Tosse Crônica

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TOSSE CRÔNICA
CLASSIFICAÇÃO
AGUDA
(< 3 semanas)
SUBAGUDA
(3-8 sem)
CRÔNICA
(> 8 sem)
Infecção,
irritação,
congestão...
3 causas
● Nos casos de tosse crônica, devemos pensar em 3 condições:
o Tosse da via aérea superior
o Asma
o DRGE
TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença infecciosa bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também
conhecido como bacilo de Koch. Segundo a OMS, um terço da população mundial está infectada pela tuberculose,
não significando doença. No Brasil ainda há elevada prevalência, estando atualmente em 20º lugar em número de
casos no mundo.
Doença de alta infectividade e de baixa patogenicidade → infecta muitas pessoas, porém, poucas
adoecem
A tuberculose é uma doença urbana, especialmente da periferia (aglomerado populacional). Um
exemplo disso, é que os casos de tuberculose em 2020 reduziram, isso devido ao distanciamento social. A
tendência é que tenha aumentado em 2021 e aumente em 2022, pois reduziram-se as restrições
EVOLUÇÃO DA DOENÇA
PRIMOINFECÇÃO
A primoinfecção ocorre através da liberação do bacilo pelo indivíduo bacilífero, que necessita estar em contato com o
indivíduo suscetível, em um primeiro contato com o bacilo.
● O suscetível inala o bacilo (através da tosse, fala, espirro de pessoas contaminadas) e tem o primeiro contato
→ primoinfecção
o Geralmente, no Brasil, ocorre na infância
o Até 3 semanas: não há resposta imune celular específica, pois ainda não há reconhecimento do
agente → ocorre proliferação / disseminação de bacilos
▪ Neutrófilo e macrófago, não específicos, atuam no primeiro contato. Os macrófago
fagocitam a micobactéria, onde ocorre proliferação intracelular até a lise do macrófago e
disseminação. Dessa forma, o bacilo passa a circular nos capilares e pode ir para qualquer
local do organismo → TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
o Entre 3 – 8 semanas → surgimento da imunidade celular específica (linfócitos T, que liberam IFN-γ -
interferon gama) que é a mais importante no combate ao bacilo
▪ Nessa fase, ocorre um processo de intensa inflamação e necrose em torno do bacilo →
granuloma caseoso
▪ Pelo fato do bacilo ser aeróbio, ao ser contido pelas células no cordão de isolamento celular,
para de se replicar devido à redução do aporte de oxigênio, ficando na forma latente.
▪ Na radiografia, o granuloma caseoso, pode ser visto como um nódulo pulmonar → nódulo
de Ghon
▪ A principal doença associada à TB é o HIV, pois na imunodeficiência há redução de linfócitos
T, que é a principal forma de combate ao bacilo de Koch
▪ PPD pode ser negativo nas primeiras semanas, mas após a viragem (8 semanas), ele se torna
positivo. O PPD só identifica a presença de linfócitos T específicos, ou seja, infecção e
memória, e não necessariamente doença. O IGRA identifica o interferon gama
● Após a primoinfecção:
o 90% dos casos de primoinfecção evoluem com controle da infecção, não surgindo doença →
INFECÇÃO LATENTE
o Os 10% restantes evoluem com TB primária ou TB pós-primária (anos após a primoinfecção)
90%
CONTROLE DA INFECÇÃO
10%
TB PRIMÁRIA
(adoecimento na primoinfecção)
TB PÓS-PRIMÁRIA/ SECUNDÁRIA
(reativação do foco anos depois / novo
contato – reinfecção)
TUBERCULOSE PULMONAR (80 - 85%)
Ocorre logo após a infecção (primária) ou anos após (pós-primária/secundária), por uma queda transitória da
imunidade.
Primária
● TB que ocorre na primoinfecção ou pouco tempo depois dela, já que o organismo foi capaz de montar um
esquema de defesa eficiente, como um granuloma caseoso, adoecendo já no primeiro contato
● Mais comum em crianças (1º contato)
● Em geral, é autolimitada. Não é comum a criança agravar
● TB paucibacilífera → por isso, o exame de escarro não é um bom método para diagnosticar TB na criança
● Quadro clássico: pneumonia arrastada (não melhora com antibioticoterapia), adenopatia hilar unilateral,
paucibacilífera (não elimina bacilos no ambiente)
o O problema da cadeia de transmissão é o caso-índice, ou seja, qual adulto transmitiu para a criança.
Já que a criança em si não transmite, por ser paucibacilífera
● Complicação → TB miliar
o Micronódulos pulmonares
o Doença disseminada, causando doença em todos os tecidos corporais
o Fator de risco: < 2 anos, imunodeprimidos e não vacinados com BCG (a BCG protege contra as formas
grave de TB)
Pós-Primária ou Secundária
● Mais comum: ocorre em adultos 15-40 anos, anos após a primoinfecção, devido à reativação ou reinfecção
● Quadro:
○ TB bacilífera → responsável pela cadeia de transmissão (11 infecções/ano/pessao infectada)
○ Resposta imune mais intensa → radiografia com infiltrado pulmonar
○ Rompimento do granuloma, liberando bacilos que atingem a via aérea → paciente bacilífero
■ Eliminação do bacilo através da fala, tosse, espirro
○ Ocorre necrose pulmonar → cavitações → a tb com cavitações é uma TB na qual o paciente está
liberando muito bacilo na tosse, ou seja, bacilífera. Por isso, não é um padrão que ocorre na
tuberculose pulmonar primária
○ Forma cavitária (bacilífera):
■ Locais mais comuns: mais oxigênio
● Lobo superior: apical (segmento 1) e posterior (segmento 2)
● Lobo inferior: superior (segmento 6)
■ Complicação: bola fúngica (aspergiloma - fungo infecta cavitação pré existente pela TB)
DIAGNÓSTICO
● Critérios: ⅔ critérios me autoriza a tratar
○ Critério clínico: Tosse ≥ 3 semanas + febre (vespertina) + perda ponderal e do apetite
○ Critério radiológico: radiografia compatível
○ Critério laboratorial: microbiológico (Escarro → BAAR, teste rápido, cultura)
ESCARRO
● Teste Rápido molecular (TRM - TB): genexpert
o Exame de escolha (MS): amostra única, não é examinador dependente, avalia resistência à
rifampicina, tempo para resultado mais rápido (2h)
o Sempre que disponível é o exame de escolha → não ajuda no acompanhamento do tratamento
● Baciloscopia (BAAR):
o Pelo menos 2 amostras em 2 dias diferentes
o É o exame mais utilizado
o Leva de 24 a 48h para ficar pronto
o Examinador dependente
● Cultura:
o Leva 30 a 40 dias para ficar pronta
o Indicações: vulneráveis (índio, HIV, preso, rua, prof. saúde, contato de TB resistente → através do
antibiograma detecta-se resistência aos fármacos), casos duvidosos, falência terapêutica/resistência
DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA
● Escore de pontuação (para gravar CHILD):
o Contato: 10 pontos
o Clínica (história): 15 pontos
o Imagem - Radiografia: 15 pontos
o Latente - Prova tuberculínica
▪ PPD 5mm: 5 pontos
▪ 10mm: 10 pontos
o Desnutrição: 5 pontos
o Análise:
▪ 40 pontos: muito provável
▪ 30 pontos: possível (autorizado a tratar)
● A forma de diagnóstico na criança é diferente pois na maioria das vezes a doença é primária, ou seja, é uma
doença paucibacilífera. Sendo assim, o escarro da criança tem poucos bacilos, além de que a criança não
consegue escarrar com eficácia, gerando uma amostra pouco representativa
o Uma opção na criança é fazer a cultura do lavado gástrico, por sondagem nasogástrica
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSE PLEURAL
● Forma extrapulmonar mais comum no Brasil
o Com excessão do HIV (+) e criança → a mais comum é a forma ganglionar
● Clínica: febre, adinamia, emagrecimento, dor torácica
Características do Líquido Pleural
Forma-se uma coleção líquida infecciosa (exsudato). O transudato se forma por aumento da pressão
hidrostática, e o exsudato é resultado de uma infecção.
● Exsudato, glicose baixa, predomínio de células linfomononucleares (inicialmente pode ter
polimorfonucleares, que á a primeira célula de defesa a chegar)
● Sem eosinófilos / sem células mesoteliais
● ADA > 40U – muito sugestivo (enzima liberada por linfócitos ativados)
o Quais as outras causas de ADA elevada: artrite reumatoide, empiema e linfoma
Diagnóstico:
● Procura do bacilo no líquido pleural:
o Baciloscopia: acurácia < 5%
o Cultura: acurácia < 40%
o Teste rápido: acurácia de 10 - 50%
o Biópsia pleural: melhor acurácia (padrão ouro), ja que o bacilo está na pleural e em menor
quantidade do líquido pleural
TUBERCULOSE MENÍNGEA
● Forma grave de tuberculose
● Fator de risco: crianças não vacinadas,imunodeprimidos
● Clínica:
o Evolução subaguda - reação inflamatória meníngea mais lenta, mas que se perpetua e se dispersa
regionalmente, por isso acomete par craniano
o Acometimento de pares cranianos
o Sinais meníngeos
o Febre
● Líquor: ↑ proteínas (muito intenso), ↓ glicose, PMN inicialmente → posteriormente predomínio
linfomonocitário
● TC: hidrocefalia → processo inflamatório pode prejudicar a drenagem liquórica
Diagnóstico
● Procura do bacilo no líquor:
o Baciloscopia (acurácia 15%)
o Teste rápido (acurácia de 30 - 80%)
o Cultura (acurácia 50-80%) → melhor acurácia
o Na TB meníngea não se faz biópsia
TRATAMENTO
1 Rifampicina 3 Pirazinamida
2 Isoniazida 4 Etambutol
Estratégia DOTS → tratamento diretamente observado (medicação supervisionada por profissional)
Realizar baciloscopias mensais de acompanhamento!
COXIP-4 (comprimido único que contém o RIPE): Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
ESQUEMA BÁSICO
- RIPE por 6 meses:
● 2 meses (RIPE) + 4 meses (RI)
● Se < 10 anos: não fazer etambutol (E) – tem possibilidade de induzir neurite óptica com consequente
cegueira caso a medicação não seja retirada, e as crianças podem não reconhecer tal efeito.
ESQUEMA MENÍNGEO OU OSTEOARTICULAR
- RIPE por 12 meses:
● 2 meses (RIPE) + 10 meses (RI)
● Corticoide: 4 – 8 semanas → reduzir sequelas
FALÊNCIA* / MULTIRRESISTÊNCIA (R+I ao mesmo tempo)
● Como saber se há falência? Realizar segmento com BAAR mensal → NÃO pode ser com teste rápido
molecular, pois não me interessa a identificação de fragmentos do bacilo, e sim o bacilo viável
● Critérios de falência (1 dos 3 critérios é suficiente):
o BAAR (+) ao final do tratamento
o BAAR (+2/+3) até o 4º mês
o BAAR que volta a ser (+) e se mantém por 2 meses
o Obs: na maioria dos casos, sem falência, a baciloscopia se negativa com aproximadamente 15 dias
● Multirresistência pode ser causa de falha terapêutica
● Tratamento: CLEPT 18 meses: Capreomicina / Levofloxacino / Etambutol / Pirazinamida / Terizidona
● Se falência, realizar exame de escarro com cultura → direcionar a sensibilidade
SOBRE AS DROGAS
EFEITOS ADVERSOS
Todas causam Intolerância gástrica
R, I e P
Hepatotoxicidade
(Pirazinamida é a pior / Isoniazida intermediária
/Rifampicina é a melhor)
Alternativa: SEO (Estrepto / Etambutol / Ofloxacina)
Específicos
Rifampicina
Reação gripal / Reação alérgica (NIA, asma) /
plaquetopenia, suor e urina alaranjada
Isoniazida
Neuropatia periférica (parestesia) por depleção de
vitamina B6 – piridoxina → para evitar repor
50mg/dia
Pirazinamida Hiperuricemia → precipitar gota
Etambutol (lho) Neurite óptica
Levofloxacino Aneurisma de aorta e ruptura tendínea
Estreptomicina Lesão renal e auditiva
INTOLERÂNCIA: sempre que der reação alérgica grave
● A “I” ou a “R” são substituídas por Estrepto (S) → CONFERIR SE É ESTREPTOMICINA OU LEVOFLOXACINO
● Se a “R” for retirada → 12 meses de tratamento
● Se a “I” for retirada → 9 meses de tratamento
SITUAÇÕES ESPECIAIS
● Gestante → RIPE + Piridoxina
● HIV (+) →
o Se sem tratamento para as 2 condições: RIPE + TARV (2-8 semanas após RIPE)
▪ Primeiro trata a tuberculose, pois se eu iniciar o tratamento de HIV junto, vou fortalecer o
sistema imune e vai causar mais reação
o Síndrome de Reconstituição Imune: ↑lesão pulmonar quando RIPE e TARV iniciados ao mesmo tempo
o Deve ser feito cultura desde o início do tratamento
● Lesão hepática → interromper tratamento se:
o Icterícia
o TGO / TGP > 3x e sintomático
o TGP / TGP > 5x e assintomático
o Forma de suspender: suspender as 4 medicações por até 30 dias →
▪ Se melhorar retornar nessa ordem RE + I + P, com intervalo de 3 a 7 dias entre as drogas
▪ Sem melhora / cirrose / TB grave → esquema CEL por 12 meses
● Capreomicina / Etambutol / Levofloxacino
CONTROLE EPIDEMIOLÓGICO
● Tratar o bacilífero
o Após 15 dias de tratamento o paciente não infecta outras pessoas, tende a não ser bacilífero mais
o O isolamento respiratório só pode ser suspenso após 3 escarros negativos
● Vacina BCG
o Protege contra formas graves
● Busca ativa de sintomáticos (tosse > 3 semanas). Obs: nas pessoas vulneráveis (HIV, população de rua,
presidiários e indígenas), qualquer quadro de tosse, independente do tempo de evolução, já é um indicativo
para investigar TB
● Avaliar contactantes de bacilíferos:
o Sintomáticos
▪ Avaliar doença (Rx + BAAR)
o Assintomáticos
▪ Avaliar risco de doença (TB latente) → PPD ou IGRA
● Análise do PPD:
o PPD reagente (> 5 mm): tratamento de infecção latente
o PPD não reagente: repetir PPD em 8 semanas (viragem?)
● Análise do IGRA (exame de sangue):
o IGRA positivo (presença de interferon gama - produzido pelo linfócito T):
tratamento de infecção latente
o IGRA negativo: repetir PPD em 8 semanas (viragem?)
● Notificação e Tratamento diretamente observado (TDO)
● Isolamento respiratório: pacientes devem usar máscara cirúrgica e profissionais da saúde máscara N95
PROVA TUBERCULÍNICA (PPD)
Indicada para estimar risco de adoecimento. Injeção de antígenos do bacilo de Koch em região de antebraço
e posterior avaliação da resposta imune (2 a 3 dias após). O PPD identifica linfócito T específicos
RESULTADOS DO PPD
< 5 mm → não reator Sem infecção Repetir em 8 semanas
(viragem?)
> 5 mm → reator Infecção ≥ 10mm se BCG há < 2 anos
O PPD não indica a doença. Ele indica infecção (quem teve contato com o bacilo).
A BCG só consegue tornar o PPD reator nos dois primeiros anos após a vacina, e, além disso, nesses casos
sempre teremos valores inferiores a 10 mm.
TUBERCULOSE LATENTE
● Conceito: infecção sem doença (assintomático)
● Diagnóstic:
o PPD: avalia a presença de linfócitos T
o IGRA: teste de sangue que avalia a presença de interferon gama, que é produzido pelo linfócito T
● Quando investigar?
o Contactantes
o Profissionais de saúde: PPD anual → avaliar se há ascenção do PDD
▪ Só trato como infecção latente se houver aumento de 10mm do PPD em 12 meses
● Quando indicar tratamento de TB latente?
o Se PPD ≥ 5 mm (reator): contactantes, imunodeprimidos (HIV, corticoide, inibidor de TNF alfa)
o Se PPD ≥ 10 mm (fortemente reator): doença debilitante (IRC em diálise, DM sem controle glicêmico,
silicose)
o Indicações de tratar no paciente com HIV:
▪ PPD ≥ 5mm
▪ Contactantes bacilíferos
▪ CD4 <350
● Tratamento TB latente:
o Isoniazida: 5-10mg/kg, 270 doses (1 dose diária durante 9 – 12 meses)
o Rifampicina: 120 doses (1 dose diária durante 4 - 6 meses)
▪ É preferível nos seguintes casos:
● Hepatopatia
● Extremos de idade: < 10 anos e > 50 anos
o Novidade: associação de ISONIAZIDA + RIFAPENTINA → 12 doses em 3 meses (1x na semana)
▪ Esquema proposto pela OMS com o intuito de melhor a adesão do paciente ao tratamento.
Porém a isoniazida isolada continua sendo a opção de escolha para tratar infecção latente
o O que importa é o número de doses totais, e não o tempo
PREVENÇÃO (RN CONTACTANTES DE BACILÍFEROS) →
QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
Não vacinar →
Prescrever Isoniazida ou
Rifampicina por 3 meses
→ Fazer PPD ao final dos 3
meses
Se ao final de 3
meses IGRA + ou
PPD ≥ 5mm
Mais 3 meses de
Isoniazida ou
Rifampicina por 1
mês. Não dar BCG
Se IGRA - ou PPD <
5 mm
Suspender Isoniazida
e fazer BCG
Importante: caso um RN contactante, tenha sido erroneamente vacinado
ao nascimento, não devemos realizar o PPD, pois a vacinação atrapalha a
sua análise. Nesses casos, deve ser realizado o tratamento completo (6
meses) para a infecção latente
MICOSES PULMONARES
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Paracoccidioides brasiliensis
● Forma aguda: crianças/ adultos < 30 anos
o Febre, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia → parece mononucleose infecciosa
● Forma crônica: adultos > 30 anos
o Sintomas respiratórios arrastados / infiltrado pulmonar (peri-hilar bilateral “em asa de morcego”)
o Lesão cutâneo-mucosa
Diagnóstico:
● Escarro / raspado / biópsia
● Aspecto de “roda de leme” ao microscópio
●
Tratamento:
● Casos não graves: itraconazol
● Casos graves: anfotericina B
HISTOPLASMOSE
Histoplasma capsulatum
● Forma aguda: síndrome gripal
● Formacrônica: aparece com mais frequência em pneumopatas (DPOC, bronquiectasia, fibrose cística...) por
favorecer a colonização do pulmão por fungos
o Sintomas respiratórios arrastados
o Infiltrado pulmonar em áreas mais apicais semelhantes ao BK
Diagnóstico: escarro / medula / sorologia
Tratamento:
● Casos não graves: itraconazol / voriconazol
● Casos graves: anfotericina B
PARACOCO HISTOPLASMOSE CRIPTOCOCOSE
CLÍNICA Aguda: febre, linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia
Aguda (até 3 semanas do
contato): síndrome gripal, que
Crônica: infiltrado pulmonar (asa de
morcego) + lesão cutâneo mucosa +
tosse / febre → parece
mononucleose
geralmente é autolimitada
Crônica: pneumopatia, quadro
respiratório arrastado +
infiltrado pulmonar → MUITO
parecido com TB
Pacientes que evoluem com
quadro crônico, geralmente,
possuem pneumopatia prévia
DIAGNÓSTICO Escarro / raspado / biópsia de
linfonodo
Aspecto em Roda de leme
Escarro / Sorologia / Aspirado
de medula (em casos graves)
TRATAMENTO Leves: Itraconazol
Graves: Anfotericina B
Leves: Itraconazol
Graves: Anfotericina B
VÍNCULO CEREBRAL Tuberculose rural Fezes de morcego ou galinha Pombo
COQUELUCHE
● AGENTE: Bordetella pertussis
3 FASES:
1) FASE CATARRAL
2) FASE PAROXÍSTICA → ocorrência de paroxismos de tosse intensa (ACESSOS DE TOSSE, tipicamente seguidos
pela emissão de um GUINCHO)
● < 3 meses: TOSSE + APNEIA + CIANOSE
● Eventualmente pode convulsionar
3) FASE DE CONVALESCENÇA
HEMOGRAMA
“Reação leucemoide” (leucocitose muito intensa) + linfocitose
TRATAMENTO
● Azitromicina (1ª escolha) – 10mg/kg/dia VO 1x/dia por 5 dias; ou Claritromicina
● Notificação e quimioprofilaxia (azitromicina) de comunicantes (crianças com < 1 ano, crianças de 1-7 anos
com cobertura vacinal incompleta ou desconhecida)
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA): Critérios (todos tem que estar presentes):
● Início dos sintomas respiratórios dentre de uma semana após insulto clínico conhecido (ou o paciente deve
ter sintomas respiratórios novos ou progressivamente piores ao longo da última semana)
● Opacidades bilaterais, consistentes com edema pulmonar, no RX ou TC de tórax. Tais opacidades não podem
ser totalmente explicadas por derrame pleural, atelectasias ou nódulos pulmonares
● A falência respiratória não pode ser totalmente explicada por falência cardíaca ou congestão volêmica. Uma
avaliação objetiva da função cardíaca (ecocardiograma, por exemplo) é mandatória se o paciente não possui
fatores de risco para SDRA
● A relação PaO2/FiO2 deve ser reduzida (< 300), sendo proposta a seguinte estratificação de gravidade:
○ SDRA leve: PaO2/FiO2 < 300 e > 200, na vigência de PEEP ou CPAP > 5cmH2O
○ SDRA moderada: PaO2/FiO2 < 200 e > 100, na vigência de PEEP > 5
○ SDRA grave: PaO2/FiO2 < 100, na vigência de PEEP > 5