Aula 1 - Tuberculose

Prévia do material em texto

1. Conceito 
Doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente 
os pulmões, embora possa acometer outros órgãos ou sistemas. 
É uma doença de tratamento prolongado e que está mais 
presente na classe econômica e social mais baixa e, por isso, 
torna-se um problema de saúde pública. 
2. Contexto histórico 
• Identificação em múmias egípcias – 3.400a.C. 
• Múmias andinas do período pré-colombiano 
• Transmissão ampliada pelo mercantilismo e rotas 
comerciais 
• Disseminada ao novo mundo pela colonização da 
América 
• Revolução industrial e circunstancias 
epidemiológicas facilitadoras (miséria, desnutrição, 
aglomeração) 
• Denominada peste branca no século XIX 
 
3. Epidemiologia 
A cada ano surgem, em média, 73 mil novos casos de 
tuberculose, com cerca de 4 mil óbitos, é predominante no 
sexo masculino, em populações mais pobres e pacientes HIV 
positivo. O Brasil ocupa a posição 18 em número de mortes 
por tuberculose, afetando de forma heterogênea a sociedade, 
mas existem locais e subgrupos populacionais que apresentam 
maior risco e vulnerabilidade. Em caso de confirmação da 
tuberculose, deve ser realizado um teste para HIV, já que essas 
doenças andam lado a lado, e ser HIV positivo aumenta o risco 
e as chances de complicação. 
4. Agente etiológico 
É uma doença desencadeada pelo Mycobacterium 
tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. É um 
vacilo estritamente aeróbio, patógeno intracelular que possui 
crescimento lento (25-32 horas), coloração por meio de BAAR 
– azul (Álcool-ácido resistente). Não produz toxinas, é imóvel 
e não produz esporos. 
 
5. Transmissão e infectividade 
A principal forma é por via aérea, por fala, espirro, tosse, ou 
qualquer outra forma que lance gotículas contaminadas no ar, 
sendo as formas clínicas laríngea e pulmonar que mais 
transmitem. Algumas manifestações clínicas não são capazes 
de transmitir, como a meningite causada por M. tubercullosis 
ou tuberculose ganglionar sem que haja acometimento 
pulmonar. É importante saber que na eliminação das 
partículas, podem haver variações de tamanhos e da carga 
bacilar (gotículas de Wells), o que implica na infecção após 
contato com paciente bacilífero. Logo, para haver infecção, 
alguns pontos são determinantes: 
• Concentração de bacilos expelidos e virulência 
• Intensidade e frequência de contato 
• Condições ambientais 
• Resistência do indivíduo exposto – imunidade inata e 
adquirida 
Respostas possíveis 
Resposta efetiva do hospedeiro e destruição dos bacilos 
Bacilos em multiplicação após infecção, tuberculose primária 
Bacilos tornam-se latentes, infecção latente 
Bacilos latentes voltam a se multiplicar, reativação ou 
tuberculose primária 
Alguns fatores de risco devem ser evidenciados para 
desenvolver a doença ativa no futuro, seja por reinfecção 
endógena ou exógena, como os extremos de idade, 
imunodepressão, existência de comorbidades – como DM, 
desnutrição, etilismo, HIV positivo, tabagismo, áreas de 
poluição ambiental intensa. 
Cerca de 5-10% dos indivíduos que são infectados 
desenvolvem a infecção primária – apresentação de sintomas, 
uma pequena parte consegue eliminar o microrganismo, e aa 
outra parte manifesta-se como tuberculose latente, que fica 
inativa por, mais ou menos 5 anos, e tem reativação, formando 
as cavitações que são as formas que mias transmitem os 
bacilos. 
A tuberculose não é uma doença que os anticorpos produzidos 
são de memoria imunológica, ou seja, caso haja reinfecção, a 
produção dos anticorpos será igual à primeira vez, apenas com 
intuito de neutralizar. Deve ser seguido novamente o 
tratamento. Atualmente, a vacinação disponível, a BCG, ela 
não impede que os indivíduos desenvolvam a doença, mas atua 
reduzindo as chances de uma infecção com curso grave. 
6. Patogênese 
O bacilo, ao ser inalado, é evado aos alvéolos pulmonares e 
são fagocitados por macrófagos, que não capazes de eliminar 
ou inativa-lo. Após acumular um grande número de bacilos, a 
células se rompe e morre. Com isso, há atração de outros 
macrófagos para a região, desenvolvendo um quadro de foco 
pneumônico. Os macrófagos então direcionam-se aos 
linfonodos hilares e mediastinais para fazer a apresentação do 
antígeno, onde continuam se multiplicando e atingem a 
corrente sanguínea, para ativar a imunidade celular. 
• Surgimento da imunidade 
Entre 2 e 10 semanas, a imunidade especifica se forma 
completamente, permitindo uma defesa eficaz contra o bacilo. 
Os macrófagos que estão nos pulmões começam a produzir 
citocinas pró-infamatórias, assim como a apresentação do 
Tuberculose 
Doenças Infecciosas e Parasitárias – aula 1 
Nicole Sarmento Queiroga 
 Figura 1. Técnica de Ziehl-Neelsen para coloração do M. tuberculosis. 
antígeno, promove a migração de mais macrófagos e de 
linfócitos, em especial o T CD4, para o foco pneumônico. Os 
macrófagos aumentam seu citoplasma, ganhando aspecto 
semelhante ao de células epiteliais e, por isso, são chamados 
de células epitelioides. Essas células se acumulam em volta do 
foco de infecção primária, formando o granuloma tuberculoso, 
e nos focos de disseminação linfonodal e hematogênica. Na 
maioria dos casos, a tuberculose é controlada em todos os 
focos, de modo que o paciente permaneça assintomático. O 
granuloma tuberculoso é formado por macrófagos, que 
produzem colágeno e formam sua capsula, por linfócitos e até 
células de Langerhans (fusão de macrófagos, células 
LTCD4/LTCD8). O granumola incial ou nódulo de Ghon é um 
tipo especial de reação inflamatória com hipersensibilidade 
tipo IV, que possui apenas bacilos latentes, de tamanho 
pequeno (1-2mm) e não chega a ser visto no RX de tórax, 
exceto se atingir dimensões acima de 8mm. 
 
No cáseo, os bacilos se proliferam com dificuldade devido à 
baixa tensão de oxigênio e ao pH ácido. Caso haja manutenção 
desse estado, o processo tem mais chances de estabilizar, mas 
se houver a liquefação da necrose caseosa, por meio de 
enzimas proteases liberadas por macrófagos que sofreram 
apoptose ou que estão na lateral do foco, forma um material 
excelente para a reprodução bacilar, área denominada 
cavitação ou caverna pulmonar. A drenagem da liquefação 
caseosa pode ter 3 destinos extrapulmonares: broncogênico, 
linfático ou hematogênico. 
• Patologia 
Existem 3 tipos de lesão parenquimatosa na tuberculosa. Uma 
delas é a lesão proliferativa ou produtiva, caracterizada pela 
formação de granulomas caseosos denominas tubérculos que 
desenvolvem capsula fibrosa, estando a infecção contida 
nesses focos. A lesão exsudativa é a que se caracteriza como 
pneumonia tuberculosa: alvéolos preenchidos por macrófagos 
e neutrófilos, entremeados por necrose caseosa, sua reposta 
costuma ocorrer nos focos broncogênicos. O tipo mais comum 
de lesão, no entanto, é a mista. 
7. Síndromes da tuberculose 
• Tuberculose pulmonar primária 
Forma mais comum em crianças e em adultos jovens, fase que 
inicia após conto com o microrganismo. Apresenta sintomas e 
sinais como febre baixa ou moderada ao longo de 2 semanas, 
irritabilidade, inapetência, sintomas respiratórios não comuns, 
hipersensibilidade por cerotoconjuntive, eritema nodoso ou 
Artropatia de poncet, pode estar ou não associado à 
adenomegalia hilar ou mediastinal ipsilateral, que pode causar 
compressão brônquica e promover atelectasia. No RX não é 
comum uma cavitação pulmonar, porque ainda não teve tempo 
para desenvolver a imunidade e isolar o microrganismo no 
granuloma, mas é identificado o complexo de Ranke 
(opacidade até mediastino identificada pela área infectada, 
lifangite e aumento do linfonodo). 
• Tuberculose pulmonar pós-primária ou secundária 
Tipo em que a doença se desenvolve em pacientes que já foram 
infectados pela tuberculose há mais de 3 anos, atinge 
principalmente indivíduos entre 15-30 anos. Pode ocorrer por 
reativaçãode um foco latente ou por reinfecção Quadro 
clínico com febre vespertina por mais de 3 semanas ou 2 
semanas se imunodeprimido, sudorese noturna, adinamia, 
anorexia, perda de peso, tosse que evolui de seca para 
produtiva, dor torácica, hemoptise, podendo até estar 
assintomático. Ausculta pode apresentar sibilos, roncos ou 
estertores. Como a memória imunológica já está desenvolvida, 
a reação granulomatosa se instala rapidamente com áreas de 
necrose caseosa. Logo, é muito comum a formação de 
cavitações, disseminação broncogênica, transmissão da 
infecção. No RX há identificação de áreas de cavitação, 
infiltrados no parênquima pulmonar e lesões, principalmente, 
segmentos posteriores do lobo superior e superiores dos lobos 
inferiores, isso porque são as regiões de maior tensão de 
oxigênio e menor drenagem linfática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. RX de tórax com nódulo de Ghon em pulmão direito 
(esquerda) e adenopatia hilar (direita). 
Figura 2. Esquematização da infecção pro M. tuberculosis. 
Figura 4. RX de tórax com adenomegalia mediastinal. 
Figura 5. RX de tórax com cavitação e infiltrado (região hiperdensa). 
 
• Tuberculose miliar 
Essa forma é uma alternativa, já que os pacientes acometidos 
podem não desenvolver a imunidade e isolar o antígeno no 
granuloma, sendo a primo-infecção. Mais comum em crianças 
menores de dois anos e não vacinadas com BGC, pacientes 
com imunodepressão moderada ou grave e idosos. É a 
disseminação hematogênico, pelo lançamento de bacilos na 
corrente sanguínea ou pela existência de um foco metastático 
na parede de uma veia pulmonar (foco de Weigart). Os locais 
mais acometidos são o interstício pulmonar e as meninges, 
mas também está presente no sistema reticuloendotelial 
(fígado, baço, linfonodos, medula óssea). Se não tratada 
precocemente pode levar ao óbito. A caracterização de miliar 
está associada ao aspecto macroscópico de múltiplos nódulos. 
A meningite tuberculosa também é uma forma de tuberculose 
miliar primária. 
Paciente apresenta febre, calafrio, tosse, taquipneia, 
prostração, ausculta com ronco e crepitação, hepatomegalia, 
esplenomegalia, meningoencefalite, leucopenia, baciloscopia 
negativa, histopatológico e cultura de tecidos. 
 
 
 
 
 
 
 
• Tuberculose miliar tardia 
É a reativação desse tipo de tuberculose, ocorrendo 
principalmente em idosos ou indivíduos imunodeprimidos. 
Quadro clínico insidioso marcado por apatia, anorexia, febre 
baixa, emagrecimento. Os achados são semelhantes no aspecto 
de imagem. 
• Tuberculose pleural 
É o tipo de disseminação por contiguidade, em que o inicio 
pode ser abrupto ou insidioso, advindo da progressão de um 
foco subpleural que lançou bacilos no espaço pleural, 
promovendo uma reação inflamatória exsudativa e derrame 
pleural unilateral. O quadro clínico é de dor torácica, 
principalmente na inspiração, nas regiões escapulares, 
mamilares e base do tórax, febre moderada e alta, tosse seca e 
posição antálgica de decúbito lateral sobre área acometida. Os 
exames de imagem indicam derrame pleural unilateral e de 
moderada intensidade. O liquido retirado na toracocentese é 
de coloração amarelo-citrino, turvo pela alta concentração de 
proteínas e predomínio de mononucleares (linfócitos), glicose 
baixa, pH normal entre outros. 
 
• Linfadenite tuberculosa, tuberculose ganglionar ou 
escrófula 
Segunda forma extrapulmonar mais comum, acometendo os 
linfonodos mediastinais, mesentéricos e até cervicais. Esses 
linfonodos possuem características endurecidas, dolorosas, 
apresentar confluência e sofrer fistulização cutânea, com 
liberação do conteúdo caseoso, além de apresentar sintomas 
sistêmicos como febre, perda ponderal de peso, 
hepatoesplenomegalia, adenopatia cervical e/ou abdmonial. O 
diagnóstico é feito por meio de biópsia e aspirado do conteúdo 
para baciloscopia e culturas. 
 
 
 
 
Figura 6. RX de tórax com cavitação e nódulos centrolobulares. 
Figura 7. RX de tórax com opacidades reticulo-micro-nodulares difusas. 
Figura 8. TC de tórax com opacidades reticulo-micro-nodulares difusas. 
Figura 9. RX de tórax com derrame pleural a esquerda. 
Figura 10. Adenopatia cervical. 
• Meningoencefalite tuberculosa 
Acomete principalmente crianças antes dos 2 anos de idade, 
sendo de características insidiosas, podendo ser a forma 
primaria da doença por via hematogênica. A vacina BGC 
reduz as chances desse tipo de tuberculose. No adulto, a 
maioria dos casos é pós-primaria, decorrente da reativação dos 
focos. Os bacilos estão alocados em focos subependimários 
(epêndima é a camada celular que reveste os ventrículos e o 
canal medular) e se infiltram no espaço subaracnóideo e nos 
ventrículos, atravessando a barreira hematoencefálica. O 
intenso estimulo inflamatório promove um exsudato espesso 
que se concentra na base do crânio e nas cisternas, 
comprimindo a origem de nervos e de vasos da região, 
promovendo vasculite, que modifica a permeabilidade dos 
vasos e promove a entrada de proteínas, gerando o edema 
cerebral. Ainda, os vasos podem trombosar e causar infartos 
cerebrais ou encefálicos, deixando sequelas motoras, por 
exemplo. Além disso, pode ser causado a hidrocefalia devido 
à obstrução da passagem de líquor pelas cisternas ou da 
drenagem nas granulações aracnoides. O diagnóstico é feito 
pela coleta de líquor (hiperproteinorraquia, pleocitose 
mononuclear, hipoglicorraquia), (, TC de crânio (hidrocefalia 
em 85% dos casos) e RX de tórax (TB pulmonar primaria em 
crianças r TB pós-primária ou cicatricial em adultos). 
✓ Fase I – 2 semanas (pródromo) 
Febre, cefaleia, alterações de humor, irritabilidade, 
alucinações. 
✓ Fase II (meníngea) 
Comprometimento de pares cranianos (estrabismo, ptose 
palpebral, fotofobia, paralisia facial), síndrome meníngea e 
HIC (hipertensão intracraniana), desorientação, hemiparesia. 
✓ Fase III (avançada) 
Sonolência, estupor, coma, HAS, arritmias cardíacas e 
respiratórias, hemiplegia, cetoacidose. 
Na meningoencefalite tuberculosa algumas sequelas podem 
ser deixadas, como a paralisia dos pares cranianos, motoras, 
mentais (distúrbios psiquiátricos não prévios), movimentos 
involuntários, ópticos e surdez. 
RIPE por nove meses, com 
as doses de rifampicina e isoniazida aumentadas 
e acrescentando-se o corticoide (prednisona 
1-2 mg/kg/dia ou 30 mg/dia) por 2-4 meses. 
 
• Outras manifestações 
✓ Peritonite 
✓ Pericardite 
✓ Tuberculose cutânea 
✓ Tuberculose óssea (doença de Pott) 
✓ Tuberculose do trato digestório 
✓ Tuberculose renal 
 
8. Paciente com HIV positivo 
 
Apresenta risco de contrair a doença cerca de 30x maior que 
os indivíduos imunocompetentes. O mecanismo pode ser por 
reativação, reinfecção ou infecção primária. Quando o CD4 
está acima de 200 células/mm3, a tuberculose pulmonar 
manifesta-se semelhante à do imunocompetente, com 
formação cavitaria predominando no adulto. Na 
imunodepressão grave, isso é, <200 células/mm3, possui 
clínicorradiológico atípico, sendo encontradas alterações 
semelhantes à pneumocistose, com infiltrado intersticial 
difuso. Derrame pleural e adenopatia hilar/mediastinal 
também passam a ser mais frequentes. 
 
9. Diagnóstico 
A baciloscopia é uma técnica de baixa sensibilidade usada para 
identificar microscopicamente o microrganismo com a técnica 
de Ziehl-Neelsen, de forma que o exame pode vir negativo, 
mas o paciente está com tuberculose, porque possui baixa 
quantidade de bacilos na amostra do escarro coletada (<5.000 
bacilos/mL), correspondendo entre 20-30% os falso-
negativos. É mais importante no acompanhamento do paciente 
que no diagnóstico, já que outros conseguem ser mais 
específicos. No resultado, é negativo se apresentar 0 
bacilos/100campos. A positividade é marcada por cruzes, ou 
seja, quanto mais bacilos, mais cruzes (+ → 10-99bac/100 
campos, ++ →1-10bac/50 campos, +++ →10bac/20campos). 
É mais indicado a realização em jejum, para positivar. Pode 
ser feita pela coleta de materiais da árvore brônquica, como 
escarro espontâneo, induzido ou LBA (lavado 
broncoalveolar), ou pode ser de outras fontes, como pleura, 
urina, exsudato de lesões cutâneas, aspirado de linfonodos. 
 
A cultura é o exame de maior sensibilidade e especificidade 
para o BK, identifica também a sensibilidade aos 
antimicrobianos. É indicado em suspeita da manifestação 
pulmonar com baciloscopia negativa, suspeita de resistência 
aos tuberculostáticos, extrapulconar (LCR, pleural), pacientes 
HIV positivos com sintomas respiratórios e recidiva de 
tuberculose. Porém, seu resultado é liberado apenas ente 28 a 
60 dias. 
 
Sorologia não existe!!! 
 
Teste de amplificação de ácido nucleico ou teste rápido 
molecular (TRM), PCR para DNA do M. tuberculosis. Possui 
alta sensibilidade (90%) e especificidade, além de identificar 
se é resistente à Rifampicina. Em caso de apresentar 
resistência ao medicamento citado anteriormente, deve ser 
indicada a cultura para realizar a terapia mais adequada para o 
paciente. Pode ser feito pelo escarro espontâneo ou induzido, 
LBA, lavado gástrico (quando o paciente não consegue 
expectorar), líquor, linfonodo. Indicado em novos casos de 
tuberculose pulmonar ou laríngea, diagnóstico de TB 
extrapulmonar, triagem para retratamento e suspeita de 
falência terapêutica. Para pacientes que acabaram de ter 
eficácia no tratamento, o exame ainda vai ser positivo porque 
o material genético da micobactéria ainda está presente, por 
isso é indicado a realização da cultura e da baciloscopia para 
identificar se a o material está inativo ou se reproduzindo. 
 
Resultados da TRM-TB 
Resultados Interpretação 
MTB não detectado Negativo 
MTB detectado e resistência 
à rifampicina não detectada 
Positivo para tuberculose, 
sem resistência à rifampicina 
MTB detectado e resistência 
à rifampicina detectada 
Positivo para tuberculose, 
com resistência à rifampicina 
 
MTB detectado e resistência 
à rifampicina detectada 
Positivo para tuberculose, 
resistência à rifampicina 
inconclusiva – repetir teste 
em nova amostra 
Sem resultado/inválido/erro Inconclusivo – repetir teste 
em nova amostra 
 
Histopatologia é indicada para investigação de tuberculose 
extrapulmonar. Identificação do granuloma, com infiltração 
histiocitário e necrose de caseificação. Deve ser feito o 
diagnóstico diferencial com micoses, sarcoidose, colagenoses 
e a confirmação é feita pela baciloscopia ou cultura. 
Figura 11. Granuloma com necrose de caseificação. 
A prova tuberculínica (PPD) é um exame realizado pela 
aplicação intradérmica do derivado proteico de cepas M. 
tuberculosis, com observação da pápula entre 48 a 96 horas. 
Se for o resultado for <5MM é negativo, se for >5MM é 
positivo, comprovando infecção latente. É indicado para 
infecção latente BK, mas pode ser forte reator em crianças que 
tomaram a BCG ou por reações cruzadas causadas por outras 
micobactérias. Pode dar falso-negativo em casos de problema 
na realização da técnica, imunodepressão intensa (paciente 
não é capaz nem de produzir imunidade contra o 
microrganismo como em pacientes com HIV, DM ou outras 
situações de imunodepressão) insuficiência renal, gestantes, 
desnutridos. É importante para avaliar se o paciente teve 
contato importante com a micobactéria, nem sempre 
confirmando o diagnóstico da doença, avaliar a latência da 
doença, para TB em criança é diagnóstico. 
 
IGRA (ensaio de liberação de Interferon-gama) ainda não é 
disponível no SUS, mas é um exame que consegue identificar 
o IFN liberado pelos linfócitos T. Não é usado na TB ativa, 
mas para evidenciar se paciente já teve contato relevante. É 
necessário associar com informações clínicas e 
epidemiológicas. Não há falsa positividade com BCG. 
 
• Tuberculose pulmonar 
✓ Hemograma: pode apresentar leucocitose moderada 
10.000-15.000/mm3, monocitose ou linfocitose, 
anemia normocrômica e normocítica 
✓ RX de tórax: pode ser achado granulomas, 
infiltrados, cavitações 
✓ TC de tórax: confirma o RX com mais detalhes 
✓ Baciloscopia: 2 culturas com intervalo de um dia 
entre elas 
✓ Cultura de sensibilidade ao antimicrobiano: 
importante para identificar se o paciente possui 
bactéria resistente 
✓ Teste rápido para M. tuberculosis (maior 
especificidade e sensibilidade) 
Em caso da baciloscopia já positivar, o tratamento é iniciado, 
esperando apenas o resultado da cultura para confirmar a 
terapia escolhida. Caso a baciloscopia dê negativo, mas o 
paciente revela grande suspeita, então é feito o teste rápido 
para confirmação diagnóstica. 
 
• Tuberculose miliar 
✓ Hemograma: leucocitose ou leucopenia, com ou sem 
neutrofilia e presença de formas jovens 
✓ Elevação da fosfatase alcalina – devido à 
disseminação hematogênica, afeta a produção de 
proteínas hepáticas 
✓ RX de tórax: infiltrado micronodular em parênquima 
pulmonar bilateral 
✓ TC de tórax: confirma o RX com mais detalhes 
✓ Baciloscopia do LBA (lavado broncoalveolar): em 
caso do paciente apresentar tosse seca e não for 
possível fazer direto pelo escarro 
✓ Biópsia transbrônquica 
✓ Cultura 
 
• Meningoencefalite tuberculosa 
✓ TC de crânio: obrigatório ser realizado antes da 
punção em qualquer tipo de meningite se houve 
relato de alteração neurológica (alteração de par 
craniano, convulsão, rebaixamento do nível de 
consciência, etc) e identificar se há contraindicação 
de realização da punção, como aumento da PIC 
(provocar herniação e até provocar parada 
cardiorrespiratória), se paciente apenas com cefaleia, 
orientado, não é solicitada a TC previamente, porque 
não há indícios de aumento da PIC. 
✓ LCR: límpido – turvo, com celularidade (100-500 
células), linfomononuclar, glicose baixa (<2/3G 
sérica), proteína elevada (>500mg), adenosina 
deaminase (ADA > 8) 
 
• Tuberculose pleural 
✓ Punção torácica: celularidade elevada 
(linfomononuclear) 
✓ ADA (enzima liberada pelos linfócitos): >40U/mL 
✓ BAAR do líquido pleural (baixa sensibilidade) 
✓ Cultura para BK 
✓ Biópsia pleural durante a toracocentese 
✓ RX de tórax: opacidade em forma hiperbólica, 
apagando o seio costofrênico, devido ao líquido 
pleural 
 
• Tuberculose ganglionar 
✓ USG/TC da região comprometida 
✓ Biópsia (histopatológica) 
✓ BAAR 
✓ Cultura 
Não faz sentido solicitar uma cultura de escarro para um 
paciente que não apresenta sintomas respiratórios. 
 
• Crianças que não expectoram ou têm escarro 
negativo com menos de 10 anos 
✓ 15 pontos cada: febre ou sintomas como tosse, 
adinamia, expectoração, emagrecimento e sudorese 
por ≥ 2 semanas; adenomegalia hilar ou padrão miliar 
e/ou condensação ou infiltrado (com ou sem 
escavação) inalterado por duas semanas ou evoluindo 
com piora ou sem melhora com antibióticos para 
germes comuns; prova tuberculínica ≥ 5 mm em não 
vacinados com BCG, vacinados ≥ 2 anos e 
imunossuprimidos ou ≥ 10 mm em vacinados < 2 
anos. 
✓ 10 pontos: Contato próximo com adulto bacilífero 
nos últimos dois anos. 
✓ 5 pontos cada: Condensação ou infiltrado de qualquer 
tipo por < 2 semanas; desnutrição grave. 
✓ - 5 pontos: RX de tórax normal 
✓ -10 pontos: Infecção respiratória com melhora após 
uso de antibióticos para germes comuns ou sem 
antibióticos. 
✓ 0 pontos: assintomático ou com sintomas há menos 
de duas semanas; contato com adulto bacilífero 
ocasional ou negativo; prova tuberculínica 0 a 4 mm. 
 
Se forem somados mais de 40 pontos, o diagnóstico é muito 
provável e tratamento deve ser iniciado, se entre 30-35, o 
médico que estabelece critérios para iniciar tratamento. Se 
abaixo de 30 pontos, a busca deve continuar. 
 
10. Tratamento 
 
É feita uma terapia combinada de medicações com funções 
diferentes para que as diversas fases do metabolismo do MK 
sejam atingidas – rápido, lento e intermitente.A associação de 
medicamentos também é realizada para evitar a resistência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características do M. tuberculosis e atuação dos antiTB 
Localização Características Justificativa Medicament
os 
 
Intracelular 
(macrófago) 
 
Crescimento 
lento 
pH ácido, ação 
enzimática, baixa 
oferta de O2 
Rifampicina 
Pirazinamida 
Isoniazida 
Etambutol 
 
Lesão 
caseosa 
(fechada) 
 
Crescimento 
intermitente 
pH neutro ou 
ácido (necrose 
tecidual, acúmulo 
de CO2 e ác. 
Lático) 
 
Rifampicina 
Pirazinamida 
Isoniazida 
 
 
Cavidade 
pulmonar 
 
Crescimento 
geométrico 
pH neutro, boa 
oferta de oxigênio 
e presença de 
nutrientes 
Rifampicina 
Pirazinamida 
Estreptomici 
Etambutol 
 
 
 
Atividade dos diferentes medicamentos antiTB 
 
Atividade 
Prevenção 
de 
resistência 
Atividade 
bactericida 
Atividade 
esterelizante 
 
Toxicidade 
 
Alta 
Rifampicina 
Isoniazida 
Etambutol 
Rifampicina 
Isoniazida 
Levofloxacino 
Moxifloxacino 
Rifampicina 
Pitazinamida 
Levofloxacino 
Moxifloxacino 
PAS 
Etionamida 
Linezolida 
Outras 
 
 
Moderada 
Injetáveis 
FQN 
Etionamida 
Cicloserina 
PAS 
Linezolida 
 
Injetáveis 
Linezolida 
Bedaquilina 
Delamanid 
Injetáveis 
Linezolida 
Clofazimina 
Bedaquiina 
Delamanid 
 
 
Injetáveis 
Pirazinamida 
 
Baixa 
 
Pirazinamida 
 
Etionamida 
Pitazinamida 
 
Isoniazida 
Etambutol 
Rifampicina 
Isoniazida 
FQN 
 
O tratamento para indivíduos maiores de 10 anos é feito com 
associação entre: 
• Rifampicina (R) 
• Isoniazida (H) 
• Pirazinamida (Z) 
• Etambutol (E) 
 
O tratamento é feito em duas fases. A fase intensiva é a 
primeira e ocorre durante 2 meses com a terapia RHZE que 
tem o objetivo de reduzir a população de bacilos e de mutantes 
resistentes. A fase seguinte é a de manutenção, feita com RH, 
que dura 4 meses em tuberculose pulmonar e extrapulmonar 
(pleural ou ganglionar) OU fase de manutenção com RH por 
10 meses para a manifestação osteoarticular ou neurológica 
(meningite) + prednisona (1-2mg/Kg/dia por 4-8 semanas), 
com objetivo de destruir as formas mais lentas (persistente). 
Em casos graves, deve ser usado a dexametasona injetável (0,3 
a 0,4mg/kg/dia) por 4-8 semanas com redução gradual da dose 
nas 4 semanas subsequentes. 
*Prednisona e dexametasona são feitas para reduzir a 
inflamação, que gera o edema cerebral, e após essas semanas 
é feito o desmame do corticoide, porque a interrupção abrupta 
pode causar insuficiência adrenal. 
 
Para crianças com menos de 10 anos, o tratamento também se 
faz em duas fases, mas elas ocorrem com tempos diferentes. A 
fase intensiva é feita por 2 meses com RHZ e a fase de 
manutenção por 4 meses com RH. 
 
Para gestantes, a terapia é a mesma do adulto, mas adiciona-se 
piridoxina (vit. B6) 50mg/dia, a fim de reduzir o risco de 
toxicidade neurológia da isoniazida para o feto 
 
 
 
Esquema básico para tratamento da TB > 10 anos 
Esquema Faixa de 
peso 
Unidade/dose Duração 
RHZE 
 
150/75/400/275mg 
(comprimidos em 
doses fixas 
combinadas) 
20 a 35 kg 2 cp 
2 meses 
Fase 
intensiva 
36 a 50 kg 3 cp 
51 a 70 kg 4 cp 
Acima de 
70 kg 
5 cp 
 
 
RH 
 
300/150mg ou 
150/75mg 
(comprimid em 
dose fixa 
combinada) 
 
20 a 35 kg 
1 cp 300/150mg 
ou 
2 cp 150/75mg 
 
 
 
 
4 meses 
Fase de 
manutenção 
 
36 a 50 kg 
1 cp 300/150mg 
+ 1 cp 150/75mg 
ou 
3 cp 150/75mg 
 
51 a 70 kg 
2 cp 300/150mg 
ou 
4 cp 150/75mg 
Acima de 
70kg 
2 cp 300/150mg 
+ 1 cp 150/75mg 
ou 
5 cp 150/75mg 
 
Se o paciente não estiver tomando a dose adequada, pode 
acontecer dois eventos: tomar a dose além do que deve prova 
efeitos adversos, tomar uma subdose promove falha 
terapêutica. 
 
Esquemas de tratamento da TB e local de manejo 
clínico 
Situação Orientação 
terapêutica 
Local de 
manejo 
Caso novo e 
retratamento 
(recidiva após cura e 
reingresso após 
abandono) 
Esquema 
básico para 
adultos e 
crianças 
Atenção 
primária 
 
TB meningoencefálica 
e osteoarticular 
Esquema 
básico para 
TB 
manifestação 
neurológica e 
osteoarticular 
Hospital e, 
depois, 
atenção 
secundária 
Toxicidade, 
intolerância ou 
impedimento do 
esquema básico e 
avaliação de falência 
 
Esquemas 
especiais 
 
Referência 
secundária 
Falência terapêutica 
por resistência e 
resistência comprovada 
Esquemas 
especiais para 
resistências 
Referência 
terciária 
 
O seguimento do tratamento é mensal, sendo no primeiro mês, 
importante solicitar alguns exames, como o teste rápido de 
HIV, glicemia, função hepática (TGO, TGP e bilirrubinas) e 
função renal. A estreptomicina é uma medicação que não deve 
ser usada como primeira escolha, apenas em impossibilidade 
de uso da rifampicina, e merece atenção porque afeta a função 
renal. A baciloscopia deve ser realizada todos os meses do 
acompanhamento se o paciente apresentar a forma pulmonar 
como manifestação e, a partir do segundo mês ela já deve vir 
negativa ou evoluir na redução das cruzes. Em caso de dois 
meses seguidos apresentarem a mesma classificação em 
cruzes, é confirmatório de quadro de resistência ao 
antimicrobiano, falha terapêutica ou má adesão ao tratamento. 
Assim, se baciloscopia positiva ao final do 2º mês ou não 
redução de cruzes, a prolongação da fase intensiva (RHZE) 
deve ser feita por mais 30 dias associada à realização da 
cultura com teste de sensibilidade, fazendo o ajuste para a fase 
de manutenção. 
11. Quimioprofilaxia 
• Secundária – ILTB 
Para pacientes que apresentaram PPD com riscos de 
adoecimento deve ser feita a administração de isoniazida (5-
10mg/kg/dia (máximo de 300mg) por 6 a 9 meses, a depender 
da idade, a fim de reduzir os riscos de adoecimento. 
 
Valores de referência para prova tuberculínica 
PT ≥ 5mm ou IGRA positivo 
1. PVHIV 
2. Contatos com adultos e adolescentes 
3. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de 
sequela de TB 
4. Uso de inibidores TNF-α 
5. Uso de corticosteroides (>15mg/dia de prednisona 
por mais de 1 mês) 
6. Pré-transplante que fará uso de terapia 
imunossupressora 
PT ≥ 10mm ou IGRA positivo 
1. Silicose 
2. Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas ou outras 
hematológicas 
3. Insuficiência renal em diálise 
4. Neoplasia com quimioterapia imunossupressora 
5. DM 
6. Baixo peso (< 85% do ideal) 
7. Tabagistas (>20 cigarros/dia) 
8. Calcificação isolada em RX 
Conversão (2ª PT com incremento de 10mm em relação à 1ª) 
1. Contato de TB confirmada laboratorialmente 
2. Profissional de saúde 
3. Profissional de laboratório de micobactéria 
4. Trabalhador do sistema prisional ou instituições de 
longa permanência