Ausculta Cardíaca Fisiológica

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Laís Molina – Med 102 PAPM III – Prof. Marlon 
 
 O estetoscópio normal tem um diafragma e uma campânula. 
 
 O diafragma é a região mais larga do sino, sendo propício para a ausculta de sons de 
alta frequência, como bulhas normais e a maioria dos sopros. Deve ser utilizado em 
todos os focos de ausculta. 
 
 A campânula é a região mais estreita do sino (menor), sendo propícia para ausculta 
de sons de baixa frequência, como a terceira e quarta bulha. Deve ser utilizada nos 
focos mitral e tricúspide. Não deve ser pressionada sobre o tórax, porque corre o risco 
de se tornar diafragma e retirar da ausculta os sons de baixa e liberando os de alta 
frequência. 
 
 
 Há estetoscópios que possuem tanto o diafragma quanto a campânula na mesma face. 
Nesse caso, quando se quer a função de diafragma, basta pressioná-lo sobre o tórax do 
paciente. Quando se quer a função de campânula, apenas se encosta sobre o tórax, sem 
pressionar, e sem colocar a mão na cabeça do estetoscópio. 
 
 
 Técnica da Ausculta Cardíaca 
 
 
 Ter um bom estetoscópio. 
 
 Estar em um ambiente silencioso (dentro do possível). 
 
 O paciente deve estar em decúbito dorsal (deitado), em 
30º ou 45º graus, o que é mais confortável para o 
médico e para o paciente. É a posição preferencial. 
 
 Pode ser auscultado sentado em caso de dispneia e de 
alguns sopros, como o da insuficiência aórtica, facilitado 
pela inclinação do tronco para frente. 
 
 Deve ser auscultado também em decúbito lateral 
esquerdo, para sensibilizar alguns sons como a terceira 
e quarta bulhas do VE. Não se ausculta todos os 
pacientes nessa posição, é opcional. 
 
 É necessário fazer a palpação do pulso carotídeo durante 
toda a ausculta. 
 
 
OBS: nunca se examina um paciente recostado no travesseiro, com apoio de pés, com braços e pernas cruzadas. 
Quando um paciente está dispneico, pergunta-se qual a intensidade e dependendo pode ser deixado o travesseiro, em 
condição de preservar o paciente. 
 
Transcrição – Aula 6 (P2) 
OBS: ler o livro. 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM III – Prof. Marlon 
 Focos da Ausculta Cardíaca 
 
 Existem alguns pontos na ausculta. Cada um desses pontos possui uma relação anatômica direta com a parede 
torácica e com as estruturas que estão dentro do tórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ponto 1: é o foco mitral. É muito próximo anatomicamente 
da válvula mitral e do ventrículo esquerdo. Está no 5º espaço 
intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. 
Ponto 2: é o foco tricúspide. É muito próximo da válvula 
tricúspide e do ventrículo direito. Está no 5º espaço 
intercostal esquerdo, mais próxima da linha paraesternal. 
Ponto 3: é o foco aórtico acessório. É muito próximo da 
válvula aórtica. Está entre o 3º e 4º espaço intercostal 
esquerdo. 
Ponto 4: é o foco aórtico tradicional. É muito próximo da 
saída do vaso aórtico, ou seja, a parte inicial da aorta, logo 
depois da válvula aórtica. Está no 2º espaço intercostal 
direito, mais próximo da linha paraesternal. 
Ponto 5: é o foco pulmonar. É muito próximo da valva pulmonar. Valva pulmonar + artéria pulmonar. Está no 2º 
espaço intercostal esquerdo, mais próximo da linha paraesternal. 
 
 Normalmente começa-se pelo foco mitral (1), depois para o foco tricúspide (2), em seguida o foco aórtico acessório 
(3), o foco aórtico convencional (4) e, por fim, o foco pulmonar (5). 
 
 O foco mitral e o foco tricúspide são os focos em que se ausculta a primeira bulha (B1), que é bem audível 
nesses focos. 
 
 Os focos aórtico, aórtico acessório e pulmonar são os focos onde se ausculta bem a segunda bulha (B2). 
 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM III – Prof. Marlon 
 Existem alguns pontos em que se passa o estetoscópio, sendo esses focos opcionais: na fúrcula, na axila e na 
clavícula esquerda. 
 
 Na fúrcula existe um sopro característico da estenose aórtica. Se houver esse sopro, o paciente possui essa 
doença. Procura-se irradiações de sopros aórticos. 
 
 Na axila, se houver um sopro, pensa-se em insuficiência mitral. Deve ser auscultado ao nível do quinto espaço 
intercostal à esquerda. 
 
 Na clavícula esquerda, se houver um sopro, pensa-se em persistência do canal arterial. É comum em crianças, 
sendo uma doença congênita. O canal arterial é um canal que liga a aorta com a artéria pulmonar na vida 
intrauterina e é o canal que leva oxigênio para a aorta sistemicamente; quando a criança nasce, esse canal fecha 
e não existe mais fluxo por ele; quando o fluxo permanece, gera um sopro, que é bem audível na região da 
clavícula esquerda. 
 
 
 Toda vez que se for auscultar um paciente, é necessário auscultar as carótidas, principalmente se o paciente tiver 
mais de 60 anos. Isso porque um sopro na carótida significa estenose de carótida, o que atesta obstrução local por 
placa de ateroma, e significa que esse paciente está sofrendo com baixo fluxo cerebral, aumentando a chance de um 
AVC. 
 
O pulso carotídeo e sua importância na ausculta cardíaca: 
o A palpação do pulso carotídeo é uma referência à beira do leito. 
Deve-se permanecer com a palpação durante todo o exame de ausculta 
do paciente. Isso porque é a maneira de se identificar o que está se 
enxergando à beira do leito em termos de vista de ciclo cardíaco. Sem a 
palpação do pulso carotídeo não é possível saber o que se está 
auscultando. 
 
o A ausculta cardíaca deve sempre começar com a palpação do pulso 
carotídeo. 
 
o A identificação da primeira e segunda bulhas (B1 e B2) é guiada pelo 
pulso carotídeo. 
 
 A B1 é a bulha que bate com o pulso carotídeo. O pulso carotídeo distende simultaneamente com o 
aparecimento do som da B1. “Tum”. 
 
A sístole vem após a B1, sendo o pulso arterial simultâneo a B1. 
 
 
 A B2 é a bulha que não bate com o pulso carotídeo. “Tá”. 
 
Toda vez que se está em sístole, há ejeção, ou seja, o 
volume de sangue sai para a aorta. Se o ventrículo 
acabou de ejetar (fica vazio), as válvulas aórtica e 
pulmonar vão fechar, marcando o fim da sístole. 
O volume, então, desce do átrio (seja esquerdo ou 
direito) em direção ao ventrículo. Ao se encher esse 
ventrículo, o próprio volume que encheu o ventrículo, 
com ele totalmente cheio, fecha a válvula mitral. 
 
Lembrar: diástole = enchimento; sístole = ejeção. 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM III – Prof. Marlon 
 A B1 corresponde ao fechamento das válvulas mitral e tricúspide. Isso significa que a diástole “ficou para 
trás”, e não haverá mais enchimento, e quem vem em seguida é a sístole. Então, após a B1 vem a sístole, em 
que ocorre a ejeção do volume sanguíneo. 
 
 Entre a B1 e a B2 está a sístole. 
 
 Após a B2 e a próxima B1 está a diástole. 
 
 
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: 
- Se um paciente tem um sopro que cai depois da B2 e antes da B1, é um sopro diastólico. 
- Se o sopro está caindo entre B1 e B2, é um sopro sistólico. 
- Se há uma bulha acessória grudada na B1, normalmente essa bulha é a B4. 
- Se há uma bulha acessória grudada na B2, normalmente essa bulha é a B3. 
 
EXEMPLO 1: 
Um paciente com sopro sistólico, ou seja, sopro entre B1 e B2, 
possui o som “TUM - FFFFFF - TÁ”. Se esse sopro fosse na válvula 
mitral, na sístole, significaria que essa válvula está permitindo o 
vazamento de sangue do ventrículo por ela, que é a chamada 
insuficiência mitral. 
Lembrando: em condições normais, na sístole, há ejeção de sangue 
pela aorta. A válvula mitral tem que estar fechada para que não haja 
vazamento do sangue para o átrio. 
 
EXEMPLO 2: 
Um médico dispensou a informação técnica de palpação do pulso 
carotídeo e, ao fazer a ausculta do paciente com insuficiência mitral, 
imaginou ser a B2 em vez da B1. A B2 é o fechamento das válvulas 
aórtica e pulmonar, significando que a sístole terminou e está 
começando a diástole, havendo o enchimento do ventrículo. 
Na verdade, o quese está vendo erroneamente é devido a troca de B1 
com B2, o que faz com que se pense que o sopro está vindo depois de 
B2, ou seja, na diástole, enquanto o real desse sopro era estar vindo 
da sístole. Assim, o diagnóstico será, de forma errada, de estenose 
mitral. 
Isso ocorre porque, o sopro que se está ouvindo é na válvula mitral, mas na diástole (antes era na sístole, 
corretamente). Na diástole, que é o tempo do enchimento, a válvula aórtica está fechada e a válvula mitral tem que 
estar aberta. Se a válvula mitral está totalmente aberta, não há sopros. Só existe sopro em uma condição, sendo essa 
quando a válvula mitral não está abrindo totalmente como deveria, fazendo com que o sangue que passa por ela 
turbilhone e gere o sopro. 
 
OBS: 
A estenose mitral gera um sopro na diástole quando a válvula mitral não abre totalmente. 
A insuficiência mitral gera um sopro na sístole quando a válvula não fecha totalmente, ela reflui. 
A consequência de se tratar um paciente com insuficiência mitral como se fosse com estenose mitral pode ser a morte do 
mesmo. 
Insuficiência Mitral 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM III – Prof. Marlon 
As bulhas B1 e B2: 
 B1 
 
 Corresponde ao som do fechamento das válvulas mitral e tricúspide. 
 
 É um marco de que acabou a diástole (fase de enchimento) e se iniciou a sístole. Isso porque quem permite o 
enchimento ventricular é a abertura das válvulas mitral e tricúspide, e se elas se fecham, a diástole se encerra. 
 
 É a bulha que bate junto com a distensão do pulso carotídeo. 
 
 Possui dois componentes: M1, que é o componente mitral e T1, que é o componente tricúspide. No foco mitral ouve-
se M1 e no foco tricúspide ouve-se T1. 
 
» O som de M1 (“tum”) tem maior intensidade do que o som de T1 (“tum”). Isso porque o ventrículo esquerdo tem 
mais pressão, fazendo com que a válvula mitral seja fechada com mais força do que o ventrículo direito. O 
fechamento da válvula mitral se dá pelo choque de uma cúspide na outra. 
 
» M1 pode ser desdobrada (“trum”) quando se aproxima do foco tricúspide. 
 
 
 Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem, ou seja, nos focos mitral e 
tricúspide. 
 
 É bem audível com o diafragma do estetoscópio, uma vez que é um som de alta frequência. 
 
 Os fatores que influenciam na sonoridade de B1 são: 
 
» A espessura da parede torácica: é menor a sonoridade em obesos, em pessoas com mamas e musculatura 
grande, e maior em crianças e em indivíduos mais magros. 
 
» A intensidade e rapidez com que o ventrículo ejeta. Quanto mais competente, maior a intensidade da 
sonoridade; quando menos competente, como na insuficiência cardíaca, menor a intensidade. 
 
Na insuficiência cardíaca: a B1 é fruto da intensidade do choque entre as cúspides. Quando essa intensidade de toque é 
pequena, que depende da contração ventricular, a B1 começa a ficar muito baixa em termos de sonoridade. A IC se 
caracteriza pela baixa intensidade de contração ventricular, e consequentemente a B1 vai ser hipofonética. 
 
» Em pacientes com insuficiência mitral a sonoridade de B1 diminui. Na IM, as bulhas estão separadas, porque as 
cúspides estão separadas, e por isso não existe som. 
 
» Na estenose mitral e tricúspide, a sonoridade de B1 aumenta. 
 
Na estenose mitral: há hiperfonese da B1. Quando a válvula mitral é estenótica, a pressão no átrio é muito grande, 
porque a válvula não abre. Com isso, a pressão vai aumentando cada vez mais, até que a válvula seja aberta e, quando 
isso acontece, a válvula está fibrótica, degenerada, fica unida à parede atrial. Assim, da mesma maneira em que se usou 
uma pressão para abrir a válvula, uma grande pressão será utilizada para fechá-la. 
 
OBS: quando se fala em insuficiência mitral, se fala em B1 do lado esquerdo. Quando se fala em insuficiência tricúspide, 
se fala em B1 do lado direito. Tudo que se fala para IM, também serve para IT, assim como nas estenoses. 
 
 
 
 
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 B2 
 
 Corresponde ao som do fechamento das válvulas aórtica e pulmonar, ou seja, ao som do sangue voltando e batendo 
nessas válvulas já fechadas. 
 
» Quando o ventrículo ejeta o sangue para o lado direito, ele vai para dentro da artéria pulmonar, e quando ejeta 
para o lado esquerdo, ele vai para dentro da aorta. As artérias estão cheias de volume, o que aumenta a pressão 
na aorta e na artéria pulmonar, e as pressões dentro dos ventrículos estão baixas. Existe uma tendência natural 
do sangue que está na aorta voltar, por diferença de pressão, e tentar entrar nos ventrículos. Quando esse 
sangue tenta entrar, o que acontece é que o sangue irá bater nas regiões dos seios das válvulas, onde 
empurram essas válvulas para a posição de fechamento. O som de B2 ocorre pois a coluna de sangue volta 
disparada com o intuito de entrar no ventrículo, encontrando a válvula fechada e causando um choque na 
superfície desta. 
 
 
 Depende do volume batendo nas válvulas e da pressão com que esse volume bate. Quanto mais volume e quanto 
mais pressão, mais intenso o som de B2. 
 
 É o marco de que acabou a sístole e se iniciou a diástole. 
 
 É a bulha que não bate junto com a distensão do pulso carotídeo. 
 
 Possui dois componentes: A2, que é o componente aórtico, e P2, que é o componente pulmonar. No foco aórtico e no 
aórtico acessório se ausculta A2 e no foco pulmonar se ausculta P2. 
 
» O som “tá” do A2 em um dos focos aórticos tem que ser maior do que o som “tá” do P2. 
 
 
 B2 é uma bulha chamada de bulha desdobrada. Ela possui um componente A2 e P2, tendo uma distancia de 
fechamento entre esses componentes, e essa distancia fisiologicamente pode ser perceptível. 
 
» Fisiologicamente o que ocorre é: a válvula aórtica é fechada primeiro do que a válvula pulmonar, porque o 
ventrículo esquerdo, que é mais rápido e potente, ejeta primeiro e fecha a válvula aórtica; já o ventrículo direito, 
que é mais atrasado, ejeta depois e somente após isso fecha a válvula pulmonar. 
 
 Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem, ou seja, os focos aórtico, 
aórtico acessório e pulmonar. 
 
 É bem audível com o diafragma do estetoscópio, uma vez que é um som de alta frequência. 
 
 Na expiração, o som de B2 é seco (“tá”). Na hora da inspiração, leva-se mais volume para o coração direito, e assim, 
com o ventrículo direito já sendo mais atrasado, a distância entre A2 e P2 vai aumentar mais ainda, fazendo com 
que o VD demore mais para ejetar e fechar a válvula pulmonar e consequentemente com que se ouça melhor o som 
(“trá”). Esse som na inspiração é melhor audível no foco pulmonar. 
 
» B2 é fisiologicamente desdobrada na inspiração. 
 
 
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: 
Partindo do pressuposto de que a B2 corresponde ao volume que choca nas válvulas aórtica e pulmonar já fechadas e 
seu som depende de volume e pressão, há doenças que causam diminuição da sonoridade dessa bulha, como a 
insuficiência cardíaca e a estenose da válvula aórtica. 
- Na IC, há ejeção de pouco volume. Se há pouco volume ejetado, pouco volume volta para bater na superfície da 
válvula. 
- Na estenose da válvula aórtica, a válvula não permite a passagem de sangue. Se passa pouco sangue, 
consequentemente pouco volume irá retornar para bater na superfície da válvula. 
 
 
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Há também doenças que causam aumento da sonoridade de B2, como a hipertensão arterial sistêmica e a hipertensão 
arterial pulmonar, e em estados hiperdinâmicos. 
- Na HAS (lado esquerdo) e na HAP (lado direito), o sangue irá retornar com uma alta pressão e irá chocar na válvula já 
fechada. 
- Em todos os estados hiperdinâmicos, como febre, anemia, gravidez, ansiedade e exercícios físicos, o volume ejetado é 
muito grande, e assim, consequentemente o volume queretorna e bate na superfície da válvula também será muito 
grande. 
 
 Os fatores que influenciam na sonoridade de B2 são: 
 
» A estrutura da parede torácica. 
 
» O volume ejetado: maior nos estados hiperdinâmicos e menor na estenose aórtica grave e na insuficiência 
cardíaca grave. 
 
» Depende do estado de fechamento da válvula: diminuída na insuficiência aórtica e pulmonar em função do 
volume não bater em toda a superfície da válvula. 
 
» Depende da pressão nas grandes artérias: elevada na HAS e na HAP. 
 
 
 Sequência lógica da Ausculta Cardíaca 
 
 Passo 1: bulhas normais. 
 
1- Foco mitral, buscando B1 (M1). 
 
2- Foco tricúspide, buscando B1 (T1). 
 
3- Foco aórtico acessório, buscando B2 (A2). 
 
4- Foco aórtico, buscando B2 (A2). 
 
5- Foco pulmonar, buscando B2 (P2). 
 
O que se tira de uma ausculta normal? 
- Se o ritmo é normal, ou seja, se o coração é cadenciado (ritmo cardíaco regular, podendo ser bradicardico ou 
taquicardico). 
- Não há sopros. 
- Não há bulhas acessórias. 
 
 Passo 2: bulhas patológicas. 
 
6- Foco mitral, buscando B3 e B4 de ventrículo esquerdo. 
 
7- Foco tricúspide, buscando B3 e B4 de ventrículo direito. 
 
 Passo 3: sopros. 
- retomar aos passos 1,2,3,4,5 buscando sopros. 
 
 
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 Descrição da Ausculta Cardíaca Fisiológica 
 
 
1- O ritmo deve ser regular (RCR) com os sons de B1 e B2, ocorrendo de maneira cadenciada. 
Quando o ritmo é irregular, deve ser descrito como tal, o que leva a pensar em patologias como a fibrilação atrial. 
2- Deve ser em dois tempos (2T), ou seja, com presença de B1 e B2. 
 
3- Deve ter M1 maior que T1. 
 
4- Deve ter A2 maior que P2. 
 
5- Não deve ter sopros ou bulhas acessórias. 
 
6- Desdobramento fisiológico presente. 
 
 
 A descrição: RCR em 2T, com M1 > T1, com A2 > P2, desdobramento fisiológico presente, sem sopros ou bulhas 
acessórias.