Ausculta cardíaca fisiológica

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PAPM III 
Letícia Iglesias Jejesky 
Med 106 
 
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Ausculta Cardíaca Fisiológica 
 
 
 
Ciclo cardíaco 
Para compreensão do ciclo cardíaco, vamos partir 
da fase da diástole. 
A diástole é o período de enchimento do coração, 
ela acontece após a sístole e, por isso, a valva 
aórtica e a valva pulmonar encontram-se 
fechadas. Após o ventrículo contrair, começa seu 
período de relaxamento. Contudo, mesmo que o 
ventrículo esteja relaxando ele não se enche de 
sangue de imediato, isso acontece porque a 
pressão dentro do ventrículo ainda está muito alta 
e a pressão dentro do átrio é muito baixa – ou 
seja, não é possível, por diferença de pressão, 
abrir as valvas mitral e tricúspide e esvaziar o 
sangue que está no átrio dentro do ventrículo. 
 
Fase 1 da diástole: Relaxamento isovolumétrico 
Nesse momento, a fase já é a diástole, o ventrículo 
já está relaxando, valvas mitral e tricúspide estão 
fechadas e não há mudança de volume que está 
dentro do ventrículo (a diferença de pressão não 
permite que o sangue do átrio vá para o 
ventrículo). 
O VENTRÍCULO ESTÁ RELAXANDO, MAS NÃO 
ESTÁ SE ENCHENDO DE SANGUE! 
O átrio está cheio de volume de sangue (mais ou 
menos 100ml) – esse sangue não entra no 
ventrículo porque não há gradiente de pressão 
predisposto para fazer com que esse volume 
desça para o ventrículo. 
 
 
Fase 2 da diástole: Enchimento rápido 
A partir do momento que a pressão do ventrículo 
cai intensamente, acontece a abertura das valvas 
mitral e tricúspide, permitindo que o volume que 
está dentro do átrio adentre o ventrículo. Com 
isso, começa a fase de enchimento propriamente 
dita. Dos 100ml que estão no átrio, cerca de 70ml 
descem para o ventrículo. Esse momento é 
conhecido como fase de enchimento rápido, em 
que grande parte do volume sai do átrio para o 
ventrículo. 
O ENCHIMENTO RÁPIDO COLABORA COM CERCA 
DE 70% DO ENCHIMENTO VENTRICULAR. 
 
Fase 3 da diástole: Enchimento lento 
Após isso, o átrio ainda tem aproximadamente 30 
ml de sangue, enquanto o ventrículo está com 70 
ml. O ventrículo está parcialmente cheio, o que 
significa que a pressão dentro dessa câmara 
cardíaca subiu, esse aumento de pressão faz com 
que as pressões do átrio e do ventrículo fiquem 
praticamente iguais. Consequente, nesse 
momento não há descida de volume, justamente 
pela pressão praticamente iguais ou com pouca 
diferença entre átrio e ventrículo. Essa baixa 
diferença de pressão faz com que uma pequena 
quantidade de volume desça do átrio para os 
ventrículos (cerca de 1 ou 2ml). Esse momento é 
conhecido como fase de enchimento lento, onde 
uma pequena quantidade de volume desce do 
átrio para dentro do ventrículo. 
 
Fase 4 da diástole: Contração atrial 
No fim das contas, o átrio está parcialmente 
cheio, assim como o ventrículo, mas não é 
possível fazer com que o volume que está dentro 
do átrio vá para o ventrículo por conta das 
pressões quase iguais (o sangue não pode ficar 
represado no átrio, senão isso pode congestionar 
as veias pulmonares e o pulmão). Essa situação é 
resolvida com a contração atrial, que joga todo o 
volume restante de sangue para dentro do 
ventrículo (quase 30ml). 
 
Fim da diástole 
Com a contração do átrio e seu esvaziamento, 
acontece o aumento de volume e de pressão 
dentro do ventrículo e a queda de volume e de 
pressão no átrio. Por diferença de pressão, as 
valvas mitral e tricúspide se fecham. 
A DIÁSTOLE ENCERRA COM O FECHAMENTO DAS 
VALVAS MITRAL E TRICÚSPIDE. 
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Primeira bulha (B1) 
É o evento sonoro causado pelo fechamento das 
valvas mitral e tricúspide. 
SOM DE B1 = FECHAMENTO DAS VALVAS MITRAL 
E TRICÚSPIDE = FIM DA DIÁSTOLE E INÍCIO DA 
SÍSTOLE 
 
Sístole 
O ventrículo está completamente cheio de sangue 
e agora inicia-se a fase de ejeção, ou seja, a 
sístole. As valvas mitral e tricúspide estão 
fechadas, assim como as valvas aórtica e 
pulmonar. 
O ventrículo começa a contrair, mas a pressão 
que existe dentro das artérias aorta e pulmonar é 
contrária à abertura da valva aórtica e pulmonar. 
Ou seja, as valvas aórtica e pulmonar para se 
abrirem, a pressão no ventrículo precisa ser maior 
(se a pressão dentro das artérias aorta e 
pulmonar for X, a pressão dentro do ventrículo 
precisa ser X+1). É necessário aumentar a 
pressão sucessivamente para chegar em uma 
potência de pressão maior do que a pressão que 
existe dentro das artérias aorta e pulmonar, só 
assim acontecerá a ejeção de sangue que está 
dentro do ventrículo para dentro desses vasos. 
 
Fase 1 da sístole: Contração isovolumétrica 
Enquanto a pressão do ventrículo não fica 
efetivamente maior que a pressão dessas 
artérias, o ventrículo contrai e segue aumentando 
a sua força sucessivamente, até conseguir vencer 
a força contrária. No momento em que o 
ventrículo já está contraindo e que ainda não é 
possível realizar a ejeção de volume é a fase de 
contração isovolumétrica. 
O VENTRÍCULO ESTÁ CONTRAINDO, MAS 
DENTRO DELE O VOLUME CONTINUA SENDO O 
MESMO VOLUME DO FINAL DA DIÁSTOLE. 
 
Fase 2 da sístole: Ejeção rápida 
Quando o ventrículo entrar em uma potência X+1 
a ejeção começa. As valvas aórtica e pulmonar se 
abrem e, a partir que essa abertura acontece, o 
ventrículo rapidamente ganha muita potência de 
pressão. Consequentemente, grande parte do 
volume que está dentro do ventrículo é ejetado 
para as artérias aorta e pulmonar. Essa fase já é 
uma ejeção e a maior parte do volume que está no 
ventrículo já sai dele nesse momento, por isso é 
conhecida como fase de ejeção rápida. 
UMA GRANDE QUANTIDADE DE VOLUME SAI DE 
DENTRO DO VENTRÍCULO PARA DENTRO DAS 
ARTÉRIAS AORTA E PULMONAR. 
 
Fase 3 da sístole: Ejeção lenta 
Nessa fase, há saída de pouco volume do 
ventrículo, pois, após a fase de ejeção rápida já 
não há tanto volume dentro da câmara ventricular 
para ser ejetado. 
 
A partir do momento que o ventrículo ejetou todo 
o sangue que estava nele e que esse volume de 
sangue chega nas artérias aorta e pulmonar, a 
pressão nesses vasos aumenta e a do ventrículo 
diminui. Consequentemente, o sangue tem uma 
tendência de voltar para o ventrículo, entretanto, 
quando ele volta, ele bate nos seios das valvas 
aórtica e pulmonar, fazendo com que elas se 
fechem. 
O FECHAMENTO DESSAS VALVAS MARCA O 
FINAL DA SÍSTOLE. 
 
Segunda bulha (B2) 
É o evento sonoro causado pelo fechamento das 
valvas aórtica e pulmonar, marcando o fim da 
sístole. 
SOM DE B2 = FECHAMENTO DAS VALVAS 
AÓRTICA E PULMONAR = FIM DA SÍSTOLE E 
INÍCIO DA DIÁSTOLE 
 
Nesse momento, as valvas aórtica, pulmonar, 
mitral e tricúspide estão fechadas e o ventrículo 
ainda possui uma pressão alta em relação ao 
átrio. O átrio possui volume que precisa chegar ao 
ventrículo, esse volume não consegue descer 
pois, por diferença de pressão, o ventrículo ainda 
possui pressão alta e o átrio está com pressão 
baixa. Consequentemente, a pressão ventricular 
vai cair até que a pressão atrial fique maior que a 
do ventrículo, permitindo que a entrada de sangue 
na câmara ventricular, ou seja, volta para a fase 
de diástole – ciclo cardíaco. 
 
 
 
 
 
 
 
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Já sabemos que B1 marca o som do fechamento 
das valvas mitral e tricúspide e que B2 marca o 
som do fechamento das valvas aórtica e 
pulmonar. 
Em diástole há quatro fases: relaxamento 
isovolumétrico, enchimento rápido, enchimento 
lento e contração atrial. A partir do momento que 
o átrio contraiu e esvaziou o volume de sangue no 
ventrículo, as valvas mitral e tricúspide se fecham 
(B1). 
Na sístole, o ventrículo já cheio começa a ejetar o 
volume de sangue, acontecendo as três fases: 
contração isovolumétrica, ejeção rápida e ejeção 
lenta. A partir do momento que o ventrículo se 
esvazia totalmente, encerra-se a sístole, o sangue 
tende a refluir e bate nas valvas aórtica e 
pulmonar (B2). 
 
Na prática, é preciso saber se está em sístole ou 
diástole.Por que isso é importante? 
Para identificar em qual fase acontece o sopro e 
saber a patologia relacionada. O som do sopro é 
dependente de volume turbilhonar passando. 
 
Sopro na valva mitral durante a sístole 
Na sístole, a valva mitral está fechada. Se há um 
sopro pela valva mitral fechada nesse momento é 
porque ela não está totalmente fechada. 
Consequentemente, se ela não está fechada, há 
vazão para o átrio. Essa condição é chamada de 
insuficiência mitral. Como saber se um sopro é de 
insuficiência mitral? Pois é um sopro que tem que 
acontecer na valva mitral na sístole. 
Fisiologicamente, durante a sístole, a valva mitral 
está fechada, não permitindo a passagem de 
volume por ela (sem sopro). A partir do momento 
que, durante a sístole, escutamos um sopro na 
valva mitral, isso é sinal de que há passagem de 
sangue em um momento que ele não deveria 
passar, sinalizando que a valva mitral não está 
fechada de maneira eficaz – caracterizando a 
insuficiência mitral. 
 
 
Sopro na valva mitral durante a diástole 
Em diástole, a valva mitral está aberta. Se as 
valvas mitral e tricúspide se abrem perfeitamente 
elas dão vazão total ao volume, de modo que esse 
volume desça sem turbilhão ou ruído algum. 
Se acontece um turbilhão nessa descida, isso 
significa que a valva não está tão aberta quanto 
ela deveria estar. Essa condição é chamada de 
estenose mitral. Como saber se um sopro é de 
estenose mitral? Pois é um sopro que tem que 
acontecer na valva mitral na diástole. 
 
 
Fisiologicamente, na diástole a valva mitral fica 
aberta, possibilitando a passagem de sangue do 
átrio para o ventrículo – esse fluxo não é 
turbilhonar. Se auscultamos sopro na diástole, 
quer dizer que há turbilhão e que ele é oriundo de 
uma valva que deveria estar aberta mas não está 
aberta como deveria – caracterizando a estenose 
mitral. 
 
 
 
 
 
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Como é possível saber, durante a ausculta, o que 
é sístole e o que é diástole? 
Precisamos determinar na ausculta o que é B1 e 
o que é B2 para auscultar qualquer paciente. 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B1 E ANTES DE B2 É 
SÍSTOLE 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B2 E ANTES DE B1 É 
DIÁSTOLE 
 
Estetoscópio 
Ele possui três componentes: oliva, hastes e 
cabeça 
I. Oliva: encaixa no ouvido 
II. Hastes 
III. Cabeça: possui duas faces 
 Diafragma: é a parte maior; é um captador 
de sons de alta frequência (como B1 e B2, 
por exemplo) 
 Campânula: é a parte menor; é um 
captador de sons de baixa frequência. É 
importante para tirar os sons de alta 
frequência da ausculta, fazendo com que 
os sons de baixa frequência sejam 
auscultados (B3 e B4, além de alguns 
sopros). 
 
Técnica de ausculta cardíaca 
1. Um bom estetoscópio. 
2. Ambiente Silencioso. 
3. Paciente deve estar em decúbito dorsal, o 
que é mais confortável para o médico e 
para o paciente – cabeceira a 30° 
4. Pode ser auscultado sentado em caso de 
dispneia e de alguns sopros, como o da 
insuficiência aórtica, facilitado pela 
inclinação do tronco para frente. 
5. Deve ser auscultado em decúbito lateral 
esquerdo para sensibilizar alguns sons 
como terceira e quarta bulhas do VE – a 
posição de decúbito lateral esquerdo serve 
para intensificar sons do lado esquerdo (sons 
das valvas mitral e aórtica, por exemplo). 
Quando formos utilizar a campânula do 
estetoscópio, não é necessário fazer pressão. Se 
pressionar a campânula, ela vira um diafragma. 
Normalmente, quando fazemos o uso da 
campânula não pegamos na cabeça do 
estetoscópio justamente para não fazer pressão. 
 
 
Os focos de ausculta cardíaca 
A maioria dos sons são originados pelas valvas, 
sendo importante identificar onde elas estão 
localizadas. 
1. Foco mitral: quinto espaço intercostal 
esquerdo na linha hemiclavicular (ictus). 
Válvula mitral e VE. 
2. Foco tricúspide: sobre o apêndice xifoide 
ou na linha paraesternal esquerda no 
sexto espaço intercostal – na aula prática o 
Girley disse que a referência era apenas a linha 
paraesternal esquerna no 6°EI. 
Válvula tricúspide e VD. 
3. Foco aórtico acessório: terceiro e quarto 
espaços intercostais linha paraesternal 
esquerda. Próximo da valva aórtica. 
Chamado de ponto de Erb. 
4. Foco aórtico convencional: linha 
paraesternal direita, segundo espaço 
intercostal. Próximo do vaso aórtico. 
5. Foco pulmonar: linha paraesternal 
esquerda segundo espaço intercostal. 
Próximo da válvula pulmonar. 
Esses focos estão numerados de acordo com a 
ordem de sequência da ausculta. Essa ordem 
existe pelo foco mitral e tricúspide, pois a 
ausculta começa pela primeira bulha (B1). 
Posteriormente, o foco é a segunda bulha (B2), 
sendo os focos 3, 4 e 5 os pontos de B2. 
1 e 2 – focos de primeira bulha 
3, 4 e 5 – focos de segunda bulha 
 
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TUDO QUE VEM DEPOIS DE B1 E ANTES DE B2 É 
SÍSTOLE 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B2 E ANTES DE B1 É 
DIÁSTOLE 
 
Os locais adicionais da ausculta cardíaca 
Ausculta das carótidas: normalmente em 
pacientes com mais de 60 anos, utilizada na 
busca de sopro local o que atesta obstrução local 
por placa de ateroma – o sopro de carótida traduz 
estreitamento de placas de gordura na carótida, o 
que pode gerar um AVE. 
Região Axilar: foco comum para diagnóstico de 
sopro de insuficiência mitral, deve ser auscultado 
no nível do quinto espaço intercostal à esquerda 
– só uma doença dá sopro na região axilar, que é 
a insuficiência mitral. 
Fúrcula esternal: procura de irradiação de sopros 
aórticos – só uma doença dá sopro na região da 
fúrcula esternal, que é a estenose aórtica. 
Clavículas: irradiação de sopros de subclávia e 
venosos, comum em crianças – em crianças, 
principalmente os neonatos, é muito comum 
ausculta a clavícula esquerda. Na vida 
intrauterina, há um canal que liga a artéria aorta 
com a artéria pulmonar. Quando a criança nasce 
esse canal fecha de imediato, só que a 
persistência dessa passagem configura a 
persistência do canal arterial. Se existir um sopro 
na clavícula esquerda dessa criança é sinal de 
que esse canal está aberto, o tratamento pode ser 
medicamentoso ou cirúrgico. 
 
 
A ausculta cardíaca deve sempre começar com a 
palpação do pulso carotídeo. O pulso carotídeo 
distende simultaneamente com o aparecimento 
do som da B1. 
Opções ictus e batimento de fúrcula esternal. 
 
Porque é importante auscultar palpando o pulso 
carotídeo? A distensão do pulso carotídeo e o som 
da primeira bulha são simultâneos. É importante 
saber o que é primeira e segunda bulha para que 
possamos identificar a sístole e a diástole. 
Somente o som não é suficiente para dar a certeza 
de que o som é de B1 ou B2. Sendo assim é 
importante ter um referencial correto para 
encontrar as bulhas – o pulso carotídeo é essa 
referência. 
 
O som que bate com a distensão do pulso 
carotídeos é B1 
O som que não bate com a distensão do pulso 
carotídeos é B2 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B1 E ANTES DE B2 É 
SÍSTOLE 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B2 E ANTES DE B1 É 
DIÁSTOLE 
 
Tum: B1 
Tá: B2 
 
Sopro na sístole: TUM – fffff (sopro) – TÁ 
Som do sopro acontece entre B1 e B2 
Sopro na diástole: TUM – TÁfff (sopro) 
Som do sopro acontece depois de B2. 
 
 
 
 
 
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A Ausculta Cardíaca de B1 
 É a bulha que bate junto com a distensão 
do pulso carotídeo. 
 No foco mitral ouvimos o componente M1 
e no tricúspide o T1. 
 O som de M1-tum, tem maior intensidade 
que o som-tum de T1. 
 M1 pode ser desdobrada – trum, quando 
se aproxima do f. tricúspide. 
 Pode ser auscultada em todo o tórax, 
porém é melhor audível em seus focos de 
origem. 
 B1 é som de alta frequência portanto 
audível com o diafragma do esteto. 
 
Onde auscultamos B1? Foco mitral e foco 
tricúspide. 
B1 marca o fim da diástole e que a sistóle vai 
começar! 
Quando colocamos o estetoscópio no foco mitral 
e ouvimos o “tum”, estamos auscultandoo 
componente mitral da primeira bulha, que é 
chamado de M1 
Quando colocamos o estetoscópio no foco 
tricúspide e ouvimos o “tum”, estamos 
auscultando o componente tricúspide da primeira 
bulha, que é chamado de T1. 
O SOM DE M1 É MAIS FORTE QUE O SOM DE T1, 
POIS O VENTRÍCULO ESQUERDO GERA MAIS 
POTÊNCIA, FECHANDO A VÁLVULA MITRAL COM 
MAIS FORÇA. 
 
Fatores que influenciam na sonoridade de B1 
 A espessura da parede torácica: sendo 
menor em obesos e maior em crianças. 
 A intensidade e rapidez com que o 
ventrículo ejeta, quanto mais competente 
maior a intensidade da sonoridade, 
quando menos competente como na IC, 
menor a intensidade. 
 A estrutura das válvulas AV – diminuída 
na IM e aumentada na estenose mitral. 
 Na IC a sonoridade também é menor pois 
a válvula abre parcialmente devido ao 
volume pré-existente no VE e 
consequentemente o movimento de 
retorno à posição de fechamento é 
pequena. 
 Na taquicardia como o ventrículo 
rapidamente ejeta e pega as válvulas AV 
em sua máxima 
Excursão de abertura, a amplitude de 
retorno é grande e o som de B1 é 
hiperfonético. 
 O som de B1 é hiperfonético na estenose 
mitral e tricúspide. 
Existem doenças que alteram a sonoridade para 
mais e para menos – precisamos estudar essas 
doenças no livro pois elas serão cobradas! 
 
A ausculta Cardíaca de B2 
 É a bulha que não bate junto com a 
distensão do pulso carotídeo. 
 No foco Aórtico e Ao acessório 
auscultamos o componente A2 e no foco 
pulmonar o componente P2. 
 O “tá” do A2 em um dos focos aórticos tem 
ser maior que o “tá” do som de P2. 
 Pode ser auscultada em todo o tórax, 
porém é melhor audível em seus focos de 
origem. 
 B2 é som de alta frequência portanto 
audível com o diafragma do estetoscópio. 
 B2 é fisiologicamente desdobrada na 
inspiração, melhor audível no foco 
pulmonar: ao invés de ”tum”, o som fica 
“trum” no pico da inspiração e com o tórax 
Inclinado para frente. 
 
Onde auscultamos B2? No foco aórtico acessório, 
no foco aórtico convencional e foco pulmonar. 
B2 marca o fim da sístole e que a diástole vai 
começar! 
A segunda bulha tem dois componentes: 
componente aórtico e componente pulmonar. 
O COMPONENTE AÓRTICO É MAIS INTENSO QUE 
O COMPONENTE PULMONAR, POIS O 
VENTRÍCULO ESQUERDO GERA MAIS PRESSÃO E, 
COM ISSO, O SANGUE TENDE A REFLUIR COM 
MAIOR PRESSÃO E CAUSA O FECHAMENTO DA 
VALVA. O VENTRÍCULO DIREITO GERA MENOS 
PRESSÃO E VOLTA SANGUE COM MENOS 
PRESSÃO PARA ARTÉRIA PULMONAR. 
Fisiologicamente, o A2 (componente aórtico no 
foco acessório e convencional) é maior que P2 
(componente pulmonar). 
 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B1 E ANTES DE B2 É 
SÍSTOLE 
TUDO QUE VEM DEPOIS DE B2 E ANTES DE B1 É 
DIÁSTOLE 
 
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Fatores que influenciam na Intensidade de B2 
 A estrutura de parede torácica. 
 O volume ejetado: maior nos estados 
hiperdinâmicos e menor na estenose 
aórtica grave e na I. cardíaca grave. 
 Depende do estado de fechamento da 
válvula: diminuindo na insuficiência 
aórtica e pulmonar em função do volume 
não bater em toda a superfície da válvula. 
 Depende da pressão nas grandes artérias: 
sendo elevada na HAS e na HAP. 
 
Como descrever uma ausculta cardíaca 
fisiológica? 
 O ritmo deve ser regular com os sons de 
B1 e B2 ocorrendo de maneira cadenciada. 
 Quando o ritmo é irregular deve ser 
descrito como tal, o que nos leva a pensar 
em patologias como a fibrilação atrial. Na 
extra-sístole a cadência estará alterada. 
Ritmo regular: ritmo tem cadência mantida entre 
aparecimento de primeira e segunda bulha. Algumas 
sequencias quebram a cadência, tornando o ritmo 
irregular, como em fibrilação atrial, por exemplo. 
 Deve ser em dois tempos, ou seja, 
somente com presença de B1 e B2. 
Bulhas acessórias, como B3 e B4, é o aumento desses 
tempos. 
 Deve ter M1>T1. 
 Deve ter A2> P2. 
 Não deve ter sopros ou bulhas acessórias. 
 
RCR em 2T com M1>T1, A2>P2, desdobramento 
fisiológico presente, sem sopros ou bulhas 
acessórias. Ritmo cardíaco regular em dois tempos = RCR 
em 2T. 
 
O que é o desdobramento fisiológico de B2? 
A segunda bulha é formada pelo fechamento da 
valva aórtica (A2) e pelo fechamento da válvula 
pulmonar (P2). Mas essas valvas não fecham ao 
mesmo tempo, só que a diferença entre os dois 
tempos não é percebida na ausculta. No foco 
pulmonar, pode acontecer de observarmos o 
atraso fisiológico de P2 em relação a A2. Esse 
atraso, principalmente quando o paciente inspira, 
faz com que o som ao invés de ficar “tá” vira um 
“tra”. Quando o paciente expira, isso volta ao 
normal. Essa situação é fisiológica e pode ser 
auscultada ou não, caso seja possível de 
auscultar, precisamos pontuar – desdobramento 
fisiológico presente (separação do som de A2 com P2) 
Lembrete: ver figura 47.5 na página 386 do Porto – 8ª edição 
 
O desdobramento patológico de B2 
Desdobramento largo: a B2 permanece 
desdobrada na inspiração e na expiração sendo 
maior na inspiração: comum na IC direita e no 
BRD. 
Desdobramento fixo: igualmente desdobrado na 
inspiração e na expiração comum na CIA. 
Desdobramento invertido: aumenta na expiração 
e diminui na inspiração = ocorre no BRE e na 
estenose aórtica grave. 
 
Qual a sequência lógica da ausculta cardíaca? 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
Semiologia Médica, 8ª edição, Porto – capítulo 46; 
página 383 até 387 
Bates, 12ª edição – capítulo 9; página 379 até 382 
Semiológica Clínica – Milton de Arruda – capítulo 
11; página 106 até 107.