resumo Diretrizes de RCP e ACE 2020 da American Heart Association _ Ligas - Sanar Medicina

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 Cardiologia
Diretrizes de RCP e ACE 2020 da American Heart Association |
Ligas
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LAEPH
 19 min • 16 de mai. de 2021
1. Suporte básico e avançado de vida para adultos

2. Suporte básico e avançado de vida pediátrico de acordo com as Diretrizes de RCP

3. Suporte de vida neonatal

4. Ciência da educação em ressuscitação
5. Principais recomendações novas e atualizadas
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no paciente com PCR
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As diretrizes de RCP e ACE 2020 da American Heart Association são sempre
muito aguardadas. A AHA é uma organização sem �ns lucrativos dedicada à
luta contra doenças cardíacas e derrame. Ela tem como meta auxiliar na
melhoria da qualidade de vida e participa ativamente do investimento em
pesquisas acerca do tema.
Nessa perspectiva, visto que a doença cardíaca é a principal causa de morte
no mundo e é comumente fator principiante de de�ciência e redução da
qualidade de vida, esse resumo foi construído visando facilitar o acesso à
informação sobre o manejo recomendado diante de uma parada
cardiorrespiratória no adulto, na criança e no neonato e teve como base os
principais pontos apresentados pela diretriz sobre RCP e ACE da American
Heart Association.
Suporte básico e avançado de vida para adultos
 A parada cardiorrespiratória é um dos problemas mais graves de saúde e
caracteriza-se pela ausência de atividade mecânica cardíaca efetiva,
con�rmada por ausência de pulso juntamente com falha na mecânica
ventilatória. E existem algumas diferenças entre a Parada
Cardiorrespiratória Intra-Hospitalar (PCRIH) e a Parada Cardiorrespiratória
Extra-Hospitalar (PCREH).
PCRIH – Cadeia de sobrevivência
Na PCRIH, temos que o primeiro passo da cadeia de sobrevivência da AHA é
reconhecer e realizar uma prevenção precoce, em seguida, devemos acionar
o serviço médico de emergência e iniciar a RCP de alta qualidade (30
compressões seguidas de 2 insu�ações), assim que possível, lançamos mão
da des�brilação. Feito isso, passamos para os cuidados pós-PCR que
consistem em medidas de otimização neurológica, hemodinâmica,
6. Sistemas de tratamento de acordo com as diretrizes de RCP

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ventilatória e metabólica que aumentam a sobrevida do paciente. Por �m,
temos a etapa da recuperação propriamente dita do paciente.
PCREH – Cadeia de sobrevivência
Na PCREH, o primeiro passo é acionar o serviço médico de emergência, em
seguida, realizaremos uma RCP de alta qualidade (30 compressões seguidas
por 2 insu�ações). O Próximo passo é realizar a des�brilação com o DEA.
Feito isso, o paciente irá passar por uma ressuscitação avançada, ou seja,
devemos lançar mão de um suporte avançado de vida. Por �m, temos que
ter os mesmos cuidados pós-PCR e esperar a recuperação do paciente.
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RCP de Qualidade: 100 a 120 compressões de 5 cm de profundidade; evitar
ventilação excessiva; Capnogra�a quantitativa com forma de onda (Se
PETCO2 estiver baixo ou caindo, reavaliar a qualidade da RCP)
Carga do Choque: Bifásica: Recomendação do fabricante (Dose inicial de 120
a 200 J); Monofásica: 360 J.
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);
Tratamento medicamentoso: Dose IV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5
minutos; Dose IV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de 300 mg.
Segunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg; Dose IV/IO de lidocaína: Primeira dose: 1 a
1,5 mg/kg. Segunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg.
Via aérea avançada: Intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica
avançada; quando houver uma via aérea avançada, administre 1 ventilação a
cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões torácicas
contínuas.
Retorno da Circulação Espontânea (RCE): Pulso e pressão arterial; aumento
abrupto prolongado na PETCO2; Ondas de pressão arterial espontâneas
com monitoramento intra-arterial
Causas reversíveis: Hipovolemia; Hipóxia; Hidrogênio (acidemia);
Hipo/hipercalemia; Hipotermia; Tensão do tórax por pneumotórax;
Tamponamento Cardíaco; Toxinas; Trombose coronária; Trombose
pulmonar.
Principais recomendações novas e atualizadas
Início precoce de RCP por socorristas leigos: Recomendamos que leigos
iniciem a RCP para uma suposta PCR, pois o risco de dano ao paciente é
baixo se o paciente não estiver em PCR.
Administração precoce de epinefrina: Com relação à marcação do tempo,
para PCR com um ritmo não chocável, é aceitável administrar a epinefrina
assim que for possível.
Com relação ao tempo, para PCR com um ritmo chocável, pode ser
aconselhável administrar epinefrina depois que as tentativas de
des�brilação inicial tiverem falhado.
Feedback audiovisual em tempo real: Pode ser aconselhável usar
dispositivos de feedback audiovisual durante a RCP para otimização em
t l d d h d RCP
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tempo real do desempenho da RCP.
Monitoramento fisiológico da qualidade da RCP: Pode ser aconselhável usar
parâmetros �siológicos, como pressão arterial ou ETCO2, quando viável
para monitorar e otimizar a qualidade da RCP.
A desfibrilação sequencial dupla não é recomendada: A utilidade da
des�brilação sequencial dupla para ritmo chocável refratário não foi
estabelecida.
O acesso IV é preferível em relação ao acesso IO: É aconselhável para os
pro�ssionais tentarem, primeiro, estabelecer o acesso IV para
administração de medicamento em PCR.
O acesso IO pode ser considerado se as tentativas para acesso IV não forem
bem-sucedidas ou não forem viáveis.
Atendimento e suporte durante a recuperação: Recomendamos que os
sobreviventes de PCR tenham avaliação de reabilitação multimodal e
tratamento para prejuízos �siológicos, neurológicos e cognitivos antes da
alta do hospital.
Recomendamos que os sobreviventes de PCR e seus cuidadores recebam
planejamento de alta abrangente e multidisciplinar para incluir
recomendações de tratamento médico e de reabilitação e retornar às
expectativas de atividades/trabalho.
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Recomendamos avaliação estruturada para ansiedade, depressão, estresse
pós-traumático e fadiga para os sobreviventes de PCR e seus cuidadores.
Debriefings para socorristas: Debrie�ngs e encaminhamento para
acompanhamento para suporte emocional a socorristas leigos, pro�ssionais
do SME e trabalhadores da saúde do hospital depois de um evento de PCR
pode ser bené�co.
PCR durante a gravidez: Como as pacientes grávidas são mais propensas à
hipóxia, a oxigenação e o manejo da via aérea devem ser priorizados durante
a ressuscitação de uma PCR durante a gravidez.
Devido à possível interferência na ressuscitação materna, o monitora mento
do feto não deve ser ignorado durante a PCR na gravidez.
Recomendamos o controle direcionado da temperatura para mulheres
grávidas que permanecerem em coma depois da ressuscitação de uma PCR.
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Durante o controle direcionado da temperatura da paciente grávida,
recomendamos que o feto seja continuamente monitorado em relação à
bradicardia como possível complicação e uma consulta com a equipe de
obstetrícia e com a equipe neonatal deve ser realizada.
Suporte básico e avançado de vida pediátrico de acordo
com as Diretrizes de RCP
Semelhante à perspectiva do suporte de vida adulto, a parada
cardiorrespiratória pediátrica também pode ocorrer em dois principais
ambientes, sendo classi�cada, então, como PCRIH e PCREH. No entanto, se
a incidência na população adulta tem como principal causa o infarto agudo
do miocárdio, na população pediátrica essa problemática é principalmente
provocada pela obstrução de vias aéreas. Por isso, as cadeias de
sobrevivência pediátrica se diferem por incluir a prevenção ao engasgo e,
apesar da importância de se atentar para a necessidade do uso des�brilador,
ele não é inserido nos elos, pois a maior probabilidade de uma hipóxia
principiante normalmente é associada à ritmos não chocáveis.
PCRIH – Cadeia de sobrevivência
Segundo a AHA, o primeiro passo diante de uma PCRIH é o reconhecimento
e prevenção precoce. Em seguida, o acionamento do Serviço Médico de
Emergência e a realização de uma RCP de alta qualidade (100-120
compressões por minuto e profundidade de 1/3 do diâmetro torácico). Feito
isso, deve-se iniciar a ressuscitação avançada e prosseguir com os cuidados
pós-PCR, de maneira a auxiliar, por �m, no processo de recuperação desse
paciente.
PCREH – Cadeia de sobrevivência
Na PCREH, por sua vez, tem-se a prevenção como o elo inicial e,
posteriormente, o acionamento do Serviço Médico de Emergência, bem
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como realização da RCP de alta qualidade. Feito isso, inicia-se a
ressuscitação avançada, os cuidados pós-PCR e é feito o acompanhamento
da recuperação do paciente.
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Qualidade da RCP: 100 a 120 compressões por minuto com profundidade de
1/3 do diâmetro anteroposterior. Aguardar o retorno do tórax e garantir o
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mínimo de interrupções durante as compressões. É recomendado o
revezamento com outro pro�ssional a cada 2 minutos, sendo que, em
ausência de via aérea avançada, a relação compressão-ventilação deve ser
15�2, já, caso haja via aérea avançada, deve-se realizar continuamente as
compressões e ventilar a cada 2 ou 3 segundos.
Carga de choque para desfibrilação: Recomenda-se que o primeiro choque
seja de 2 J/kg, o segundo de 4 J/kg e os posteriores sejam superiores a 4
J/kg, tendo como máximo 10 J/kg ou dose para adultos.
Tratamento medicamentoso:  Dose IV/IO de epinefrina: 0,01 mg/kg a cada
3 ou 5 minutos. Caso não haja acesso IV/IO, administrar dose endotraqueal
de 0,1 mg/kg. Dose IV/IO de amiodarona: bolus de 5 mg/kg durante a PCR,
podendo ser repetida 3 vezes para FV/TV sem pulso refratária. Lidocaína,
dose IV/IO: dose de ataque de 1 mg/kg.
Via aérea avançada:  Intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica
avançada e capnogra�a com forma de onda ou capnometria para con�rmar
e monitorar o posicionamento do tubo ET.
Causas reversíveis
Hipovolemia
Hipóxia
Hidrogênio (acidemia)
Hipoglicemia
Hipo/hipercalemia
Hipotermia
Tensão do tórax por pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Toxinas
Trombose coronária
Trombose pulmonar
Bradicardia com pulso em pediatria
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É importante ressaltar que o paciente pediátrico com persistência de
frequência cardíaca inferior a 60 bpm, mesmo diante de oxigenação e
ventilação, deve ser submetido ao procedimento de RCP, semelhante à
conduta indicada abaixo:
Principais atualizações das diretrizes de RCP
Alterações na taxa de ventilação assistida: Paciente com pulso, mas esforço
respiratório ausente ou inadequado, realizar ventilação de resgate a cada 2
ou 3 segundos (20 a 30 respirações por minuto) Além disso na realização
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ou 3 segundos (20 a 30 respirações por minuto). Além disso, na realização
de RCP em paciente com via aérea avançada, recomenda-se intervalo de
frequência respiratória de 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30/min).
Técnicas de intubação: É aconselhável utilizar TET com cuff para intubação
de crianças e bebês, pois reduz a necessidade de troca de tubos e de
reintubação, o risco de aspiração e de desenvolver estenose subglótica.
Concomitantemente, é importantese atentar ao tamanho utilizado, à
posição e à pressão de insu�ação (< 20 a 25 cm H2O). Somado a isso, não é
recomendado o uso de pressão cricoide durante a intubação endotraqueal,
pois foi concluído que reduz as taxas de sucesso do procedimento e não
diminui as taxas de regurgitação.
Benefício da administração precoce de epinefrina:  É aconselhável
administrar a dose inicial de epinefrina em até 5 minutos depois do início
das compressões, pois foi observada uma maior probabilidade de sobreviver
à alta, devido ao aumento das taxas de RCE, de sobrevida depois da
internação, depois da alta e após 30 dias.
Monitoramentos: Durante a RCP, recomenda-se monitoramento invasivo da
pressão arterial diastólica para avaliar qualidade do procedimento, sendo
observados como ideais os valores mínimos de 25 mmHg, em bebês, e 30
mmHg, em crianças. Além disso, foi indicado o monitoramento contínuo
com eletroencefalogra�a para detecção de convulsões depois de uma PCR
em pacientes com encefalopatia persistente, sendo recomendado tratar
convulsões e o estado epilético não convulsivo após a PCR.
Choque séptico: É aconselhado administrar �uidos em alíquotas de 10
mL/kg ou 20 ml/kg com reavaliação frequente. Diante de um choque
refratário a �uidos, recomenda-se uso de epinefrina ou norepinefrina com
infusão vasoativa inicial. No entanto, em ausência de ambos os
medicamentos, a dopamina deve ser utilizada. Caso o choque séptico
refratário após �uidos e suporte vasoativo, considerar uso de corticoides de
dose de stress.
Choque hemorrágico: Recomenda-se administração de derivados do
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sangue, quando disponíveis, ao invés de cristaloides, para ressuscitação de
volume contínuo.
Overdose de opioides: Manutenção da ventilação de resgate ou com bolsa-
máscara em paciente em parada respiratória até que a respiração
espontânea retorne. Caso não retorne, as medidas de SBVP ou SAVP devem
continuar. Nesse caso, recomenda-se também a administração de naloxona
intramuscular ou intranasal. Em paciente em PCR, por sua vez, deve-se
priorizar as medidas de reanimação, na ausência de um benefício
comprovado do uso de naloxona.
Suporte de vida neonatal
Um em cada dez recém-nascidos necessitarão de auxílio para fazer a
transição do ambiente cheio de �uidos intrauterino para o ar ambiente, por
isso é fundamental que cada recém-nascidos possua um cuidador
capacitado e equipado para facilitar esse processo. Ademais, uma parcela
signi�cativa desses recém-nascidos possui risco de complicações e requer
pessoal com treinamento adicional. Portanto, todas assistências perinatais
devem estar preparadas para esse cenário.
Principais recomendações novas e atualizadas
Previsão da necessidade de ressuscitação: Todo parto deve ser
acompanhado de pelo menos um pro�ssional que possa realizar as etapas
iniciais de ressuscitação de recém-nascido e iniciar VPP e cuja única
responsabilidade seja o atendimento ao recém-nascido.
Limpeza da via aérea quando o mecônio está presente: Para recém-
nascidos não vigorosos (com apneia ou esforço de respiração ine�caz) com
presença de líquido amniótico meconial, a laringoscopia de rotina com ou
sem aspiração endotraqueal não é recomendada. Para aqueles não vigorosos
nascidos com líquido amniótico meconial com sinais de obstrução de via
aérea durante a VPP, intubação e aspiração traqueal podem ser bené�cas.
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Acesso vascular: Para bebês que precisam de acesso vascular no momento
do parto, a veia umbilical é a via recomendada. Caso o acesso IV não for
viável, pode ser aconselhável utilizar o acesso IO.
Término da ressuscitação: Em recém-nascidos que estão em reanimação, se
não houver o retorno da frequência cardíaca e todas as etapas do processo
de ressuscitação tiverem sido realizadas, o encerramento dos esforços
deverá ser discutido entre a equipe de saúde e a família. Um período
razoável para essa consideração nas metas de tratamento é de 20 minutos
após o nascimento.
Desempenho humano e do sistema: Para as pessoas com capacitação em
ressuscitação neonatal, a educação continuada individual e da equipe deve
ocorrer com tempo menor que a cada dois anos e com uma frequência que
auxilie na retenção de conhecimento, habilidades e comportamentos.
Ciência da educação em ressuscitação
A educação é o ponto crucial na melhoria dos resultados em sobrevivência
após PCR. Nesse contexto, na falta de uma educação de qualidade, os
socorristas leigos e os pro�ssionais de saúde teriam di�culdades para
aplicar de forma e�caz a ciência que fundamenta o tratamento baseado em
evidências de PCR. Outrossim, o design instrutivo baseado em evidências é
essencial para aperfeiçoar o desempenho do pro�ssional e os resultados
relacionados ao paciente depois da PCR. Desse modo, os recursos de design
instrutivo são elementos ativos e os principais componentes dos programas
de treinamento de ressuscitação.
Principais recomendações novas e atualizadas
Prática deliberada e aprendizagem para o domínio: A inclusão de um
modelo de prática deliberada e de aprendizagem para o domínio em cursos
de suporte básico ou avançado de vida podem ser considerados para a
melhoria de aquisição de habilidades e de desempenho.
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Treinamento de reforço e aprendizagem espaçada: Recomenda-se
implementar sessões de reforço ao utilizar uma abordagem de
aprendizagem massiva para treinamento de ressuscitação. É sensato usar
uma abordagem de aprendizagem espaçada no lugar de uma abordagem de
aprendizagem em massiva para treinamento de ressuscitação.
Treinamento de socorrista leigo: Pode-se considerar uma combinação de
autoaprendizagem e ensino ministrado por instrutores, com treinamento
prático, como alternativa aos tradicionais cursos conduzidos por instrutores
para socorristas leigos. Se o treinamento facilitado por instrutor não estiver
disponível, o treinamento autodirigido é recomendado para socorristas
leigos. Aconselha-se treinar crianças do ensino fundamental e do ensino
médio sobre como realizar RCP de alta qualidade.
Educação in situ: É aconselhável realizar um treinamento de ressuscitação
com simulação in situ, além do treinamento tradicional. Pode ser sensato
realizar treinamento de ressuscitação com simulação in situ no lugar do
treinamento tradicional.
Aprendizagem gamificada e realidade virtual: O uso de aprendizagem
gami�cada e de realidade virtual pode ser considerado para treinamento de
suporte básico ou avançado de vida para socorristas leigos e/ou
pro�ssionais da saúde.
Treinamento de overdose de opioides para socorristas leigos: É
aconselhável que os socorristas leigos recebam treinamento para responder
a overdose de opioides, incluindo a disponibilidade de naloxona.
Disparidades na educação: Recomenda-se direcionar e adaptar quanto aos
aspectos éticos e raciais para o treinamento de RCP de leigos e populações
especí�cas. É aconselhável abordar as barreiras à RCP por pessoa presente
no local para vítimas mulheres por meio de treinamento educativo einiciativas de conscientização pública.
Experiência e exposição do profissional do SME à PCR extra-hospitalar: É
recomendável que os sistemas de SME monitorem a exposição da equipe
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q p ç q p
clínica à ressuscitação, para garantir que as equipes de tratamento tenham
pessoas competentes para atendimento a casos de PCR. A competência das
equipes pode ser ampliada por meio de estratégias de formação da equipe
ou de treinamento.
Participação no curso de SAVC: É aconselhável que os pro�ssionais da
saúde participem de um curso de SAVC para adultos ou treinamento
equivalente.
Disposição para realizar RCP por pessoa presente no local: É oportuno
aumentar a disponibilidade de pessoas presentes no local para realizar RCP
por meio de treinamento, iniciativas de conscientização e promoção de RCP
apenas com as mãos.
Sistemas de tratamento de acordo com as diretrizes de
RCP
A sobrevivência após PCR exige um sistema integrado de pessoas,
equipamentos de treinamento e corporações. Nesse contexto, vários fatores
são determinantes desde as pessoas dispostas presentes no local,
disponibilidade de DEA em estabelecimentos e a comunicação com serviços
de emergência. Além disso, o trabalho de pro�ssionais de saúde nos
hospitais auxilia nos resultados da ressuscitação.
Outros aspectos importantes de uma ressuscitação bem-sucedida são as
contribuições dos fabricantes de equipamentos, das empresas
farmacêuticas, instrutores de reanimação e dos desenvolvedores de
diretrizes. Por �m, a sobrevivência a longo prazo necessita do apoio da
família e dos pro�ssionais que promovem reabilitação cognitiva, física e
psicológica. Dessa forma, a melhoria da qualidade em todos os níveis de
tratamento é imprescindível para obtenção de bons resultados.
Principais recomendações novas e atualizadas
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Uso de dispositivos móveis para acionar socorristas: É aconselhável o uso
de tecnologia de celulares pelos sistemas dos atendentes de emergência
para avisar as pessoas dispostas presentes no local com relação a eventos
próximos que possam precisar de RCP ou o uso de DEA.
Registros de dados para melhorar o desempenho do sistema: É
recomendável que instituições que tratam os pacientes de PCR coletem
dados e resultados do processo de atendimento.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Maria Beatriz Neves de Souza Costa – @mariabeatrizneves
Co-autor(a): Aline Araújo de Carvalho – @_alineac_
Revisor(a): Guilherme Ribeiro Soares- @guiu.soares
Orientador(a): Tauá Vieira Bahia- @proftauabahia
O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da
sanar sobre o assunto.
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Diretriz sobre o manejo da Hemorragia Pós-Parto do ACOG
Referências:
Eric J. Lavonas, MD, MS; David J. Magid, MD, MPH; Khalid Aziz, MBBS, BA,
MA, MEd(IT); Katherine M. Berg, MD; Adam Cheng, MD; Amber V. Hoover,
RN, MSN; Melissa Mahgoub, PhD; Ashish R. Panchal, MD, PhD; Amber J.
Rodriguez, PhD; Alexis A. Topjian, MD, MSCE; Comilla Sasson, MD, PhD; e a
equipe do Projeto de Destaques das Diretrizes da AHA. Destaques das
diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart Association. Editor da
versão em português: Hélio Penna Guimarães, MD, PhD, FAHA.
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https://www.sanarmed.com/esc-2020-nova-diretriz-para-sindrome-coronariana-aguda-sem-supra-de-st-ligas
https://www.sanarmed.com/diretriz-do-the-american-college-of-obstetricians-and-gynecologists-sobre-o-manejo-da-hemorragia-pos-parto-ligas
https://www.heart.org/
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Você sabe a resposta dessa
questão de residência?
Com relação à síndrome dispéptica do
idoso, podemos afirmar: I - A gastropatia
por AINE é muito frequente; II - A disfagia
alta pode ser uma causa para dispepsia em
pacientes idosos com doença de Alzheimer;
III - A endoscopia alta é um exame de
primeira linha na investigação da dispepsia
em idosos; IV - Os idosos dispépticos
devem ser tratados com inibidor de bomba
de prótons, sendo desnecessário
investigação específica nessa população;
São CORRETAS apenas as afirmativas:
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B I e III.
C II e III.
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