.
- Clínica de Sd. nefrótica grave e progressiva e rins aumentados (GESF com perda de função acelerada).
- Biópsia: GESF – Glomeruloesclerose focal e segmentar.
- Tto: IECA ou BRA
6.Outros vírus
- Hepatite B: glomerulopatia membranosa, forma mais comum em criança. E poliarterite nodosa clássica, membranoproliferativa e nefropatia por IgA nos adultos. 
- Hepatite C: membranoproliferativa/ crioglobulinemia/ membranosa
- Dengue: glomerulite por imunocomplexos/ IRA pré-renal + NTA
- Febre amarela: NTA/ Degeneração gordurosa/ Infiltrado inflamatório + hemorragia.
7.Protozoários e helmintos
- Malária: o plasmodium falciparum causa mecanismo pré-renal ou NTA por mediadores inflamatórios que causarão hipóxia e o plasmodium malariae causa Sd. nefrótica + falência renal.
- Doença de Chagas: glomerulopatia mediada por imunocomplexos e desnervação autonômica + discinesia ureteral e vesical (infecções urinárias de repetição).
- Esquistossomose: o padrão mais comum é a glomerulonefrite membranoproliferativa (classe III).
LESÃO RENAL POR MEDICAMENTOS E TOXINAS
-Aminoglicosídeo: O principal ATB que causa nefropatia é o aminoglicosídeo. Ela se acumula no túbulo proximal, causando necrose tubular aguda não oligúrica. A consequência é a IRA + hipocalemia. Mecanismos da hipocalemia: por conta da própria lesão tubular o paciente tem hipomagnesemia, que é causa da hipocalemia + diminuição da reabsorção de sódio no túbulo proximal, que faz com que ele seja reabsorvido no túbulo distal em troca de potássio. Causas de IRA + hipocalemia: Leptospirose – Aminoglicosídeos – Anfotericina B – Nefroesclerose hipertensiva maligna. Fatores de risco: Fracionamento de doses, administração noturna, paciente idoso, disfunção hepática. Prevenção: Altas doses intercaladas por longos períodos e administração durante o dia. A neomicina é o mais nefrotóxico e a estreptomicina o menos nefrotóxico. 
-Anfotericina B: 80% dos pacientes evoluem com disfunção renal, pois ele causa aumento da permeabilidade das células tubulares aos eletrólitos. Quando eu aumento a permeabilidade os eletrólitos intracelulares conseguem sair com mais facilidade e os eletrólitos que predominam no meio extracelular entram para o intra com mais facilidade: Potássio sai e H+ e Ca+ entram. Então tenho hipocalemia e NTA não oligúrica pela entrada do Ca+. Além disso a anfotericina B causa lesão no túbulo distal, provocando hipomagnesemia, poliúria (DI nefrogênico) e acidose tubular distal tipo I (por perda de secreção do H+). O principal fator de risco é a hipovolemia, então se quero prevenir administro 1000 ml SF 0,9% EV 60 min antes da administração do antifúngico. A anfotericina lipossomal é o tipo de anfotericina menos nefrotóxica. 
-Vancomicina: Isoladamente ela tem baixo potencial nefrotóxico, mas em associação com outras drogas nefrotóxicas o risco de lesão renal passa a ser maior. 
-Betalactâmicos e sulfonamidas: Pode cursar com nefrite intersticial aguda.
-Trimetoprima: É secretada pelas células tubulares, juntamente com a creatinina. Com isso, elas disputam pela secreção, e pode haver acúmulo de creatinina sérica sem piora da função renal.
-AINE: Não causa lesão tubular direta. Causa lesão renal aguda reversível. A angiotensina II age na arteríola eferente causando vasoconstrição e a protaglandina2 agente na arteríola aferente causando vasodilatação. O AINE inibe a prostaglandina, portanto perco a capacidade de fazer vasodilatação da aferente. Então, chegando menos sangue no lúmen da afrente filtro menos e tenho um hipofluxo renal. Os pacientes de maior risco são aqueles que já têm queda do fluxo renal (Ex. ICC, cirrose, hemorragia) e doença renal prévia.
- Outra lesão causada pelo AINE é a nefrite intersticial aguda + Sd.nefrótica (Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno). 10% evolui para nefrótica pura. Neste caso de NIA, o paciente não apresentará os sintomas de rash, febre, eosinofilia e eosinofilúria.
-Analgésico: O analgésico mais nefrotóxico é a Fenacetina e Paracetamol. Os vasos mais acometidos são os vasos da medula renal -> isquemia -> nefrite intersticial e necrose de papila. O rim estará diminuído de tamanho, cheio de nodulações e com calcificação na região de necrose de papila. 
- Saturnismo (chumbo): indústria de baterias, automobilística, de pigmento para tintas e plásticos, petrolífera, cerâmica e solda. Causa a manifestação sistêmica porfiria (dor abdominal, anemia hemolítica, neuropatia periférica). O acometimento renal é a tubulopatia proximal -> atrofia tubular e fibrose intersticial. Não há proteinúria e o sedimento urinário é normal. A suspeita é baseada na história + redução da função renal. Quando a pessoa está intoxicada pelo chumbo, perde a capacidade de secretar urato no túbulo proximal e com isso desenvolve hiperuricemia e gota do saturnismo. O diagnóstico é pela dosagem sérica de chumbo e o tto com quelantes de chumbo (EDTA, D-penicilamina).
-Hidrargirismo (mercúrio): extração do mineral, fabricação de tintas, barômetros, manômetros, termômetros, lâmpadas. Na intoxicação aguda pulmão e SNC são acometidos. Na intoxicação crônica tem-se gengivite, sialorreia, irritabilidade e tremores. No rim desenvolve Sd. nefrótica (glomerulonefrite membranosa).
-Doença de Wilson (cobre): acontece em pacientes com deficiência de ceruloplasmina, que é a proteína que carrega cobre no sangue, portanto não consigo excretá-lo e paciente tem acúmulo de cobre no sangue. Cursa com comprometimento hepático e neurológico. No rim, pode fazer lesão de túbulo proximal. 
-Ouro: antigamente era usado como tto de artrite reumatoide, causando Sd. nefrótica (glomerulonefrite membranosa), reversível após suspensão. 
-Contraste radiológico: diminuição aguda da função renal após contraste parenteral (arterial). Os fatores de risco são DRC (Cr > 1,5, DM, IC, mieloma, hipovolemia, dose e tipo do contraste – iônicos hiperosmolares). A fisiopatologia é multifatorial: vasoconstrição arteriolar, diminuição da deformabilidade das hemácias, desvio da curva de Hb para a esquerda (afinidade da hemoglobina com o O2 é maior e então o O2 não consegue ir para os tecidos, resultando em hipóxia tecidual) e toxicidade tubular direta. As manifestações são aumento da creatinina após 48h da administração do contraste, que resulta em IRA não oligúrica, com melhora após 1-2 semanas. Não tem tto específico, apenas prevenção: hidratação vigorosa nas 6-12h prévias e 6-12h posteriores ao exame com SF 0,9% 1ml/kg/h. Se o exame for de urgência faço 3 ml/kg/h na hora antecedente, com 1 ml/kg/h nas 6h subsequentes. 
-O gadolínio não é nefrotóxico, porém se TFG < 30 ml/min há risco de fibrose sistêmica nefrogênica. 
DISTÚRBIOS TUBULOINTERSTICIAIS E VASCULARES RENAIS 
A função tubular é fazer a reabsorção para processamento final da urina. Se a função tubular está lesada, terei um distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico. Posso ter ainda hematúria, proteinúria (mas não na faixa nefrótica) e piúria. 
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA/ ALÉRGICA/ NIA
A principal etiologia é a farmacoinduzida:
· ATB betalactâmicos (ampicilina), bactrim, AINE, tiazídico, rifampicina.
Clínica: 
· Lesão renal aguda oligúrica + febre + dor lombar
· EAS: hematúria não dismórfica/ proteinúria (faixa não nefrótica)
· Farmacoinduzida: Rash, eosiofilia, eosinofilúria, aumento de IgE
Diagnóstico:
· Clínico-laboratorial
· Biópsia é o padrão-ouro (casos duvidosos)
Tratamento:
· Suspensão da medicação causal 
· Refratários: corticoide 
NECROSE TUBULAR AGUDA
Mecanismo: ocorre uma agressão ao túbulo renal que leva à necrose das células tubulares, as quais cairão dentro do túbulo. A consequência é a obstrução de uma porção do túbulo por uma junção de células mortas. Com a obstrução e impedimento do fluxo tubular, o próprio glomérulo será afetado, diminuindo a filtração e aumentando a concentração de ureia e creatinina -> injúria renal aguda.
· Diminuição da reabsorção + diminuição da filtração = Lesão renal aguda oligúrica
Etiologia
· Isquemia: choque, contraste iodado (pela toxidade e isquemia)
· Toxinas: aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina), rabdomiólise
Tratamento: de suporte – se regenera em 7 dias/ prevenção – hidratação/ manitol (para reduzir tempo de contato) e contraste hipo-osmolar.
Obs: Como saber se paciente chocado com lesão renal aguda está com uma lesão pré-renal ou com a necrose tubular aguda? 
· Pré-renal: urina concentrada (densidade e osmolaridade alta), com menos Na+ (ainda consegue fazer reabsorção) e cilindros hialinos.
· NTA: urina diluída (densidade e osmolaridade baixa), com mais Na+ (não consegue reabsorver) e cilindros granulosos.
NECROSE DE PAPILA
Quando a papila necrosa ela se fragmenta e se mistura à urina. Etiologia: PHODA
P – Pielonefrite
H – Hemoglobinopatia S (anemia falciforme)
O – Obstrução 
D – Diabetes mellitus 
A – Analgésicos/AINE 
Clínica: Febre + dor lombar 
Diagnóstico: Urografia excretora – sombras em anel 
Tratamento: Controle/eliminação do agente causal 
DISTÚRBIOS TUBULARES ESPECÍFICOS
· Túbulo contorcido proximal: reabsorve glicose – ácido úrico – fosfato – bicarbonato 
· Alça de Henle: concentração medular (porque tem um carreador impermeável à água)
· Túbulo contorcido distal: reabsorve Na+ OU Ca²+ (carreador NaCl)
· Túbulo coletor: reabsorve Na+ em troca de H+ OU K+ (aldosterona) no córtex, hora um, hora outro + reabsorção de água livre (ADH) na medula (graças à alça de Henle que concentrou a medula)
Distúrbio de túbulo contorcido proximal
· Glicosúria renal na ausência de DM
· Uricosúria
· Fosfatúria renal 
· Bicarbonatúria – causa acidose tubular renal tipo 2. Como o bicarbonato tem carga negativa, o potássio que tem carga positiva será perdido também para que a neutralidade da urina seja mantida, então paciente cursa com hipocalemia + acidose. 
Distúrbio de alça de Henle 
· Inibição do transportador Na+/K+/2Cl- (impermeável à água): a medula não ficará mais concentrada e o ADH não reabsorverá a água no túbulo coletor que tem uma porção na medula. Como resultado, teremos poliúria.
· Inibidores: Sd. de Bartter e Furosemida (diurético de alça, usado também em pessoas com hipercalemia). 
· Hipocalemia + alcalose (pois a hipovolemia pela própria poliúria fará com que a aldosterona trabalhe muito mais no túbulo coletor para reabsorver sódio em troca de potássio e hidrogênio, que serão eliminados). 
Distúrbio de túbulo contorcido distal
· Se por uma doença não consigo mais reabsorver sódio, só resta reabsorver o cálcio. Então terei hipocalciúria – na prática ajuda a tratar uma pessoa que tem cálculo de cálcio na urina. E se não consigo reabsorver sódio, a aldosterona no túbulo coletor irá agir em troca de potássio e hidrogênio. Então também terei hipocalemia + alcalose.
· Inibidores: Sd. de Gitelman e Hidroclorotiazida (diurético tiazídico). 
Distúrbio de túbulo coletor cortical
· Acidose tubular renal tipo 1: secreção reduzida de H+ (pessoa não consegue trocar sódio por hidrogênio e começa reter hidrogênio). Antes a aldosterona fazia a reabsorção de sódio de modo alternado, agora todo sódio que é reabsorvido é trocado somente pelo potássio. Então terei acidose + hipocalemia. 
· Acidose tubular renal tipo 4: secreção reduzida de aldosterona (hipoaldosteronismo). Se a aldosterona não trabalha, terei acidose + hipercalemia – única acidose tubular renal que cursa com hipercalemia. 
Distúrbio de túbulo coletor medular
· Diabetes insipidus nefrogênico: o túbulo coletor é resistente ao ADH, então terei poliúria, hipostenúria e polidipsia. A pessoa não consegue reter água livre, o que concentra glicose no plasma. A urina não tem a glicosúria do DM clássico. 
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Etiologia:
· Aterosclerose: típico de homem > 50 anos com fator de risco para doença CV. A aterosclerose é proximal à aorta (perto da bifurcação, que predispõeao turbilhonamento). 
· Displasia fibromuscular: típico de mulher jovem sem comorbidades. A displasia é distal à aorta. 
Fisiopatologia:
Quando o rim começa a receber menos sangue devido à estenose de artéria renal, o aparelho justaglomerular ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que reabsorve sódio (que puxa a água e aumenta a volemia) em troca de hidrogênio ou potássio (alcalose + hipoK)
Obs: paciente com HAS que chega na consulta com hipocalemia (potássio baixo) devo pensar que ele tem ativação excessiva do sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Na teoria, com a estenose de artéria renal o rim passaria a filtrar menos, mas essa adaptação hormonal permite que ele continue com a função renal preservada, porém a custas de uma hipertensão – hipertensão renovascular. Suspeita se: 
· Extremo etário: < 30 e > 50 anos
· Sopro em flanco
· Hipocalemia
Diagnóstico:
- USG Doppler: triagem (assimetria e diminuição do fluxo)
- AngioTC ou RM: confirmação 
- Arteriografia renal: padrão-ouro
Tratamento:
- Displasia fibromuscular: angioplastia sem stent.
- Aterosclerose: IECA ou BRA (o rim com a estenose irá filtrar menos, mas o outro rim filtrará pelos dois, o importante é se livrar da hipertensão renovascular) – exceto se estenose bilateral, neste caso posso fazer angioplastia com stent/cirurgia. 
ATEROEMBOLISMO
A grande causa é o paciente ter passado por um procedimento endovascular (angioplastia), aonde os fragmentos de colesterol podem caminhar para qualquer outro lugar, inclusive o rim. 
Clínica: IRA + manifestações embólicas – dedo cianótico, livedo reticularis, placas de Hollenhorst. 
Exames: eosinofilia, eosinofilúria, diminuição do complemento e aumento da CPK. Biópsia: fissuras biconvexas (cristais de colesterol).
Obs: eosinofilia só pode ser 2 coisas – ateroembolismo ou NIA. 
DISTÚRBIO DO SÓDIO
· Valor: 135 – 145 mEq/L
· Localização: extracelular
· Função: modular a osmolaridade plasmática (concentração de soluto) 
· Osm pl: 2X Na + GLI/18 + Ureia/6 = 285-295 mOsm/L
Se o enunciado der nitrogênio da ureia, fazer X/2,8
· Osm pl efetiva (tonicidade): 2X Na + GLI/18
· GAP osmótico: Osm medida pelo osmômetro – Osm pl que eu calculei
Se > 10 mOsm/l = intoxicação exógena
· Controle do sódio: centro da sede – ingestão de água + ADH (retenção de água tubular)
· Célula mais afetada: neurônio 
Hiponatremia
É o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados. 
- A hiponatremia é hipo-osmolar, pois o sódio é a grande substância osmolar, e que neste caso encontra-se em falta. 
· Exceções:
· Hiponatremia hiperosmolar: Aumento de glicose 
· Hiponatremia isosmolar: Aumento de lipídio e proteína no sangue que atrapalha a leitura de sódio, então na verdade o paciente não está com hiponatremia (pseudohiponatremia). 
Causas hipo-osmolar:
· Excesso de água: iatrogênica (bebeu muita água ou recebeu muito soro), polidipsia primária.
· Excesso de ADH: 
· Hipovolêmica: vômito, diurético tiazídico, hemorragia, cirurgias de abdome aonde paciente evolui com diminuição da peristalse e tendência a vômito (causa mais comum). A hipovolemia causa estímulo no rim (SRAA) e hipófise (ADH) para reter água, mas isso provoca o desequilíbrio entre sódio e água, porque o ADH aumenta o valor de água, mas não aumenta o sódio junto. 
SRAA – retém sódio e água 
ADH – retém apenas água 
· Hipervolêmica: ICC, cirrose – na verdade é um paciente hipovolêmico, mas que está inchado em certas regiões. 
· Normovolêmica: Sd. da antidiurese inapropriada (SIADH) – O excesso de ADH aumenta a reabsorção de água no túbulo coletor, então paciente faz uma hipervolemia. Mas essa hipervolemia é transitória (e deixa paciente hipervolêmico hiponatrêmico). Essa hipervolemia estimula liberação do peptídeo natriurético atrial, pois para o PNA o correto é mandar sódio embora com a diurese. Com a natriurese, a água também é puxada para a urina, e o volume do paciente volta ao normal: a hiponatremia desenvolvida é normovolêmica. (Normovolemia – hiponatremia – natriurese – hipouricemia). 
· Situações que fazem SIADH: doenças do SNC, HIV, doenças pulmonares, carbamazepina (anticonvulsivante), antidepressivos, ansiolíticos, CA. 
· Diagnóstico diferencial: Sd. cerebral perdedora de sal – tenho liberação do peptídeo natriurético cerebral (BNP), que elimina sódio com a água junto. Paciente fica hipovolêmico e ocorre estímulo do ADH. (Hipovolemia – hiponatremia – natriurese). 
Clínica:
· Hiponatremia: edema celular (o normal é o sódio ficar mais concentrado no extracelular, mas se há hiponatremia, a água irá diluir o meio mais concentrado, que neste caso é o intracelular).
· Aguda (< 48h de evolução): cefaleia, convulsão, coma.
· Crônica (> 48h de evolução): assintomático (neurônio tem tempo para agir e eliminar substâncias osmolares). 
Tratamento da hiponatremia:
Tratar o distúrbio do sódio não é simplesmente mexer no sódio, mas sim mexer na água. Eu trato o paciente de acordo com o problema dele – hiponatremia hipo-osmolar: hipovolêmica – hipervolêmica – normovolêmica. 
· Hipovolêmica: Soro fisiológico 0,9%
· Hipervolêmica: Restrição hídrica + Furosemida (diurético de alça – tem ação contra o ADH de forma indireta lá no túbulo coletor)
· Normovolêmica: Restrição hídrica + Furosemida. Podemos usar também medicações que fazem o ADH trabalhar menos – Demeclociclina ou Vaptanos (antagonistas do ADH)
· Reposição de Na+ indicado para paciente que não conseguiu se adaptar: hiponatremia aguda sintomática (Na < 125). 
· Risco de desmielinização osmótica se correção rápida (mielinólise pontina resultando em letargia, tetraparesia…)
· Regras: repor com NaCl 3% (a cada 100 ml de solução, 3g de sódio). 
Elevar a natremia em até 3 mEq/l em 3h e 12 mEq/l em 24h (8-10 mEq/l é uma correção mais conservadora). 
· Formula de correção em mEq: 0,6 (homem) X peso X variação de sódio que desejo aumentar (3 mEq nas primeiras 3 horas). Para mulher 0,5 X peso X variação que desejo aumentar. 
Exemplo: Homem, 60 anos, 70 kg, em coma com Na = 110. Correção nas primeiras 3 horas:
0,6 X 70 X 3 (mEq) = 126 mEq -> Para ir de 110 a 113 preciso dar para ele 126 mEq.
1 g de NaCl – 17 mEq
X – 126 mEq
X = 7,4 g
NaCl 3% = 3 g – 100 ml
 7,4 g – X
 X = 250 ML em 3 horas. 
Correção nas próximas 21 horas: corrigir 9 mEq 
0,6 X 70 X 9 = 378 mEq -> para ir de 113 a 122 preciso dar para ele 378 mEq
1 g de NaCl – 17 mEq 
X – 378 
X = 22,2 g
NaCl 3% = 3 g – 100 ml
 22,2 g – X
X = 740 ML em 21 horas.
Hipernatremia
Déficit de água ou ADH (Na > 145 mEq/L).
Causas:
Incapacidade de pedir líquidos (coma, RN, idoso)
Diabetes insipidus (central ou nefrogênico): ADH deficiente 
Clínica:
Desidratação neuronal (cefaleia, vômitos, convulsões, sonolência, torpor, coma).
Tratamento
Água potável via oral ou enteral
Soro glicosado 5% ou salino 0,45% IV
Reduzir Na+ em 10 mEq/L nas primeiras 24h
· Se correção rápida, edema cerebral e coma. 
DISTÚRBIO DE POTÁSSIO
· Valor: 3,5 – 5,5 mEq/L
· Localização: intracelular (muscular)
· Função: excitabilidade neuromuscular
· Controle: fluxo celular ou perda de aldosterona
· Colocam o potássio pra dentro: pH alcalino, adrenalina, insulina
· Tiram o potássio da célula: pH ácido e lesão muscular 
· Aldosterona: Elimina K+ ou H+ no túbulo coletor na troca com o Na+
· Célula mais afetada: músculo (cardíaco, esquelético)
Hipocalemia
Causas:
- Armazenamento de potássio dentro das células: alcalose, b2-agonista, insulina, vit B12
- Perda: hiperaldosteronismo, diuréticos, vômitos, diarreia, anfotericina B
Clínica:
- Fraqueza, íleo paralítico, diminuição da onda T, aparecimento da onda U, aumento do intervalo QT, aumento da onda P 
Tratamento:
- VO – xarope de KCL 6% 15ml 3X/dia 
- Se intolerância oral: IV – 1g KCl = 13 mEq K+, infundir 10-20 mEq/h)
- Ex: NaCl 0,45% (210 ml) + KCl 10% (40 ml) IV, correr em 4h.
- Evitar SG 5%.
- Refratários: corrigir hipomagnesemia (magnésio acompanha potássio)
Hipercalemia – K > 5,5 mEq/L
Causas: 
- Liberação: acidose metabólica, destruiçãomuscular.
- Retenção: hipoaldosteronismo, insuficiência renal.
Clínica:
- Fraqueza, aumento da onda T, diminuição do intervalo QT, diminuição da onda P, QRS alargado. 
Tratamento:
- 1ª medida: se ECG alterado, gluconato de cálcio. 
- 2ª medida: reduzir K
- Esconder potássio na célula: glicoinsulinoterapia, beta2agonista inalatório, bicarbonato.
- Eliminar: Furosemida/resina de troca (sorcal)
- Se refratário: diálise
RELAÇÃO DELTA-DELTA
Artifício que utilizamos na investigação de acidose metabólica. A acidose metabólica é dada pelo ph < 7,35 e HCO3 < 22 mEq/L (mas pH normal não exclui acidose). 
· Acidose metabólica com ânion gap aumentado: cetoacidose diabética
· Acidose metabólica com ânion gap normal: diarreia (perda de bicarbonato nas fezes)
A principal carga positiva do sangue é o sódio, e as cargas negativas cloreto e bicarbonato. 
· Portanto: Na + cátions não medidos = HCO3 + Cl + ânions não medidos
· Ânions não medidos – cátions não medidos = Na – Cl – HCO3
· AG = Na – Cl – HCO3
· Valor normal de 8-12 mEq/L. Se valor acima – acidose metabólica com ânion gap aumentado e se normal ou abaixo – acidose metabólica com ânion gap normal.
Distúrbio misto é quando o paciente tem 2 ou mais distúrbios ácido-base simultaneamente. Quando pensar?
· pH normal ou extremo
· A PCO2 esperada numa acidose metabólica é (1,5 X HC03) + 8, podendo variar + ou – 2
· Se PCO2 acima do esperado: acidose respiratória (hipoventilando)
· Se PCO2 abaixo do esperado: alcalose respiratória (hiperventilando)
Mas e a alcalose metabólica? Fazemos a relação delta ânion-gap/ delta HCO3 (delta-delta)
· Usamos para avaliar a presença de distúrbios mistos nas acidoses metabólicas com ânion gap elevado.
· Fórmula: Delta AG / Delta HCO3 = (AG – 10) / (24 – HCO3)
· Delta AG representa o acúmulo de bases: Quanto maior o Delta AG, maior é o número de bases.
· Delta HCO3 representa o acúmulo de ácidos: A queda de HCO3 é proporcional ao número de ácidos 
· Se temos uma relação delta-delta entre 1 e 2: significa que o acúmulo de bases foi proporcional ao acúmulo de ácidos -> temos uma acidose metabólica com ânion gap aumentado – simples 
· Se temos uma relação delta-delta > 2: acidose metabólica com ânion gap aumentado + alcalose metabólica (vômito)
· Se temos uma relação delta-delta < 1: acidose metabólica com ânion gap aumentado + acidose metabólica com ânion gap normal (paciente desidratado fazendo acidose lática + diarreia)
Perguntas a serem feitas:
· É acidose metabólica?
· Qual o tipo? - AG aumentado ou diminuído (calculo o AG)
· É simples ou misto? (calculo a PCO3 esperada e calculo relação delta-delta)
DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS
O principal controlador do pH sanguíneo é o sistema tampão: H+ + HCO3 -> H2CO3 -> CO2 + H2O. O controle do H+ corporal é feito pela bomba de aldosterona, que hora reabsorve sódio com troca pelo potássio, e hora reabsorve sódio com a troca pelo hidrogênio. pH = HCO3/ CO2
· HCO3 baixo -> pH baixo = acidose metabólica
· HCO3 alto -> pH alto = alcalose metabólica
· PCO2 alta -> pH baixo = acidose respiratória (hipoventilação)
· PCO2 baixa -> pH alto = alcalose respiratória (hiperventilação)
· Distúrbio misto (acidose metabólica e respiratória, alcalose metabólica e respiratória)
· Distúrbio antagônico 
É a hipoventilação ou hiperventilação que determinam se a pessoa terá acidose ou alcalose respiratória. 
Ex: Paciente fez TEP, tem taquidispneia súbita com dor torácica. Entre os parâmetros apresentados, qual indica pior prognóstico? Se tenho um paciente hiperventilando, por definição ele irá expulsar o CO2 do corpo e ficará com alcalose respiratória. Se a PCO2 está normal é porque a hiperventilação não está sendo eficiente, e ele está retendo CO2.
Diagnóstico: Gasometria arterial
· pH = 7,35 – 7,45
· PCO2 = 35 – 45 
· HCO3 std = 22 – 26 
· BBecf = 48
· BEecf = -3 a +3 (agudo) – se estiver alterado é porque o distúrbio é crônico
Resposta compensatória
Toda vez que a pessoa tiver um distúrbio primariamente metabólico vai haver uma resposta respiratória. E toda vez que tiver um distúrbio primariamente respiratório vai haver uma resposta metabólica. 
· Acidose metabólica: estou fazendo hiperventilação. Qual é a PCO2 esperada?
PCO2 esperada = 1,5 X HCO3 + 8 (+ ou – 2)
· Alcalose metabólica: estou fazendo hipoventilação. Qual é a PCO2 esperada? 
PCO2 esperada = HCO3 + 15
ACIDOSE METABÓLICA
Causas:
Acidose metabólica com ânion gap aumentado: produção ou introdução de ácidos novos
· Acidose lática - paciente chocado: está acidótico a custa de produção de ácido lático (Lactato- + H+)
· Cetoacidose (cetoacetato- + H+)
· Uremia (sulfato- + H+)
· Intoxicação (com AAS – salicilato- + H+)
Acidose metabólica hiperclorêmica:
· Perdas digestivas baixas – diarreia (não produzo novo ácido, só perco bicarbonato, então cloreto vai ter que aumentar)
· Acidose tubular renal 
Investigação: 
· A acidose metabólica pode ser hiperclorêmica ou com ânion gap aumentado: se HCO3 diminui, o cloro ou ânion gap vai ter que aumentar para igualar as cargas negativas com as cargas positivas do sódio (Na+ = Cl- + HCO3- + ânion gap) 
· Ânion gap = Na – Cl – HCO3 
· Ânion gap aumentado na acidose metabólica significa que o corpo precisou produzir novos ácidos (que irão se dissociar em H+ e ânion – o qual irá fazer parte do ânion gap)
Tratamento: 
Acidose lática: não prescrever bicarbonato de sódio, a pessoa melhora sozinha
Uremia e intoxicações: prescrever bicarbonato de sódio
Hiperclorêmica: repor bases (citrato de potássio) no caso da acidose tubular renal
ALCALOSE METABÓLICA (é hipoclorêmica e hipopotassêmica)
Causas:
· Perdas digestivas altas: vômito
· Diuréticos tiazídicos e de alça/furosemida (no túbulo coletor a bomba de aldosterona promove a entrada de sódio, hora em troca de potássio, hora em troca de hidrogênio. Mas se ela está hiperfuncionante manda muito H+ embora, e sem o H+ eu não consumo a base que ficou, então fica muito bicarbonato no sangue)
· Hiperaldosteronismo primário
· HAS renovascular
· Hipocalemia: a bomba de aldosterona não vai mandar K+ embora se ele estiver muito baixo no sangue. No lugar dele mandará apenas H+, fazendo com que fique mais bicarbonato ainda. 
*Em todas as situações que eu estimular a aldosterona (hipovolemia) terei alcalose metabólica, porque H+ vai ser liberado e sobra bicarbonato no sangue, que não será mais consumido pelo H+.
Obs: Partindo da alcalose metabólica, como estará o K sérico? Baixo também, porque entrando muito sódio sairá potássio e H+ em concentrações iguais. (Hipocalemia é causa e consequência. 
E como estará o cloro na alcalose metabólica? Baixo, porque ele precisa equilibrar a alta de bicarbonato.
Tratamento:
· Se vômito/ diurético: SF 0,9% + KCL
· Se hiperaldosteronismo primário (Sd. de Conn): espironolactona para inibir a aldosterona + tto cirúrgico.
· Se estenose de artéria renal: IECA e revascularização. 
SÍNDROME URÊMICA
Na insuficiência renal temos:
· Perda da função de filtração: Com retenção de escórias nitrogenadas ureia e creatinina (azotemia) e retenção de outras substâncias inflamatórias que causam manifestações do TGI, pericardite, disfunção plaquetária e encefalopatia.
· Perda do equilíbrio eletrolítico e acidobásico: Com hipervolemia (edema, congestão, hipertensão), acidose, hipercalemia, hiperfosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia (a acidose protege o paciente da hipocalcemia).
· Perda da função endócrina: Com redução da eritropoetina que evolui com anemia e redução da vitamina D (calcitriol), pois é o rim que ativa o calcitriol – leva meses ou anos para que essa perda aconteça – processo crônico.
LESÃO RENAL AGUDA
Evolução rápida com reversibilidade.
Diagnóstico: 
· Aumento da Cr > ou igual a 0,3 mg/dL em 48 horas OU
· Aumento da Cr > ou igual a 50% em 7 dias OU 
· Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 6 horas
Tratamento:
· Pré-renal (55%): mecanismo de hipoperfusão renal, seja por hipovolemia, seja por choque. A conduta é restaurar a volemia. 
· Intrínseco ao rim (40%): lesão direta (glomerular, NTA, NIA, contraste iodado, rabdomiólise, etc). A condutaé dependente da causa. 
· Pós-renal (5%): o mecanismo é a obstrução (prostática ou por cálculo). A conduta é desobstruir.
Diálise de urgência:
· Para refratariedade: hipervolemia, hipercalemia, acidose.
· Para uremia franca: encefalopatia, pericardite, hemorragia. 
· Intoxicação exógena: aquela que só a diálise conseguirá retirar. 
Agudo X crônico: O evento crônico tem anemia/doença óssea; creatinina prévia alterada e USG renal com perda da relação córtex-medula e rim < 8,5 cm.
LESÃO RENAL CRÔNICA
Lesão renal de evolução lenta e irreversível. Antes o diagnóstico de lesão renal aguda era dado por ureia e creatinina, agora os marcadores são:
· TFG < 60 ml/min OU
· Albuminúria > ou igual a 30 mg/dia
· Encontro desses marcadores dentro de 3 meses
A principal causa de DRC no BRA é HAS. No mundo é DM. 
Rins de tamanho normal ou aumentado:
· Infiltrações: amiloidose (vermelho do congo), esclerodermia, policística
· Hiperfluxo: DM, falciforme, HIV
· Obstrução: hidronefrose 
Cálculo da taxa de filtração glomerular pela equação de Cockroft-gault:
Cl creatinina = (140 – idade) x peso / Creatinia x 72
*Se mulher X 0,85
Classificação do nefropata crônico:
Estágio TFG (ml/min) Conduta
G1 > ou igual a 90 IECA/BRA
G2 > ou igual a 60 IECA/BRA
G3A > ou igual a 45 Tratar complicações (anemia e doença óssea)
G3B > ou igual a 30 Tratar complicações (anemia e doença crônica)
G4 > ou igual a 15 Preparação para a terapia de substituição renal
G5 < 15 Terapia de substituição renal (diálise ou transplante)
Estágio albuminúria
A1 < 30
A2 30-300
A3 > 300
Anemia
Rim -> aumento da eritropoietina -> medula óssea -> matéria prima Ferro/ácido fólico/B12 -> produção de hemácias.
- O nefropata crônico tem o trato digestivo inflamado, ou seja, tem um estômago ou cólon que sangra cronicamente, tendendo a perder ferro através das fezes.
- O nefropata crônico tem toxinas circulantes que atrapalham a função plaquetária e matam as hemácias.
- Junto a esses 2 fatores temos a deficiência de eritropoietina, o fator mais grave dentre eles. 
· Tratamento: Alvo = Hb 10-12 g/dL com reposição de eritropoetina. Para isso tenho que ver primeiro se o paciente tem a matéria prima que é o ferro. Manter ferritina em 100-200 e Sat. Transferrina > ou igual a 20%.
Osteodistrofia renal
O cálcio só entra no organismo via tubo digestivo. No tubo digestivo a absorção de cálcio depende da vitamina D, a qual é ativada pelos rins. Se por algum motivo tiver a queda de cálcio no organismo, as paratireoides através do PTH retiram cálcio dos ossos para mandar para o sangue.
· Osteíte fibrosa: Com a diminuição da função renal a vitamina D diminui juntamente com a absorção de cálcio e o fosfato aumenta, se ligando ao cálcio livre e quelando ele. Portanto os dois motivos para hipocalcemia são consumo de cálcio pelo fosfato (forma quelante de cálcio) e redução da absorção de cálcio pela queda de vitamina D. E com a queda de cálcio o PTH aumenta (hiperparatireoidismo secundário) para fazer reabsorção óssea. Os achados dessa reabsorção são: reabsorção subperiosteal das falanges; crânio em sal e pimenta; coluna em Rugger-Jersey
· Tratamento: Não adianta apenas dar cálcio ou vitamina D, pois esse cálcio vai se juntar ao fosfato. Com isso temos que restringir fósforo na dieta (800-1000 mg/dia) + Quelante de fósforo – sevelamer (1ª opção) ou carbonato de cálcio + Calcitriol se estiver em falta (entrega a vitamina D pronta) + Calcimimético – cinacalcete para “enganar” a paratireóide de que há cálcio e não deixar ocorrer a reabsorção óssea. 
· Doença óssea adinâmica: Situação de osteíte fibrosa em que se exagerou na dose de quelante de fósforo, que despenca. Com isso o cálcio volta a subir muito rápido e o, PTH para de trabalhar, não fazendo nem o remodelamento ósseo. O osso fica frágil e envelhece mais rápido. 
· Diagnóstico: diminuição do PTH 
· Conduta: diminuição da intensidade do tto da osteíte fibrosa
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
· Transplante: É a conduta de escolha, entretanto o paciente tem que passar pela imunossupressão para evitar rejeição – corticoide + inibidor de calcineurina (tacrolimus ou ciclosporina) + antiproliferativo (micofenolato ou azatioprina). 
· Diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal): o vaso de escolha para hemodiálise é a veia jugular internar direita na emergência; veia femoral ou fístula arteriovenosa. A diálise peritoneal é preferível em crianças, pois elas têm uma membrana peritoneal mais íntegra; pessoas sem acesso pérvio e intolerância à hemodiálise. 
Bônus
A diálise acontece dentro do princípio da difusão. Uma membrana semipermeável separa o sangue da solução de diálise para que a remoção de solutos aconteça. Existe um fluxo no circuito pra propiciar esse troca, pois chega a um momento em que a quantidade de soluto da solução se iguala à quantidade de soluto do sangue. 
· Método intermitente: 3X por semana 3-4h de sessão 
· Contínua: CAVHD (arteriovenoso) / CVVHD (vênulo-venoso) / SLEHD (intermediário entre contínuo e intermitente) / SCUF 
O acesso vascular pode ser por: fístula arterio-venosa (preferência para o renal crônico) / enxerto de PTFE / cateter simples ou tunelizado – permcath (menor risco de infecção).
Complicações:
· Agudas: hipotensão, hipocalemia, câimbras, isquemia, sangramento (na pericardite urêmica o uso de heparina causa sangramento e tamponamento cardíaco), anafilaxia (pelo contato com o óxido de etileno, usado para higienizar os filtros de diálise), IC (pelo desvio de sangue da artéria para a veia).
· Crônicas: desnutrição/ infecções/ amiloidose/ doença cística
Eficácia: clearance funcional de ureia 65-70%
A diálise peritoneal se diferencia por ter como membrana semipermeável a membrana peritoneal.
· Contínua: CAPD (ambulatorial) / CCPD
· Acesso: cateter de Tenckhoff
· Complicações: peritonite (> ou igual a 100 leucócitos, sendo > ou igual a 50% de polimorfonucleares), hiperglicemia, desnutrição, ruptura AAA
*Para um paciente obeso, com uma sd. abdominal, problemas sociais ou que chegou na emergência (hipervolemia grave, hipercalemia) e precisa fazer diálise a hemodiálise seria melhor que a diálise peritoneal, pois a troca de solventes é mais rápida.
*A indicação da diálise peritoneal seria para DAC, sangramento, doença vascular e criança.
Transplante
· CI absoluta: expectativa de vida < 5 anos, CA, infecção ativa, psicose, abuso de substâncias.
· CI relativas: HIV, infecção ativa em tto, doença coronariana, hepatite crônica.
· Pré-requisitos: compatibilidade tecidual doador-receptor, doador vivo com rins funcionantes e sem anormalidades na artéria renal, doador cadavérico sem CA, hepatite viral crônica ou HIV e critérios expandidos para pacientes com baixa expectativa de sobrevida (posso doar um rim menos funcional).
· Imunossupressão: indução com imunobiológicos e manutenção com prednisona + inibidores da calcineurina + antimetabólicos. 
· Complicações: rejeição (elevação discreta da creatinina), infecções (peritransplante – no 1º mês – candidíase, HSV, ITU/ precoce – até o 6º mês – CMV, HBV, HCV, pneumocistose/ tardias – BKV, JC, SV40). Outras: hipercalcemia, HAS, anemia, CA, DAC.
*Na rejeição eu aumento a imunossupressão. Nas infecções eu diminuo a imunossupressão.
NEFROLITÍASE
Composição dos cálculos:
· Oxalato de cálcio – 40-70% 
- Oxalato de cálcio puro
- Oxalato de cálcio + fosfato de cálcio
- Oxalato de cálcio + ácido úrico
· Estruvita – 10-20%
- Fosfato amoníaco magnesiano
· Ácido úrico – 5-10%
· Fosfato de cálcio puro – 6%
· Cistina – 2-3%
Formação dos cálculos:
A pessoa que tem cálculo tem a urina superconcentrada do elemento que formará o cálculo. Quando o rim filtra a urina é formado um elemento insolúvel. A junção de todos os elementos insolúveis, portanto, forma uma nucleação, que é a formação de cristais, podendo ser homogênea ou heterogênea. O crescimento e agregação de