Tuberculose: Causas, Transmissão e Fisiopatologia

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@gabisilveiraped 
 
Definição 
- A tuberculose (TB) é uma doença infecto-
contagiosa, crônica, granulomatosa e 
necrosante causada pelo bacilo álcool-ácido-
resistente (BAAR). 
- Causador → Mycobacterium tuberculosis ou 
por qualquer patógeno do complexo: 
• Mycobacterium bovis, 
• Mycobacterium africanum, 
• Mycobacterium canetti, 
• Mycobacterium pinnipedi, 
• Mycobaxterium microti 
• Mycobacterium caprae. 
→ No entanto, o patógeno principal é o M. 
tucerbulosis, também chamado de Bacilo de 
Koch (BK). 
- Afeta prioritariamente os pulmões, embora 
possa acometer outros órgãos e sistemas. 
Atenção!! 
É uma doença de notificação compulsória 
Epidemiologia 
- É uma das principais ameaças à saúde 
pública mundial. 
- De acordo com o manual de recomendação 
para controle da TB no Brasil em 2018: 
• A TB é considerado uma doença 
endêmica, porém, estabilizada 
• Maior concentração nas áreas urbanas 
- Aproximadamente, 1/3 da população mundial 
é infectada pelo M. tuberculosis, sendo que a 
maioria tem TB latente 
- HOT ZONE 
➔ Brasil + 21 países em desenvolvimento 
➔ 90% dos casos 
➔ Motivos: 
- multirresistência 
- transplantados 
- HIV 
Agente etiológico e transmissão 
- É um bacilo álcool-ácido-resistentes. 
- Sua parede é rica em lipídeos fazendo com 
que a permeabilidade do antibiótico seja 
reduzida, ou seja, possui mecanismos que 
aumentam a rua sobrevivência no interior do 
macrófago. 
- é transmitido por via aérea 
➔ A pessoas bacilífera com TB pulmonar ou 
laríngea tosse, espirra ou fala e elimina 
bacilos no ambiente 
➔ E a transmissão ocorre quando 
indivíduos inalam esses aerossóis 
- Uma pessoa bacilífera pode infectar de 10 a 
15 pessoas em média 
- Após o início do tratamento, a transmissão cai 
gradualmente, tornando-se muito baixa após 
cerca de 15 dias, tornando importante a boa 
adesão e o acompanhamento por baciloscopia. 
Fisiopatologia 
Primo infecção 
- A infectada tosse e expele os bacilos junto 
com as gotículas 
- Os bacilos de Koch passam pelos alvéolos e 
são fagocitados pelos macrófagos. 
- A partir daí, ele inibe a maturação do 
fagossomo e a formação do fagolisossoma, 
permitindo sua multiplicação dentro desta célula 
incontroladamente, protegida da ação dos 
lisossomos. 
• Provocam uma reação inflamatória local 
→ IL-6 / IL-12 / TNF/ INF-gama 
• Os macrófagos são incapazes de 
destruir ou inativar os bacilos, fazendo 
com que continuem a sua replicação 
- Ativação do TCD4 
• Liberação de citocinas 
• Quimiotaxia 
• Ativação dos macrófagos 
@gabisilveiraped 
 
- Ativação do Th1, causando a formação do 
granuloma → foco primário ou nódulo de Ghon 
- Na maioria dos indivíduos, essa resposta 
acontece antes que a destruição tecidual 
provoque danos maiores. Em outros, a infecção 
progride, e a resposta contínua gera focos 
necróticos. 
• Gerando granulomas caseoso e 
cavitação 
- A grande maioria dos indivíduos 
imunocompetentes irá passar por essa primeira 
infecção sem desenvolvimento da forma ativa 
• Em até 13 semanas após a infecção 
primária, a imunidade adaptativa 
consegue controlar a replicação 
bacteriana 
• Estado de infecção latente 
• Se, o organismo conseguir provocar uma 
calcificação dessa área → “cura” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Quando o organismo não consegue realizar o 
complexo primário de forma eficaz 
- Ocorre em 5% dos pacientes 
- Geralmente é criança → muitas que tem o 
diagnóstico de gripe pode ser, na verdade, TB 
TB secundária 
- Pode acontecer por dois motivos: 
• Enfraquecimento do sistema imune 
• Reinfecção exógena 
- Essa reativação da doença em hospedeiro 
com imunidade pré-existente gera resposta 
inflamatória intensa, com formação de 
granulomas caseosos e, posteriormente – caso o 
pulmão este - já envolvido – de cavitação 
pulmonar. 
- Logo, ocorre uma resposta imune ativa, porém 
diminuída, concomitante à replicação do bacilo. 
Devido à inflamação gerada nesse processo, há 
apoptose intensa, depletando as células T 
ativas contra o patógeno. 
 
- Fatores relacionados a reativação: 
• Desnutrição 
• Alcoolismo 
• Terapia com corticoesteroides ou outros 
imunossupressores 
• Neoplasia 
• AIDS 
• Hemodiálise 
- Já a forma extra-pulmonar da tuberculose 
pode envolver qualquer órgão. A persistência 
desse patógeno em áreas bem oxigenadas, 
como o córtex renal e corpos vertebrais, pode 
explicar, em parte, a reativação da tuberculose 
nessas localidades – já que vimos que e trata 
de uma bactéria aeróbia. Tais formas extra-
pulmonares apresentam, geralmente, uma 
patogênese em comum: secreção de um foco 
tuberculoso contíguo em cavidade serosa, 
podendo esse foco ser de longa duração ou 
ter surgido recentemente na infecção primária. 
 
Cavitação
Inflamação 
constante
Necrose 
tecidual
Aspirado por 
brônquios 
próximos
transmissão
Primo infecção 
Ativação do complexo 
primário → PPD+ 
Ocorre 2 tipos de situações: 
SITUAÇÃO 1: rara SITUAÇÃO 2 
Paciente com sistema 
imunológico fraco 
TB primária 
progressiva 
Resolução 
Infecção latente 
ou “cura” 
@gabisilveiraped 
 
Inibidor de TNF-alfa 
- é utilizado para o tratamento de algumas 
doenças reumatológicas e inflamatórias 
- Ao bloquear a ação do TNF-alfa, dificulta a 
resposta do hospedeiro contra o patógeno 
como a TB 
- Sempre que introduzir um medicamento 
desse, deve-se primeiro, realizar uma 
avaliação para infecção latente por TB 
Apresentação clínica 
TB primário 
- Na maioria das pessoas saudáveis a TB 
primária é assintomática, apesar de poder 
causar febre e derrame pleural 
• A única evidência da infecção é um 
nódulo pulmonar fibrocalcificado no 
local da infecção 
• Os organismos viáveis podem 
permanecer dormentes por décadas em 
tais lesões 
- Sempre perguntar sobre história de contato 
TB pulmonar 
- Depende do estágio no curso natural da 
doença 
- Sintomas clássicos: 
• Febre vespertina → não ultrapassa os 
38,5 °C e não é acompanhada de 
calafrios 
• Tosse a mais de 2 semanas contento ou 
não, muco e sangue (hemoptise) 
• Sudorese noturna 
• Perda ponderal 
• Ausculta pulmonar → diminuição do 
murmúrio vesicular, sopro anfórico ou 
mesmo um exame físico normal 
- Linfoadenomegalias pode ser encontrado no 
exame físico 
- RX 
• Ápice de pulmão direito 
• Infiltrado ou cavitações 
- Tomo 
• Caverna 
• Cavidade espessa 
• Árvore em brotamento → micronódulos 
agrupados 
 
- Rx de tórax AP/perfil 
- 3 amostras de escarro (PBAAR) 
- Cultura para micobactérias 
 
- é um padrão específico de acometimento 
pulmonar, podendo ocorrer nas formas primárias 
e secundárias 
- mais comum em pacientes imunossuprimidos 
- A apresentação clínica pode ser aguda ou 
subaguda, e sintomas os sintomas abaixo 
ocorrem em até 80% dos casos 
• Febre 
• Astenia 
• Emagrecimento 
• Sudorese noturna 
• Tosse 
- No exame físico pode aparecer: 
• Hepatomegalia 
• Acometimento do SC 
• Alterações cutâneas eritemato-pápulo-
máculo-vesiculosas, 
- RX 
• Opacidade bilateral 
• Múltiplos e pequenos infiltrados miliares 
TB extrapulmonar 
- Aproximadamente 20% dos casos de TB em 
pacientes HIV-negativo são formas 
extrapulmonares. 
 
- adenomagalia cervical crônica 
- com ou sem sinais sistêmicos 
- É a forma mais frequente de TB extrapulmonar 
em indivíduos com HIV 
- O paciente apresenta com aumento 
subagudo dos linfonodos, de forma indolor e 
assimétrica, das cadeias cervicais anterior e 
posterior, bem como supraclavicular 
- Em coinfectados com HIV, há maior tendência 
a acometimento de linfonodos bilateralmente. 
- Ao exame físico, os linfonodos estão 
endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e 
ao plano profundo, podendo flutuar os fistular 
espontaneamente, inflamando a pele 
subjacente. 
- supuração 
- PBAAR- 
@gabisilveiraped 
 
- biopsia com reação granulomatosa com 
necrose caseosa- tosse seca, dor pleurítica 
- Ausculta → derrame pleural geralmente 
unilateral 
- Percussão → maciez 
- exsudação na punção 
- aumento da ADA 
- Biopsia pleural 
 
 
- lesão toracolombar 
- lesão osteolítica → coluna torácica baixa → 
espondilodiscite 
- evolução insidiosa 
- dor na coluna dorsal, febre ou sinais de 
compressão radicular 
- RX 
• Destruição do disco vertebral 
- Diagnóstico 
• Biópsia → granuloma com necrose 
• PBAAR + → raro 
• PCR + 
 
 
- A apresentação clínica é subaguda e 
geralmente não se associa com TB pulmonar 
- Sintomas: 
• Dor torácica 
• Tosse seca 
• Dispneia 
• Febre 
• Emagrecimento 
• Sudorese noturna 
• Astenia 
• Tontura 
• Edema de MMII 
@gabisilveiraped 
 
• Dor em hipocôndrio direito 
• Aumento do volume abdominal 
 
- quadro subagudo com evolução insidiosa com 
cefaleia, vômitos, confusão mental, sinais 
meníngeos e sinais neurológicos focais 
- Líquor < 500 células 
- predomínio linfomatório 
- aumento de proteína 
- cultura 
- hipoglicoraquia 
- PBAAR + raro no líquor 
- Aumento de ADA 
 
- Apresentação depende do CD4+ 
- mesmo tempo de tratamento 
- diagnóstico de TB junto com HIV → não pode 
usar rifampsina que é inibidor de portease 
Diagnóstico 
- Depende do sítio da suspeita 
- na confirmação, sempre solicitar anti-HIV 
- métodos confirmatórios de TB ativa: 
• Duas amostras são colhidas, uma no 
momento da consulta e outra na manhã 
do dia seguinte 
• Pela técnica de Ziehl-Nielsen, é a 
técnica mais empregada 
• Executada corretamente, diagnostica de 
60% a 80% dos casos de TC pulmonar 
em adultos - em crianças, a 
sensibilidade é diminuída pela 
dificuldade em realizá-lo. 
• Indicada em: 
→ sintomático respiratório 
→ caso de suspeita clínica ou 
radiológica de TB pulmonar 
→ acompanhamento e controle de cura 
em casos confirmados 
• Detecta o DNA do M. Tuberculosis e faz 
triagem das cepas resistentes a 
rifampicina 
• Indicado para o diagnóstico de TB 
pulmonar e laríngea em adolescente e 
adultos 
• Sua sensibilidade é de 90% em adultos 
• O exame está indicado em: 
→ diagnóstico de novos casos de TB 
pulmonar e laríngea em adolescentes e 
adultos 
→ diagnóstico de formas 
extrapulmonares em materiais validades 
→ triagem de resistência à rifampicina 
em casos de retratamento ou com 
suspeita de falência ao tratamento 
• Amostras recomendadas para 
realização do teste: 
→ escarro ou escarro induzido 
→ lavado broncoalveolar, 
→ lavado gástrico 
→ líquor 
→ gânglios linfáticos e outros tecidos. 
• É um exame bem demorado, mas precisa 
pedir sempre! 
Outros 
- Histopatológico: 
• TB ativa nas formas extrapulmonares ou 
nas pulmonares que se apresentam nas 
formas difusas, ou em indivíduos 
imunossuprimidos 
- Adenosina deaminase (ADA) 
• Exame auxiliar 
• TB pleural 
RX de tórax 
- Todo o paciente com TB 
- As lesões sugestivas de TB em Rx de tórax 
localizam-se, em geral, nas partes altas e 
dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão 
direito, e podem apresentar-se como: 
• Opacidades 
• Infiltrados 
• Nódulos 
• Cavidades 
• Fibroses 
• Retrações 
• Calcificações 
• Linfadenomegalia 
• Aspecto miliar 
Prova tuberculínica PPD 
@gabisilveiraped 
 
- Consiste na inoculação intradérmica de um 
derivado proteico do M. tuberculosis (PPD) para 
medir a resposta imune celular a estes antígenos 
- Nos indivíduos já sensibilizados, ocorre uma 
reação inflamatória 
- É colocado 0,1mL no terço médio do 
antebraço esquerdo 
- A leitura deverá ser realizada 72 horas após o 
teste 
- É um marcador de infecção e não de doença 
ativa 
- É importante na avaliação de contatos 
assintomáticos de pessoas com TB 
- Diagnóstico de infecção latente (ILTB) 
- Vacinados com BCG PODEM ter o PPD+ 
Que fique claro! 
+ → Não faz diagnóstico de doença ativa 
 
- → não exclui o diagnóstico de doença 
ativa 
 
Diagnóstico de TB em crianças 
- É feito um cálculo através dos critérios da 
tabela abaixo e, através da pontuação final, 
pode-se interpretar da seguinte forma: 
• > ou = 40 pontos → diagnóstico muito 
provável, recomenda-se iniciar o 
tratamento 
• 30-35 pontos → diagnóstico possível, 
iniciar o tratamento fica a critério 
• < 25 pontos → diagnóstico pouco 
provável, deve-se prosseguir 
investigando outras possibilidades 
 
í í
Febre ou 
sintomas como 
adinamia, 
expectoração, 
emagrecimento
, sudorese por 
> ou = 2 
semanas 
 
15 pontos 
Adenomegalia 
hilar ou padrão 
miliar e/ou 
condensação 
ou infiltrado por 
> ou = a 2 
semanas, 
evoluindo com 
piora ou sem 
respostas aos 
antibióticos 
comuns 
 
15 pontos 
Próximo ou nos 
últimos 2 anos 
 
10 pontos 
> ou = 5mm para crianças 
não vacinadas com BCG 
ou vacinas há mais de dois 
anos ou qualquer 
imunossupressão 
 
>ou = 10 mm para crianças 
vacinadas há menos de 2 
anos 
 
15 pontos 
Desnutrição 
grave 
 
5 pontos 
 
Assintomático 
ou com 
sintomas < 2 
semanas 
 
0 pontos 
Condensação 
ou infiltrado por 
< 2 semanas 
 
5 pontos 
Negativo 
 
0 pontos 
Infecção 
respiratória 
com melhora 
após o uso 
de 
antibiótico 
para germes 
comuns ou 
sem 
antibiótico 
 
-10 pontos 
Radiografia 
normal 
 
-5 pontos 
 
@gabisilveiraped 
 
Tratamento 
- Indicado para casos novos adultos e 
adolescentes (<10 anos), de todos as formas de 
tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a 
forma meningoencefálica), infectados ou não 
por HIV: 
• Fase intensiva 
- 2 meses 
ifampsina 
isoniazida 
irazinamida 
tambutol 
 
• Fase de manutenção 
- 4 meses 
ifampsina 
isoniazida 
Associação de drogas + tempo prolongado + 
monitorização da resposta 
 
- Dose fixa combinadas depende do peso → é 
importante que o paciente quando inicia o 
tratamento costuma ganhar peso, devido a este 
fato, deve-se pesar o paciente com frequência 
 
Sistema DOT e EB 
- Tratamento no sistema DOT: 
• Pacientes que são obrigados a ir na 
UBS todos os dias para tomar os 
medicamentos 
• Obter controle 
- Tratamento no sistema EB 
• Esquema básico 
• Paciente recebe os medicamentos e se 
medica em casa 
Crianças abaixo de 10 anos 
- Exceto forma meningoencefálica: 
• Fase de ataque 
- 2 meses 
ifampsina 
isoniazida 
irazinamida 
 
• Fase de manutenção 
- 4 meses 
ifampsina 
isoniazida 
Monitoramento da resposta 
- Clínica e radiológica 
• Febre: até meses 
• Ganho de peso : semanas 
• Radiológico: meses 
- Microbiológico: precisa realizar baciloscopia 
mensais, sabendo que ate 2 meses pode dar + 
• Se o paciente parar de tossir, não 
precisa realizar mais o exame 
Eventos adversos 
- Intolerância digestiva 
- Rifampicina: 
• Urina alaranjada 
- Pirazinamida: 
• Hiperuricemia 
- Isoniazida: 
• Deficiência de B6 → neuropatia 
periférica 
• Alteração de comportamento 
• Hepatotoxicidade 
Manejo da toxicidade 
@gabisilveiraped 
 
 
Prevenção de contactantes 
Quimioprofilaxia primária -RN 
 
Crianças <10 anos com contato 
- PPD > 5mm → inicia o tratamento 
- Descartar TB ativa 
- PPD < 5mm → profilaxia com isoniazida 
Adulto e adolescente > 10 anos 
- Se o paciente apresentar sintomas, é 
necessário buscar TB ativa 
• Se o exame der positivo → tratar com 
RIPE 
• Se o exame der negativo → continuar a 
investigação 
- Se o paciente não apresentar sintomas, é 
necessário realizar o PPD 
PPD > 5mm → deve realizar RX de tórax 
• Se vim alterado → continuar a 
investigação 
• Se vim normal → é uma infecção latente, 
iniciar o tratamento 
 
PPD < 5 mm → repetir em 8 semanas 
• Teve conversão? 
- Investiga TB ativa 
- Se der positivo: RIPE 
 
• Não teve conversão? 
- negativo para TB 
- Tratar ILTB 
3 a 5 + / ictérico
Moderado / grave
suspeder 
esquema 
reintrodução:
R + E
I
P