DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL

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Marina Amorim 
 
 
Marina Amorim Santos - MEDICINA UNIFTC 
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Menstruação: sangramento cíclico que ocorre a cada 21 a 35 dias, 
durando de 2 a 8 dias, com perda sanguínea de 50 a 200 mg. O ciclo 
menstrual pode apresentar anormalidades que são os distúrbios 
menstruais. 
 
Distúrbios menstruais: 
Distúrbios de intervalo: 
 
Distúrbios de duração 
 
Distúrbios de fluxo 
 
 
Sangramento uterino anormal: 
Quando há alterações do ciclo menstrual de duração, 
intensidade e frequência e/ou regularidade, na ausência de 
gravidez. 
Responsável por 30% das consultas ginecológicas de 
mulheres na menacme e de 70% de mulheres na peri e pós-
menopausa. 
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE SANGRAMENTO 
UTERINO ANORMAL NA MENACME? 
PALM COEIN 
QUANDO UTILIZAR O PALM COEIN? 
1. Paciente na menacme: idade reprodutiva 
2. Não gestante. Obs: é obrigatório excluir a 
gestação, portanto deve se solicitar o BHCG. 
INVESTIGAÇÃO: 
Anamnese 
• Excluir gestação: perguntar sobre a DUM, sobre 
atividade sexual e uso de método contraceptivo. 
• Tempo de história: Caracterizar se o sangramento é 
agudo (até 6 semanas) ou crônico (após 6 semanas)? 
• Caracterizar o ciclo: frequência, duração, fluxo, se há 
dismenorreia, se há menorragia (sangramento 
excessivo) e se há presença ou ausência de coágulos. 
• Sintomas associados: investigar cansaço, fraqueza e 
se paciente descorada pensar em ANEMIA; se aumento 
do volume abdominal pensar em ADENOMIOSE; e se 
sinais de hiperandrogenismo: aumento de acne, 
oleosidade, aumento de pilificação pensar em SOP. 
• Comorbidades e medicação 
Exame físico 
• Estado geral: paciente em BEG? Lúcido e orientado em 
tempo e espaço? Corado, acianótico e anictérico? 
Hidratado, em boas condições de higiene e de nutrição? 
Fácies atípica e marcha atípica? 
• Sinais vitais: Temperatura axilar; Pressão arterial; FR; 
FC; e TEC. 
 SUSPEITAR DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO: 
se paciente descorado, pele pálida e fria, sem pulso, 
taquicardíaco, hipotenso e TEC > 2 segundos. 
CONDUTA: interromper possíveis focos de sangramento 
visíveis e iniciar a reposição volêmica com cristalóides e 
hemoderivados 
• Abdômen: Focar na pelve e avaliar se há aumento de 
volume abdominal, indicativo de aumento de volume 
uterino – adenomiose. 
• Exame especular: Afastar lesões na vagina e no colo 
uterino que podem causar sangramento. 
• Toque vaginal: Realizar em paciente que já teve 
relação sexual o toque bimanual e digital e caracterizar 
o útero palpado quanto à mobilidade, elasticidade, 
sensibilidade, tamanho... 
• Outros sinais: Buscar também por sinais de 
coagulopatia, como epistaxe, hematoma, equimose... 
Exames complementares 
Pronto-socorro: Solicitar BHCG, Hemograma e USG 
pélvico (transvaginal de preferência). 
SUA NA EMERGÊNCIA? 
→ Descartar gravidez 
→ Descartar patologia orgânica 
→ Ácido tranaxêmico: 1 g EV em 10 min seguido de 1 
mg/kg/h 
Tratamento: 
Polimenorreia: quando 
a menstruação ocorre 
com intervalos menores 
que 21 dias.
Oligomenorreia: 
quando a menstruação 
ocorre com intervalos 
maiores que 35 dias.
Amenorreia: ausência 
de menstruação por um 
período maior do que 
três ciclos prévios.
Hipermenorreia: quando 
a menstruação dura mais 
de 8 dias. 
Hipomenorreia: quando 
ela dura menos de 2 dias
Menorragia: quando há 
excessiva perda de sangue 
durante o fluxo menstrual. Às 
vezes, confunde-se com 
hipermenorreia.
Metrorragia: quando a 
perda de sangue não 
obedece ao ritmo do ciclo 
menstrual
Dismenorreia: conjunto de 
sintomas que podem 
acompanhar a menstruação.
Ginecologia 
Distúrbios do ciclo menstrual 
M
ar
in
a 
Am
or
im
 S
an
to
s 
SE LIGA! Atualmente, a Febrasgo sugere que esses termos sejam evitados e no 
prontuário seja escrito atraso menstrual de 20 dias ao invés de polimenorreia por 
exemplo. 
Marina Amorim 
 
 
Marina Amorim Santos - MEDICINA UNIFTC 
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Hormônios – estrogênio, progesterona ou combinação dos 
dois; Antifibrinólitico (ácido tranexâmico); e AINES. 
1. Hormônios 
 
2. Anti-fibrinolítico: Ácido tranexâmico- diminui a 
fibrinólise e o sangramento. 
EMERGÊNCIA- 1G EV em 10 minutos, seguido de 1mg/kg/h. 
3. AINEs - diminui a produção de prostaglandinas e o 
sangramento. Não deve ser utilizado por muito 
tempo. Média de 3 a 5 dias. 
4. Associação das 3 possibilidades 
PALM: 
Causas anatômicas estruturais de sangramento. 
• Pólipo – endometrial ou endocervical 
• Adenomiose 
• Leiomioma 
• Malignidade e hiperplasia 
PÓLIPO: 
Lesões de glândula e estroma endometrial que estão 
projetadas na cavidade endometrial. 
 
• Prevalência: 10% das mulheres. Acomete pacientes > 
40 anos de idade. 
• Quadro clínico: assintomático -> descobre com exame 
de rotina. Sintomático: sangramento uterino, 
infertilidade. 
• Exame físico: NORMAL. Só há 
alteração se pólipo cervical 
exteriorizado pelo orifício externo do 
útero. 
RISCOS: malignidade. Pensar em malignidade sempre em 
pacientes de maior idade, na pós menopausa e 
principalmente se o sangramento uterino foi depois da 
menopausa. 
Diagnóstico: definitivo- apenas com estudo histológico, 
importante para excluir malignidades. 
Investigação: USG transvaginal, histeroscopia (PADRÃO 
OURO) e histerossonografia (injeta soro fisiológico na 
cavidade uterina que delineia melhor a lesão se existente) 
QUAL MELHOR EXAME PARA INVESTIGAR A CAVIDADE 
ENDOMETRIAL? 
HISTEROSCOPIA 
Tratamento: Histeroscopia cirúrgica- procedimento 
minimamente invasivo e polipectomia- retirada do pólipo. 
OBS: o pólipo deve ser mandado para o estudo 
histopatológico para investigar malignidade. 
ADENOMIOSE: 
QUAL DOENÇA CAUSA UM AUMENTO DIFUSO E GLOBAL 
DO ÚTERO LEVANDO A DISMENORREIA E SUA? 
ADENOMIOSE 
A adenomiose é uma prima da 
endometriose, é quando o 
endométrio é ectópico e começa 
a infiltrar o miométrio, fazendo 
com que o útero tenha uma 
estrutura maior, pode ser focal ou 
difuso, sendo esse mais comum. 
 
• Prevalência: 20 a 25% das mulheres na menacme. 
Fator de risco: associação com a paridade, multíparas 
tem mais chance de ter adenomiose. 
• Quadro clínico: assintomático (descobre pela USG 
transvaginal). Sintomáticos: dismenorreia, SUA, dor 
pélvica crônica, dispareunia de profundidade e 
infertilidade. 
• Exame físico: normal ou então útero com aumento 
difuso e dor à palpação. 
• Diagnóstico: Histologia (endométrio infiltra a 
musculatura lisa - miométrio). 
NA PRÁTICA: diagnóstico é presuntivo com base 
em exames de imagem (USG pélvico ou TV - transvaginal; 
ressonância magnética) 
• Alterações nos exames de imagem: aumento do 
volume uterino difuso, miométrio heterogêneo e 
apresentação de áreas císticas. Alterações na JEC- 
zona juncional espessada. 
• Tratamento clínico: controle de sintomas. 
Contraceptivos hormonais; DIU de levonorgestrel 
(mirena); AINE; Antifibrinolítico; Análogos de GnRH 
(Simula uma menopausa, bloqueia o eixo, diminui 
volume uterino, dor e sangramento. Entretanto é de 
tempo limitado, pois aumenta risco cardiovascular e de 
osteoporose). 
• Tratamento cirúrgico: 
HISTERECTOMIA, quando 
há falha no tratamento 
clínico. 
 Descrição imagem: útero 
aumentado difusamente e 
heterogêneo. 
LEIOMIOMAS: 
É um tumor benigno (‘nasce benigno e morre benigno’) 
monoclonal do útero, em que há uma proliferação excessiva 
de células do músculo liso. Esses leiomiomas dependem de 
hormônios (estrogênio e progesterona), por isso são mais 
prevalentes em mulheres na menacme. 
Estrogênio: 
repitaliza o 
endométrio 
Progesterona: 
estabiliza o 
endométrio 
Estrogênio + 
Progesterona
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ALERTA: quando nos deparamos com uma lesão 
que começa a crescer pós-menopausa, devemos nos 
atentar para uma possível malignidade. 
• Prevalência: 70 a 80% das mulheres na menacme 
apresentam. Mais comum em mulheres negras. 
• Classificação: Pode ser subseroso (assintomático), 
intramural e submucoso (+ sintomático). 
 
FIGO: Classificação de 0a 8 
 
• Quadro clínico: Assintomático (70%). Sintomáticos- 
Depende do tamanho do mioma, quantidade e posição. 
Mais comuns são sangramento uterino, dismenorreia, 
infertilidade, massa pélvica e sintomas compressivos. 
OBS: os miomas submucosos são os mais 
sintomáticos (quadro de sangramento uterino anormal 
e infertilidade) 
 
QUAL O SINTOMA + COMUM NAS PACIENTES COM 
MIOMAS? 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
QUAIS OS MIOMAS MAIS ASSOCADOS À INFERTILIDADE? 
MIOMA SUBMOCOSO 
 
• Exame físico: Depende do tamanho do mioma, 
quantidade e posição. O exame físico pode estar normal 
ou útero aumentado. 
• Diagnóstico: definitivo é histologia e presuntivo são 
exames de imagem (USG TV; ressonância magnética; 
histeroscopia) 
• Tratamento individualizado: Depende dos sintomas, 
local dos miomas, idade e desejo reprodutivo. 
QUAL A PRINCIPAL CONDUTA PARA PACIENTES 
ASSINTOMÁTICAS COM MIOMAS PEQUENOS? 
SEGUIMENTO CLÍNICO 
Controle de sintomas: Contraceptivos hormonais, 
antifibrinolítico (Transamin- ácido tranexâmico) e AINE. 
MUITO IMPORTANTE: essas medicações não mudarão o 
tamanho dos miomas, o objetivo delas é o controle do 
sangramento uterino anormal. 
Análogos de GnRH- simula a menopausa, tem efeitos 
colaterais (fogachos, sintomas vasomotores, ressecamento 
vaginal, aumento risco cardiovascular e de osteoporose). 
Deve ser utilizado por tempo limitado e deve ser bem 
selecionado quem vai usar. 
Conduta de exceção: embolização de artérias uterinas. 
Objetivo: cateterizar a artéria uterina, causando quadro 
de isquemia e trombose. RISCO: insuficiência ovariana 
prematura. 
 
• Tratamento cirúrgico: miomectomia (se a paciente 
ainda tem desejo de engravidar), pode ser realizada por 
laparoscopia, laparotomia e histeroscopia OU 
histerectomia via laparoscopia, laparotomia ou 
vaginal. 
QUAL O MELHOR TRATAMENTO PARA MAIOR PARTE 
DOS MIOMAS SUBMUCOSOS SINTOMÁTICOS? 
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM MIOMECTOMIA 
OBS: isso vale apenas para mioma submucoso e de 
tamanhos não muito grandes. 
OBS: se mioma intramural e subseroso deve ser feito a 
MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA OU MIOMECTOMIA POR 
LAPAROSCOPIA. 
 
HISTERECTOMIA: 
 
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COEIN: causas NÃO anatômicas e NÃO estruturais 
• Coagulopatia 
• Ovulatória 
• Endometrial – de aspecto molecular 
• Iatrogênica 
• Não classificadas ainda 
COAGULOPATIAS: 
Doença de von Willenbrand é a mais comum. 
Nessa doença, o paciente tem a deficiência do fator de 
Vw, que tem função importante na agregação 
plaquetária. Assim na ausência dele, tem-se uma 
deficiente agregação plaquetárias, o que leva a 
quadros de sangramento. 
Quando nos deparamos com essa doença, não 
devemos pensar apenas na parte menstrual, visto que 
os sintomas podem iniciar nos primeiros anos após a 
menarca, em que ocorre metrorragia, mas também 
podem aparecer outros sinais como epistaxe, 
hematomas, gengivorragia... 
Exames: Plaquetas; TP/TTPA; e fator de vW 
Tratamento específico ou de forma genérica para 
ajudar nesse controle. 
• Desmopressina 
• Antifibrinolítico 
• Estrogênio 
• Fator de vW recombinante 
OVULATÓRIAS: 
Quadro clínico: sangramento imprevisível, tanto no 
fluxo, quanto no tempo de duração, geralmente por 
ciclo anovulatório. 
• Causas progestacionais: 90% dos casos 
Anovulação crônica: quem não ovula, não produz 
corpo lúteo e não produz progesterona, assim o 
endométrio ficará estrogênico e instável, o que gera 
uma rutura abrupta que provoca sangramento uterino 
anormal. 
No ciclo ovariano teremos uma persistência da fase 
folicular, é como se tivesse parado nessa fase e não 
teremos ovulação. Produção estrogênica lenta e 
constante. 
No ciclo endometrial teremos persistência na fase 
proliferativa, aumentando constantemente o 
endométrio e nunca entra na fase secretora pois não 
tem ovulação. 
Principais causas: 
→ SOP 
→ Obesidade/Stress 
→ Hipotireoidismo 
→ Hiperprolactemia 
→ Extremos da menacme 
→ Drogas que agem na dopamina. 
 
Disruptura progestacional: paciente ovula, mas 
existe uma insuficiência do corpo lúteo, não é 
produzido progesterona pelo tempo necessário (14 
dias) e isso causa uma menstruarão precoce. 
• Alterações estrogênicas: Menos comuns 
Sangramento por disruptura estrogênica: baixos 
níveis de estrogênio levam a um sangramento 
irregular, tipo spotting. Usar pílula AC pode melhorar 
escape. 
Sangramento pela privação 
estrogênica: hipoestrogenismo, 
que causa atrofia do trato 
reprodutor e faz com que o 
endométrio fique muito fino, 
deixando os vasos mais expostos e 
aumentando a chance de sangramento espontâneo. 
Tratamento: Hormônio (Anticoncepcional 
combinado e para pacientes no climatério, 
progesterona), DIU mirena; antifibrinolítico e tratar a 
doença de base. 
 
ENDOMETRIAIS (aspecto molecular): 
Causas que afetam a homeostase endometrial. 
 Qualquer disfunção nos níveis de: 
• Prostaglandinas 
• Vasoconstritores 
• Vasodilatadores 
OBS: Difícil diagnóstico 
IATROGENIAS: 
Causas: Hormônios. Ex: implante subdérmico (até 30% 
das pacientes possuem SUA); DIU de cobre (pacientes 
podem cursar com hipermenorreia); DIU mirena 
(pacientes podem cursar com Spotting). 
NÃO CLASSIFICADAS: 
Ex: causas raras- MAV uterina 
SANGRAMENTO DISFUNCIONAL 
Segundo a FIGO, esse termo não deve mais ser 
utilizado. Era todo quadro de sangramento sem causa 
anatômica. Entretanto na prática, a maioria dos 
sangramentos disfuncionais estão ligados às causas 
COEINS, com destaque para os distúrbios ovulatórios 
e para os distúrbios endometriais (moleculares).